29. Sieu am Doppler tinh mach chi duoi

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
bsxqtuan.wordpress.com
Trong hai thập kỷ gần đây, siêu âm tĩnh mạch đã trở thành kỹ thuật chẩn đoán
hàng đầu để đánh giá ban đầu đối với các bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới. Siêu âm đã thay thế chụp tĩnh mạch và các loại thăm dị tĩnh mạch khác,
như CT thơng thường, chụp nuclit phóng xạ, ghi biến đổi thể tích trở kháng
(impedance plethysmography). Kỹ thuật siêu âm ép mạch máu lần đầu tiên được mơ
tả trong chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu bởi Raghavendra và các đồng nghiệp [1]
vào năm 1986, và đưa vào thực hành ở Mỹ năm 1987 bởi Cronan và đồng nghiệp [2],
ở Hà Lan bởi Appleman và đồng nghiệp [3]. Trong những năm tiếp theo, nhiều bài
báo nghiên cứu đã chứng tỏ siêu âm tĩnh mạch là khám xét lựa chọn để chẩn đoán
huyết khối tĩnh mạch, các kỹ thuật và tiêu chuẩn siêu âm thang xám và siêu âm
Doppler cũng được phát triển.
Bài này giới thiệu vai trò của siêu âm duplex và siêu âm Doppler màu trong
thực hành hiện nay để chẩn đoán các bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch
sâu, suy tĩnh mạch chi dưới.
1. Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu và chẩn đoán phân biệt
Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề sức khỏe quan trọng của y tế, ở Mỹ ước tính
bệnh này ảnh hưởng tới 2 triệu người mỗi năm. Tắc động mạch phổi là biến chứng
nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu không được điều trị và xảy ra ở 50% tới
60% các trường hợp không được điều trị với tỷ lệ tử vong 25% tới 30% [4,5,6,7,8].
Các yếu tố dẫn đến huyết khối tĩnh mạch sâu bao gồm, nằm giường kéo dài, suy tim
sung huyết, chấn thương, huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó, các bệnh ác tính, đặt
ống dẫn trong mạch máu, lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch, mất nước, du lịch (do
ngồi bất động lâu), và chấn thương nội mạc. Hơn nữa, dùng thuốc tránh thai đường
uống, béo phì, các bệnh hệ thống như lupus ban đỏ h thng, hi chng thn, bnh
Behỗet, hi chng tng nhớt máu, hemoglobin niệu ban đêm, tăng hồng cầu vô
căn có thể dẫn tới nghẽn mạch huyết khối.
Các dấu hiệu và triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu thường khơng đặc
hiệu, và do đó chẩn đốn lâm sàng có độ chính xác kém. Sưng, đau và phù chân cảnh
báo bệnh nhân trong tình trạng nguy cơ cao đối huyết khối tĩnh mạch sâu. Tuy nhiên,

có khi huyết khối lớn lại không gây triệu chứng ở nhiều bệnh nhân. Độ chính xác của
chẩn đốn lâm sàng đã báo cáo là khoảng 50% ở các bệnh nhân có triệu chứng
[9,10,11,12]. Đau khu trú và căng bắp chân chỉ ở khoảng 50% các trường hợp, nhưng
đau khi gấp mạnh các ngón chân về phía mu chân, cịn gọi là dấu hiệu Homan, là một
tiêu chuẩn chẩn đốn khơng đáng tin cậy và chỉ xuất hiện 8% tới 30% các bệnh nhân
huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng. Hơn nữa, dấu hiệu Homan có thể thấy ở gần
50% bệnh nhân có triệu chứng nhưng khơng có huyết khối tĩnh mạch sâu (thí dụ, kén
Baker, máu tụ cẳng chân). Sờ thấy thừng tĩnh mạch do huyết khối tĩnh mạch nơng có
thể có hoặc khơng có huyết khối tĩnh mạch sâu bên dưới. Siêu âm có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, từ 95% tới 100% ở đoạn đùi
1


và khoeo trong một số báo cáo. Các nguyên nhân phổ biến nhất đối với kết quả âm
tính giả là tĩnh mạch kép, huyết khối đoạn dưới khoeo, huyết khối sâu khu trú hoặc
bán phần. Do đó, đánh giá siêu âm các bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối có thể giúp
điều trị ban đầu nhanh chóng để giảm nguy cơ phát triển các biến chứng như tắc động
mạch phổi hoặc suy tĩnh mạch sau tắc mạch. Các hạn chế của siêu âm gặp trong chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch cẳng chân và huyết khối ở người béo phì.
2. Kỹ thuật và giải phẫu siêu âm bình thường
Lựa chọn đầu dò để đánh giá các tĩnh mạch chi dưới phụ thuộc và thể trạng bệnh
nhân và độ sâu các mạch máu cần thăm dị. Khám các tĩnh mạch nơng thường dùng
đầu dò thẳng tần số cao 5 tới 7,5 MHz. Đối với các tĩnh mạch nông (tĩnh mạch hiển
lớn và tĩnh mạch hiển bé), đầu dò 10 MHz là tối ưu. Đối với các bệnh nhân to béo,
cần thiết phải dùng đầu dò dẻ quạt tần số thấp (2,5 đến 3,5 MHz). Chỉnh gain thích
hợp để đảm bảo các mạch máu không bị các âm nhiễu giả tạo bên trong và huyết khối
khơng bị nhầm với các âm do dịng chảy chậm. Hơn nữa, các thông số Doppler màu
phải chỉnh tối ưu để nhậy với dịng chảy chậm, thể tích nhỏ.
Hệ thống tĩnh mạch chi dưới bao gồm hệ thống tĩnh mạch nông (các tĩnh mạch
hiển và các nhánh phụ của chúng), và hệ tĩnh mạch sâu. Tóm tắt, tĩnh mạch hiển lớn

