Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn i, IIa (TT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính
gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ
độ tuổi 30 - 34 tuổi. Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn
sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8%.
Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị,
nội tiết và điều trị đích. Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phương
pháp điều trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này. Nạo vét hạch nách
là chỉ định kinh điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú. Việc nạo vét
hạch triệt căn gây nguy cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng
tỷ lệ thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những biến chứng
khác cũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh
cảm giác, giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch.
Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn
gây nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung
thư vú giai đoạn sớm là cần thiết. Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân
ung thư vú giai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch
nách không di căn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên
cứu hạch gác ra đời.
Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là một
hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung
thư từ khối u vú đến”. Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như
Giuliano, Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để
đánh giá tình trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù
hợp đối với ung thư vú giai đoạn sớm. Albertini (1996), Veronesi(1997) và
Solorzano (2001) đã tiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99mTc, chụp hình
hạch gác đánh dấu vị trí trên da và sử dụng đầu dò gamma trong mổ để
phát hiện hạch gác qua đo độ tập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng
phóng xạ) và sinh thiết hạch. Căn cứ vào kết quả xét nghiệm sinh thiết tức

thì hạch gác để đưa ra chỉ định can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch gác di
căn thì chỉ định vét hạch nách triệt căn, nếu hạch gác chưa di căn thì chỉ cắt
tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách. Kết quả nghiên cứu đã làm giảm
hẳn các biến chứng do vét hạch nách gây ra trong khi thời gian sống thêm
không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ không thay đổi.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất
lượng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn
sớm, giảm thiểu tối đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây


2
ra, nâng cao chất lượng sống cả về chức năng và thẩm mỹ đối với bệnh
nhân bị ung thư vú giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ
làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I,
IIa ”
1. Nhằm các mục tiêu sau:
- Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung
thư vú giai đoạn sớm (I, IIa).
- Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng
dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai
đoạn sớm (I, IIa) tại bệnh viện ung bướu Hà Nội.
2. Các kết quả chính của luận án:
- Ứng dụng thành công quy trình kỹ thuật hiện hình hạch gác bằng
dược chất phóng xạ 99mTc và sinh thiết hạch gác trong điều kiện Việt
Nam. Sử dụng kỹ thuật hiện hình bằng dược chất phóng xạ 99mTc cho
tỷ lệ phát hiện hạch gác là 98,3% cho các bệnh nhân điều trị tại bệnh
viện Ung bướu Hà Nội. Khẳng định được vai trò và hiệu quả của
phương pháp sinh thiết hạch gác trong đánh giá tình trạng di căn hạch
nách của bệnh nhân ung thư vú. Xét nghiệm hạch gác tức thì cho độ

nhạy 100%, độ đặc hiệu 98,8%, giá trị dự báo dương tính 97,3%, giá trị
dự báo âm tính 100%, độ chính xác toàn bộ 99,1%, tỷ lệ âm tính giả là
0% và tỷ lệ dương tính giả là 1,3%.
- Xác định được sự ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng, mô bệnh học
đến giá trị của phương pháp sinh thiết hạch gác: Các yếu tố nhóm tuổi,
chỉ số khối cơ thể, vị trí u, kích thước u, loại mô học, độ mô học không
thấy có ảnh hưởng tới tỷ lệ phát hiện hạch gác.
- Thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng với ngày rút dẫn lưu trung bình 2,5
ngày, không có biến chứng sau điều trị như: tổn thương thần kinh cảm giác,
tổn thương thần kinh vận đông, phù bạch huyết cánh tay ở nhóm bệnh nhân
không vét hạch. Trong khi, nhóm có vét hạch, thời gian rút dẫn lưu trung
bình 6,9 ngày, có các biến cố tương ứng là: 23.1%, 2,6%, 2,6%. Tỷ lệ tái
phát di căn hạch nách sau 1 năm theo dõi cả 2 nhóm = 0%.
3. Cấu trúc của luận án:
Luận án gồm 106 trang, với 4 chương chính: Đặt vấn đề

2 trang, chương 1 (tổng quan) 34 trang, chương 2 (đối
tượng và phương pháp nghiên cứu) 15 trang, chương 3
(kết quả nghiên cứu) 24 trang, chương 4 (bàn luận) 28


3

trang, kết luận và khuyến nghị: 3 trang. Luận án có 18
hình ảnh, 45 bảng và 2 biểu đồ, 134 tài liệu tham khảo
(21 tài liệu tiếng Việt và 113 tài liệu tiếng Anh).


4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. 1 LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ
1.1. 1 Lâm sàng
1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và
một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm
2000 là 17,4/100.000 dân. Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000
vào năm 2010.
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn ung thư vú
Chẩn đoán xác định ung thư vú dựa vào bộ 3 kinh điển với cả 3 yếu
tố đều ung thư gồm: khám lâm sàng, chọc hút tế bào kim nhỏ, chụp
Xquang tuyến vú. Với một số bệnh nhân không rõ ràng thì sinh thiết
kim xác chẩn. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM được phân ra làm 2 loại
gồm: giai đoạn trước mổ và sau mổ
1.1.3. Điều trị
Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa
trị, nội tiết và điều trị đích.
1.2. VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ
1.2.1. Vấn đề xác định hạch gác trong ung thư vú
Tìm kiếm đường đi của tế bào ung thư từ khối u vú đến hạch vùng
để hình dung một bản đồ bạch huyết và xác định hạch đầu tiên mà tế
bào ung thư sẽ đến gọi là hạch gác cũng được chú ý nghiên cứu rất
nhiều. Tại Châu Âu, Mỹ đã có rất nhiều hội nghị bàn về vấn đề này.
Thập niên 2000 dùng các chất chỉ thị màu như xanh methylen, xanh
iosulphat, xanh patent 5, cyalume để xác định hạch gác trong phẫu thuật
ung thư vú giai đoạn sớm, đã tránh được khá nhiều di chứng sau mổ vết
hạch triệt căn và cải thiện chất lượng cuộc sống. Kỹ thuật này có nhiều
nhược điểm về việc đánh dấu và thời gian tiêm và ngấm thuốc trên các
bệnh nhân khác nhau.
Năm 1996 Albertini và năm 2001 Solorzano là những người đầu tiên
đưa ra kỹ thuật tiêm dược chất phóng xạ sau chụp hạch xác định vị trí

và sử dụng đầu dò Gamma Probe phát hiện hạch gác trong mổ. Lấy
hạch gác trong phẫu thuật qua đo điểm nóng phóng xạ bằng đầu dò
Gamma Probe sau đó gửi xét nghiệm sinh thiết tức thì để ra quyết định
tiếp theo. Nếu hạch gác di căn thì vét hạch nách, nếu hạch gác viêm thì
không vét hạch mà chỉ cắt tuyến vú. Nghiên cứu này cho thấy các biến
chứng do vét hạch triệt căn giảm hẳn và thời gian sống thêm, tái phát so


5
với vét hạch triệt căn không thay đổi. Nghiên cứu này đã được ứng
dụng rộng rãi tại châu Âu và Mỹ.
Gần đây nhất, Hội nghị Đồng thuận Quốc tế về Ung thư Vú St
Gallen năm 2003 đã nhất trí không nạo vét hạch nách cho các bệnh
nhân ung thư vú giai đoạn sớm có kết quả sinh thiết hạch gác viêm (âm
tính), điều đó có nghĩa là đã coi phương pháp này là một phương pháp
điều trị chuẩn.
Hạch gác di căn dưới dạng các tế bào đơn lẻ (ITC) hoặc ổ di căn
dưới 2mm cũng không cần chỉ định nạo vét hạch nách đã được chấp
nhận rộng rãi St Gallen 2011 và 2013.
Việc sử dụng dược chất phóng xạ đánh dấu đảm bảo là hạch gác
được xác định một cách chính xác. Các chất phóng xạ phát ra tín hiệu
tia gamma, được phát hiện bằng xạ hình trên máy gamma camera hoặc
SPECT và bởi đầu dò tia gamma. Có nhiều loại keo (colloid) được sử
dụng nhưng sulfur colloid với những hạt kích thước từ 50 – 200 được
khuyên dùng. Dược chất phóng xạ thường dùng là đồng vị phóng xạ Tc99m gắn hạt keo. Tuy nhiên vẫn còn những quan điểm khác nhau về
loại dịch keo nào nên dùng và có nên hay không lọc dịch treo. Hiện nay
các tác giả Mỹ sử dụng dịch keo 99mTc đã lọc.
Các vị trí tiêm khác nhau sử dụng trong nghiên cứu hạch gác bao
gồm dưới quầng vú, trong da hoặc dưới da ở vi trí trên u và quanh u
hoặc trực tiếp vào u.

