Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn i, IIa

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính
gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và
một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000
là 17,4/100.000 dân . Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm
2010 . Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi.
Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm
35,8% .
Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị,
nội tiết và điều trị đích. Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phương
pháp điều trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này. Nạo vét hạch nách là
chỉ định kinh điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú. Việc nạo vét hạch
triệt căn gây nguy cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng tỷ lệ
thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những biến chứng khác
cũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác,
giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch.
Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gây
nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vú
giai đoạn sớm là cần thiết. Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú
giai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không di
căn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời.
Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là một
hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ
khối u vú đến”. Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như Giuliano,
Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để đánh giá tình
trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư

2
vú giai đoạn sớm , . Albertini (1996), Veronesi (1997) và Solorzano (2001) đã
tiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99mTc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí trên
da và sử dụng đầu dò gamma probe trong mổ để phát hiện hạch gác qua đo độ
tập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) và sinh thiết hạch , , . Căn
cứ vào kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác để đưa ra chỉ định can
thiệp đối với hạch nách: nếu hạch gác di căn thì chỉ định vét hạch nách triệt
căn, nếu hạch gác chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch
nách. Kết quả nghiên cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch nách
gây ra trong khi thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ
không thay đổi. Hội nghị ung thư vú Saint Gallen 2003 đã đồng thuận thông
qua kĩ thuật này .
Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạch
gác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene và đồng vị phóng
xạ cũng cho những kết quả khả quan.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng
chẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu
tối đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượng
sống cả về chức năng và thẩm mỹ đối với các bệnh nhân bị ung thư vú giai
đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch
gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu
thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa”.
Nhằm các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung thư
vú giai đoạn sớm (I, IIa).

2.

Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược
chất phóng xạ

99m

Tc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn

sớm (I, IIa) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ

1.1.1. Giải phẫu tuyến vú
Tuyến vú nằm trên cân cơ ngực lớn của thành ngực, chiều dọc trải dài
từ ngang xương sườn 2 hoặc 3 xuống tới xương sườn 6 hoặc 7, chiều ngang từ
bờ xương ức ở phía trong đến đường nách giữa ở phía ngoài (hình 1.2). Mặt
sau tuyến vú có lớp mỡ giúp nó dễ dàng trượt trên bề mặt của cân cơ ngực
lớn. Phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper.
Một phần mô tuyến vú có thể kéo dài đến tận vùng nách trước, có khi vào tận
trong nách được gọi là đuôi nách (Spence) .

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến vú
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

Cơ ngực lớn liên quan chặt chẽ với tuyến vú, nó xuất phát từ xương
đòn và từ phần sụn của xương ức và xương sườn, khi nó chạy ngang ra ngoài.

Cơ ngực bé nằm sâu dưới cơ ngực lớn, xuất phát từ đầu trong xương sườn 3
đến 5 và bám vào mỏm quạ của xương bả vai. Cơ ngực bé là mốc giải phẫu
quan trọng để phân nhóm các hạch bạch huyết vùng nách. Phần tư dưới ngoài
của tuyến vú nằm trên cơ răng trước. Tất cả những cơ này ngăn cách tuyến vú
với thành trước khung sườn lồng ngực.


4
Tuyến vú bao gồm 15 đến 20 thùy không đều, không độc lập với nhau
tạo thành. Giữa các thùy được ngăn cách với nhau bởi các vách liên kết, mỗi
thùy được tạo nên bởi nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy lại được tạo nên bởi
những nang tròn hoặc dài. Khoảng 2, 3 nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối
cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian
tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của tất cả
các thùy sẽ đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa (Hình 1.2).

Hình 1.2. Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

1.1.2. Mạch máu, thần kinh của vú
+ Động mạch:
Các động mạch chính cung cấp máu cho tuyến vú là các nhánh của động
mạch vú ngoài và các nhánh xiên của động mạch vú trong. Động mạch vú ngoài
phát sinh từ động mạch nách, chạy xuống dưới dọc theo bờ ngoài của cơ ngực
lớn, tưới máu cho tuyến vú. Động mạch vú trong phát sinh từ đoạn thứ nhất của
động mạch dưới đòn và chạy xuống phía sau phần sụn của những xương sườn
đầu tiên, dọc mé ngoài xương ức. Các nhánh phát sinh trong các khoảng liên
sườn 1 – 4, xuyên qua cơ ngực lớn và đến mặt sâu của tuyến vú dọc theo bờ
trong của tuyến vú. Một phần nhỏ máu được cung cấp từ nhánh cơ ngực của
động mạch cùng vai - ngực và từ các động mạch liên sườn (Hình 1.3).