nối với tĩnh mạch đùi chung ngay trên chỗ chia của nó. Nó đi ở mặt trong trong đùi
và cẳng chân kéo dài tới bàn chân (Hình 1A). Đường kính 3 đến 5 mm ở chỗ nối tĩnh
mạch hiển-tĩnh mạch đùi, thuôn dần 3 đến 1 mm ở mức mắt cá (xem Hình 1A). Đo
đường kính tĩnh mạch hiển lớn là quan trọng trước khi bóc để ghép tĩnh mạch tự thân.
Tĩnh mạch hiển bé kéo dài từ mắt cá dọc theo mặt sau cẳng chân tới đổ vào đoạn gần
hoặc đoạn giữa của tĩnh mạch khoeo (Hình 1B). Đường kính thn dần từ 2 tới 4 mm
ở đoạn gần còn 1 tới 2 mm ở đoạn xa.

2


Hình 1 (A) Tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh của nó. (B) Tĩnh mạch hiển bé.
(soạn theo Weiss RA, Feied CF, Weiss MA. Vein diagnosis and treatment. New
York: McGraw-Hill; 2001.)

Hình 2 (A) Chỗ nối TM hiển lớn-TM đùi chung bình thường – Cổng Doppler ở
trong TM hiển lớn. (B) TM hiển lớn giãn to ở một bệnh nhân suy tim sung huyết. (C)
Siêu âm màu cắt dọc tĩnh mạch hiển lớn (GSV) bị huyết khối chỉ thấy một dòng chảy
nhỏ ở ngoại vi (Mũi tên). CFV = TM đùi chung.
Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới bao gồm TM đùi chung, TM đùi sâu và tĩnh
mạch đùi nông, TM khoeo và các cặp TM chày trước, TM chày sau và TM mác
(Hình 3). TM đùi chung tiếp tục sự kéo dài của TM chậu ngoài từ mức dây chằng bện
tới chỗ chia TM đùi nông và TM đùi sâu. TM đùi sâu nằm bên trong động mạch đồng
hành và có thể chỉ khảo sát được ở đoạn gần. TM đùi chung nằm bên trong động
mạch đồng hành. TM đùi nông nằm bên trong động mạch đồng hành chạy qua ống cơ
khép ở đầu xa của đùi. Để tránh nhầm lẫn giữa các nhà lâm sàng, thuật ngữ “TM đùi”
nên dùng thay cho thuật ngữ “TM đùi nông”. (Trong một điều tra, Bundens và đồng
nghiệp [13] thấy hơn 70% bác sỹ nội khoa nghĩ TM đùi nông nằm ở dưới da mà
không thuộc về hệ tĩnh mạch sâu và do đó huyết khối TM đùi nơng khơng cần điều
trị). TM khoeo tiếp theo TM đùi sau khi ra khỏi ống cơ khép ở mặt sau đầu xa của

đùi. TM khoeo nằm ở trước động mạch đồng hành và chạy trong trám khoeo vào
3


cẳng chân. Nói chung, các TM sâu ở đùi có đường kính lớn hơn động mạch đồng
hành, trừ khi có hai tĩnh mạch. Hai tĩnh mạch đùi có thể phân đoạn. Đề cập đến biến
đổi giải phẫu kiểu này là quan trọng để khơng bỏ sót huyết khối ở một trong hai
nhánh (Hình 4). Cặp tĩnh mạch chày trước đồng hành với động mạch của chúng và
xuất phát từ TM khoeo đi ngang qua ngăn cẳng chẩn trước dọc theo màng gian cốt tới
mu chân. Thân chày mác xuất phát từ TM khoeo ngay dưới các TM chày trước và
chia đôi thành các cặp TM chày sau và TM mác, cả hai đồng hành với động mạch của
chúng. Các TM mác đi sát mặt sau trong xương mác, trong khi TM chày sau chạy
qua các cơ cẳng chân sau tới phía sau xương chày và đi dọc tới mắt cá trong. Thêm
nữa, các cơ cẳng chân được dẫn lưu bởi tĩnh mạch cơ sinh đôi (cơ bụng chân) và cơ
dép khơng có động mạch đồng hành.

Hình 3. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới.

4


Hình 4. (A) Siêu âm Dopplermàu cắt dọc TM đùi có hai nhánh (FV). (B) Siêu
âm cắt ngang hai nhánh TM đùi, một nhánh có huyết khối nên khơng ép xẹp được
(FV1). (C) Siêu âm Doppler màu cắt dọc nhánh FV1. (D) Siêu âm Doppler màu cắt
dọc FV2 thấy docngf chảy bình thường.
Ở bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối TM sâu, hệ thống TM sâu nên được đánh
giá từ ngay dưới dây chằng bẹn tới chỗ chia ba của TM khoeo ở phần trên của bắp
chân, từng đoạn 2 đến 3 cm, bằng siêu âm có ép. Có thể đánh giá thêm các TM chậu
ngoài và các TM cẳng chân, bao gồm các TM chày trước và TM chày sau. TM chậu,
TM đùi chung, và TM đùi được đánh giá tốt khi bệnh nhân nằm ngửa (Hình 5A). TM

khoeo có thể khảo sát khi bệnh nhân nằm ngửa với gối gấp góc 20 0 tới 300 và xoay
ngồi, hoặc ở tư thế nằm nghiêng với phần được siêu âm ở mặt trên (Hình 5B). Các
TM chày sau xác định tốt nhất lúc khởi đầu ở phía sau mắt cá trong. Các TM mác bắt
đầu từ mắt cá ngồi, phía sau các TM chày trước. Các TM chày trước chạy ở phía
trước, giữa xương chày và xương mác.

