Giải pháp về quản lý công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã phúc yên tỉnh vĩnh phúc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BÙI THỊ PHƢƠNG LAN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
----------------------------------------

BÙI THỊ PHƢƠNG LAN



GIẢI PHÁP VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO
qu¶n trÞ kinh doanh

HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THỊ XÃ PHÚC YÊN
TỈNH VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH


kho¸ 2014a

Hà Nội - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
----------------------------------------

BÙI THỊ PHƢƠNG LAN

GIẢI PHÁP VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO
HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THỊ XÃ PHÚC YÊN
TỈNH VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS TRẦN THỊ BÍCH NGỌC

Hà Nội - 2016


Tôi xin cam đoan bản luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân
mình đƣợc thực hiện dựa trên cơ sở lý thuyết kết hợp với thực tiễn thông qua quá
trình nghiên cứu khảo sát dƣới sự dẫn dắt khoa học của PGS.TS Trần Thị Bích
Ngọc.
Các số liệu và kết quả sử dụng trong luận văn này là trung thực đƣợc trích
dẫn nguồn gốc rõ ràng, các giải pháp đƣa ra xuất phát từ thực tế và kinh nghiệm
công tác của bản thân. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn chƣa từng đƣợc tác
giả công bố dƣới bất kỳ hình thức nào.

Tác giả luận văn

Bùi Thị Phƣơng Lan


LỜI CẢM ƠN
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc đối với các thầy cô của
trƣờng Đại học Bách khoa Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Viện Kinh tế và quản lý

của trƣờng đã cùng với tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt vốn kiến thức
quý báu cho chúng em trong suốt thời gian học tập ở trƣờng. Và em cũng xin chân
thành cảm ơn cô Trần Thị Bích Ngọc đã nhiệt tình hƣớng dẫn em hoàn thành luận
văn tốt nghiệp này.
Trong quá trình làm luận văn khó tránh khỏi sai sót, rất mong các thầy, cô bỏ
qua cho em. Đồng thời, do trình độ lý luận cũng nhƣ kinh nghiệm thực tiễn còn hạn
chế nên bản luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, em rất mong nhận đƣợc ý
kiến đóng góp của các thầy, cô để em học thêm đƣợc nhiều kinh nghiệm và kiến
thức của em trong lĩnh vực này đƣợc hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!

Tác giả luận văn

Bùi Thị Phƣơng Lan


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ
CÁC PHỤ LỤC ĐÍNH KÈM
LỜI MỞ ĐẦU ................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM
ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................................... 3
1.1. Các khái niệm cơ bản ................................................................................ 3
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế ......................................................................... 3
1.1.2 Khái niệm giám định BHYT ................................................................. 10
1.1.3 Khái niệm về quản lý giám định bảo hiểm y tế : .................................. 12
1.2 Nội dung quản lý công tác giám định BHYT .......................................... 12

1.2.1 Nội dung của BHYT ............................................................................. 12
1.2.2 Nội dung về quản lý công tác giám định bảo hiểm y tế ........................ 21
1.3 Các tiêu chí đánh giá chất lƣợng quản lý giám định BHYT ....................23
1.4 Các nhân tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng quản lý công tác giám định
BHYT ............................................................................................................. 24
1.5 Qui trình quản lý giám định …………….………………………………26
TÓM TẮT CHƢƠNG 1 …………………………………………………….29
CHƢƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CÔNG TÁC
GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ
PHÚC YÊN ................................................................................................... 30
2.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc
Yên ................................................................................................................. 30
2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH thị xã Phúc Yên ........ 31
2.1.2 Cơ cấu tổ chức BHXH thị xã Phúc Yên. .............................................. 33


2.2 Công tác Bảo hiểm y tế ở bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên .................. 33
2.2.1 Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT ở BHXH thị xã Phúc Yên 33
2.2.2 Công tác tài chính-kế toán. ................................................................... 35
2.3 Phân tích thực trạng quản lý công tác quản lý giám định BHYT tại trung
tâm y tế thị xã Phúc Yên ................................................................................ 36
2.3.1 Phân tích nguồn nhân lực quản lý công tác giám định BHYT tại BHXH
thị xã Phúc Yên .............................................................................................. 36
2.3.2 Phân tích công tác quản lý qui trình chi thanh toán cơ sở khám, chữa
bệnh BHYT tại Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên ........................................... 39
2.3.3 Phân tích công tác giám định thủ tục KCB BHYT…………………...41
2.3.4 Phân tích công tác giám định danh mục thuốc và giá dịch vụ kỹ thuật,
thuốc, vật tƣ y tế ............................................................................................. 50
2.3.5 Phân tích công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT ............ 53
2.3.6 Phân tích quy trình quản lý giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo

hiểm xã hội ..................................................................................................... 56
2.3.7 Phân tích công tác tổ chức thực hiện giám định BHYT ....................... 59
2.4 Đánh giá về quản lý công tác giám định tại Trung tâm y tế thị xã Phúc
Yên ................................................................................................................. 62
TÓM TẮT CHƢƠNG 2 ................................................................................ 74
CHƢƠNG 3:GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM
ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 75
3.1 Quan điểm phát triển của BHXH thị xã Phúc Yên .................................. 75
3.2 Định hƣớng hoàn thiện quản lý công tác giám định BHYT tại Trung tâm y
tế thị xã Phúc Yên .......................................................................................... 75
3.3 Các giải pháp: ........................................................................................... 76
3.3.1 Quản lý giám định thu chi .................................................................... 76
3.3.2 Xây dựng quy trình quản lý giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế hợp lý ........................................................................................................... 79
3.3.3. Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp thông tin. ........... 84


3.3.4. Đào tạo, bồi dƣỡng nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế. ..... 85
3.3.5 Cơ chế phối hợp .................................................................................... 86
3.4 Kiến nghị ................................................................................................. 90
3.4.1 Đối với Nhà nƣớc .................................................................................. 90
3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam ...................................................... 92
TÓM TẮT CHƢƠNG 3 ................................................................................. 94
KẾT LUẬN .................................................................................................... 95
CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu

Diễn giải

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHXH tỉnh

Bảo hiểm xã hội tỉnh

BHXH BB

Bảo hiểm xã hội bắt buộc

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám, chữa bệnh

BHXHTN

Bảo hiểm xã hội tự nguyện

NLĐ

Ngƣời lao động

NSDLĐ

Ngƣời sử dụng lao động

BHTN

bảo hiểm thất nghiệp

ICD10

Mã bệnh đƣợc chẩn hóa theo qui ƣớc quốc tế

CSXH

Chính sách xã hội

ASXH

An sinh xã hội

BH

Bảo hiểm

CHXHCN

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa

P KĐK

Phòng khám đa khoa

TTYT

Trung tâm y tế

SXKD

Sản xuất kinh doanh

GD&§T

Giáo dục và đào tạo

CKI

Chuyên khoa I

CKII

Chuyên khoa II

NSNN

Ngân sách Nhà nƣớc

GMHS

Gây mê hồi sức

ĐH

Đại học

YHCT

Y học cổ truyền

TC

Trung cấp


CĐ

Cao đẳng

HSTC&CT

Hối sức cấp cứu và chống độc

ĐK

Đa khoa

PHCN

Phục hồi chức năng

HCSN

Hành chính sự nghiệp

DNNN

Doanh nghiệp nhà nƣớc

HMS

Phầm mền thanh toán viện phí

01/BV

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

02/BV

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

03/TT

Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú
(trạm y tế, trung tâm y tế)

HĐ KCB

Hợp đồng khám chữa bệnh

ĐY

Đông Y

SA-XN

Siêu âm-xét nghiệm

UBND

Uỷ ban nhân dân

ĐVSDLĐ

Đơn vị sử dụng lao động

ĐU-HĐND-UBND

Đảng uỷ - Hội đồng nhân dân - Uỷ ban nhân dân

NSDLĐ

Ngƣời sử dụng lao động

LĐTB&XH

Lao động thƣơng binh và xã hội

DN NQD

Doanh nghiệp - Ngoài quốc doanh

SDLĐ

Sử dụng lao động

NQD

Ngoài quốc doanh

NLĐ

Ngƣời lao động

CB CCVC

Cán bộ, công chức viên chức


DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ
Bảng 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã Phúc Yên .. 34
Bảng 2.2: Bảng thống kê tần xuất KCB ........................................................ 38
Bảng 2.3: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã Phúc Yên .. 53
Bảng 2.4: Tình hình thu - chi quỹ BHYT ..................................................... 54
Bảng 2.5: Trang thiết bị y tế của Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên ................ 63
Bảng 2.6: Thống kê chi phí thuốc dịch truyền Quý IV /2015 ....................... 70
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ bộ máy tổ chức của Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên ...... 33
Sơ đồ 2.2: Quy trình quản lý thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB ..............39
Sơ đồ 2.3: Quy trình quản lý chi thanh toán trực tiếp .........................................41
Hình 2.1: Biểu đồ thể hiện tình hình tham gia BHYT trên địa bàn ............... 35
Hình 2.2: Biểu đồ thể hiện tình hình tham gia BHYT trên địa bàn thị xã Phúc

