XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

BSNT Hoàng Thị Ngọc Thu
Nội tim mạch


Bệnh án
Bệnh nhân nữ, 46t, địa chỉ: Phú Thuận – Huế
Ngày vào viện: 17h30’ ngày 06/03/2012
Ngày làm bệnh án: 13/03/2012
Lý do vào viện: đau đầu, nôn mửa
Bệnh sử:
Bệnh khởi phát đột ngột trước lúc vào viện khoảng 2h với
đau đầu dữ dội, đau liên tục, đau chói, cảm giác sợ ánh
sáng, kèm nôn vọt nhiều lần. Bệnh nhân chưa điều trị gì,
người nhà lo lắng đem vào viện:


Bệnh án
• Tại khoa cấp cứu đa khoa:

HA: 120/80 mmHg, M: 74 l/p, t: 370C
Bệnh tỉnh táo, Glasgow 15đ, không có dấu thần kinh khu
trú. Đau đầu dữ dội, nôn vọt, cứng cổ (+).
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý gì
CT scan sọ não : Xuất huyết dưới nhện
Bệnh nhân được chuyển vào khoa nội Tim mạch điều trị


Bệnh án
 Tại khoa Nội Tim mạch:

HA: 120/70 mmHg, M: 75 l/p, t: 37.50C

Bệnh tỉnh táo, Glasgow 15đ, dấu màng não (+), không có dấu
thần kinh khu trú
Hiện tại: Huyết động ổn định, đau đầu có cải thiện dần, đau đầu
chủ yếu nửa đêm về sáng, hết nôn .
Tiền sử:
- Bản thân: không mắc bệnh lý tăng huyết áp, không hút thuốc,
uống rượu, kinh nguyệt đều,
- Gia đình: không có người bị xuất huyết não hay bệnh lý đột tử.


Bệnh án
Cận lâm sàng:
1, CTM: (06/03/2012)
BC: 15,25.109/l, N: 89.3%
HC: 4,15.1012/l, Hb: 11.3 g/dL, Hct: 35.9%
TC: 255.109/l
2, Chức năng đông máu toàn bộ: (06/03/2012) bình thường
3, VSS: 1h: 10mm, 2h: 24mm


Bệnh án
4, Sinh hóa: (06/03/2012)
Glucose: 5.8 mmol/l
Cholesterol: 4.65 mmol/l
TG: 2.01 mmol/l
HDL-C: 1.02 mmol/l
LDL-C: 2.72 mmol/l
Na: 142 mmol/l, K: 3.7 mmol/l, Ca: 2.29 mmol/l,
HCO3: 21 mmol/l
Ure, creatinin, AST, ALT, Billirubin: bình thường

CRP: 8 mg/l, Hs-CRP: 14.2 mg/l


Bệnh án
4, Xquang phổi: bình thường
5, Siêu âm tim: hình thái và chức năng tim bình thường
6. ECG: nhịp xoang, tần số 60 l/p


Bệnh án

Hình 1,2: Xuất huyết dưới nhện


Bệnh án
MSCT 64 lát cắt mạch não:
Túi phình động mạch cảnh trong (P) đoạn sau Siphon, có
đường kính cổ túi phình 3.1 mm, đáy túi phình 4.5 mm,
chiều dài túi phình 4.6 mm, tỷ lệ cổ/đáy <1.5. Túi phình
có đáy tròn núm nhỏ gây xuất huyết dưới nhện. Không
thấy hình ảnh co thắt mạch não
KL: phình động mạch cảnh trong đoạn sau Siphon (P). Biến
chứng xuất huyết dưới nhện độ III


Bệnh án

H3,4: MSCT mạch não: Phình động mạch cảnh
trong phải đoạn Siphon

Bệnh án
Chẩn đoán : phình động mạch cảnh (P) đoạn sau siphon
biến chứng xuất huyết dưới nhện độ 3 theo Fisher


Phình động mạch não
Tỷ lệ hiện mắc: 3-5%
Nữ: nam : 3:1
90% phình dạng túi, 20-30% có nhiều vị trí phình mạch
Các loại phình mạch não:
1, Dạng túi
2, Dạng nấm ( mycotic)
3, Dạng xơ vữa ( fusiform)
4, Chấn thương
5, Bóc tách
6, Tân sinh

-


Phình động mạch não
PHÌNH DẠNG TÚI
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí phình và phình có
chưa vỡ hoặc vỡ
Nguyên nhân chưa rõ, chủ yếu xuất hiện rời rạc, yếu tố gen
đóng vai trò quan trọng
Yếu tố nguy cơ cao: bất thường nhiễm sắc thể trong bệnh
thận đa nang, Ehlers- Danlos, u xơ thần kinh, HC Marfan,
hẹp động mạch chủ, cường vỏ thượng thận

Hút thuốc lá, THA, BMI thấp, uống rượu


Phình động mạch não
Phân loại
1, Kích thước

Nhỏ
Lớn
Khổng lồ
Cổ nhỏ
Cổ lớn

Đường kính
< 10 mm
20-25 mm
> 25 mm
<4 mm
>4 mm

2, Vị trí: tuần hoàn trước hay sau, trong hay ngoài màng
cứng


Phình động mạch não
PHÂN ĐỘ
1, Phân loại của liên đoàn quốc tế Ngoại Thần kinh:
Độ 1: GCS 15
Độ 2: GCS 13-14 không có dấu thần kinh khu trú
Độ 3: GCS 13-14 có dấu thần kinh khu trú