Phương pháp tiêm quanh u hiện nay được sử dụng rộng rãi và cho
kết quả nhận diện tốt và điều đáng lưu ý nữa là phương pháp này lại có
thể nhận diện được hạch gác thuộc nhóm hạch vú trong.
Số lượng hạch gác thường từ 1 đến 3 hạch. Các tác giả thường chia
hạch làm 2 hoặc 3 phần theo chiều dài của hạch và mỗi phần sẽ làm một
diện cắt tiêu bản mà không cần phải cắt cúp hàng loạt. Các kĩ thuật cao
cấp hơn để xét nghiệm hạch gác bao gồm nhuộm cytokeratin hoặc PCR,
các kĩ thuật này có thể phát hiện các tế bào di căn đơn độc. Việc đánh giá
cũng thường chính xác hơn vì sự quan sát trên hạch gác sẽ tập trung hơn.
Mỗi hạch gác đều nên được đo và cắt theo chiều dài thành các lát cắt
có độ dầy 1 đến 2 mm. Nhà giải phẫu bệnh nên quan sát kĩ về đại thể để
phát hiện các ổ tổn thương. Đối với mục đích trợ giúp việc ra quyết
định trong mổ, có thể tiến hành áp lam tế bào hoặc sinh thiết tức thì, tuy
nhiên áp lam cho kết quả hạn chế. Nhuộm HE vẫn là tiêu chuẩn vàng để
đánh giá di căn hạch và so sánh để khẳng định lại kết quả trả lời của
sinh thiết tức thì. Các phương pháp nhuộm đặc biệt không được khuyến


6
cáo như là một phương pháp thường qui để đánh giá di căn hạch gác mà
nên được chỉ định trong trường hợp tiêu bản nhuộm H.E cho kết quả
nghi ngờ có di căn ung thư. Nếu tiến hành nhuộm hoá mô miễn dịch,
kết quả nên được ghi nhận theo số lượng tế bào hoặc quần thể tế bào bắt
mầu. Hội ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra hướng dẫn về thực hiện sinh thiết
hạch gác cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm vào 2005.
1.2.2. Cập nhật một số nghiên cứu lớn trên thế giới về hạch gác
trong phẫu thuật ung thư vú
- NSABP B-32: thử nghiệm lâm sàng pha III ngẫu nhiên thu nhận
5611 bệnh nhân từ 80 trung tâm điều trị ung thư tại Bắc Mỹ. Mục đích của
thử nghiệm là so sánh về kết quả sống thêm và khả năng kiểm soát hạch

nách giữa sinh thiết hạch gác và vét hạch nách ở những bệnh nhân có hạch
gác âm tính. Bắt đầu từ năm 1999 đến 2004 với 5611 bệnh nhân, các báo
cáo kết quả so sánh bệnh nhân 2 nhóm, thấy tỷ lệ phát hiện là 97,1%, tỷ lệ
hạch gác dương tính là 26% và tỷ lệ âm tính giả là 9,8% trong nhóm có vét
hạch nách. Báo cáo gần đây nhất về kết quả sống thêm của thử nghiệm này
cho thấy sống thêm 8 năm toàn bộ ở nhóm vét hạch nách thường qui là
91,8% và nhóm vét hạch nách khi hạch gác dương tính là 90,3%, tỷ lệ sống
không bệnh 8 năm tương ứng là 82,4% và 81,5%.
- ALMANAC: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm tại
Anh từ 1999, so sánh giữa sinh thiết hách gác và vét hạch nách trên
các bệnh nhân có hạch âm tính trên lâm sàng. Qua nghiên cứu 1031
bệnh nhân, các kết luận rút ra là: sinh thiết hạch gác đem lại ít biến
chứng hơn và chi phí thấp hơn so với vét hạch nách.
- ACOSOG Z0011: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm trên những
bệnh nhân hạch nách âm tính trên lâm sàng và khi xét nghiêm có 1-2
hạch gác dương tính. Các bệnh nhân này được chia ngẫu nhiên làm 2
nhóm được và không được vét hạch nách. Thử nghiệm này thu nhận
được 891 bệnh nhân từ 1999 đến 2004, báo cáo ban đầu cho thấy nhóm
vét hạch nách có tỷ lệ biến chứng cao hơn. Tuy nhiên, báo cáo về sống
thêm với thời gian theo dõi trung vị 6,3 năm cho thấy tỷ lệ sống thêm
toàn bộ 5 năm ở nhóm nạo vét hạch nách thường qui là 91,8% và nhóm
sinh thiết hạch gác đơn thuần là 92,5%, thời gian sống thêm 5 năm
không bệnh tương ứng là 82,2% và 83,9%.
- IBCSG 23-01: thử nghiệm so sánh 931 bệnh nhân ung thư vú, khối u
<5cm, có di căn hạch gác dưới dạng micrometasta, chia làm 2 nhóm ngẫu
nhiên. Nhóm có và nhóm không vét hạch nách toàn bộ. Mục tiêu chính là
so sánh 2 nhóm: sống không bệnh sau năm năm (DFS) và tỷ lệ sống còn


7

tổng thể (OS). Tỉ lệ di căn từ 1 hạch gác là 85%. Với ổ di căn hạch gác
<2mm thì không có di căn các hạch tiếp theo.Với một theo dõi trung bình
49 tháng, không có khác biệt đáng kể trong tỷ lệ DFS và OS cho bệnh
nhân điều trị bằng vét hạch (84,4%), (97,6%) so với những bệnh nhân
được điều trị bằng sinh thiết hạch gác (87,8%), (97,5%).
- EORTC AMAROS: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, pha III tại
châu Âu từ 2001, so sánh 2 nhóm bệnh nhân được vét hạch nách hoặc tia
xạ vùng nách khi có hạch gác dương tính, các tiêu chí so sánh gồm khả
năng kiểm soát tại chỗ, các biến chứng, chất lượng sống và tỷ lệ sống thêm
không tái phát, số lượng bệnh nhân dự kiến là 3485. Đến năm 2010 đã thu
nhận được 2000 bệnh nhân vào nghiên cứu. Kết quả tỉ lệ phát hiện hạch
gác là 97% (1888 BN/1953BN). Hạch gác không di căn là 65% (1220
BN). Hạch gác di căn là 34% (647 BN) gồm micrometastase 25% (161
BN), macrometastases 63% (409 BN). Tỉ lệ hạch tiếp theo di căn khi vét
hạch nách đối với hạch gác có di căn < 2mm là 18%. Tại báo cáo năm
2014, đã có 4823 bệnh nhân vào nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào
2 nhóm, hoặc vét hạch nách hoặc tia xạ khi có hạch gác di căn, 1425
bệnh nhân có hạch gác dương tính= 29,5%. Tuy nhiên nhóm vét hạch
nách là 744, còn lại 681 bệnh nhân được tiến hành xạ. Tỉ lệ di căn hạch
nách tiếp theo khi vét toàn bộ là 33% (220/672 bệnh nhân). Thời gian theo
dõi trung bình cho các bệnh nhân có di căn hạch gác là 6,1 năm. Tỉ lệ tái
phát sau 5 năm tại nhóm vét toàn bộ nách = 0,43%, nhóm tia xạ là =
1,19%.
1.2.3. Một số nghiên cứu về hạch nách và hạch gác trong ung thư vú
tại Việt Nam
Nghiên cứu về ung thư vú được tiến hành rộng rãi tại Việt Nam, trong
đó có các nghiên cứu đề cập đến vấn đề di căn hạch trong ung thư vú.
- Tô Anh Dũng (1996) nghiên cứu trên 615 trường hợp bệnh nhân
ung thư vú đã đánh giá tình trạng hạch nách như là một yếu tố tiên
lượng quan trọng trong ung thư vú.