Yên ................................................................................................................. 54
Hình 2.3: Biểu đồ thể hiện Tống số tiền thu quỹ BHYT và chi phí KCB ..... 55


LỜI MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
BHYT ra đời trong hoàn cảnh kinh tế đất nƣớc chuyển sang cơ chế thị
trƣờng theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa, hoạt động của BHYT dựa trên nguyên tắc
nhiều ngƣời khoẻ đóng BHYT để giúp đỡ những ngƣời cần chữa bệnh, đóng BHYT
lúc khoẻ, để dự phòng khi đau yếu bệnh tật. Đóng BHYT theo mức nhất định nhƣng
hƣởng thụ theo bệnh tật. Vì thế hoạt động BHYT mang tính nhân đạo và cộng đồng
sâu sắc, không vì mục đích lợi nhuận. Để BHYT phát huy đƣợc tác dụng, thực hiện
đƣợc mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội phải thực hiện BHYT cho toàn dân.
Tuy nhiên, trong quá trình tổ chức và thực hiện để đƣa chính sách BHYT vào
đời sống xã hội đã nẩy sinh nhiều vấn đề phát sinh cần nghiên cứu đổi mới, bổ sung
cho phù hợp với tiến trình đổi mới của đất nƣớc đồng thời đáp ứng tốt hơn quyền
lợi cho ngƣời tham gia BHYT. Đã có rất nhiều lần thay đổi Nghị định, Thông tƣ
nhằm hoàn chỉnh chính sách BHYT. Điều đó thể hiện sự quan tâm lớn của Đảng và
Nhà nƣớc với chính sách BHYT, tuy nhiên cũng thấy rằng tính phức tạp, tính nhạy
cảm khi đƣa chính sách BHYT vào đời sống xã hội nhiều vấn đề bất cập nẩy sinh
trong việc chấp hành chế độ chính sách. Tình trạng lạm dụng BHYT từ phía các đối
tƣợng tham gia BHYT ngày càng tinh vi và phức tạp. Những tình huống trên
thƣờng xuyên xẩy ra trong quá trình tổ chức và hoạt động BHYT, đòi hỏi các nhà
quản lý ngành BHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý
thuyết và thực tế để xử lý một cách khoa học, chính xác phù hợp với đời sống xã
hội, nhằm từng bƣớc hoàn thiện chính sách ASXH của Đảng và Nhà nƣớc trong vấn
đề CSSK ngƣời dân.
Vì vậy, khi tham gia chƣơng trình đào tạo Cao học Quản trị kinh doanh tại
trƣờng Đại học Bách Khoa Hà Nội, tôi chọn đề tài “Giải pháp về quản lý công tác
giám định Bảo hiểm Y tế trên địa bàn thị xã Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc” làm luận

văn thạc sỹ .
2. Mục đích nghiên cứu
Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý công tác giám định BHYT
tại Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên .

1


3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
Luận văn nghiên cứu hoạt động quản lý giám định BHYT tại Trung tâm y tế
thị xã Phúc Yên, trong đó tập trung chủ yếu vào công tác bảo vệ quyền lợi của
ngƣời có thẻ BHYT, phòng chống lạm dụng trục lợi quỹ và bảo tồn quỹ BHYT.
Phạm vi nghiên cứu của luận văn: Nghiên cứu thực trạng các hoạt động về
quản lý giám định BHYT, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT, phƣơng pháp giám
định BHYT giai đoạn 2011-2015 trên địa bàn thị xã PhúcYên.
4. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Luận văn sử dụng phƣơng pháp hệ thống và phân tích thống kê, kết hợp với
phƣơng pháp điều tra xã hội học. Luận văn nghiên cứu dựa trên cơ sở Luật BHYT,
Nghị định của Chính phủ, các Thông tƣ hƣớng dẫn và các văn bản pháp lý về
BHYT, các Tạp chí và tài liệu của ngành, các số liệu báo cáo về tình hình hoạt động
BHYT trên địa bàn thị xã Phúc Yên giai đoạn 2011 – 2015.
5. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục, danh mục tài liệu tham khảo, nội
dung luận văn đƣợc chia làm 3 chƣơng:
Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý công tác giám định BHYT.
Chương 2: Phân tích thực trạng quản lý công tác giám định BHYT tại Trung
tâm y tế thị xã Phúc Yên .
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý công tác giám định BHYT tại
Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên .

2


CHƢƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH
BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Các khái niệm cơ bản
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
1.1.1.1 Khái niệm
BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm
y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe
và là một trong 9 nội dung của BHXH đƣợc quy định tại Công ƣớc 102 ngày
28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các
loại trợ cấp BHXH.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tƣơng đối so
với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện
rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do
Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực
hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
Khái niệm "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý
nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo
sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
- Quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm
y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo
hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
1.1.1.2. Bản chất của BHYT
Từ những khái quát trên, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất
của BHYT.

* Bảo hiểm y tế trƣớc hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong

3


những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống
ASXH (đƣợc quy định tại Công ƣớc 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO). Thực
chất, BHYT mang tính chất của BHXH, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của
con ngƣời đƣợc các nƣớc quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên, Việt Nam triển
khai BHYT độc lập với BHXH. Vì vậy, BHYT không thuộc khái niệm BHXH, mặc
dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tƣơng trợ lẫn nhau. Ở các nƣớc
công nghiệp phát triển ngƣời ta định nghĩa BHYT trƣớc hết là một tổ chức cộng
đồng đoàn kết tƣơng trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại
sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của ngƣời tham gia BHYT. Nhƣ vậy,
trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là
nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa
ngƣời khoẻ mạnh với ngƣời ốm yếu, giữa thanh niên với ngƣời già cả và giữa ngƣời
có thu nhập cao với những ngƣời có thu nhập thấp. Theo định nghĩa BHYT nêu
trên, thì sự đoàn kết tƣơng trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa
cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung. Do vậy, cần
phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thƣờng xuyên nhằm đảm bảo mối
quan hệ tƣơng thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.
BHYT sẽ bảo đảm cho những ngƣời tham gia BHYT và các thành viên gia
đình của họ những khả năng đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật,
chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về KCB, chế
độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lƣơng trong những ngày ốm
đau không làm việc đƣợc) đều có cùng phƣơng thức hoạt động và các nguyên tắc cơ
bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nƣớc mà BHYT có
thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc đƣợc tách ra

theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tƣợng tham gia
BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ đƣợc hƣởng.
1.1.1.3 Chức năng của BHYT
BHYT là chính sách phúc lợi xã hội, với nội dung thực hiện bảo hiểm cho

4


ngƣời ốm đau, ngƣời lao động thực chất là một loại chế độ BHXH, có quỹ BHYT
hình thành từ chủ sử dụng lao động, ngƣời dân, ngân sách Nhà nƣớc. Việc thành lập
quỹ BHYT nhằm mục đích phục vụ thân thiết đối với ngƣời có thẻ BHYT là khi có
bệnh phải đƣợc cơ quan BHXH trợ cấp kịp thời kinh phí từ nguồn quỹ BHYT.
Cũng nhƣ ở các nƣớc khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp ứng
các chức năng sau:
Tạo nên nguồn tài chính bổ xung cho nguồn tài chính của hệ thống BHYT
Nhà nƣớc, đây là mục tiêu huy động để hình thành nên quỹ tập trung của BHYT.
Với mức đóng góp đƣợc chia sẻ giữa ngƣời lao động và chủ sử dụng lao
động.
Những đóng góp này đƣợc chia sẻ một phần cho ngƣời bệnh.
1.1.1.4. Vai trò và tầm quan trọng của BHYT
BHYT là một CSXH do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự
đóng góp của NSDLĐ, NLĐ, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu đƣợc bảo hiểm, từ
đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đƣợc dùng để chi trả chi phí KCB, khi
một ngƣời nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. Mặc dù
ở mỗi nƣớc khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nƣớc tổ chức
độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nƣớc lại coi đây là một trong những chế độ
của BHXH. Ở nƣớc ta BHYT đã xát nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002.
Nhƣng mặc dù đƣợc tổ chức nhƣ thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò
riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi nhƣ sau:
+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa ngƣời giàu

và ngƣời nghèo, để mọi ngƣời có bệnh đều đƣợc điều trị với điều kiện họ có tham
gia BHYT. Với BHYT, mọi ngƣời sẽ đƣợc bình đẳng hơn, đƣợc điều trị theo bệnh,
đây là một đặc trƣng ƣu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và
đƣợc xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Do vậy sự đóng góp của cộng
đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và đƣợc thực hiện theo
phƣơng trâm: “Mình vì mọi ngƣời, mọi ngƣời vì mình”.
+ Thứ hai: BHYT giúp cho ngƣời tham gia khắc phục khó khăn cũng nhƣ ổn