Độ 4: GCS 7-12 có hay không có dấu thần kinh khu trú
Độ 5: GCS <7 có hay không có dấu thần kinh khu trú


Phình động mạch não
2, Thang điểm Hunt và Hess:
Độ 1: không triệu chứng, hay đau đầu nhẹ, gáy cứng. Tỷ lệ sống
sót 70%
Độ 2: đau đầu trung bình, vừa, cứng gáy, không có dấu thần kinh
khu trú ngoại trừ liệt dây thần kinh. 60%
Độ 3: ngủ gà, dấu thần kinh khu trú tối thiểu. 50%
Độ 4: sững sờ, liệt nữa người trung bình, nặng, rối loạn thần kinh
thực vật. 20%
Độ 5: hôn mê sâu, mất não, hấp hối. 10%
* Thêm một độ cho bênh nhân có bệnh THA, ĐTĐ, xơ vữa nặng,
COPD, hay co thắt mạch não nặng trên chụp mạch


Phình động mạch não
3, Thang điểm Fisher: (CT scan sọ não)
Độ 1: không thấy xuất huyết
Độ 2: độ dày xuất huyết dưới nhện <1 mm
Độ 3: độ dày xuất huyết dưới nhện >1 mm
Độ 4: xuất huyết dưới nhện bất cứ độ dày nào kèm xuất
huyết trong não thất hoặc lan rộng trong nhu mô


Phình động mạch não
ĐIỀU TRỊ
1, Nội khoa:

Airway
Breathing

Circulation
Drug

Enviroment


Phình động mạch não
Drug:
- Dịch truyền
- Gây ngủ
- Chống kích thích, giảm đau
- Dự phòng loét dạ dày
- Dự phòng co thắt mạch vành
- Simvastatine
- Tranexamic: cho một lần ngay khi chẩn đoán


Phình động mạch não
2,Tìm và giải quyết vấn đề: CTA/ DSA khi bệnh nhân ổn
định
3, Can thiệp: ( tham khảo bài của Ths Nguyễn Đình Toàn)
Phẩu thuật cắt túi phình hoặc đặt coil nội mạch


Biến chứng của phình động mạch
não
1, Cấp:

- Hôn mê, tụt kẹt do tăng áp lực nội sọ
- Phù phổi ( phù phổi thần kinh)
- Rối loạn nhịp, tổn thương cơ tim
- Não úng thủy
- Co giật
2, Bán cấp
- Co thắt mạch, thiếu máu não cục bộ (20-30%)
- Giảm Natri máu (SIADH)
- Vỡ phình tái phát (20% sau 2 tuần không điều trị)
3, Mạn:
- Bất động lâu
- Viêm phổi, thuyên tắc mạch phổi
- Di chứng thần kinh
- Não úng thủy mạn tính


Phình động mạch não

CƠ CHẾ CO THẮT MACH NÃO


Phình động mạch não
Chẩn đoán co thắt mạch não
- Thường xuất hiện ngày thứ 6-8
- Yếu tố nguy cơ: tuổi > 65 hay <35, hút thuốc, THA, vòng
Willis không hoàn toàn, độ Hunt và Hess cao, Fisher cao, giảm
thể tích máu
- Triệu chứng: đau đầu mới hoặc tăng lên, thay đổi tri giác, mất
phương hướng, giả viêm màng não, xuất hiện dấu thần kinh
khu trú

- Loại trừ : chảy máu lại, não úng thủy, phù não, co giật, rối loạn
chuyển hóa, thiếu oxy, sốc nhiễm trùng
- Test chẩn đoán: CTA, doppler xuyên sọ, EEG


Phình động mạch não
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CO THẮT MẠCH NÃO
1, Nimodipine đường uống 60 mg/4h trong 14 ngày (IA theo AHA-2009)
1, Điều trị H triple (
• Hypervolemia/ Hemodilution/ Hypertension
• Hct: 33-38%
• CVP 10-12 mmHg
• SBP duy trì tốt nhất không quá 130-140 mmHg
• SBP 160-200 mmHg khi cắt túi phình
3, Simvastatin 80 mg/ng, trong 14 ngày
4, Điều trị tương lai
- Magnesium sulphate
- Chống co giật ( Clazosetan)
- Aspirin sau phẩu thuật
- Tiêu sợi huyết trong não thất (t-PA)


Chống động kinh
-Tỷ lệ xảy ra 6-18% trong giai đoạn xuất huyết, 3% động
kinh trễ
-Khuyến cáo điều trị
1. Dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa được xem
xét ngay sau XHDN (Class Iia, Level B)
2. Dùng thuốc chống động kinh lâu dài không được
khuyến khích (Class III, Level B), có thể xem xét trên

bệnh nhân có nguy cơ: đã có động kinh, máu tụ trong
nhu mô não, nhồi máu, túi phình động mạch não giữa
(Class Iib, Level B)