5

Hình 1.3. Động mạch cấp máu tuyến vú
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

+Tĩnh mạch:
Tĩnh mạch vú được chia thành 2 hệ thống: nông và sâu.
Các tĩnh mạch nông nằm ngay phía dưới cân mạc nông tạo thành mạng
tĩnh mạch Haller, mạng tĩnh mạch nông này chảy vào mạng tĩnh mạch sâu rồi
đổ về tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai. Các tĩnh
mạch nông 2 vú thông nối với nhau.
Các tĩnh mạch sâu thường chạy song hành với động mạch rồi đổ vào
các tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch dưới đòn và hệ tĩnh mạch
đơn thông qua các tĩnh mạch liên sườn. Các tĩnh mạch nông và sâu thông nối
với nhau xuyên qua tuyến vú.


6
Hệ thống tĩnh mạch tuyến vú đóng vai trò quan trọng đối với di căn ung
thư qua đường máu. Do các tĩnh mạch liên sườn thông nối với các tĩnh mạch
sống nên ung thư có thể di căn tới xương mà không qua hệ mạch phổi.
+ Thần kinh
Đám rối thần kinh cổ nông chi phối cho vú:
- Nhánh thần kinh trên đòn
- Nhánh xiên của dây liên sườn
Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối thần kinh cánh tay chi
phối phần nửa ngoài vú. Các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2 đến
thứ 6 chi phối phần nửa trong của vú. Việc bảo tồn các dây thần kinh ngực

giữa và thần kinh ngực dài là hết sức quan trọng trong quá trình phẫu thuật.
1.1.3. Sinh lý tuyến vú
+ Các Hormon liên quan hoạt động tuyến vú
Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên - buồng trứng và phụ thuộc vào
tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú được điều hoà bởi nhiều
hormon như estrogen, hormone kích thích thể vàng (Luteinizing hormone LH) và hormone kích thích nang trứng (follicle-stimulating hormone -FSH)
có vai trò quyết định đến hình thái và chức năng của tuyến vú.
+ Oestrogen
- Làm phát triển các tuyến sữa và mô đệm của vú, khiến vú nở nang
- Estrogen cũng làm tăng sắc tố ở quầng vú, tuy nhiên hiện tượng này
xảy ra rõ hơn trong lần mang thai đầu tiên.
+ Progesteron
- Làm phát triển ống dẫn sữa
- Hiệp đồng với estrogen làm phát triển toàn diện vú.


7
Ở những người trẻ tuổi, tuyến vú chủ yếu được tạo bởi tổ chức đệm có
nhiều sợi xơ và hệ thống các ống tuyến vú được lát bởi tổ chức biểu mô
tuyến. Ở lứa tuổi dậy thì, sự phát triển của hệ thống hormone đã kích thích sự
trưởng thành của cơ quan sinh dục. Ở trong tuyến vú, quá trình này kích thích
làm tăng sự đào thải tổ chức mỡ, hình thành những ống tuyến mới nhờ sự
phân nhánh và kéo dài hệ thống các ống tuyến và hình thành những đơn vị
tiểu thuỳ đầu tiên. Quá trình này đòi hỏi sự phát triển và phân chia tế bào dưới
sự kiểm soát của các hormone oestrogen, progesteron, các hormone vỏ
thượng thận, hormone tuyến yên tác động lên quá trình dinh dưỡng qua sự tác
động của các hormone như insulin và các hormone tuyến giáp.
Các yếu tố tăng trưởng cục bộ bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu mô, yếu
tố này có khả năng thay thế cho oestrogen như là một yếu tố phát triển tuyến vú.
+ Sinh lý tiết sữa của tuyến vú.

Khi mang thai, các tổ chức đệm có chứa những sợi, xơ sẽ giảm đi để
góp phần điều tiết cho sự tăng sản của các đơn vị tiểu thuỳ. Sự hình thành
nhiều chùm nang hoặc những tiểu thuỳ mới được gọi là tình trạng rối loạn
phát triển trong thời kỳ có thai. Quá trình này chịu ảnh hưởng rất nhiều của
nồng độ tăng cao trong máu của các hormone oestrogen và progesteron.
Sau khi sinh, do có tình trạng giảm đột ngột nồng độ của các hormone
rau thai trong máu và liên tục có nồng độ prolactin cao trong máu là các yếu
tố cần thiết để kích thích sự tiết sữa .
Ở thời kỳ tiền mãn kinh, có thể có những rối loạn của chu kỳ kinh
nguyệt. Các rối loạn về chu kỳ kinh nguyệt ở thời kỳ tiền mãn kinh có thể
kích thích hình thành nhiều nhân nhỏ có tính chất sinh lý ở vú và bệnh nhân
thường than phiền là bị đau vú ngay ở những năm tháng đầu tiên của thời kỳ
tiền mãn kinh.