- Trần Văn Công (1997) qua nghiên cứu 259 bệnh nhân ung thư vú giai
đoạn 0 – IIIA đã cho thấy thực trạng di căn hạch nách trong ung thư vú và
ảnh hưởng của tình trạng hạch nách đến kết quả điều trị.
- Vũ Hồng Thăng (1999) đã so sánh đặc điểm lâm sàng với tổn
thương giải phẫu bệnh, mức độ di căn hạch nách của ung thư vú giai
đoạn I – II – III cho thấy tình trạng và số lượng di căn hạch nách có
liên quan trực tiếp đến các yếu tố trên.


8
Gần đây nhất, phương pháp sinh thiết hạch gác trong ung thư vú cũng
đã được nhiều cơ sở y tế trong nước quan tâm nghiên cứu. Các báo cáo
được công bố từ 2008 đến nay cho thấy nhiều kết quả đáng khích lệ:
- Trần Tứ Quí, Ngô Minh Hạnh, Nguyễn Đỗ Thùy Giang, phân tích
về các khía cạnh lâm sàng, bệnh học của sinh thiết hạch gác.
- Trần Văn Thiệp và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu sinh thiết
hạch gác bằng xanhmethylen với trên 70 bệnh nhân nghiên cứu.
- Lê Hồng Quang nghiên cứu 170 bệnh nhân về sinh thiết hạch gác
sử dụng phối hợp dược chất phóng xạ với xanh methylen.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là 116 bệnh nhân nữ mắc ung thư vú được
phẫu thuật điều trị tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ năm 2008 đến
tháng 6 năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định ung thư vú trước mổ là giai
đoạn I, IIa (theo AJCC hay UICC 2009)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhóm bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I,IIa nhưng thuộc nhóm tiên
lượng xấu: đang trong thời kỳ có thai hoặc đang cho con bú, nghi tiến

triển thể viêm (viêm tấy đỏ, sưng nóng đỏ), thể trạng yếu, cao tuổi >80,
mắc các bệnh toàn thân nặng tiên lượng tử vong gần trong 1 đến 2 năm,
không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Mô tả tiến cứu.
2.2.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Z12−α / 2
n=
pq
d2

n: cỡ mẫu. α: mức ý nghĩa thống kê lựa chọn = 5% ta có hệ số tin cậy Z 21-α/2 =1,96.
p: tỷ lệ xác định hạch gác thành công: 95%. q = 1-p. d: sai số trong
nghiên cứu chấp nhận 5%. n dự kiến cỡ mẫu 72,99 bệnh nhân
2.2.2. Chất liệu và phương tiện nghiên cứu
+ Dược chất phóng xạ:
- 99mTc nhập của Úc.
- Kit pha: sulfur colloid size 15-5000 nm (Hãng Iba-pharmalucencemy- Pháp)
+ Máy đo: Đầu dò gamma: Gama Probe – Crystal CXS – SG 03 (Đức)
+ Máy chụp SPEC
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học


9
Thu thập các thông tin về lâm sàng, xét nghiệm theo mẫu bệnh án in
sẵn. Các thông tin bao gồm: Tuổi. Chiều cao. Cân nặng.
+ Khám lâm sàng: Vị trí khối u. Kích thước khối u trên lâm sàng.
+ Kết quả siêu âm. Vị trí khối u. Kích thước khối u trên lâm sàng.
Có hạch nách viêm hoặc không có hạch. Độ BIRADS

+ Kết quả xét nghiệm tế bào học: ung thư hoặc nghi ung thư, nếu
nghi ngờ sẽ được khẳng định lại bằng sinh thiết lõi.
+ Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư CA 15.3
+ Kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ
- Đối với hạch nách gồm hạch gác và hạch nách vét được khi hạch
gác di căn. Các hạch được chuyển nhuộm HE thường qui để đánh giá
tình trạng di căn, số lượng hạch di căn.
- Đối với khối u vú nhuộm HE thường qui để đánh giá các đặc điểm
mô bệnh học.
- Các tiêu chí cụ thể về chẩn đoán loại mô bệnh học: xếp theo bảng phân
loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002.
- Độ mô học: áp dụng theo phân loại của Scarff - Bloom –
Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis
+ Kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch: ER, PR, HER2/new
+ Kết quả chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ dựa vào TNM
2.2.4. Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác
Quy trình xác định hạch gác theo Albertini Veronesi (1997)
* Kỹ thuật tiến hành
Ngày hôm trước phẫu thuật: Thời gian vào chiều ngày hôm trước
phẫu thuật (trước phẫu thuật 12-18 tiếng).
+Tiêm dược chất phóng xạ: Bệnh nhân loại bỏ áo, đồ trang sức trên eo.
+Lựa chọn dược chất phóng xạ: 99mTc-sulfur colloid size 15-5000
nm (USA)
- Thỏa thuận chung là: các hạt có kích thước 100-200 nm là di
chuyển trong bạch huyết tốt và duy trì nồng độ tối ưu trong hạch gác.
+Liều dùng: - 5-20 MBq pha trong 2ml dung dịnh keo. Có thể tăng
thêm 0,5ml trong trường hợp tổn thương u ở sâu
+Vị trí tiêm: - Tiêm quanh u cách rìa u khoảng 0,5-1 cm vào 4 vị trí.
Có thể tiêm dưới da quầng vú với những trường hợp u gần hạch nách. Mát xa tại vùng tiêm 5-10 phút
+Chụp nhấp nháy mạch bạch huyết (Chụp lymphoscintygraphy)

- Các camera gamma trang bị năng lượng thấp độ phân giải cao. Các
cửa sổ năng lượng nên 15% (± 5%) tập trung trên 140 keV photopeak
của 99mTc.
+ Chụp trong 15 phút sau tiêm hoặc kéo dài 2h -3h đầu có thể kéo dài đến 20h
+ Xác định vị trí, số lượng hạch gác để tiên lượng trước phẫu thuật.


10
+ Đánh dấu vị trí hạch gác trên da bằng bút ở bệnh nhân nằm tư thế
dang tay 900.
Ngày phẫu thuật:
+ Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ vào buổi sáng thông thường tiến
hành mổ khoảng 12-16h sau khi tiêm đồng vị phóng xạ.
+ Gây mê
+ Rạch da vào cân hố nách, việc lựa chọn đường rạch da có thể
thuận lợi hơn nhờ có điểm đánh dấu vị trí hạch gác ở ngoài da và được
kiểm tra lại bằng đầu dò gamma trực tiếp trong mổ.
+ Phương pháp sử dụng đầu dò gamma:
- Đầu dò và dây cáp được luồn và cố định trong túi ni lông dài, vô khuẩn
dùng trong phẫu thuật. Bộ phận điều khiển (Control unit) cần được đặt ở vị
trí dễ quan sát, màn hình hướng về phía phẫu thuật viên.
- Đo hoạt tính phóng xạ phông nền: thường đo ở vùng hõm ức với tư
thế của đầu dò hướng vuông góc với mặt phẳng thân người.
- Với những khối u ở 1/4 trên ngoài và gần với hố nách, hạn chế
hướng đầu dò về phía tuyến vú để tránh nhiễu tín hiệu từ vị trí tiêm.
Số lượng hạch gác phát hiện được trong mổ
Đếm số lượng hạch gác lấy trong mổ
Kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh tức thì hạch gác và kết quả
+ Hạch gác sau khi được phát hiện, sẽ được phẫu thuật viên lấy ra
nguyên vẹn và đánh dấu riêng từng hạch và gửi ngay đến khoa giải

phẫu bệnh.
+ Chuẩn bị bệnh phẩm: tại khoa giải phẫu bệnh, nhà giải phẫu bệnh
loại bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với các hạch có kích thước ≤
5mm sẽ giữ nguyên, với các hạch >5mm sẽ bổ đôi hạch theo trục chính
đưa vào làm lạnh với nhiệt độ -200C đến -300C sau đó được cắt tự động
bằng máy với các lát cắt với độ dày 1 mm để làm tiêu bản.
+ Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch gác sau khi đã được chuẩn bị
được đưa vào máy làm lạnh với nhiệt độ -20 0C đến -300C (Microm
HM525 UV Cryostat, Rankin Biomedical Corporation, Hoa Kỳ). Khi đã
đạt độ lạnh tối ưu để cố định, bệnh phẩm được cắt và nhuộm HE để
đánh giá tình trạng di căn. Chú ý lát cắt đầu tiên phải trình bày được
toàn bộ bề mặt cần đánh giá. Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ được chuyển
nhuộm HE thường qui và hóa mô miễn dịch.
+ Nhuộm H&E thường qui: bệnh phẩm được cố định bằng formalin
trung tính trong 8-12 giờ, sau đó được chuyển đúc khối nến và nhuộm


