Suy gan cấp (AG)

Suy gan cấp
Vietnam
2008


Đại cương


Giải phẫu – Mô học


1/4 lưu lượng tim (« giẻ xốp »)



Hai hệ mạch máu đi vào gan :





Một hệ mạch máu đi ra :




Động mạch gan (động mạch chủ)
Tĩnh mạch cửa (hệ mạc treo)

Các tĩnh mạch trên gan

Tổ chức



Các thùy
Các tiểu thùy / Các khoảng cửa


Giải phẫu – Mô học

1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:

Ống dẫn mật
Tĩnh mạch cửa
Khoảng liên thùy
Động mạch gan
Các mao mạch máu
Các tế bào gan = Các tế bào gan xếp bè
Tĩnh mạch liên thùy
Tĩnh mạch trung tâm thùy


Các đặc điểm / Các chức năng gan


Tổng hợp






Điều hòa cân bằng nội môi





Điều hòa đường máu, dự trữ glycogen
Điều hòa pH (< phổi và thận )

Lọc / Chuyển hóa






Các yếu tố đông máu
Albumine (áp lực keo, vận chuyển, chống oxy hóa …)
Tạo mật

Vi khuẩn
Lactate

Thuốc

Tái sinh gan


Chẩn đoán
Suy gan cấp


GAN
TRƯỚC ĐÂY
BÌNH THƯỜNG


Chẩn đoán


Ít các yếu tố lâm sàng



Bệnh sử (bệnh virus, cố tự tử, tiền sử bệnh gan)



Không có dấu hiệu bệnh gan mạn tính (trừ phi...)



Nôn,vàng da, chảy máu, rối loạn tri giác, ascite



Các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân bệnh



Chẩn đoán hình ảnh : cho ít thông tin


Các dấu ấn (marqueurs) gan
ASAT – ALAT
PT – yếu tố V - Fibrinogene


Các dấu ấn sinh học của gan (I)


Transaminases : ASAT, ALAT


Thể hiện chết tế bào (hay gặp nhất)



Tế bào gan (cơ vân …)



Gấp 10, 25, 40 lần bình thường



Không phải là một chỉ dẫn của chức năng gan

Chết tế bào


Các dấu ấn sinh học của gan (II)


PT +++


Định lượng tất cả các yếu tố đông máu: vô ích



Yếu tố V, fibrinogene (không phải yếu tố đông máu phụ
thuộc vitamine K



Có giá trị tiên lượng +++



Gamma-GT, PAL, bilirubine



Đường máu



Lactate

Suy gan


Phân loại
Thời gian từ vàng
da đến bệnh não

Yếu tố V

Bệnh não

Suy gan cấp
vừa

50-75%

không

Suy gan cấp
nặng

<50%

không

Suy gan tối
cấp

<50%

có

0 – 15 ngày

Suy gan bán
tối cấp

<50%

có

15 – 90 ngày
Benhamou


Tiến triển
của suy gan cấp


Tiến triển


Các biến chứng






Phù não + tụt hạnh nhân +++ (EME) 30 à 50 % số tử
vong
Rối loạn đông máu (khối máu tụ trong não)
Hạ đường máu
Suy gan





Suy thận cấp








Liệt mạch
Thiếu thể tích tuần hoàn

Thiếu thể tích tuần hoàn, sốc
+/- bệnh nguyên

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
Nhiễm trùng

Tỷ lệ tử vong : 45 - 95 %


Detry O, World J Gastroenterol 2006


Bệnh não do gan





Hình ảnh điện não đặc trưng
Phân loại lâm sàng
Giai đoạn
Khám thần kinh
I
Lấn lộn, chậm, rối loạn giấc ngủ
II Ngủ gà, rối loạn hành vi
III Lờ đờ
IVa Hôn mê, đáp ứng phù hợp với kích thích gây đau
IVb Hôn mê, ưỡn xoay ngửa cẳng tay khi kích thích đau
IVc Hôn mê mất hết các phản xạ
Phù não

Áp lực nội sọ

thời gian


Các yếu tố tiên lượng


Mức suy tế bào gan



PT, các yếu tố đông máu
Bilirubine



Phù não



Khả năng tái sinh gan





Tuổi, cơ địa
Bệnh nguyên

Suy các tạng

Bệnh nguyên


Bệnh nguyên
Mất bù bệnh
mạn tính
của gan

• Xơ gan
• Budd-Chiari
• Viêm gan rượu

Viêm gan
tối cấp
và bán tối cấp

• Paracétamol
• Thuốc chống viêm phi
steroide
• Virus (A, B, B delta,
herpès…)
• Virus + paracétamol
• Nấm Amanite phalloïde
• Bệnh Wilson
• Các bệnh tự miễn
• Hội chứng DRESS
•…

Bệnh gan của

sản phụ

• SHAG (gan
nhiễm mỡ cấp
nặng)
• HELLP (Hội
chứng tan máu,
tăng men gan,
giảm tiểu cầu)

Khác

• Sau mổ : Cắt
gan rộng, rối
loạn chức năng
nguyên phát
của gan ghép
• Lưu lượng tim
thấp


Bệnh nguyên
Mất bù bệnh
mạn tính
của gan

• Xơ gan
• Budd-Chiari
• Viêm gan rượu

Viêm gan
tối cấp
và bán tối cấp

• Paracétamol
• Thuốc chống viêm phi
steroide
• Virus (A, B, B delta,
herpès…)
• Virus + paracétamol
• Nấm Amanite phalloïde
• Bệnh Wilson
• Các bệnh tự miễn
• Hội chứng DRESS
•…

Bệnh gan của
sản phụ

• SHAG (gan
nhiễm mỡ cấp
nặng)
• HELLP (Hội
chứng tan máu,
tăng men gan,
giảm tiểu cầu)

Khác

• Sau mổ : Cắt

gan rộng, rối
loạn chức năng
nguyên phát
của gan ghép
• Lưu lượng tim
thấp


Tiên lượng (khi không ghép gan)
Tỷ lệ sống

-

Viêm gan A
Viêm gan B
Viêm gan do thuốc
Nấm Amanite phalloïde
Paracétamol
Bệnh Wilson
Không rõ nguyên nhân

Tỷ lệ sống nếu
toàn bộ
45
26
15
50
40
25
12

yếu tố V <15% + mê

%15 %
%10 %
%6 %
%9 %
%15 %
%0 %
%9 %

Tỷ lệ sống trong thống kê của bệnh viện Beaujon


Các chỉ định ghép gan


Các vấn đề về ghép gan



Không còn khả năng tái sinh gan
Phẫu thuật có nguy cơ cao (ASA 5)
Tiến triển về thần kinh đôi khi không chắc chắn
Đợi ghép …
Tỷ lệ tử vong 60 % sau 5 năm



Dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời



Ghép gan « trợ giúp »










Phẫu thuật và biến chứng sau mổ +++
Tái phát virus
Ngừng thuốc ức chế miễn dịch: gan ghép chết dần


Khó khăn về điều trị…

Không được quyết định ghép gan
quá muộn
Không được ghép cho một bệnh
nhân có gan còn có thể tái sinh được


«Siêu khẩn cấp» (Super - urgence SU)


Đăng ký ở Cục Y sinh (BioMédecine)



Ưu tiên cho mọi gan cho để ghép (Pháp)



Thời gian: nói chung < 48 giờ



Khả năng trong gia đình cho gan cấp cứu