8
1.1.4. Hệ thống bạch mạch của tuyến vú
Năm 2001, Tanis đã đưa ra kết quả nghiên cứu về giải phẫu hệ bạch
huyết của tuyến vú. Tác giả có đề cập đến một số nghiên cứu đã được báo cáo
trước đó.
Lần đầu tiên, hệ thống bạch huyết của tuyến vú được xác định bằng
cách tiêm thủy ngân qua núm vú vào ống dẫn sữa của tử thi một phụ nữ có
thai, đã phát hiện ra hai đường dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú: đường ngoài
và đường trong. Đường ngoài dẫn bạch huyết từ núm vú, da và các ống dẫn
sữa đến các hạch bạch huyết ở nách. Đường trong dẫn bạch huyết từ mặt sau
của tuyến vú đi xuyên qua các cơ ngực và cơ liên sườn. Trong các khoang
liên sườn, các mạch bạch huyết này sẽ tiếp nối với các đám rối bạch huyết từ
gan và cơ hoành trước khi đổ vào tĩnh mạch và chuỗi hạch vú trong cùng bên.
Nghiên cứu khác, đã đưa ra sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú
nhờ kết quả sử dụng chất mầu dầu để nhuộm các mạch bạch huyết. Hiện

nay, sơ đồ này vẫn được sử dụng trong cuốn sách giải phẫu nổi tiếngGray’s Anatomy – Hình 1.4 .
Vào những năm 1950, Turner-Warwick sử dụng phương pháp tiêm đồng
vị phóng xạ vàng (Au198) vào mô vú để nghiên cứu hệ thống bạch huyết của
vú . Kết quả nghiên cứu cho thấy: hạch nách cùng bên thu nhận trên 75% bạch
huyết của vú và bạch huyết từ khối u dẫn thẳng đến hạch nách mà không qua
đám rối dưới quầng vú. Gần đây, nhiều tác giả dựa trên các nghiên cứu sử dụng
chụp đồng vị phóng xạ ủng hộ quan điểm cho rằng bạch huyết từ khối u được
dẫn thẳng đến hạch vùng mà không qua đám rối dưới quầng vú.
Nghiên cứu của các tác giả Hultborn, Vendrell-Torné và TurnerWarwick cho thấy: bên cạnh con đường chính đến hạch nách còn có những
đường dẫn lưu bạch huyết xuất phát từ hai nửa trong và ngoài của tuyến vú
đến chuỗi hạch vú trong , , .


9
Các đường dẫn lưu bạch huyết khác ít phổ biến hơn:
- Đi qua hạch bạch huyết trung gian như hạch liên cơ ngực (hạch
Rotter - Grossman) hoặc hạch trong tuyến vú (hạch Cruikshank - Gerota) trên
đường đến nách hoặc vú trong.
- Đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ mô vú đến hạch thượng đòn.
- Bạch huyết sau xương ức đến chuỗi hạch vú trong đối bên.
- Dẫn lưu bạch huyết dưới da đến hạch nách đối bên trong trường hợp
đường bạch huyết cùng bên bị tắc do phẫu thuật, do u hay do tia xạ.
- Bạch huyết có thể được dẫn lưu ra phía sau qua chuỗi vú trong để
đến gan. Các hạch bạch huyết cơ liên sườn sau nhận bạch huyết của vú ở một
số ít bệnh nhân.
Các tác giả trên thế giới đều thừa nhận là dẫn lưu bạch huyết từ vú có
thể đổ vào hạch tại nhiều vị trí khác nhau. Nách là nơi đến chính của dẫn lưu
bạch huyết vú. Nhiều tác giả còn chưa thống nhất về đường đi và cách thức
lưu chuyển bạch huyết giữa mô vú và hạch. Hiện vẫn tồn tại hai quan điểm
gần như trái ngược về dòng lưu chuyển của bạch huyết tuyến vú:

- Tác giả gần đây như Borgstein cho rằng bạch huyết vú đều tập trung
ở đám rối dưới quầng vú trước khi đổ vào nách.
- Turner-Warwick và sau này là Tanis lại cho rằng bạch huyết chạy
trong mô vú và đổ trực tiếp vào vùng nách , .
Các tác giả đều đưa ra lý lẽ và dẫn chứng cho quan điểm của mình, tuy
nhiên điều khá rõ ràng là đám rối bạch huyết dưới quầng vú có liên hệ chặt
chẽ với toàn bộ hệ bạch huyết của tuyến vú.