5


định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhƣ vậy, BHYT ra
đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định đƣợc cuộc sống cho ngƣời
dân khi họ bị ốm đau, bệnh tật.
+ Thứ ba: BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi ngƣời dân trong xã
hội về tính nhân đạo theo phƣơng châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp
giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình
BHYT học sinh - sinh viên.
+ Thứ tƣ: BHYT làm tăng chất lƣợng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt
động quỹ BHYT đầu tƣ. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để
sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ
sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp ngƣời dân đi KCB đƣợc
thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ đƣợc đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có
điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc
hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB.
+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho
NSNN. Hiện nay kinh phí cho y tế đƣợc cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: Từ NSNN,
từ quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế, tiền đóng góp của các tổ chức
quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên từ
khi chƣa có BHYT thì nguồn do NSNN cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT ra đời đã

thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho NSNN.
+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nƣớc cũng biểu hiện trình độ
phát triển của nƣớc đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nƣớc để thực
hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt
động chăm sóc sức khoẻ của ngƣời dân.
+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm
nghèo theo phƣơng châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Việc kết hợp với các cơ sở
KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, CSSK cho đại đa số những ngƣời tham gia BHYT,
từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phƣơng pháp chữa trị kịp
thời, tránh đƣợc những hậu quả xấu, nếu mà không tham gia BHYT tâm lý ngƣời

6


dân thƣờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thƣờng hoặc bỏ qua những
căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
+ Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:
- Để có một lực lƣợng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể
không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để ngƣời lao động làm việc trong điều
kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trƣờng ô nhiễm... Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức
khoẻ là nhiệm vụ của mỗi ngƣời, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm
vụ chung của toàn xã hội.
- BHYT ra đời đòi hỏi ngƣời đƣợc sử dụng dịch vụ y tế và ngƣời cung cấp
dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lý chƣa, chi phí cho quá
trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chƣa, những chi phí đó phải
đƣợc hạch toán và quỹ BHYT phải trang trái, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế
quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lƣợng mới trong dịch vụ y tế.
Nhƣ vậy, BHYT ra đời không những giúp cho ngƣời tham gia BHYT khắc phục
khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho
NSNN, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lƣợng và công bằng trong

KCB.
1.1.1.5 Sự phát triển của BHYT ở Việt Nam
Nhận thức đƣợc sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà
nƣớc ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính
sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989.
Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y
tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tƣơng lai của BHYT, trang bị cho
họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT. Đây là một việc làm hết
sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam.
Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ
vào Hiến pháp nƣớc CHXHCN Việt Nam theo đề nghị của Bộ trƣởng Bộ y tế, HĐBT
đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Chủ tịch HĐBT (nay là
Chính Phủ) chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nƣớc CHXHCN Việt Nam,

7


và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT. Nghị
định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính Phủ kèm theo Điều lệ BHYT,
đến nay là Luật BHYT số 25/2008/QH12 của Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 và
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày
13/6/2014; Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ- CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ
quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Căn cứ
Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định chức năng ,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Thông tƣ số
01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012 quy định công tác đấu thầu, quản lý, sử
dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tƣ y tế,thông tƣ số 37 về đăng ký KCB ban đầu
và chuyển tuyến BHYT, thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày
24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hƣớng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế. Đã có
rất nhiều lần thay đổi Nghị định, Thông tƣ nhằm hoàn chỉnh chính sách BHYT.