11
HE thường qui theo qui trình chuẩn hiện hành.
- Tiến hành phẫu thuật vú bình thường theo kế hoạch
- Khi kết quả sinh thiết tức thì về thì tùy thuộc vào hạch có di căn ung thư
hay không di căn ung thư mà có quyết định vét hạch hay không.
Vét hạch nách khi hạch gác sinh thiết tức thì có di căn và những
bệnh nhân không phát hiện được hạch gác
+ Đối với hạch nách được chuyển nhuộm HE thường qui để đánh
giá tình trạng di căn, số lượng hạch di căn.
+ Đối với khối u vú nhuộm HE thường qui để đánh giá các đặc
điểm mô bệnh học.
+ Các tiêu chí cụ thể về chẩn đoán loại mô bệnh học: xếp theo bảng
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002.

Quy trình điều trị sau phẫu thuật
+ Thuốc sau phẫu thuật: kháng sinh cefotaxim 1g ngày 2 lọ tiêm
tĩnh mạch trong 7 ngày.
+ Theo dõi dịch dẫn lưu hố nách và thành ngực: số lượng dịch,
ngày rút.
+ Đánh giá kết quả của sinh thiết hạch gác qua theo dõi bệnh nhân
về tình trạng hạch nách sau điều trị
+ Thời điểm theo dõi: 6th, 12th.
+ Phương pháp đánh giá: khám lâm sàng và siêu âm
Tính giá trị chẩn đoán qua các chỉ số đánh giá
Trong nghiên cứu này, để so sánh kết quả của sinh thiết tức thì và
HE, các số liệu được so sánh trong bảng 2.1 như sau:
Bảng 2.1: Các chỉ số đánh giá
HE
Hạch gác
Tổng số
Di căn
Không di căn
Sinh thiết
Di căn
a
b
a+b
tức thì
Không di căn
c
d
c+d
Tổng số
a+c

b+d
a+b+ c+d
Các khái niệm được xác định cụ thể như sau:
- Dương tính thật (a): kết quả sinh thiết hạch gác là di căn trên bệnh
nhân có di căn hạch gác qua nhuộm HE.
- Dương tính giả (b): kết quả sinh thiết hạch gác là di căn trên bệnh
nhân không di căn hạch gác qua nhuộm HE.
- Âm tính thật (d): kết quả sinh thiết hạch gác là không di căn trên
bệnh nhân không di căn hạch gác qua nhuộm HE.


12
- Âm tính giả (c): kết quả sinh thiết hạch gác là không di căn trên
bệnh có di căn hạch gác qua nhuộm HE.
Từ bảng 2.1 trên, các chỉ số được tính toán như sau:
• Tỷ lệ phát hiện = Số BN phát hiện được hạch gác / Số BN được
làm thủ thuật
- Độ nhạy = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết hạch gác dương
tính / Số BN có di căn hạch gác qua nhuộm HE = a/(a+c).
• Độ đặc hiệu= Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết hạch gác âm
tính / Số BN không có di căn hạch gác qua nhuộm HE = d/(b+d).
• Giá trị dự báo dương tính=Số BN di căn hạch nách có xét nghiệm
hạch gác dương tính/Tổng số BN có xét nghiệm hạch gác dương tính
bằng sinh thiết tức thì = a/(a+b).
• Giá trị dự báo âm tính = Số BN không có di căn hạch nách có xét
nghiệm hạch gác âm tính/ Tổng số bệnh nhân có xét nghiệm hạch gác
âm tính bằng sinh thiết tức thì = d/(c+d).
• Độ chính xác toàn bộ= (Số hạch gác dương tính thật + âm tính
thật) / Số hạch gác được phát hiện = (a+d)/(a+b+ c+d).
• Tỷ lệ âm tính giả= Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch

gác âm tính / Số BN có di căn hạch gác qua nhuộm HE = c/(a+c).
2.2.5. Thống kê
Số liệu nghiên cứu được thu thập theo mẫu định sẵn, xử lý số liệu
bằng các thuật toán thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 21.0. Mức
ý nghĩa thống kê được xác lập khi p ≤ 0,05.
2.2.6. Địa điểm và thời gian thực hiện đề tài
Đề tài được thực hiện tại khoa Ngoại Vú – Phụ khoa, khoa Giải phẫu
bệnh – Tế bào, khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Ung bướu Hà nội từ
2008 đến 6/2014. Phần việc dò tìm hạch gác bằng đầu dò tia gamma
được thực hiện tại Phòng Mổ - Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ
BỆNH HỌC
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi

Số BN

Lớn nhất

Nhỏ nhất

116

75

27

Trung

bình
50,6

3.1.2. Chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.2: Phân bố chỉ số BMI

Độ lệch
chuẩn
10,1


13
Mức độ BMI
Thiếu cân (<18,5)
Bình thường (18,5-22,9)
Thừa cân (23-24,9)
Béo phì (≥ 25)

Số bệnh nhân
3
64
31
18

3.1.3. Vị trí của khối u vú
Bảng 3.4: Vị trí khối u trên vú
Vị trí khối u
Số bệnh nhân
Trung tâm
9

¼ trên ngoài
56
¼ dưới ngoài
16
¼ trên trong
33
¼ dưới trong
2
Cộng
116

Tỷ lệ (%)
2,6
55,2
26,7
15,5

Tỷ lệ (%)
7,8
48,3
13,8
28,4
1,7
100,0

3.1.4. Giai đoạn bệnh trước mổ theo AJCC 2009
Bảng 3.7: Giai đoạn bệnh trước mổ theo theo AJCC 2009
Giai đoạn trước mổ
Số lượng
Tỷ lệ (%)

I
24
20,7
IIa
92
79,3
Cộng
116
100,0
3.1.5. Kết quả độ mô học
Bảng 3.11: Độ mô bệnh học
Độ mô bênh học
Số lượng
Tỷ lệ (%)
1
2
2,4
2
74
89,2
3
7
8,4
Cộng
83
100,0
3.1.8. Giai đoạn bệnh sau mổ
Bảng 3.13: Giai đoạn bệnh sau mổ
Giai đoạn sau mổ
Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)
I
17
14,7
IIa
69
59,4
IIb
30
25,9
Cộng
116
100,0
3.2. KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC BẰNG DƯỢC CHẤT
PHÓNG XẠ 99mTc TRONG MỔ


14
3.2.1. Tỷ lệ phát hiện hạch gác

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phát hiện hạch gác
3.2.2. Số lượng hạch gác phát hiện trong mổ
Bảng 3.15: Số hạch gác phát hiện trong mổ
Số hạch
1
2
3
Không phát hiện được
Cộng
Trung bình

Số lượng
Tỷ lệ (%)
53
45,7
44
37,9
17
14,7
2
1,7
116
100,0
1,68 ± 0,72 (1-3)

3.2.3. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác viêm giữa sinh thiết tức
thì với nhuộm HE
Bảng 3.18: Mức độ phù hợp trong phát hiện hạch viêm giữa STTT
với nhuộm HE
Số lượng hạch
Số lượng hạch chẩn đoán HE viêm
Cộng
1 (n%)
2 (n%)
3 (n%)
chẩn đoán sinh
Nghi ngờ di căn
1 (2,4)
0
0