10

Hình 1.4. Sơ đồ hệ bạch huyết của vú theo mặt cắt ngang
a - bạch huyết núm vú; b - đám rối bạch huyết dưới quầng vú; c - bạch huyết
quầng vú; d - các thân ống góp bạch huyết chạy dọc theo các ống dẫn sữa; e
- xoang ống dẫn sữa; f - ống dẫn sữa; g - hạch trong tuyến vú; h - bạch huyết
bề mặt da; i - đám rối bạch huyết dưới da; j - hạch vú trong; k - động mạch
vú trong; l - tĩnh mạch vú trong; m - xương ức; n - cơ liên sườn trong; o - cơ
liên sườn ngoài; p - cơ ngực lớn; q - cơ ngực bé; r - u vú; s - hạch liên cơ
ngực; t - cơ răng trước; u - hạch nách.
*Nguồn: theo Tanis P.J. và CS. (2001).

Các mạch bạch huyết:
Hệ thống bạch mạch của vú rất phong phú có thể chia thành hai hệ
thống bạch huyết trong và ngoài vú.


11
- Hệ thống bạch mạch trong vú: được gọi là bạch mạch sâu. Nguyên ủy
là các ống bạch mạch tiểu thùy tập trung lại dần đổ vào các bạch mạch chạy
theo các ống dẫn sữa, tới quầng vú. Bạch mạch nông dày đặc, nằm ngay sát

dưới da và quầng vú. Hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch ở nách,
dưới da vùng thành bụng trên, cơ hoành trong cơ ngực và đối bên.
- Hệ thống bạch mạch ngoài vú: Ra khỏi vú, các bạch mạch tập trung
lại đổ vào các đường chính, gồm có:
 Đường nách: các ống nách đi từ bờ ngoài của vú, vòng qua bờ trước
cơ ngực lớn, đổ vào mạch trong nách và hạch nách. Từ các chuỗi ngoài, bạch
huyết theo đường này đi vào các hạch ở hố nách và đổ vào các hạch hố
thượng đòn.
 Đường vú trong: các bạch mạch xuyên từ mặt sau tuyến vú, qua cơ
ngực lớn và các khoang liên sườn vào phía trong, đổ vào hệ thống hạch vú trong.
 Đường thượng đòn trực tiếp: dẫn lưu bạch huyết từ phần trên của vú
đến thẳng hạch thượng đòn.
 Đường nách đối bên: đi từ vú qua trước xương ức vào hệ bạch mạch
của vú đối bên.
 Đường phía dưới: dẫn lưu bạch huyết xuống mô dưới da trên cơ
thẳng bụng.
 Đường bạch huyết trong cơ: bắt đầu từ quầng vú, chạy trong cơ ngực
và đổ vào vùng hạch thượng đòn.
Dòng chảy bạch huyết từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâu
hướng tới trung tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong. Ước
tính, chỉ có khoảng 3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong,
trong khi 97% chảy tới chuỗi hạch nách. Đám rối bạch huyết dưới biểu mô
hoặc đám rối bạch huyết nách của vú hoà vào hệ bạch huyết dưới biểu mô của


12
toàn bộ bề mặt cơ thể. Các mạch bạch huyết không có van này sẽ nối với các
mạch bạch huyết dưới da và hợp với đám rối dưới quầng vú Sappey .
+ Hạch lympho vùng vú:
Có rất nhiều nghiên cứu phân loại giải phẫu các hạch lympho nách,

thường chia như sau:
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): nhận bạch huyết từ nửa trong và
quầng vú, theo đường bạch huyết vú trong. Nhóm này gồm 6-8 hạch nằm dọc
theo động mạch vú trong, tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2 và 3.
- Hạch Rotter (hay hạch trong cơ): nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực
bé, nhận bạch huyết từ quầng vú dẫn về các hạch trung tâm hoặc hạ đòn.
- Hạch vùng nách: các nhà giải phẫu chia làm 7 nhóm hạch như sau:
nhóm hạch cơ ngực, nhóm dưới xương vai, nhóm hạch trung tâm, nhóm tĩnh
mạch nách, nhóm đỉnh, nhóm hạ đòn, nhóm hạch thượng đòn. Nhóm hạ đòn:
nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của
nách (Hình 1.5).

Hình 1.5. Sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú
*Nguồn: theo Standring S. (2008) .


13
+ Sự phân chia tầng hạch: được ứng dụng nhiều nhất trong phẫu thuật
Hố nách hình tháp, có 4 thành, đáy ở dưới, đỉnh ở phía trên, nằm tương
ứng giữa xương đòn. Theo các nhà phẫu thuật về vú, trong mối liên quan với
cơ ngực bé, chia hạch vùng nách ra 3 tầng:
- Tầng I: gồm tất cả các hạch nằm bên ngoài hoặc dưới bờ dưới của cơ
ngực bé. Tầng này gồm có hạch vú ngoài, nhóm vai và nhóm tĩnh mạch nách.
- Tầng II: gồm những hạch nằm sau cơ ngực bé, bao gồm hạch trung
tâm và hạch Rotter.
- Tầng III: còn gọi là nhóm hạch hạ đòn, gồm những hạch nằm phía
trên bờ trên cơ ngực bé tới đường giữa (Hình 1.6).