5


Hình 5. (A) Lớp cắt ngang trong kỹ thuật siêu âm TM đùi với tư thế bệnh nhân
nằm ngửa. (B) Lớp cắt ngang trong kỹ thuật siêu âm TM khoeo với gối gấp và xoay
ngoài. (C) “Kỹ thuật hai tay” để nhìn rõ TM đùi trong ống cơ khép.
Theo các hướng dẫn thực hành chuẩn, siêu âm Duplex tĩnh mạch chi dưới nên
có siêu âm ép mạch máu, siêu âm màu, siêu âm Doppler phổ, cũng với đánh giá độ
đàn hồi và nghiệm pháp tăng tốc dòng chảy TM [14]. Một khám xét đầy đủ gồm có
đánh giá tồn bộ theo chiều dài của TM đùi chung, chỗ nối TM đùi-TM hiển, TM
đùi, đoạn gần của TM đùi sâu, và TM khoeo. Các TM đó được ghi ảnh theo mặt cắt
ngang với áp lực ép đầu dị nhẹ và khơng ép ở mỗi đoạn 2 tới 3 cm từ TM đùi chung
tới chỗ chia ba của TM khoeo. Ở bệnh nhân béo phì, ép đầu dị ở ống cơ khép có thể
khó. Đơi khi người ta dùng “kỹ thuật hai tay”, dùng tay tự do đẩy đùi vào đầu dò tạo
ra lực ép thích hợp (Hình 5C). Một xung bình thường của tín hiệu Doppler dịng chảy
ở đoạn có lịng mạch nhìn khơng rõ hoặc khó ép ít ra cũng đảm bảo lịng mạch thơng
một phần và loại trừ huyết khối gây tắc mạch hồn tồn. Ép TM bình thường gây xẹp
hồn tồn (Hình 6, 7), trong khi có huyết khối tĩnh mạch cản trở lực ép hoặc lịng
mạch khơng xẹp (Hình 6, 7). Siêu âm Doppler màu được sử dụng thường qui để nhận
ra các mạch máu, nhất là các đoạn ở sâu. Màu lấp đầy tồn bộ lịng TM bình thường,
nhưng dịng chảy màu bị thu nhỏ hoặc khơng có trong tĩnh mạch bị huyết khối (Hình
8). Đơi khi các TM có dịng chảy chậm, bóp bắp chân làm tăng tốc dịng chảy giúp
nhìn rõ dịng chảy màu trong lịng mạch. Phân tích phổ Doppler để đánh giá thì và
6

nghiệm pháp tăng tốc độ sau khi bóp bắp chân hoặc uốn gan bàn chân là các biện
pháp giúp đánh giá lịng mạch thơng, nhất là đoạn tĩnh mạch chậu (Hình 8E, F). Nếu
đã phát hiện huyết khối ở bất kỳ đoạn TM nào, không nên làm nghiệm pháp tăng tốc
độ dòng chảy để tránh gây bong cục máu và do đó có thể gây nhồi máu phổi. Do
nguy cơ của viêm tĩnh mạch huyết khối kéo dài vào hệ TM sâu, người ta cung đánh
giá TM hiển lớn và chỗ nối của nó với TM chậu chung (Hình 8F-H). Do siêu âm
Doppler năng lượng nhậy với dòng chảy tốc độ thấp, đơi khi nó cũng được dùng để
nhận ra sự tái thông của các TM bị huyết khối hoặc trong phát hiện các dòng chảy
nhỏ ở các đoạn TM gần tắc, các mạch máu nhỏ, các TM nhỏ ở cẳng chân.

Hình 6. Các lớp siêu âm cắt ngang khơng ép và có ép ở các TM bình thường và
TM bị huyết khối. (A) Ép TM bình thường gây xẹp hồn tồn lịng mạch. (B) Ép TM
bị huyết khối khơng tắc gây xẹp một phần lòng mạch. (C) Ép TM bị huyết khối hồn
tồn khơng gây xẹp tĩnh mạch.

7


Hình 7. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các TM bình thường và
có huyết khối. (A) Ép TM khoeo bình thường thấy lịng TM xẹp hồn tồn. (B) Ép
TM khoeo có huyết khối bán phần khơng gây tắc thấy lòng TM xẹp một phần. A =
động mạch khoeo, V = TM khoeo.

8


Hình 8. (A) Các TM bình thường có dịng chảy màu lấp đầy lòng mạch. FV =
TM đùi. (B) Huyết khối bán phần TM gây khơng có màu ở một đoạn TM (các mũi

tên). (C) Huyết khối tắc TM gây mất dịng chảy màu ở TM khoeo. Lưu ý khơng có
sóng TM ở phổ Doppler. (D) Thì hơ hấp bình thường biểu hiện ở TM chậu phải. Lưu
ý khơng có sự trở lại đường cơ bản trong khi hít vào (mũi tên).