1
1
41 (97,6)
0
0
41
2
0
31 (100,0)
0
31
3
0
0
13 (100,0)
13
3.2.6. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác di căn giữa sinh thiết
tức thì với nhuộm HE
Bảng 3.19: Mức độ phù hợp giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE phát
hiện hạch di căn
Số lượng hạch
Số lượng hạch chẩn đoán HE Di căn
Cộng
chẩn đoán sinh


15
1 (n%)
24 (100,0)
0

0
24

1
2
3
Cộng

2 (n%)
0
11 (100,0)
0
11

3 (n%)
0
0
1 (100,0)
1

24
11
1
36

3.2.7. Kết quả các chỉ số đánh giá
Bảng 3.20: Kết quả các chỉ số đánh giá

STTT Hạch
Di căn

gác
Không di căn
Tổng số

HE hạch gác
Di căn Không di căn
36
1
0
77
36
78

Tổng số
37
77
114

• Độ nhạy = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch gác di
căn / Số BN có di căn hạch gác bằng HE = 36/(36 +0)= 100%.
• Độ đặc hiệu = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch gác
viêm / Số BN có kết quả HE hạch gác viêm = 77/(77 +1) = 98,7%.
• Giá trị dự báo dương tính = Số BN di căn hạch gác bằng HE / Tổng
số BN có xét nghiệm hạch gác di căn bằng STTT = 36/ (36+1) = 97,3%.
• Giá trị dự báo âm tính = Số BN có hạch gác viêm bằng HE/ Tổng
số bệnh nhân có xét nghiệm hạch viêm bằng STTT = 77/ (77+0) =
100%.
• Độ chính xác toàn bộ = (Số hạch gác di căn bằng HE + hạch gác
viêm bằng HE) / Số hạch gác được phát hiện = (36 + 77)/ (36 + 1+ 0 +
77) = 99,1%.

• Tỷ lệ âm tính giả = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch
gác viêm / Số BN hạch gác di căn bằng HE = 0/(36 +0) = 0%.
• Tỷ lệ dương tính giả = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì
hạch gác di căn / Số BN hạch gác viêm bằng HE = 1/(77+1) = 1,3%.
• Hệ số phù hợp Kappa = 0,98.
3.3. ĐÁNH GIÁ SỰ LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ ĐẾN TỶ
LỆ PHÁT HIỆN VÀ TỶ LỆ DI CĂN HẠCH GÁC
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ phát hiện hạch gác
Bảng 3.22: Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phát hiện hạch gác
Các yếu tố

Số BN

Phát hiện được hạch gác Không phát hiện hạch gác
Số Tỷ lệ
Tỷ lệ
Số Tỷ lệ Tỷ lệ không
BN nhóm phát hiện B nhó phát hiện (%)

So
sánh


16

Mô bệnh học
. Ống xâm nhập
. Khác
Độ mô học
.1

.2
.3
Kích thước đại thể
. ≤ 2 cm
. > 2 cm
Nhóm tuổi
< 50
≥ 50
Vị trí u
. ¼ trên ngoài
. Khác
BMI
. Bình thường, gầy
. Thừa cân, béo phì

(%)

(%)

N

m
(%)

0,510*

83
33

81

33

71,1
28,9

97,6
100,0

2 100,0
0

2,4
0,0

2
74
7

2
72
7

2,5
88,9
8,6

100,0
97,3
100,0

0
2 100,0
0

0,0
2,7

24
92

24
90

21,1
78,9

100,0
97,8

0
2 100,0

2,2

51
65

50
64

43,9
56,1

98,0
98,5

1
1

50,0
50,0

2,0
1,5

56
60

52
60

47,4
52,6

96,4
100,0

2 100,0
0

3,6

67
49

66
48

57,8
42,1

98,5
98,0

1
1

1,5
2,0

Số bệnh
nhân
1
34
42
77

Tỷ lệ
Tỷ lệ (%)
%

chung
1,3
0,9
44,2
29,3
54,5
36,2
100,0
66,4
2,5 ± 0,5 (1-3)
17,9
6,0
71,8
24,1
10,3
3,4
100,0
33,6
6,9 ± 0,5 (6-8)
100,0
100,0

50,0
50,0

0,883*

0,628*
0,688*
0,226*

0,669*

*: Kruskal-Wallis test
3.5. VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT HẠCH GÁC
3.5.1. Kết quả theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu của 2 nhóm vét
hạch và không vét hạch
Bảng 3.35: Số ngày rút ống dẫn lưu hố nách hậu phẫu
Ngày rút dẫn lưu hố nách
Không vét hạch
nách

Có vét hạch nách

1
2
3
Cộng
Trung bình
6
7
8
Cộng
Trung bình
Cộng

7
28
4
39
116

3.5.2. Kết quả theo dõi di căn hạch nách sau điều trị 6 tháng -12 tháng
điều trị
Bảng 3.36: Theo dõi di căn hạch nách sau 6 tháng -12 tháng điều trị
Tình trạng
Nhóm có vét hạch
Nhóm không vét hạch
hạch nách sau
(n=39)
(n=77)
mổ (6 tháng)


17
Số bệnh
Số bệnh
Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ (%)
nhân
nhân
Di căn
0
0
0
0
Không di căn
39
100
77
100

Tổng
39
77
3.5.3. Kết quả theo dõi biến chứng sau điều trị 6 tháng-12 tháng
điều trị
Bảng 3.37: Theo biến chứng sau 6 tháng – 12 tháng điều trị
Nhóm có vét
Nhóm không
Biến chứng
hạch
vét hạch (n=77)
sau điều trị 12 tháng
(n=39)
Số
Số
Tỷ lệ
Tỷ lệ
bệnh
bệnh
(%)
(%)
nhân
nhân
Tổn thương thần kinh cảm giác
9
23,1%
0
0%
Phù bạch huyết cánh tay
1

2,6%
0
0%
Tổn thương thần kinh vận động
1
2,6%
0
0%
Tổng
39
77
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ
BỆNH HỌC
4.1.1. Tuổi
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 50,6. So với
các nghiên cứu trong nước thì tương tự, so với các nghiên cứu nước
ngoài thì trẻ hơn.
4.1.2. Chỉ số khối cơ thể
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,64
± 0,49. Nhóm béo phì chiếm 15,5%, thừa cân 26,7% tuy nhiên nhóm này
không thấy sự ảnh hưởng tới việc xác định hạch gác trong kỹ thuật.
4.1.4. Vị trí khối u vú qua khám lâm sàng
Về vị trí u chúng tôi thấy bệnh nhân chủ yếu có u ở ¼ trên ngoài
chiếm 48,3% các vị trí khác có tỷ lệ gặp ít hơn, so sánh u ¼ trên ngoài
với các vị trí khác thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Tương đồng với các tác giả trong và ngoài nước như: Lê Hồng Quang
(2012) vị trí hay gặp nhất là u ở ¼ trên ngoài chiếm tỷ lệ 51,2%. Trần Tứ
Quý u ở vị trí 1/4 trên ngoài là 52,6%. McMasters và cộng sự nghiên cứu
2148 bệnh nhân cũng cho thấy u ở vị trí ¼ trên ngoài chiếm tỷ lệ 51,0%.