Cũng nhƣ quỹ BHXH, Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập với NSNN, đã
huy động đƣợc nguồn lực lớn trong xã hội để đầu tƣ cho công tác KCB cho nhân
dân, góp phần đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động y tế, tạo điều kiện để toàn xã hội, đặc
biết là các đối tƣợng chính sách, ngƣời nghèo đƣợc thụ hƣởng các dịch vụ y tế với
chất lƣợng ngày càng cao. Đối tƣợng tham gia BHYT ngày càng đƣợc mở rộng và
áp dụng đối với tất cả các tổ chức, cá nhân trong nƣớc và tất cả các tổ chức cá nhân
nƣớc ngoài tại Việt Nam có liên quan đến BHYT. Hiện cả nƣớc có khoảng 64,6
triệu ngƣời tham gia BHYT, độ bao phủ BHYT đạt 71,4% so với dân số, theo đó số
thu BHYT cũng không ngừng tăng nhanh:năm 2011 số thu BHYT đạt 25.513 tỷ
đồng, tăng 96% so năm 2010( do có sự gia tăng số ngƣời tham gia, trong đó có việc
chuyển ngân sách để đảm bảo KCB miễn phí cho nhóm trẻ em dƣới sáu tuổi và do
có điều chỉnh mức tăng tiền lƣơng tối thiểu).năm 2012 số thu BHYT đạt gần 97.000
tỷ đồng tăng 26.3% so với năm 2011.số thu năm 2013 đạt 102.630 tỷ đồng tăng
9.45% so với năm 2012. năm 2014 số thu BHYT đạt 164.387 tỷ đồng, tăng 6.24%
so với năm 2013.Năm 2015 số thu BHYT đạt 193.800 tỷ đồng tăng 8.48% so với
năm 2014.. Mặc dù quỹ BHYT những năm vừa qua bị thiếu hụt do nhiều nguyên

8


nhân khác nhau, song quyền lợi KCB của ngƣời tham gia BHYT vẫn đƣợc đảm bảo
đầy đủ.Theo đó số chi bảo hiểm y tế cũng tăng lên, có thời điểm bội chi nhƣng đến
nay đã cân đối đƣợc và đã có kết dƣ Quỹ BHYT gần 13.000 tỷ đồng chƣa đƣợc
phân bổ cho các …kỹ thuật, trang thiết bị y tế chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu khám,
chữa bệnh. Tuy nhiên, trên thực tế các tỉnh có điều kiện kinh tế-xã hội khá hơn
thƣờng bội chi quỹ, trong khi đó các tỉnh miền núi khó khăn, tỉnh nghèo lại kết dƣ
quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tƣơng đối lớn.
Tính đến nay, cơ quan BHXH tổ chức ký HĐ KCB BHYT với 2.111 cơ sở
KCB theo quy định tại thông tƣ số 43/2013/TT-BHYT. Trong đó có 1.627 cơ sở
công lập và 484 cơ sở ngoài công lập tính đến ngày 31/3/2014.BHYT ngày càng

phát triển đáp ứng đƣợc vấn đề ASXH, nó là chính sách ƣu việt để tiền thành lộ
trình của BHYT toàn dân đến năm 2020.
Cùng với chính sách BHXH, BHYT đã góp phần hình thành và phát triển
mạng lƣới ASXH nƣớc ta. Song song với việc thúc đẩy tính công bằng, hiệu quả,
nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc đảm bảo NS
hoạt động của các bệnh viện và từng bƣớc nâng cao chất lƣợng dịch vụ của các cơ
sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí KCB từ quỹ BHYT từ chỗ chỉ chiểm một tỷ lệ
nhỏ trong tổng chi y tế, cho đến nay quỹ BHYT luôn chiểm 1/3 NSNN dành cho y
tế và chiếm một tỷ trọng xấp xỉ 50-60% NSNN dành cho công tác KCB ở một số
địa phƣơng. Với việc mở rộng cơ sở KCB BHYT cả công và tƣ, BHYT đã tạo thuận
lợi cho ngƣời bệnh lựa chọn cơ sở KCB. Việc mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã đã
góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc
tiếp cận các dịch vụ y tế của ngƣời có thẻ BHYT. Thông qua việc thực hiện BHYT
học sinh đã góp phần khôi phục hệ thống y tế trƣờng học, chăm sóc sức khỏe ban
đầu cho hàng triệu học sinh cả nƣớc.
Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xóa đói giảm nghèo
và công bằng xã hội. BHYT đã giúp cho hàng triệu ngƣời mắc bệnh nặng đƣợc
KCB mà không lâm vào cảnh cùng quẫn về kinh tế khi phải điều trị với chi phí lớn.
Chính sách BHYT cũng đã góp phần làm thay đổi nhận thức của ngƣời dân trong

9


việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân.
1.1.2 Khái niệm giám định BHYT
1.1.2.1 Khái niệm
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành
nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia BHYT,
làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.
1.1.2.2 Sự cần thiết phải tổ chức giám định BHYT

Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm
bảo quyền lợi chính đáng của ngƣời tham gia BHYT khi ốm đau đƣợc KCB an
toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB của
BHYT.
Mức đóng BHYT bắt buộc đƣợc Nhà nƣớc quy định, mức đóng này căn cứ
vào khả năng của NSNN để đóng BHYT cho các đối tƣợng mà Nhà nƣớc với tƣ
cách là CSDLĐ đóng BHYT cho họ. Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vào
nhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ
nhất định.
Còn chi phí KCB thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trƣờng,
phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế. Cùng một bệnh nhân nhƣng mỗi
ngƣời thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho ngƣời
bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lƣợng, giá cả... Giá cả các dịch
vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trƣờng nhƣ giá thuốc, hoá chất, phim X quang... Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới đƣợc trang bị
càng hiện đại càng chi phí nhiều... Chƣa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi
chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn
kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội
khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt...
Hoạt động của BHYT phải cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế
cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn
vào sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách

10


quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trƣờng, việc cung cấp dịch vụ y
tế nhƣ thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý
nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ.
Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản
nhƣ vậy sẽ ảnh hƣởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT.

Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB, chúng
ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở KCB và cơ quan BHXH cùng
chung một mục đích phục vụ ngƣời bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà
có chi. Chất lƣợng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho
thu BHYT thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng
cao chất lƣợng KCB vì nguồn thu thực chất là để chi cho KCB dù là chi dùng hàng
ngày cho bệnh nhân hay đầu tƣ chiều sâu và nâng cấp các cơ sở KCB sau này.
Do nhiều nguyên nhân vì chƣa hiểu rõ việc sử dụng thẻ BHYT, vừa do tâm
lý và dƣ luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân BHYT cũng bị phân biệt
đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ BHYT để KCB, có ngƣời lại quá
lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá
đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có ngƣời yêu cầu KCB
tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện
lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có ngƣời cùng một lúc dùng thẻ
BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc. Đối với không ít cơ sở KCB lạm dụng BHYT
lấy thuốc cho mình khi chƣa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân
BHYT, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung... Có bệnh viện
vừa thu tiền của ngƣời bệnh, vừa thanh toán với BHYT, tự nâng giá thuốc, thuốc
viện trợ, thuốc không đƣợc phép lƣu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự
đặt giá thanh toán lấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với
BHYT...
Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của ngƣời bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ
quan BHYT và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB thì điều tất yếu là phải tổ
chức giám định thật tốt. Đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám

11


định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả,
phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội.

1.1.3 Khái niệm về quản lý giám định bảo hiểm y tế :
Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hƣớng của chủ thể quản lý lên đối
tƣợng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt các
mục tiêu đề ra.
Trong quản lý việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt đƣợc với những quy
phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnh làm cho quá
trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý có hiệu quả, hiệu lực hơn
nhằm đạt đƣợc mục tiêu định trƣớc.
Quản lý giám định bảo hiểm y tế là quá trình quản lý toàn bộ các hoạt động
giám định BHYT nhằm đạt đƣợc các mục tiêu đã đề ra.
1.2 Nội dung quản lý công tác giám định BHYT
1.2.1 Nội dung của BHYT
BHYT là một CSXH, BHYT do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện nhằm huy động
sự đóng góp của NSDLĐ, NLĐ, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí KCB
cho ngƣời có thẻ BHYT khi ốm đau.
Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho
ngƣời bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo đƣợc yêu cầu
chữa trị tốt nhất không làm ảnh hƣởng đến kinh tế của gia đình họ, góp phần chăm
sóc sức khoẻ cho cộng đồng dân cƣ.
BHYT không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực
tiếp đến việc chữa trị bệnh cho ngƣời tham gia BHYT khi có phát sinh về bệnh tật
trong khuôn khổ quy định của Luật BHYT.
1.2.1.1 Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế
BHYT bắt buộc: ở các quốc gia trên thế giới khi mới thực hiện BHYT đều
có hình thức BHYT bắt buộc, trong đó đối tƣợng bắt buộc là những ngƣời có thu
nhập ổn định tại khu vực lao động chính thức, có trách nhiệm phải tham gia BHYT
theo Luật. Ở Việt Nam BHYT bắt buộc gồm: ngƣời làm việc theo hợp đồng lao