9


Hình 8. (E) Nghiệm pháp tăng tốc độ dịng chảy làm dịng chảy tăng lên ở TM
khoeo phải khi bóp bắp chân (mũi tên). (F) Hình siêu âm Doppler màu bình thường ở
chỗ nối TM hiển lớn (GSV) và TM đùi chung (CFV). (G) Huyết khối TM hiển lớn
(GSV) trái gần chỗ nối với TM đùi chung (mũi tên). (H) Sáu ngày sau, huyết khối
trong TM hiển lớn đã kéo vào TM đùi chung (V).
Các TM bình thường dễ dàng bị xẹp khi ép nhẹ đầu dị (xem Hình 6,7). Nếu
không ép được các TM do chân bị sưng, đau, người ta có thể đánh giá gián tiếp bằng
nghiệm pháp Valsalva, quan sát có hoặc khơng có thì hơ hấp trên hình ảnh phổ, và
các kỹ thuật tăng tốc độ. Làm nghiệm pháp Valsalva, một TM bình thường sẽ phồng
trên 50% đường kính bình thường từ vạch cơ bản. Nghiệm pháp Val salva có hiệu
quả nhất với các TM gần dây chằng bẹn. Huyết khối TM sâu hoặc chèn ép từ bên
ngoài các TM chậu làm cản sự giãn nở của TM đùi chung khi làm nghiệm pháp
Valsalva. Đánh giá thì hơ hấp và nghiệm pháp tăng tốc cũng có thể đánh giá các đoạn
TM lân cận. Tắc đoạn gần do huyết khối TM chậu hoặc chèn ép từ ngoài bởi khối
tiểu khung, máu tụ làm cản trở thì hơ hấp ở TM đùi chung (Hình 9). Huyết khối TM
đầu xa làm cản trở sự tăng tốc bình thường của dịng chảy TM khi bóp cơ dưới chỗ
thăm dị. Nghiệm pháp Valsalva cũng dùng để đánh giá suy TM. Khi bệnh nhân nằm
ngửa, sự đảo ngược dòng chảy tạm thời xảy ra nếu các van bị suy. (Hiện tượng này
được bàn luận chi tiết ở cuối bài). Các thay đổi tương tự ở phổ TM có thể chỉ ra bệnh
lý tim mạch. Thí dụ, bệnh nhân có tăng áp lực nhĩ phải do suy tim sung huyết hoặc
10

suy van ba lá, phổ tĩnh mạch có thể có nhịp, giả dạng phổ sóng điển hình của các TM
gan hoặc TM chủ dưới (Hình 10)[15].

Hình 9. (A) Dịng chảy bị cản trở ở TM chậu ngoài trái (EIV) do huyết khối
đoạn gần hơn. (B) Thì hơ hấp bình thường ở TM chậu ngồi phải (EIV). (C) Dịng
chảy bị hãm ở TM chậu ngoài phải do khối tụ dịch chèn ép gây mất thì hơ hấp (mất
điều pha). (D) Khối tụ dịch bẹn phải chèn ép (mũi tên). (E) Thì hơ hấp bình thường ở
TM chậu ngồi trái (EIV).

11


Hình 10. Sóng dạng phổ đập ở TM đùi chung (CFV) phải do suy van ba lá.
3. Những vấn đề tranh luận liên quan đến kỹ thuật khảo sát
Siêu âm các TM cẳng chân vẫn còn gây tranh luận bởi vì giá trị lâm sàng và hiệu
quả – chi phí chưa được chứng minh, và hướng dẫn thực hành của Hội Điện Quang
Mỹ không yêu cầu đánh giá chúng. Người ta đã thấy rằng huyết khối ở TM cẳng chân
hiếm khi gây nghẽn mạch phổi có ý nghĩa do đó được coi là bệnh tự giới hạn, không
nguy hiểm [16]. Do đó, các bệnh nhân có huyết khối TM sâu ở cẳng chân hiếm khi
được cho thuốc chống đông bởi vì nguy cơ chảy máu do thuốc chống đơng cao hơn
nguy cơ nghẽn mạch phổi, mặc dù một vài nghiên cứu cho thấy khoảng 20% huyết
khối TM sâu ở cẳng chân cuối cùng cũng lan vào hệ tĩnh mạch sâu ở đùi [16]. Thêm
vào, đánh giá siêu âm các TM sâu cẳng chân kém chính xác do các TM nhỏ, các TM
kép đi cùng động mạch. Các nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của huyết khối
tĩnh mạch cẳng chân và biện luận rằng 4% tới 10% nguy cơ chảy máu khi dùng
chống đơng thì an tồn hơn 20% tới 30% nguy cơ lan rộng và 5% nguy cơ tiềm tàng
nghẽn mạch phổi [17,18].
Các tranh luận khác liên quan đến các vấn đề kỹ thuật nhỏ khác, như: siêu âm
hay khơng siêu âm bên chân khơng có triệu chứng, các nghiêm pháp tăng tốc (có thể
tìm hiểu trong các tài liệu sau [19-24]).

4. Siêu âm huyết khối cấp tính tĩnh mạch
Các dấu hiệu chẩn đoán siêu âm thang xám của huyết khối cấp tính TM sâu bao
gồm: khơng thể ép xẹp các tĩnh mạch và nhìn thấy huyết khối (xem Hình 6; Hình 11
và 12). Huyết khối có thể trống âm, giảm âm hoặc tăng âm. Huyết khối trống âm
hoặc giảm âm được cho là mới xảy ra, mặc dù sự phân biệt là khơng chính xác. Chỉ
dựa riêng vào đậm độ âm của cục máu không đủ để đánh giá giai đoạn của cục máu
[25]. Hơn nữa, dòng chảy rất chậm có thể đủ tăng âm để giả hình ảnh cục máu đơng
(Hình 13A)[26]. Tuy nhiên trong trường hợp này, ép TM xẹp bình thường (Hình
13B). Các thay đổi khẩu kính khi thở hoặc nghiêm pháp Valsalva bị mất khi có huyết
12


khối. Các cục huyết khối có thể gây tắc hồn tồn hoặc một phần, và chúng có thể
dính với thành mạch hoặc di động (Hình 14). Trên siêu âm Doppler màu, khuyết lịng
mạch chỉ ra huyết khối khơng gây tắc, hoặc khơng có dịng chảy màu (Hình 15).
Trong các nghiên cứu tập trung, lớn, độ chính xác của siêu âm ép đối với
huyết khối TM sâu có độ đặc hiệu 95% tới 98% [4]. Trong các nghiên cứu khác, độ
đặc hiệu 92-100% và độ nhạy 88-100%. Độ nhạy đối với huyết khối TM cẳng chân
thấp hơn, từ 60% đến 80% [4]. Các qui trình và kỹ thuật để đánh giá TM cẳng chân
vẫn chưa được thiết lập rõ ràng.