18
Vị trí u hay gặp ở ¼ trên ngoài cũng có thể lý giải theo cấu tạo về
giải phẫu, do tuyến vú trải dài về phía hố nách nên cấu trúc về số lượng
tuyến và thể tích mô vú tai vị trí 1/4 trên ngoài chiếm nhiều nhất như
vậy tần suất xuất hiện u vú ở ¼ trên ngoài sẽ cao nhất. Theo Jatoi ước
tính tỷ lệ mô vú ¼ trên ngoài chiếm khoảng 45%.
4.1.6. Giai đoạn bệnh trước mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là giai đoạn IIa với T2 gồm
92/116 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 79,3%, giai đoạn I với T1 là 24/116 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 20,7% theo phân loại AJCC 2009.
Cũng như các tác giả khác căn cứ vào các nghiên cứu về tình trạng
di căn hạch nách của ung thu vú, diễn biến bệnh lý mà có lựa chọn giai
đoạn bệnh thích hợp. Lựa chọn giai đoạn trước mổ là một việc quan
trọng giúp cho kỹ thuật được ứng dụng một cách tối ưu nhất, bệnh nhân
được thuận lợi trong điều trị và giảm chi phí tốn kém không cần thiết.
4.1.9. Kết quả mô bệnh học (Nhuộm HE)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư biểu mô thể ống xâm nhập
vẫn chiếm đại đa số với tỷ lệ 71,6%. So sánh với các tác giả trong nước:
Nguyễn Đăng Đức (1997) báo cáo tỷ lệ ung thư biểu mô thể ống xân
nhập là 75,72%, Âu Nguyệt Diệu (2009) tỷ lệ thể ống xâm lấn là 88,1%,
Wllliam D.J và CS (2009) tỷ lệ thể ống là 91% tại nhóm bệnh nhân ung
thư vú người Việt Nam, Lê hồng Quang (2012) tỷ lệ thể ống xâm lấn là
69,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các tác
giả trong nước.So sánh với các tác giả nước ngoài: Carey (2006) tỷ lệ
thể ống xâm lấn là 84%, Onitilo (2009) tỷ lệ thể ống xâm lấn là 72,7%,
Mc Masters (2001) tỷ lệ thể ống xâm lấn là 81,3%. Kết quả về mặt mô
bệnh học cũng tương tự như các tác giả tại Việt nam và nghiên cứu của
chúng tôi.

4.2. KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP DÙNG DƯỢC CHẤT PHÓNG
XẠ 99MTC XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ
4.2.1. Tỷ lệ xác định hạch gác
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả xác định hạch gác: là
98,3%. So sánh với các báo cáo khác của các tác giả nước ngoài khác
có tỷ lệ phát hiện hạch gác tương tự.
Bảng 4.1: Các nghiên cứu về hạch gác sử dụng dược chất phóng xạ
Nghiên cứu
Krag, 1993
Pijpers, 1997

Số bệnh Dược chất phóng xạ
nhân
Cách tiêm
22
Quanh u- TSC
37
Quanh u- TCA

Số BN & Tỷ lệ phát
Hiện hạch gác
18/22 (81,8%)
34/37 (92%)


19
Roumen, 1997
Borgstein, 1998
Miner, 1998
Krag, 1998

Offodile, 1998
Snider, 1998
Crossin, 1998
Winchester, 1999
Rubio, 1998
Hildebrandt, 2011

83
104
42
443
41
80
50
180
55
181

Quanh u- TCA
Quanh u- TCA
Quanh u- TSC
Quanh u- TSC
Quanh u- TD
Quanh u- TSC
Peritumoral TSC
Quanh u- TSC
Quanh u- TSC
Quanh u-THSA TSC

57/83 (68,7%)

104/104 (100%)
41/42 (97,6%)
413/443 (93,2%)
40/41 (97,6%)
70/80 (87,5%)
42/50 (84,0%)
162/180 (90%)
53/55 (96,4%)
340/344 (99%)

4.2.2. Số lượng hạch gác phát hiện được
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy số lượng hạch gác trung bình là
1,68 (dao động từ 1 đên 3 hạch). Kết quả này cũng tương tự với các kết quả
đã công bố của các tác giả trong và ngoài nước. Trần Văn Thiệp (2010) là
2,5 ± 0,8, Lê Hồng Quang (2012) là 1,53± 0,77. Choi (2003) báo cáo kết
quả với số hạch gác trung bình lấy được ở mỗi bệnh nhân là 2,7. Kết quả
của Snider (1998) là 2,2 hạch, Giuliano (1997) là 1,8 hạch và Veronesi
(1997) là 1,4 hạch.
4.2.3. Kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì đối với hạch gác
So sánh với các kết quả đã công bố cho thấy kết quả chúng tôi đạt
được là tương đương. Hầu hết các nghiên cứu đều được thực hiện trên
các bệnh nhân T1,T2, chưa có di căn hạch nách theo đánh giá lâm sàng
và siêu âm, các kết quả công bố về di căn hạch gác qua xét nghiệm sinh
thiết tức thì cũng thay đổi tùy theo tác giả: Trần Văn Thiệp (2010) báo
cáo kết quả sinh thiết tức thì dương tính là 7,1% trong số 70 bệnh nhân
T1-2, Lê Hồng Quang tỷ lệ di căn hạch cửa qua xét nghiệm sinh thiết
tức thì là 32,7% (55/168).
Theo Francissen 2013, tỷ lệ sinh thiết tức thì âm tính là 87,3% nghĩa
là tỷ lệ dương tính của STT = 12,7%. Theo Yamanda 2012 tỷ lệ sinh
thiết tức thì dương tính là158/753 bệnh nhân = 21%. Theo Veronesi

1999, trong số 192 bệnh nhân được kiểm tra trong cuộc phẫu thuật bởi
sinh thiết tức thì thông thường, 55 bệnh nhân là dương tính = 28,7%.
4.2.4. So sánh độ phù hợp trong phát hiện hạch gác giữa STTT với
nhuộm HE
Kết quả xét nghiệm bằng nhuộm HE thường qui là tiêu chuẩn vàng
trong xác định hạch gác và hạch nách có di căn ung thư hay không. HE
được thực hiện với các tiêu chuẩn, qui trình ổn định trong cố định, cắt,


20
nhuộm bệnh phẩm và soi đánh giá các tiêu bản. HE chính là xét nghiệm
kiểm định lại giá trị của sinh thiết tức thì bằng cắt lạnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy trong so sánh về tỷ lệ chẩn
đoán đúng giữa sinh thiết tức thì và HE về hạch viêm là 85/86 bệnh
nhân = (98,8%), chỉ có 1 trường hợp (1 hạch) sinh thiết tức thì dương
tính giả (1,2%). Tỷ lệ chẩn đoán đúng giữa sinh thiết tức thì và HE về
hạch di căn là 36/36 bệnh nhân = (100%). Như vậy mức độ phù hợp
giữa sinh thiết tức thì và nhuộm HE thường quy có độ phù hợp rất cao
gần như tuyệt đối.
Nghiên cứu của chúng tôi so sánh với kết quả các nghiên cứu trên thế
giới chúng tôi thấy có sự tương đồng. Hiện nay, trên thế giới việc không
nạo vét hạch nách khi kết quả hạch gác âm tính đã trở thành tiêu chuẩn
được áp dụng thường qui.
4.2.5. Kết quả các chỉ số đánh giá
Đối chiếu giữa kết quả sinh thiết tức thì hạch gác với nhuộm HE
(tiêu chuẩn), kết quả các chỉ số đánh giá của chúng tôi như sau: độ
nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 98,7%, giá trị dự báo dương tính là
97,3%, giá trị dự báo âm tính là 100%, độ chính xác toàn bộ là
99,1%, tỷ lệ âm tính giả là 0%; tỷ lệ dương tính giả 1,3%.
Như vậy với nhiều nghiên cứu theo dõi lớn, đồng thuận tại hội nghị ung

thư thế giới St Gallen 2003, 2011, 2013 kỹ thuật sinh thiết hạch gác ứng
dụng trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm được coi là hướng
dẫn điều trị chuẩn.
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA KỸ
THUẬT XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC
4.3.1. Liên quan giữa nhóm tuổi và tỷ lệ phát hiện hạch gác
Nghiên cứu về độ tuổi đóng góp vào đánh giá đặc điểm về tuổi ung
thư vú tại Việt nam đồng thời khảo sát mối liên quan giữa tuổi và việc
xác định hạch gác. Một số tác giả đề cập đến vấn đề độ tuổi với việc
phát hiện hạch gác vì cho rằng bệnh nhân tuổi quá cao sự lưu thông
bạch huyết có thể thay đổi, di chuyển khó khăn hơn nên sẽ khó trong
việc phát hiện hạch gác nhưng các nghiên cứu chưa rõ ràng. Trong
nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân còn khá trẻ nên chúng tôi
không thấy mối liên quan giữa tuổi và việc xác định hạch gác có ý
nghĩa thống kê.
4.3.2. Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và tỷ lệ phát hiện hạch gác
Béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi không ảnh hưởng tới việc
phát hiện và lấy hạch gác trong ung thư vú giai đoạn sớm (I,IIa).