Hình 1.6. Các tầng hạch nách
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ

1.2.1. Đặc điểm dịch tễ
Theo số liệu ghi nhận ung thư năm châu mới nhất, năm 2012 ung thư vú
là căn bệnh ác tính hay gặp nhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.600.000 ca mới
được chẩn đoán. Tỷ suất mắc mới khác nhau gần gấp bốn lần giữa các vùng trên
thế giới, từ 27 trên 100.000 trong trung phi và đông á đến 96 ở tây âu .


14
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số
tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 là
17,4/100.000 dân . Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010 .
Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi. Tỷ lệ ung
thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8% .
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa quan trọng trong việc
phòng và phát hiện sớm ung thư . Các yếu tố có nguy cơ cao trong bệnh
sinh của ung thư vú đều có liên quan mật thiết với một trong ba yếu tố: nội
tiết, môi trường và di truyền.
+ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nội tiết
Oestrogen, progestin, prolactin và androgen là những hormone tham
gia vào sự thay đổi các tế bào biểu mô tuyến vú trong quá trình sinh lý cũng
như sinh bệnh học. Oestrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh
của hệ thống ống tuyến, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích tăng
sinh các tế bào chưa biệt hóa.
Những người có hormone sinh dục cao thể hiện bằng kinh nguyệt
sớm, mãn kinh muộn, nguy cơ ung thư vú cao.
Sự phát hiện ra các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề

mặt tế bào tuyến vú và ý nghĩa của chúng trong tiên lượng ung thư vú là
những bằng chứng chứng minh cho mối liên quan mật thiết giữa bệnh sinh
ung thư vú và nội tiết.
- Tuổi:
Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ mắc ung thư vú, bởi vì
những biến đổi về nội tiết có liên quan chặt chẽ với tuổi. Thống kê của nhiều tác
giả trên thế giới cho thấy lứa tuổi hay mắc ung thư vú nhất ở phụ nữ các nước phát
triển từ 50 - 59 tuổi, tức là tương đương với thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh.


15
- Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản
Sinh con lần đầu sau 30 tuổi có nguy cơ cao hơn sinh con lần đầu trước
18 tuổi. Các bệnh nhân có kinh sớm trước 12 tuổi có nguy cơ cao hơn nhóm
có kinh sau 13 tuổi.
- Hormone tránh thai
Người ta ước tính rằng nguy cơ phát triển ung thư vú tăng từ 2 đến 3
lần khi sử dụng oestrogen trên 10 năm đổi với những phụ nữ đã cắt buồng
trứng. Nghiên cứu của Miller và cộng sự cũng gợi ý rằng steroid tránh thai
kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú.
+ Môi trường và chế độ ăn uống
Tia phóng xạ làm tăng nguy cơ ung thư vú tiềm tàng sau tiếp xúc từ 10 –
15 năm ở những phụ nữ có bệnh vú từ trước.
Chế độ ăn nghèo vitamin A có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú do
thiếu tác dụng gây biệt hoá của sinh tố này trên mô tuyến vú.
+ Di truyền
Yếu tố di truyền trong bệnh sinh ung thư vú đã được công nhận từ lâu,
chiếm tỉ lệ khoảng 15% các trường hợp ung thư vú.
- Gen ung thư vú 1 (BRCA1)
BRCA là viết tắt của gen ung thư vú nhạy cảm (Breast Cancer

Susceptibility Gene). BRCA1 nằm trên nhiễm sắc thể 17 đôi 12 và 21. Bình
thường BRCA1 là gen ức chế tạo u, có vai trò trong sửa chữa ADN. Người ta
còn tìm thấy gen liên quan đến ung thư buồng trứng. Một nghiên cứu gợi ý
rằng gen BRCA1 rất dễ bị tổn thương. Đột biến BRCA1 chiếm khoảng 71%
trong các đột biến gen và nguy cơ ung thư vú trong số này là 62%. Phụ nữ
ung thư vú có đột biến gen BRCA1 thì nguy cơ phát triển ung thư vú đối bên
là 64% và nguy cơ ung thư buồng trứng là 44% đến 63% .