Hình 11. Huyết khối hồn tồn tĩnh mạch. Các hình cắt ngang TM khoeo phải
cho thấy TM không thể ép xẹp được do có huyết khối cấp tính (mũi tên).

Hình 12. (A) Hình cắt ngang có ép và khơng ép, (B) hình cắt dọc TM đùi chung
(V) trái có huyết khối và lòng mạch nở rộng.

13

Hình 13. Dịng chảy chậm giả huyết khối. (A) Hình cắt dọc TM đùi trái cho
thấy các thành phần sinh âm trong lịng TM. Lưu ý sóng TM trên phổ duplex. (B)
Với nghiệm pháp ép ngang lịng TM xẹp hồn tồn (V).

Hình 14. Huyết khối trơi tự do (T) bên trong TM đùi (FV) trái kéo dài vào TM
đùi chung (CFV).

14


Hình 15. (A) Khuyết màu trong TM đùi chung (CFV) do huyết khối bám thành
(mũi tên). (B) Khơng có dịng chảy màu và sóng dạng phổ trong huyết khối hồn tồn
TM đùi trái. Lưu ý dịng chảy màu ở động mạch đùi.
5. Các bẫy và hạn chế trong chẩn đoán huyết khối các tính tĩnh mạch

Các dấu hiệu lâm sàng cổ điển của huyết khối tĩnh mạch sâu không thể tin cậy
bởi vì rất nhiều các bất thường có thể giả dấu hiệu và triệu chứng của huyết khối TM
sâu. Cronan và đồng nghiệp [27] đã cho thấy rằng có khoảng 10% các bệnh nhân có
các dấu hiệu huyết khối cấp tĩnh mạch sâu có kết quả khám siêu âm TM bình thường.
Siêu âm có thể phân biệt tin cậy các thực thể đó với bệnh lý TM.
Rất nhiều các tình trạng có thể gây các dấu hiệu lâm sàng không phân biệt
được với huyết khối TM sâu như: hạch to (sưng bẹn), phình đồng mạch, hoặc tắc/hẹp
động mạch (Hình 16), các khối u mô mềm, máu tụ hoặc áp xe, rách cơ, và phù mơ
mềm lan tỏa (Hình 17). Tắc đoạn gần của TM do khối bên ngoài chèn ép, như hạch
to, giả phình mạch, khối máu tụ có thể hạn chế khả năng ép của các TM và gây các
dấu hiệu lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu (xem Hình 9B; Hình 18). Các nang
màng hoạt dịch vùng khoeo hoặc các nang thông với túi hoạt dịch vùng khoeo (kén
Baker) khi vỡ có thể gây hiệu ứng khối và giả các sưng đau kết hợp với huyết khối
TM khoeo (Hình 19). Phình động mạch khoeo có thể gây sưng và đau bắp chân (Hình
20). Suy tim sung huyết hoặc suy van ba lá gây giãn TM và sưng phù chân gây ra

triệu chứng lâm sàng giả tắc mạch huyết khối. Thường các bệnh nhân đó có dạng
sóng TM đập rất mạnh (xem Hình 10). Huyết khối TM hiển bé có thể nhầm với TM
khoeo bị huyết khối (Hình 21). Các cục máu đơng cấp tính hoặc mạn tính có thể khó
phân biệt, như sẽ được bàn luận sau.

15


Hình 16. Dấu hiệu lâm sàng dương tính giả. (A) Hạch bẹn to (giưa hai dấu +)
gây sưng và đau chân. (B) Cản trở dòng chảy của TM đùi chung lân cận (CFV), mặc
dù lịng mạch thơng. (C) Huyết khối đoạn gần của động mạch đùi (FA) phải gây đau
chân. Lưu ý dịng chảy bình thường của TM đùi ở phía sau động mạch đùi.

16


Hình 17. Dấu hiệu lâm sàng dương tính giả. (A) Khối máu tụ lớn ở bắp chân
(giữa các mũi tên) do rách cơ. (B) Phù mô mềm lan tỏa của chi dưới. (C) Tĩnh mạch
khoeo dưới chỗ phù vẫn thơng.

Hình 18. Dương tính giả về mặt lâm sàng đối với huyết khối TM sâu do hạch
bẹn to. (A) Dòng chảy bị cản trở ở TM chậu ngoài trái (EIV) bởi hạch bẹn to (Hình
B) do ung thư tiền liệt tuyến.
Các khảo sát siêu âm âm tính giả có thể xảy ra ở các bệnh nhân béo phì hoặc ở
các bệnh nhân phù chi rất nặng. TM đùi trong ống cơ khép có thể khó đánh giá. Các
huyết khối nhỏ khơng gây tắc ở trong TM đùi sâu có thể bị bỏ sót. Huyết khối trong
TM đùi kép (xem Hình 4B) cũng có thể khơng được phát hiện, và huyết khối đoạn
gần của TM chậu thường khó phát hiện. Mất thì hô hấp ở TM đùi chung hoặc đoạn xa
TM chậu là dấu hiệu gián tiếp chỉ ra huyết khối ở đoạn gần hoặc khối chèn ép từ
ngồi (xem Hình 16; Hình 18).