21
Không có mối liên quan giữa béo phì và xác định hạch gác đã được
kiểm định không có ý nghĩa thông kê. Tương đồng quan điểm với
các tác giả nước ngoài khi sử dụng kỹ thuật này như Abdollahi 2010.
4.3.4. Liên quan giữa kích thước u với kết quả phát hiện hạch gác
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm kích thước u ≤
2cm có hạch gác là 97,7% tuy nhiên p = 0,561 không có ý nghĩa thống
kê. Như vậy đối với sự lựa chọn u < 5cm đối với sinh thiết hạch gác
không ảnh hưởng đến tỷ lệ xác định hạch gác, mà sự lựa chọn sẽ
hướng về nhóm bệnh nhân có tỷ lệ di căn hạch nách thấp. Sự lựa chọn

của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả trong và ngoài nước.
4.3.5. Liên quan giữa loại mô học đến tỷ lệ phát hiện hạch gác
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phát hiện hạch gác của
nhóm ung thư biểu mô thể ống xâm nhập là 97,6%, nhóm còn lại gồm
(thể nội ống, thể nhày, thể tiểu thùy xâm nhập, thể nhú, thể tủy) là
100% nhưng p = 0,251 không có ý nghĩa thống kê. McMaster và CS
(2001) cũng công bố kết quả dựa trên 2148 bệnh nhân cho rằng không
có sự khác biệt về odds ratio giữa nhóm ung thư biểu mô thể ống xâm
nhập và các nhóm khác.
4.3.6. Liên quan giữa độ mô học đến mức độ di căn hạch gác
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ phát hiện hạch gác cho
thấy: độ 1 tỷ lệ phát hiện hạch gác 100%, độ 2 tỷ lệ phát hiện hạch gác
97,3%, độ 3 tỷ lệ phát hiện hạch gác 100%, tuy nhiên sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p = 0,867.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ di căn hạch gác cho thấy độ 1
có 1/2 bệnh nhân di căn, tỷ lệ di căn hạch gác 3,6%, độ 2 có 23/73 bệnh
nhân, tỷ lệ di căn hạch gác 31,1%, độ 3 có 4/7 bệnh nhân di căn, tỷ lệ di
căn hạch gác 57,1%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p = 0,335. Kết quả này cũng tương tự như kết quả đã công bố của một số
tác giả khác. Kết quả của Lê Hồng Quang (2012) kết quả với độ 1 không
có di căn hạch gác, độ 2 và độ 3 tỷ lệ di căn hạch gác lần lượt là 30,3% và
63,3%. Theo Carey (2006) nghiên cứu về độ mô học 496 bệnh nhân ung
thu vú tại Carolina – Mỹ, thấy độ 1= 121 BN = 25%, độ 2 = 144 BN =
29%, độ 3 = 227 BN = 46% và có 4 bệnh nhân không có phân loại này.
Lý giải về độ mô học được nhiều tác giả đồng tình: độ mô học cao đồng
nghĩa với khối u có tính chất ác tính cao, di căn sẽ nhanh hơn, khi đã lan tràn
vào hạch thì tế bào di căn cũng nhanh chóng tăng trưởng và phát triển tạo
thành các ổ tổn thương lớn thuận lợi cho việc quan sát và đánh giá, còn
ngược lại nhóm có độ mô học thấp thì chậm phát triển hơn, tạo ra các vị trí
tổn thương nhỏ khó đánh giá hơn.

4.4. VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT HẠCH GÁC TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM
4.4.1. Kết quả theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu (7 ngày)


22
Ngày rút dẫn lưu trung bình cho bệnh nhân không vét hạch là 2,5.
Trong khi đối với bệnh nhân có vét hạch là 6,9 ngày.
Như vậy có 66,4% bệnh nhân được hưởng lợi từ kỹ thuật này vì không
cần thiết phải vét hạch nách, kết quả sớm là tổn thương hệ bạch huyết ít nên
thời gian tiết dịch hố nách ngắn, chăm sóc nhẹ nhàng sớm bình phục.
4.4.2. Kết quả theo dõi di căn hạch nách sau 6 tháng điều trị
Theo các kết quả nghiên cứu trên thế giới, hạch nách di căn thường
xuất hiện trong năm đầu sau điều trị nếu không được vét hạch di căn hoặc
vét hạch di căn không đầy đủ. Đặng Huy Quốc Thịnh (2003) đã báo cáo
tỷ lệ tái phát tại năm đầu tiên chiếm 24,1% trong tổng số 112 bệnh nhân
tái phát khi nghiên cứu 712 trường hợp carcinoma tuyến vú. Nghiên cứu
chúng tôi theo dõi sau 6 tháng, bệnh nhân có kết quả nhuộm HE hạch gác
viêm nên không vét hạch với 100%, không có phát hiện hạch nách di căn
bên không vét hạch.
4.4.3. Kết quả theo dõi biến chứng sau 6 tháng điều trị
Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ theo dõi 6 tháng, bệnh nhân hạch gác
viêm không vét hạch nách có tỷ lệ phù bạch huyết cánh tay bên phẫu
thuật là 0%, tỷ lệ hạn chế vận động khớp vai là 0%. Bệnh nhân hạch gác
di căn có vét hạch nách: tổn thương thần kinh cảm giác 23,1%, phù
bạch huyết cánh tay 2,6%, tổn thương thần kinh vận động 2,6%. Bệnh
nhân không vét hạch sẽ giảm khả năng gặp các biến chứng do vét hạch
gây ra trong khi không làm thay đổi kết quả điều trị. Ngoài các kết quả
khắc phục di chứng không hồi phục thì nhóm sinh thiết hạch gác mà kết
quả hạch viêm không phải nạo vét còn mang lại những kết quả gần về

theo dõi hậu phẫu khá nhẹ nhàng.
4.4.4. Kết quả theo dõi di căn hạch nách, biến chứng sau 12 tháng
điều trị của 2 nhóm vét hạch và không vét hạch
Cũng như sau 6 tháng, sau 12 tháng không có bệnh nhân nào di căn
hạch nách cho cả hai nhóm, các biến chứng không thấy tăng lên mà giữ
nguyên về số lượng.
Theo dõi 12 tháng, bệnh nhân hạch gác viêm không vét hạch nách
có tỷ lệ hạch nách di căn sau điều trị là 0%, tỷ lệ phù bạch huyết cánh
tay bên phẫu thuật là 0%, tỷ lệ hạn chế vận động khớp vai là 0%. Bệnh
nhân hạch gác di căn có vét hạch nách: tổn thương thần kinh cảm giác
23,1%, phù bạch huyết cánh tay 2,6%, tổn thương thần kinh vận động
2,6%, tỷ lệ di căn hạch nách sau điều trị là 0%.
Theo Fransirence (2012), tái phát tại nách được định nghĩa là: việc
phát hiện các di căn ở nách trên một bệnh nhân trước đó có sinh thiết
hạch gác dương tính. Bệnh nhân có đồng thời tái phát tại vú và nách,
mà trước đó đã trải qua vét hạch nách toàn bộ khi sinh thiết hạch gác di
căn thì không được coi là có tái phát tại nách. Trong trường hợp này, tái
phát nách có thể là do không lấy hết được khối u tại vú ban đầu. Tác giả
đã phân tích kết quả của 7.151 bệnh nhân ung thư vú sinh thiết hạch gác