12

động không xác định thời hạn, hợp đồng có xác định thời hạn có từ đủ 3 tháng trở
lên theo quy định của pháp luật về lao động, ngƣời quản lý doanh nghiệp hƣởng tiền
lƣơng, tiền công, cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (việc bắt
buộc với mức đóng theo phần trăm của thu nhập, hoặc theo mức lương tối thiểu, do
đó số tiền đóng của người có thu nhập cao sẽ nhiều hơn so với người thu nhập thấp,
số đông sẽ bù được rủi ro của số ít).
BHYT tự nguyện: Ai thích tham gia thì tham gia, không bắt buộc. Mức
đóng theo quy định của Quỹ BHYT. Trƣờng hợp tham gia BHYT theo hộ gia đình
đƣợc giảm trừ mức đóng. Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT: Ngƣời thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% mức lƣơng cơ sở.Ngƣời thứ
hai, thứ ba, thứ tƣ đóng lần lƣợt bằng 70%,60%,50% mức đóng của ngƣời thứ nhất;
từ ngƣời thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của nƣời thứ nhất. Thẻ BHYT
có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền; để đảm bảo việc tham gia liên tục
ngƣời mua thẻ cần phải nộp tiền nối hạn kỳ tiếp theo trƣớc khi hạn thẻ cũ hết hạn.
BHYT bắt buộc toàn dân: Là dạng BHYT bắt buộc (đóng theo thu nhập
hoặc theo mức lƣơng tối thiểu) và áp dụng với mọi ngƣời dân ở Việt Nam đang
từng bƣớc thực hiện hình thức này.
1.2.1.2 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Ngƣời tham gia BHYT đƣợc quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
+ Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
+ Vận chuyển ngƣời bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối
tƣợng: Ngƣời có công với cách mạng, ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã
hội hằng tháng theo quy định của pháp luật, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo, ngƣời
dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc
biệt khó khăn, ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo, trẻ em dƣới 6 tuổi, trong trƣờng
hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

13


Mức hưởng bảo hiểm y tế
- Ngƣời tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định thì đƣợc quỹ BHYT
thanh toán chi phí KCB trong phạm vi đƣợc hƣởng nhƣ sau:
+ 100% chi phí CKB đối với các đối tƣợng sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và
sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng Công an
nhân dân, ngƣời có công với cách mạng, trẻ em dƣới 6 tuổi.
+ 100% chi phí KCB đối với trƣờng hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn
mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã.
+ 95% chi phí KCB đối với các đối tƣợng: Ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp
mất sức lao động hàng tháng, ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo, ngƣời dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt
khó khăn.
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tƣợng khác.
- Trƣờng hợp một ngƣời thuộc nhiều đối tƣợng tham gia BHYT thì đƣợc
hƣởng quyền lợi BHYT theo đối tƣợng có quyền lợi cao nhất.
- Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí KCB đối với các trƣờng hợp
vƣợt tuyến chuyên môn kỹ thuật, KCB theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao
chi phí lớn.
Các trường hợp không được hưởng BHYT
Điều dƣỡng, an dƣỡng, khám sức khỏe. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không
nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia
đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trƣờng hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân
bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị
và tật khúc xạ của mắt. Sử dụng vật tƣ y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả,
răng giả, kính mắt, máy trợ thính. KCB phục hồi chức năng đối với bệnh nghề
nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa. KCB trong trƣờng hợp tự tử, tự gây thƣơng tích.

KCB nghiện ma túy, nghiện rƣợu hoặc chất gây nghiện khác. KCB tổn thƣơng về
thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của ngƣời đó gây ra. Giám định y

14


khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. Tham gia thử nghiệm lâm
sàng, nghiên cứu khoa học.
1.2.1.3 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế
Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế
* Quyền của người tham gia BHYT:
- Đƣợc cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.
- Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định.
- Đƣợc khám bệnh, chữa bệnh.
- Đƣợc tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích,
cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của người tham gia BHYT
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho ngƣời khác mƣợn thẻ BHYT.
- Thực hiện các thủ tục KCB BHYT khi đi KCB.
- Chấp hành các quy định và hƣớng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở KCB khi
đến KCB.
- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT
chi trả.
Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng BHYT
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nƣớc có thẩm quyền giải thích,
cung cấp thông tin về chế độ BHYT.

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT.
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Giao thẻ BHYT cho ngƣời tham gia BHYT.

15