16
Một điều đáng chú ý là BRCA1 biểu hiện ở tuổi trẻ hơn và giai đoạn
thấp hơn. Bệnh thường biểu hiện ở tỷ lệ tăng sinh cao, độ mô học cao và
thường có dị bội thể. Tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn ở những bệnh nhân này.
Ung thư biểu mô thể tủy là loại hay gặp nhất trong những bệnh nhân đột biến
gen BRCA1.
- Gen ung thư vú 2 (BRCA2)
Được phân lập vào năm 1995, BRCA2 nằm trên nhiễm sắc thể 13
chiếm khoảng 35% đến 40% ung thư vú mang tính di truyền. Tỷ lệ ung thư
biểu mô ống nhỏ, tiểu thùy cao hơn trong số những bệnh nhân bị ung thư liên
quan đến đột biến gen này. Nguy cơ gây ung thư buồng trứng của gen này
thấp hơn so với BRCA1. Nguy cơ gây ung thư vú của BRCA2 chiếm khoảng
60% đến 65% ở tuổi 70, 83% đến 87% ở tuổi 80 .
- Gen p53
P53 là gen ức chế tạo u nằm trên nhiễm sắc thể 17, được phát hiện vào
năm 1990 như là một nguyên nhân quan trọng trong những hội chứng nguyên
nhân gia đình. Đột biến gen p53 gây hậu quả ác tính ở rất nhiều tế bào đích và
các cơ quan. Đột biến gen này được tìm thấy khoảng 24% - 30% trong ung
thư vú .
Những bệnh nhân ung thư vú có đột biến gen p53 hay gặp ở người trẻ,
có độ mô học cao, thụ thể nội tiết âm tính, nhìn chung có tiên lượng xấu .

- Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơ
mắc bệnh này. Phần lớn, các ung thư vú đều có đột biến gen. Yếu tố nguy cơ
liên quan chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán ung thư ở thể hệ thứ nhất như mẹ, con
gái, chị em gái. Phụ nữ có mẹ hoặc chị hoặc em gái bị ung thư vú trước tuổi 40
có nguy cơ phát triển ung thư vú tăng gấp 2 lần. Trong trường hợp cả mẹ và chị
(em gái) bị ung thư vú tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 lần. Nguy cơ ung thư vú giảm nếu
người mẹ phụ nữ đó ở tuổi cao tại thời điểm được chẩn đoán ung thư vú .


17
1.2.3. Phân loai giai đoạn ung thư vú
Giai đoạn được phân ra làm 2 loại gồm:
+ Chẩn đoán giai đoạn trước mổ: gồm khám lâm sàng, chọc tế bào học
kim nhỏ (FNA), chụp tuyến vú (mammography).
+ Chẩn đoán giai đoạn sau mổ theo giải phẫu bệnh:
Đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư vú theo AJCC 2009
U nguyên phát (T)
TX
U nguyên phát không thể đánh giá được
T0
Không có bằng chứng về u nguyên phát
Tis
Carcinom tại chỗ
Tis
Carcinom ống tại chỗ

T1

T2

T3
T4

(DCIS)
Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ
Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u
U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất
T1mic
Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất
T1a
U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất
T1b
U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất
T1c
U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất
U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất
U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất
U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp vào
T4a
T4b

thành ngực, da, ung thư vú thể viêm
U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực
U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh
trên da vú cùng bên
Gồm cả T4a và T4b
Ung thư vú thể viêm

T4c
T4d

Hạch vùng (N)
NX
Hạch vùng không thể đánh giá được (VD: đã bị lấy bỏ
N0
N1
N2

trước đó)
Không có di căn hạch vùng
Di căn hạch nách cùng bên di động
Di căn hạch nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc di căn


18
hạch vú trong rõ ràng trên lâm sàng mà không có biểu hiện
N2a

di căn hạch nách trên lâm sàng
Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định vào các

N2b

cấu trúc xung quanh
Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà không
có bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàng
Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong

N3

cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách trên

lâm sàng hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc
N3a
N3b
N3c
Di căn xa (M)
MX
M0
M1

không kèm theo di căn hạch vú trong
Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cùng bên
Di căn hạch vú trong và hạch nách cùng bên
Di căn hạch thượng đòn cùng bên
Không thể đánh giá được di căn xa
Không có di căn xa
Có di căn xa
*Nguồn: theo AJCC. (2009) .