23
di căn và được vét hạch nách toàn bộ và đi đến kết luận, tỷ lê tái phát tại
nách rất thấp, chỉ là 0,57% với thời gian theo dõi trung bình là 45 tháng.
Theo phân tích tổng hợp của Newman (2005) và nhiều nhà nghiên
cứu hiện nay cũng báo cáo kết quả của họ sau khi lấy bỏ một hạch gác
mà kết quả sinh thiết tức thì không di căn và không kèm theo vét hạch
triệt căn, với thời gian theo dõi trung bình 3 năm, tỷ lệ tái phát di căn
hạch nách là không thấy hoặc rất thấp (≤1%).
Tranh cãi về việc xử lý tối ưu cho những trường hợp hạch gác về

mặt lâm sàng âm tính, nhưng di căn về giải phẫu bệnh đã diễn ra từ rất
lâu. Nghiên cứu NSABP B-04 được tiến hành tại thời điểm việc điều trị
hệ thống chưa được hiểu rõ và chưa có hiệu quả tốt đối với bệnh ung thư
vú, tuy nhiên kết quả của nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ sống còn toàn
bộ là tương đương tại thời điểm theo dõi 25 năm đối với các bệnh nhân
ung thư vú giai đoạn sớm được vét hạch nách toàn bộ so với nhóm không
vét hạch nách và các hạch này được xác định di căn về giải phẫu bệnh.
Điều này cũng được Giuliano (2010) ghi nhận trong báo cáo. Tác giả đã
không thấy sự khác biệt về tái phát tại chỗ hay tại vùng giữa hai nhóm
sinh thiết hạch gác có và không vét hạch với thời gian theo dõi trung bình
là 6,3 năm.
Với bệnh nhân có hạch gác âm tính và không vét hạch:
Nhiều báo cáo đã ghi nhận tỷ lệ tái phát là 0% với thời gian theo dõi
36 tháng. Giuliano (2000) theo dõi 39 tháng trên 67 bệnh nhân hạch gác
viêm không vét hạch, (T < 4cm) tỷ lệ tái phát = 0, hay tại báo cáo của
Reitsamer (2004) trên 200 bệnh nhân cũng tương tự. Veronesi (2005)
nghiên cứu 953 bệnh nhân với T1 sau 38 tháng theo dõi có 0,3% tái
phát tại tháng 26, 29 và 37. Tại nghiên cứu của Naik ở 2340 bệnh
nhân sinh thiết hạch gác đơn thuần có tái phát = 0,12% (tại tháng
18,5; 29; 38).
Các biến chứng của vét hạch nách gây ra
Theo Galimberti (2013), nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân sinh
thiết hạch gác với vi di căn (micrometastas): nhóm 1 vét hạch nách
với n = 447 và nhóm 2 không vét hạch nách với n = 45. Các bệnh nhân
có xạ trị nách bổ trợ thấy kết quả như sau:
Bảng 4.7: Biến chứng trong nghiên cứu Galimberti 2013
Vét hạch
Không vét
nách
hạch nách

Biến chứng
p value
(n = 447)
(n = 453)


24
Bệnh thần kinh cảm giác
82 (18%)
55 (12%)
0,012
Phù bạch mạch
59 (13%)
15 (3%)
< 0,0001
Hội chứng TK vận động
37 (8%)
13 (3%)
0,0004
Cũng chính tác giả tại báo cáo 2014, theo dõi 5262 bệnh nhân có hạch gác
âm tính và không vét hạch đi đến kết luận: tái phát tại nách là rất thấp (1,7%).
So sánh với với nghiên cứu của các tác giả khác về tỷ lệ di căn hạch
nách và các biến chứng chúng tôi có kết quả tương tự. Như vậy, 68,4%
bệnh nhân không phải vét hạch nách tránh được rất nhiều các biến
chứng do vét hạch gây nên. Các biến chứng không khắc phục được gồm
phù bạch mạch gây to cánh tay, đau hạn chế vận động ảnh hưởng đến
chất lượng sống rất nhiều. Các biến chứng khác có thể gặp như: giảm
vận động khớp vai, loạn cảm nách, ngực, vai do tổn thương thần kinh
khi nạo vét hạch triệt căn.
KẾT LUẬN

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sử dụng dược chất phóng xạ 99mTc
xác định hạch gác trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm
I,IIa của 116 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú từ 2008 đến 6/2014
tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, chúng tôi đi đến các kết luận sau đây:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học của ung thư vú
giai đoạn sớm I, IIa
Tuổi: nhỏ nhất 25, tuổi lớn nhất là 75, tuổi trung bình của bệnh nhân
nghiên cứu là 50,6 tuổi, tập trung cao là nhóm 50-59 tuổi (38,8%). Chỉ
số khối cơ thể thấy chỉ có 2,6% bệnh nhân gầy, bình thường chiếm
55,2%, số thừa cân chiếm 26,7%, đặc biệt có 15,5% béo phì. Tổn
thương vú bên trái cao hơn so với vú bên phải tuy nhiên sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Vị trí khối u đa số bệnh nhân có
khối u ở ¼ trên ngoài (47,4%), so với các vị trí khác, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu kết quả
chủ yếu là nhóm ung thư biểu mô thể ống xâm lấn chiếm tỷ lệ 71,6%.
2. Vai trò, kết quả và các yếu tố liên quan của kỹ thuật xác định
hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị
ung thư vú giai đoạn sớm I,IIa .
Nghiên cứu đã phát hiện được hạch gác ở 114 bệnh nhân, đạt tỷ lệ
phát hiện hạch gác là 98,3%. Số lượng hạch gác xác định được trung
bình là 1,68 ± 0,72 (1-3).
Phương pháp xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc đã
phản ánh chính xác tình trạng di căn hạch nách thể hiện ở các kết quả
như sau:
So sánh về tỷ lệ chẩn đoán đúng giữa sinh thiết tức thì và HE về hạch
viêm 98,8%, dương tính giả 1,2%. Tỷ lệ chẩn đoán đúng giữa sinh thiết tức
thì và HE về hạch di căn là 100%.


25

Đối chiếu giữa kết quả sinh thiết tức thì hạch gác với nhuộm HE
(tiêu chuẩn) có kết quả các chỉ số đánh giá là: độ nhạy là 100%, độ
đặc hiệu là 98,7%, giá trị dự báo dương tính là 97,3%, giá trị dự báo
âm tính là 100%, độ chính xác toàn bộ là 99,1%, tỷ lệ âm tính giả là
0%, tỷ lệ dương tính giả 1,3%.
Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị của phương pháp cho thấy:
Các yếu tố nhóm tuổi, chỉ số khối cơ thể, vị trí u, kích thước u, loại mô
học, độ mô học không thấy có ảnh hưởng đến tỷ lệ phát hiện hạch gác.
Nhóm bệnh nhân có kích thước 5>=u > 2cm có kết quả di căn hạch
gác trên STTT là: 78,4%, nhóm bệnh nhân có kích thước u =< 2cm có kết
quả di căn hạch gác trên STTT là: 21,6%, p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.
Theo dõi hậu phẫu: Nhóm bệnh nhân không vét hạch, thời gian rút
dẫn lưu trung bình là 2,5 ngày. Nhóm bệnh nhân có vét hạch, thời gian
rút dẫn lưu trung bình là 6,9 ngày.
Theo dõi 12 tháng:
Nhóm không vét hạch: kết quả tái phát di căn hạch nách 0%, tỷ lệ
phù bạch huyết cánh tay bên phẫu thuật là 0%, tổn thương thần kinh vận
động 0%, tổn thương thần kinh vận động 0%. Nhóm bệnh nhân có vét
hạch nách: kết quả tái phát di căn hạch nách 0%, phù bạch huyết cánh
tay 2,6%, tổn thương thần kinh cảm giác 23,1%, tổn thương thần kinh
vận động 2,6%.
KHUYẾN NGHỊ
Kết quả nghiên cứu cho thấy ứng dụng kỹ thuật sử dụng dược chất
phóng xạ 99mTc xác định hạch gác trong phẫu thuật điều trị ung thư vú
giai đoạn sớm I,IIa có độ chính xác cao. Là một kỹ thuật có thể áp dụng
tại các bệnh viện chuyên khoa có đủ trang thiết bị và đội ngũ thầy thuốc
thành thạo kỹ thuật này.