17


Điều quan trọng để nhận ra các bẫy và hạn chế này để giảm bớt các hậu quả
nghiêm trọng khi chẩn đốn sai hoặc bỏ sót huyết khối TM sâu. Các kết quả âm tính
giả có thể làm mất sự điều trị chống đơng thích hợp và có tiềm năng phát động cục
máu đông, nghẽn mạch phổi và tử vong, trong khi kết quả dương tính giả có thể dẫn
tới điều trị chống đông không cần thiết với nguy cơ chảy máu tăng lên.

Hình 19. Kén Baker. (A) Các ảnh cắt dọc và cắt ngang (B) kén Baker. (C) Hình
cắt dọc kén Baker phức hợp có vơi hóa (giữa các dấu +). (D) Hình cắt dọc kén Baker
bị vỡ kéo dài vào phần thấp của bắp chân (giữa các dấu +).

18


Hình 20. Phình động mạch khoeo. (A) Hình siêu âm Doppler cắt dọc và cắt
ngang (B) phình động mạch khoeo có huyết khối bán phần gây đau và sưng bắp chân.
Lưu ý khơng có dịng chảy ở đoạn bị huyết khối (T).

Hình 21. (A) Hình cắt dọc TM hiển bé (SSV) bị huyết khối nhầm với huyết khối
TM khoeo. Lưu ý vị trí nơng của TM hiển bé và khơng có động mạch đồng hành. (B)
Hình ảnh thang xám và siêu âm Doppler màu của các tĩnh mạch nông bị giãn (V) gây
sưng và đau chân, do đó gây giả huyết khối TM sâu.

6. Siêu âm huyết khối mạn tính tĩnh mạch sâu
Phân biệt huyết khối TM sâu cấp tính và mạn tính bằng các phương pháp chẩn
đốn hình ảnh và các thơng số lâm sàng thường khó khăn. Trong khoảng ¼ các bệnh
nhân, huyết khối tiêu hồn tồn sau các chế độ điều trị thỏa đáng. Tuy nhiên, trong
một số nghiên cứu đã cho thấy các dấu hiệu bất thường khi siêu âm ép còn tồn tại từ

6 đến 24 tháng ở 54% bệnh nhân có huyết khối cấp tĩnh TM sâu [4]. Khơng có đánh
giá siêu âm trong q trình tiêu huyết khối cấp tính TM sâu thì các huyết khối mới tái
phát ó thể khơng thể phân biệt được với huyết khối mạn tính. Trên siêu âm ép, cả
huyết khối cấp tính và mạn tính đều khiến TM khơng thể ép xẹp được. Trong huyết
khối mạn tính TM sâu, thành tĩnh mạch thường dầy, giảm độ giãn nở (Hình 22A).
19


Các TM có thể tái thơng tới một mức độ nhất định sau khi bị huyết khối cấp tính
(Hình 22B). Tuy nhiên, cục máu tồn dư có thể biểu hiện dưới dạng tổ chức hóa tăng
âm dọc thành TM và giả cục máu cấp tính, cần phải phân biệt hai thực thể này để
bệnh nhân không phải điều trị chống đông không cần thiết. Một vài dấu hiệu siêu âm
giúp phân biệt huyết khối cấp tính với huyết khối mạn tính trong tĩnh mạch là các
đoạn tịt, các hình mạng lưới tăng âm bên trong tĩnh mạch (xem Hình 22B), các mạch
máu bàng hệ (Hình 23B), và các van TM bị hỏng do trào ngược. Huyết khối mạn tính
thường tăng âm hơn và có thể vơi hóa (Hình 23A). Huyết khối mạn tính khiến thành
TM dày và đường kính giảm (xem Hình 22A). Hơn nữa, kích thước của TM rất hữu
ích. Trong huyết khối cấp tính TM sâu thường to ra, trong khi huyết khối mạn tính thì
TM thường bình thường, hoặc nhỏ đi. Các nghiên cứu gần đây chứng tỏ sự đóng góp
của siêu âm đàn hồi trong đánh giá giai đoạn của cục máu có thể hứa hẹn áp dụng
lâm sàng [28].

Hình 22 Huyết khối tĩnh mạch sâu. (A) Thành các TM dày không đều (V) ở một
bệnh nhân có huyết khối mạn tính. (B) Dải fibrin ở trong TM đùi sâu (PFV), di chứng
của huyết khối trước đây (mũi tên).