Chẩn đoán giai đoạn sau mổ của ung thư vú theo AJCC 2009
U nguyên phát (T)
TX

U nguyên phát không thể đánh giá được

T0

Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis

Carcinom tại chỗ


19
Tis (DCIS) Carcinom ống tại chỗ
Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ
Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u
pT1

U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất
pT1mic

Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1a

U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1b

U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1c

U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất

pT2

U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT3

U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT4

U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp
vào thành ngực, da, ung thư vú thể viêm
pT4a

U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực

pT4b

U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh
trên da vú cùng bên

pT4c

Gồm cả T4a và T4b

pT4d

Ung thư vú thể viêm

Hạch vùng (pN)
pNX
Hạch vùng không thể đánh giá được
pN0
Không di căn hạch về mô bệnh học, không có xét nghiệm

20

pN0 (i-)
pN0 (i+)
pN0 (mol-)
pN0 (mol+)
pN1
pN1mi
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3

pN3a
pN3b
pN3c
Di căn xa (M)
pMX
pM0
pM1
Giai đoạn bệnh

thêm về các tế bào u biệt lập
Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô âm tính
Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô dương

tính nhưng không có đám tế bào nào >0,2 mm
Không di căn hạch về mô bệnh học, xét nghiêm phân tử âm tính
Không di căn hạch về mô bệnh học, xét nghiêm phân tử
dương tính
Di căn vào 1 đến 3 hạch nách và/hoặc hạch vú trong không
thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho
thấy vi di căn
Vi di căn > 0,2 mm nhưng không quá 2 mm
Di căn vào 1 đến 3 hạch nách
Hạch vú trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết
hạch gác vú trong cho thấy vi di căn
Di căn vào 1 đến 3 hạch nách kèm theo hạch vú trong không
thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho
thấy vi di căn
Di căn vào 4 đến 9 hạch nách, hoặc có di căn hạch vú trong rõ
trên lâm sàng mà không kèm theo di căn hạch nách
Di căn vào 4 đến 9 hạch nách
Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng mà không kèm theo di
căn hạch nách
Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn,
hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di
căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di căn
hạch vú trong, hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên
Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn
cùng bên
Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di
căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di
căn hạch vú trong
Di căn hạch thượng đòn cùng bên
Không thể đánh giá được di căn xa

Không có di căn xa
Có di căn xa

Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

No

Mo


21
I

T1

No

Mo

II A

To

N1

Mo

T1

N1

Mo

T2

No

Mo

T2

N1

Mo

T3

No

Mo

To

N2

Mo

T1

N2

Mo

T2

N2

Mo

T4

Mọi N

No

Mọi T

N3

Mo

Mọi T

Mọi N

M1

II B
III A

III B
IV

*Nguồn: theo AJCC. (2009).

1.2.4. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư vú
- Giải phẫu của di căn hạch bạch huyết
Một số quan điểm lý thuyết cho rằng con đường và nguồn gốc của di
căn bạch huyết được thể hiện theo sơ đồ sau. Phần lớn quan điểm này được
công nhận từ thế kỷ XIX.


22

Hình 1.7. Sơ đồ diễn tiến tuần tự của quá trình di căn hạch
* Nguồn: theo Nathanson S.D. (2003) .

Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy tầm quan trọng của quá trình
các cytokine từ tế bào u hay từ cơ thể chủ tác động lên quá trình tân tạo bạch
mạch. Đa số các tế bào ung thư di chuyển đến hạch theo con đường bạch

huyết, một số khác có thể lan tràn theo đường máu hoặc xâm lấn tại chỗ. Các
yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc di chuyển của tế bào ung thư đến
mao mạch bạch huyết là các enzym tiêu protein, tính tăng mẫn cảm của các
thụ thể bám dính và vai trò của các chất hóa ứng động (Hình 1.7).
Khi các tế bào ung thư đã tiếp cận được với mao mạch bạch huyết ở
gần kề, chúng sẽ di chuyển dọc theo mặt ngoài của lớp nội mô và sau đó xâm
nhập lòng mạch qua các kẽ hở gian nội mô .
Các mạch bạch huyết đóng vai trò như là một hệ thống vận chuyển một
chiều đối với dịch, protein cũng như các tế bào. Chúng được cấu tạo bởi một
lớp nội mô liên tục.


23
- Cơ chế di căn hạch trong ung thư vú
Sự di chuyển của tế bào ung thư từ khối u nguyên phát đến hạch vùng
là một quá trình tuần tự qua các mao mạch bạch huyết đến các mạch bạch
huyết lớn hơn. Khi đã có tế bào ung thư hiện diện tại hạch gác và theo thời
gian sẽ lan tràn vào các chặng tiếp theo và di căn vào tuần hoàn chung. Các
nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng đã xác định được di căn hạch vùng
là một yếu tố tiên lượng trong ung thư vú, tuy nhiên gần đây sau những
nghiên cứu cho thấy bản chất mô bệnh học khối ung thư vú có một tiên
lượng đặc biệt quan trọng.
- Tân tạo mạch bạch huyết
Tân tạo mạch bạch huyết xuất hiện ở phôi thai, quá trình liền vết
thương, viêm, nhiễm kí sinh trùng và bệnh lý khối u. Các tiến bộ rõ rệt trong
nhận biết về tân tạo mạch bạch huyết trong ung thư xuất phát từ việc phân
biệt được rõ các tế bào nội mô mạch bạch huyết (LECs) và các tế bào nội mô
mạch máu (BECs) thông qua các kĩ thuật đặc biệt.
Các mạch bạch huyết mới được phát sinh từ các mạch bạch huyết sẵn
có thông qua tác động kích thích và điều hòa của các yếu tố tăng trưởng nội