20


Hình 23. Huyết khối mạn tính TM sâu. (A) Huyết khối vơi hóa, tăng âm ở TM

đùi sâu trái (PFV) (mũi tên). (B) Các mạch máu bàng hệ (COL) ở một bệnh nhân có
huyết khối mạn tính TM đùi phải (FV).
7. Suy tĩnh mạch mạn tính
Suy tĩnh mạch là tình trạng phổ biến nhưng thường khơng được chẩn đốn với tỷ
lệ lưu hành 25% ở nữ giới và 15% ở nam giới [29,30]. Ý nghĩa lâm sàng của giãn TM
không chỉ hồn tồn là thẩm mỹ, bởi vì suy TM mạn tính có thể gây sưng đau trầm
trọng chi dưới và cuối cùng dẫn đến thay đổi màu da, loét ứ huyết tĩnh mạch. Các kỹ
thuật xâm lấn tối thiểu gần đây là các lựa chọn điều trị có tính cách mạng đối với các
bệnh nhân bị giãn TM. Do đó, các bác sỹ chẩn đốn hình ảnh cần làm quen với kỹ
thuật siêu đánh giá dòng chảy ngược tĩnh mạch.
Ở giai đoạn sớm, các bệnh nhân có dịng chảy ngược tĩnh mạch có thể biểu hiện
sưng và đau chân, giãn TM khơng nhìn thấy rõ. Chính các bệnh nhân như vậy thường
được chỉ dẫn siêu âm TM chi dưới để loại trừ huyết khối TM sâu, và cả bác sỹ lâm
sàng và bác sỹ chẩn đốn hình ảnh có thể bỏ qua chẩn đốn suy tĩnh mạch. Do đó,
nên chú ý tới suy TM ở các bệnh nhân sưng đau chân và siêu âm không thấy huyết
khối tĩnh mạch sâu, đặc biệt ở các bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, tái phát. Các
bệnh nhân có dịng chảy ngược tĩnh mạch có thể than phiền về đau nhức chân, bỏng
rát, nhói, chứng chuột rút, và/hoặc mỏi cơ. Các triệu chứng tăng điển hình khi đứng
hoặc thời thiết ấm nóng. Mức độ nặng của các triệu chứng không nhất thiết liên quan
tới kích thước hoặc số lượng các búi giãn tĩnh mạch hoặc ngay cả mức độ dòng chảy
ngược, các triệu chứng có thể xảy ra trước khi giãn tĩnh mạch.
Sinh lý bệnh
Bình thường, dịng chảy tĩnh mạch hướng từ hệ thống TM nông của chi dưới qua
TM hiển lớn và TM hiển bé và các TM xiên tới hệ thống TM sâu và tim theo các van
một chiều đủ chức năng cũng như sự co các cơ bàn chân và cẳng chân. Suy van là
nguyên nhân chính của suy tĩnh mạch. Van suy dẫn tới dòng chảy ngược và ứ máu,
các hiện tượng này gây giãn các TM ở hạ lưu và các van càng suy thêm. Do các
nhánh phụ của TM hiển lớn và TM hiển bé không được lớp cân bảo vệ nên chúng dễ
bị giãn. Teo cơ cẳng chân, tắc TM sâu do huyết khối, và chèn ép từ ngồi TM là các
ngun nhân ít gặp của suy TM.

Các yếu tố nguy cơ của suy TM bao gồm bất cứ tình trạng nào làm hỏng hoặc
yếu các van TM hoặc dẫn tới giãn TM hoặc tăng thể tích hoặc áp lực thủy tĩnh. Do
đó, các yếu tố nguy cơ bao gồm tố chất di truyền, có thai, có tuổi, huyết khối TM sâu
trước đó, nghề nghiệp hoặc hoạt độn đòi hỏi đứng lâu, chạt hoặc mang vác nặng. Tỷ
lệ suy TM ở nữ giới cao gấp 2 lần nam giới.
Giải phẫu tĩnh mạch nông của chi dưới
Giải phẫu hệ thống TM sâu chi dưới đã được mô tả chi tiết ở phần mở đầu.
Trong phần này chúng ta lưu ý một vài đặc điểm giúp phân biệt hệ thống TM sâu với
21


hệ thống TM nông. Các TM sâu ở đùi và cẳng chân được cơ và cân bao quanh, ln
có động mạch đi kèm. Các TM nông ở mô dưới da, khơng có động mạch đi kèm. Chỉ
có lớp cân mỏng bao quanh thân TM hiển, cịn các nhánh phụ thì khơng có cân bao
quanh. Do đó các nhánh của hệ thống TM nơng dễ giãn và có dịng chảy ngược.
Hệ thống TM nơng chi dưới có 3 nhóm chính: TM hiển lớn, TM hiển bé, và hệ
thống TM dưới da mặt ngồi đùi và cẳng chân. Có tính hay biến đổi thực sự về giải
phẫu của hệ TM nông và các TM nối (TM xiên) giữa hệ thống TM nông và TM sâu.
Như đã đề cập ở phần đầu, TM hiển lớn bắt nguồn ở mặt trong bàn chân, chạy
phía trước mắt cá trong, đi lên ở mặt trước trong cẳng chân và đùi theo một đường
tương đối thẳng, nối với TM đùi chung ở gần bẹn (xem Hình 1A). Ln ln có một
van tận cùng ở chỗ nối TM hiển-TM đùi và một hoăc hai van gần tận cùng ở cách van
tận 1 đến 2 cm. TM hiển lớn có đường kính 3 đến 4 mm ở đoạn gần bẹn và được
chứa trong một bao cân hình thoi tạo thành hình ảnh đặc trưng “mắt Ai-cập” trên các
ảnh cắt ngang (Hình 24). Các nhánh quan trọng nhất của TM hiển lớn ở đùi là các
nhánh TM đùi trước trong và sau trong, chúng bắt nguồn ở đoan trên cho tới đoạn
giữa đùi. Các nhánh mũ chậu ngoài, TM thượng vị dưới, TM sinh dục ngoài ở gần
chỗ nối TM hiển-TM đùi và các van tận (xem Hình 1A và 24). Mặc dù các nhánh đó
lớn, chúng có lớp cân tăng âm bao bọc. Người ta ước tính rằng 60% bệnh nhân giãn
TM có dịng chảy ngược ở hệ thống TM hiển lớn.

Hình 24. TM hiển lớn bình thường. (A) Hình cắt dọc chỗ nối TM hiển-TM đùi
(SFJ). Lưu ý chỗ nối của TM hiển lớn (S) và TM đùi chung. TM hiển lớn nằm trong
các động mạch đùi và nối với TM đùi chung ở bẹn. Mũi tên chỉ van tận cùng. (B)
Hình cắt ngang của TM hiển lớn (S), nó được bao quanh bởi lớp cân tăng âm hình
thoi tạo ra hình ảnh “mắt Ai-cập”(các mũi tên). Các nhánh phụ của TM hiển lớn xiên
thủng lớp cân này và chạy nông hown trong mô liến kết và tổ chức dưới da.
Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn ở phía ngồi của mu chân, chạy phía sau mắt cá
ngồi và đi lên ở mặt sau cẳng chân (xem Hình 1B). Điểm kết thúc của TM hiển bé
đổ vào hệ thống TM sâu khá biến đổi. Đối với đa số mọi người, điểm tận của TM
hiển bé đổ trực tiếp vào TM khoeo gần nếp khoeo, nhưng TM hiển bé có thể nối với
TM hiển lớn ở đùi qua TM Giacomini hoặc thậm chí đổ trực tiếp TM đùi. TM hiển bé
22


cũng có lớp cân bao quanh ở đoạn nửa trên cẳng chân và đường kính khơng q
3mm. TM hiển bé đi gần các thần kinh chày và bắp chân, nên giãn TM thường kết
hợp với đau.
Hệ thống TM dưới da mặt ngồi bao gồm một nhóm các TM nhỏ ở trên ngồi và
bên dưới gối. Các TM này thơng với hệ TM sâu. Dòng chảy ngược ở hệ thống TM
dưới da mặt ngồi gây giãn mạng mao mạch nơng ở trên và dưới gối. Nhưng giãn
TM kiểu chân nhện thường xảy ra ở phụ nữ trẻ (có thể do yếu tố di truyền) và điển
hình khơng kết hợp với giãn thân các TM hoặc gây sưng đau có ý nghĩa.
Có rất nhiiều các TM xiên, ngắn hướng dòng máu từ hệ TM nơng vào TM sâu.
Số lượng và vị trí của các TM xiên khá biến đổi. Nói chung, các TM này ngắn, thẳng
và chạy vng góc hoặc hơi chéo từ TM hiển lớn và TM hiển bé hướng tới TM sâu.
Các nhóm phổ biến có tên gọi là: các TM xiên Hunter (mặt trên trong đùi, gần ống cơ
khép); các TM xiên Dodd (mặt trong, phần thấp của đùi); các TM xiên Boyd (giữa
cẳng chân); các TM xiên Crockett (mặt sau trong phần dưới của cẳng chân)(Hình 25).
Khi suy, các TM xiên gây giãn khu trú và có thể đau hoặc thậm chí loét ở chỗ nối với

hệ TM nông.

23


Hình 25. Các tĩnh mạch xiên chính nối giữa TM nông và TM sâu (Weiss RA,
Feied CF, Weiss MA. Vein diagnosis and treatment. New York: McGraw-Hill;
2001.)
Phương pháp khám siêu âm
Lập kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân giãn TM yêu cầu xác định của điểm cao
nhất và thấp nhất của dòng chảy ngược. Hơn nữa, các nguồn chảy ngược phải được
nhận ra với mỗi đám giãn TM bằng siêu âm thang xám và siêu âm Doppler.
Siêu âm dòng chảy ngược bắt đầu với hệ thống TM sâu, bệnh nhân nằm ngửa để
loại trừ huyết khối TM. Sau đó bệnh nhân đứng, và nhìn để xác định tất cả các đám
24


giãn TM bởi vì siêu âm cần được hướng để vạch ra tất cả các búi giãn tĩnh mạch nghi
ngờ. Nói chung, dịng chảy ngược ở TM hiển lớn có xu hướng liên quan đến mặt
trong của đùi, trong khi dòng chảy ngược ở TM hiển bé gây giãn TM ở mặt sau của
cẳng chân. Các búi giãn mao mạch phát triển ở mặt ngồi quanh gối do dịng chảy
ngược ở hệ thống TM dưới da mặt ngồi. Khơng phải tất cả các búi giãn TM đều gây
triệu chứng, vì vậy người làm siêu âm phải hỏi vị trí đau.
Siêu âm Doppler đánh giá dịng chảy ngược ln được thực hiện ở tư thế đứng.
Do siêu âm tiêu tốn nhiều thời gian, cho bệnh nhân đứng dựa vào khung tập đi, bàn
và người làm siêu âm ngồi ở ghế tựa. Hoặc siêu âm màu, hoặc siêu âm Doppler xung
được sử dụng, có 3 nhgiệm pháp có thể chứng minh dịng chảy ngược:
1. Tăng tốc: chân được ép bên dưới, hướng dòng chảy tới tim. Nếu dòng máu
chảy ngược lại bàn chân trên 0,5 giây sau nghiệm pháp tăng tốc thì khám xét là
dương tính với dịng chảy ngược (Hình 26), mặc dù một số người siêu âm yêu cầu

dòng chảy ngược kéo dài cả một giây. Dịng chảy ngược thống qua là bình thường
do đẩy các van về phía dưới trước khi chúng đóng lại.

Hình 26. Dịng chảy ngược ở TM hiển lớn sau khi làm nghiệm pháp tăng tốc.
Chú ý tăng ngắn và nhọn của tốc độ và thể tích dịng máu hướng lên trên khi làm
nghiệm ép bên dưới (mũi tên dài). Sau đó có dịng chảy ngược kéo dài một vài giây
(các mũi tên ngắn).
2. Nghiệm pháp Valsalva: Dịng chảy ngược có thể đánh giá TM ở đùi sau khi
làm nghiệm pháp Valsalva bởi vì áp lực ổ bụng tăng gây dòng chảy ngược qua các
van bị suy (Hình 27). Mặc dù kỹ thuật này nhậy, nó chỉ tốt ở đoạn trên của đùi. Nếu
các van tận và/hoặc gần tận ở TM hiển lớn không suy, nghiệm pháp sẽ không phát
hiện được các điểm chảy ngược ở đầu xa của TM.

25