mô lòng mạch (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF). Họ các VEGF
gồm có VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E và yếu tố phát triển
phôi thai (Placental Growth Factor – PGF). Các thụ thể tương ứng của các
VEGF trên tế bào nội mô lòng mạch là VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3. Quá
trình trình tân tạo mạch bạch huyết chủ yếu chịu sự tác động và điều hòa của
sự kết hợp VEGF-C, VEGF-D với VEGFR-3. Một số nghiên cứu gần đây cho
thấy khi phong tỏa VEGFR-3 bằng IgG sẽ làm ức chế quá trình tân tạo mạch
bạch huyết và làm thoái triển các mạch bạch huyết đã hình thành trên chuột.
VEGF-C, VEGF-D cũng được chứng minh là làm tăng khả năng bám dính,
xâm nhập và di căn hạch khi chúng xuất hiện trên bề mặt tế bào u.


24
- Vai trò của Cytokines
Cytokine tham gia vào rất nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như tạo
phôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm. Các dòng tế bào ung thư có
khả năng tiết cytokine, các cytokine có vai trò lôi kéo các tế bào di chuyển về
phía các mô, cơ quan chọn lọc. Quá trình tương tác của chúng với các tế bào
có receptor đích cũng liên quan mật thiết đến sự tái sắp xếp tế bào, tăng khả
năng bám dính vào các tế bào nội mô và khả năng di chuyển có định hướng
về một hoặc một số mô, cơ quan nhất định .
1.2.5. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư vú
Trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại mô
học và phân độ mô học của ung thư biểu mô tuyến vú với mục đích có một
chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, cung cấp những yếu tố tiên
lượng quan trọng nhằm mục đích điều trị.
Hiện tại, chúng tôi áp dụng tiêu chí về chẩn đoán mô bệnh học theo bảng
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002 (trình bày cụ
thể tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu) và độ mô học theo phân loại
của Scarff - Bloom – Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis (bảng phân

loại cụ thể trình bày tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu).
Trong các loại mô bệnh học hay gặp nhất là ung thư biểu mô thể ống
xâm nhập, chiếm 65% - 80% trong ung thư vú. Ung thư biểu mô thể tiểu thùy
xâm nhập chiếm khoảng 10% - 14% ung thư biểu mô vú xâm nhập. Ung thư
biểu mô thể tủy chiếm khoảng 5% - 7%, là loại ung thư biểu mô có ranh giới
rõ, bao gồm các tế bào kém biệt hóa với mô đệm ít, trội lên là sự xâm nhập
lympho bào. Trong khi đó, ung thư biểu mô nội ống (UTBMNO) được chia
thành nhiều loại nhỏ như: UTBMNO thể trứng cá, UTBMNO thể mặt sàng,
UTBMNO thể vi nhú, UTBMNO thể bán hủy, UTBMNO thể đặc, UTBMNO


25
thể nhú... Các loại ung thư biểu mô ít gặp khác như: thể nhầy chiếm khoảng
2%, thể nhú 1 – 2% .
Ngoài ra, người ta còn đánh giá các yếu tố khác bằng nhuộm hóa mô
miễn dịch như ER, PR, Her-2/neu, Ki67, p53 để giúp tiên lượng và điều trị
đích hiệu quả.
1.3. ĐIÊU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

1.3.1. Sơ lược lịch sử
Những trường hợp ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu
tiên được ghi nhận vào những năm 2000-3000 trước công nguyên, còn được
gọi là phương pháp Edwin .
Hypocrat (400 BC) cho rằng ung thư vú là bệnh toàn thân, vì vậy
không nên chỉ tách bỏ khối u.
Patey (1889-1977) nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới
cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết. Tác giả đã đề xuất
phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch nhưng bảo
tồn cơ ngực lớn .
Ở Việt Nam hiện nay, hầu hết các cơ sở chuyên khoa điều trị ung thư từ

trung ương đến địa phương đều ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt tuyến
vú triệt căn biến đổi. Đây là một phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển
trong ung thư vú .
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật
* Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên
Hiện nay phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên
theo tầng thành một khối, không cắt cơ ngực lớn, ngực bé, bảo tồn thần kinh
ngực lớn, thần kinh ngực dài và thần kinh ngực giữa (Modified radical
mastectomy) là phẫu thuật được dùng phổ biến nhất trong điều trị ung thư vú.