BÁO cáo kết QUẢ KHẢO sát TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43 2006 nđ CP TRONG hệ THỐNG BỆNH VIỆN CÔNG lập

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH
43/2006/NĐ-CP TRONG HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP
Nguyễn Thị Kim Tiến*, Nguyễn Thị Xuyên*, Trần Chí Liêm*, Lê Quang Cường,
Trần Thị Mai Oanh,
Khương Anh Tuấn, Nguyễn Khánh Phương và cộng sự
* Bộ Y tế

Nơi công bố : Bộ Y tế
Năm công bố: 2010

Đặt

vấn

đề

Thực hiện chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc đánh giá tình hình thực hiện
Nghị đinh 43/2006/NĐ-CP (NĐ 43) trong hệ thống bệnh viện công lập, làm rõ những
kết quả đạt được cũng như những mặt còn hạn chế và các tác động không mong muốn
đối với công tác chăm sóc sức khỏe để từ đó có cơ sở đề xuất các điều chỉnh, sửa đổi
bổ sung cho phù hợp trong thời gian tới, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp
với Vụ Kế hoạch - Tài chính và một số Vụ/Cục của Bộ Y tế tiến hành khảo sát đánh
giá việc triển khai Nghị định 43 tại 18 bệnh viện ở các tuyến (7 BV trung ương, 5 BV
tuyến

tỉnh/TP,

6

BV

huyện/quận).


Mục

tiêu

nghiên

cứu

1. Phân tích quá trình triển khai NĐ 43 tại các bệnh viện, tiến hành rà soát việc tổ
chức

thực

hiện

theo

các

văn

bản

pháp

quy

liên

quan.

2. Đánh giá kết quả triển khai thực hiện NĐ 43 tại các bệnh viện công lập về các mặt:
thực

hiện

nhiệm

vụ,

tổ

chức

bộ

máy,

biên

chế

và

tài

chính.

3. Đề xuất kiến nghị đối với chính sách tự chủ đang thực hiện tại Việt Nam để đảm
bảo cung ứng dịch vụ bệnh viện theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.

Phương

pháp

nghiên

cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra cắt ngang kết hợp với hồi cứu các số liệu
hoạt động của bệnh viện trong khoảng thời gian từ 2005-2008. Số liệu được thu thập
dựa trên biểu mẫu có sẵn, phỏng vấn cán bộ y tế, thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu và
phân

Kết

tích

quả

bệnh

nghiên

án.

cứu

chính

Việc thực hiện tự chủ bệnh viện đã mang lại một số tác động tích cực:


Về tổ chức bộ máy: Các bệnh viện đã chủ động trong sắp xếp lại tổ chức/thành lập
mới

các

khoa

phòng,

điều

chuyển

cán

bộ

giữa

các

khoa

phòng.

Về hoạt động chuyên môn: Hầu hết các bệnh viện (BV) đều mở rộng các loại hình
dịch vụ khám chữa bệnh, do đó có sự thay đổi rõ rệt về các hoạt động chuyên môn của
BV (công suất sử dụng giường bệnh tăng lên 25% tại các BV tự chủ toàn phần, 17%
tại bệnh viện trung ương (BVTW), 14% tại BV tuyến tỉnh, 16% tại tuyến huyện so với
năm trước khi thực hiện tự chủ; Số lượt khám bệnh và nhập viện ở hầu hết bệnh viện
các tuyến đều tăng: mức chênh lệch về tổng số lượt khám bệnh của năm 2008 và
2005 là từ 1,3-1,5 lần; mức chênh về tổng số lượt nhập viện là từ 1,2-1,4 lần; Số xét
nghiệm bình quân/lượt bệnh nhân tăng 1,5 lần ở BV tự chủ toàn phần; tăng 1,4 lần ở
BV tuyến TW; tăng 2,1 lần ở BV tuyến tỉnh; tăng 1,3 lần ở BV tuyến huyện; Số xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh từ CT-scanner trung bình/lượt bệnh nhân tại BV tuyến
TW tăng 2 lần năm 2008 so với năm 2005; ở tuyến

Về

tài

tỉnh tăng 3 lần...)

chính:

+ Tăng nguồn thu: Việc thực hiện tự chủ tài chính đã tạo điều kiện cho bệnh viện chủ
động hơn về tài chính, các đơn vị có thể tự cân đối, điều tiết các khoản mục chi một
cách linh hoạt. Tổng thu của các BV các tuyến tăng qua các năm (nguồn thu năm
2008 so với năm 2005 tại BV thực hiện tự chủ toàn phần tăng 1,8 lần, tại BVTW tăng


gần 3 lần; BV tuyến tỉnh tăng 2,9 lần; BV tuyến huyện tăng 2,5 lần), trong đó mức
tăng chủ yếu là từ nguồn thu sự nghiệp bao gồm viện phí, bảo hiểm y tế và nguồn thu
khác. Tỷ trọng và cơ cấu thu cũng có sự thay đổi đáng kể. Tỷ trọng nguồn thu từ ngân

sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên giảm liên tục qua các năm ở tất cả các
tuyến (giảm 2,7 lần ở BV tự chủ toàn phần; giảm 2,5 lần ở BV tuyến TW; giảm 1,3
lần ở BV tuyến tỉnh và huyện). Trong khi đó, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp (bao gồm
viện phí, bảo hiểm y tế và nguồn thu khác) tăng lên ở tất cả các nhóm BV, trừ BV
Tâm thần TW (thu từ nguồn sự nghiệp chiếm 96,8% ở BV tự chủ toàn phần; 72% ở
BV tuyến TW; 81,7% ở BV tuyến

tỉnh và 59,4% ở BV tuyến huyện).

+ Về cơ cấu chi: Chi cho con người tăng lên về tổng chi tuyệt đối ở tất cả bệnh viện
thuộc các tuyến: so năm 2008 với năm 2005 cho thấy mức chênh lệch về tổng chi cho
nhân lực tại BV tuyến tỉnh là 2,7 lần, BVTW là 1,9 lần, BV huyện là 1,8 lần; nhóm
BV tự chủ toàn phần tổng chi cho nhân lực của năm 2008 chỉ tăng 1,2 lần so với năm
2005. Tỷ trọng chi cho thuốc trong tổng chi cho chuyên môn nghiệp vụ ở các BV
khảo sát dao động trong khoảng 56-65%, có sự khác nhau giữa BV các tuyến và có xu
hướng tăng qua các năm (so sánh số liệu năm 2008 và 2005: tăng từ 52% lên 59% ở
BV tự chủ toàn phần; tăng từ 51% lên 62% ở BV tuyến TW; tăng từ 50% lên 56% ở
BV tuyến huyện). Riêng BV tuyến tỉnh, chỉ số này có xu hướng giảm (từ 71% xuống
65%). Tỷ trọng chi hành chính năm 2008 trong tổng chi cho chuyên môn nghịêp vụ
dao động trong khoảng 5-11% và có xu hướng giảm nhẹ ở BV tất cả các tuyến, trừ


nhóm BV tuyến tỉnh. Chi cho duy tu bảo dưỡng chỉ chiếm một tỷ trọng rất nhỏ trong
tổng chi cho nghiệp vụ chuyên môn, dao động trong khoảng 0,9-1,2% (theo khuyến
cáo tỷ lệ này tối thiểu phải chiếm khoảng 5%). Tỷ trọng này có xu hướng giảm rõ rệt
ở hầu hết các BV các tuyến kể từ sau khi thực hiện tự chủ, trừ BV thực hiện tự chủ
toàn

+

phần

là

Tăng

thu

giảm

nhẹ

nhập

(1,3%

cho

năm

cán

2005,

bộ

1,23%

công

năm

2008).

nhân

viên:

Thu nhập của cán bộ công nhân viên tăng lên đáng kể qua các năm: so sánh thu nhập
tăng thêm giữa các năm cho thấy thu nhập tăng thêm của cán bộ công nhân viên năm
2008 tăng một cách rõ rệt so với năm 2005, tuy nhiên tăng không nhiều ở các BV tự
chủ toàn phần (chỉ tăng 1,2 lần); tăng 1,7 lần ở BV tuyến TW; tăng gấp 3 lần ở các
BV

tuyến

tỉnh.

So sánh giữa các nhóm BV cho thấy, tại thời điểm năm 2008, nhóm BV tự chủ toàn
phần có hệ số thu nhập tăng thêm bình quân cao nhất là 2,1 trong khi tại BV có khả
năng thực hiện tự chủ rất hạn chế như BV Tâm thần hay BV tuyến huyện hệ số thu
nhập

tăng

thêm

tương

ứng

chỉ

là

0,6-0,8.

Tăng đầu tư trang thiết bị y tế theo hình thức xã hội hóa: Các hình thức đầu tư liên
doanh liên kết đa dạng: (1) Liên kết với các công ty đặt máy phân chia lợi nhuận; (2)
Nhà đầu tư đặt máy và độc quyền cung ứng hóa chất và vật tư tiêu hao; (3) Cán bộ,
nhân viên bệnh viện góp vốn. Bên cạnh hình thức liên doanh liên kết, còn có 2 hình
thức đầu tư trang thiết bị nữa là: (1) Thực hiện vay vốn ưu đãi từ ngân hàng đầu tư


phát triển; (2) Hình thức thuê máy có thời hạn (không phổ biến). Phổ biến nhất là 3
hình thức đầu tiên. Có 5/16 BV áp dụng cả 3 hình thức đầu tư này là: BV Bạch Mai,
BV Mắt, BVTW Huế, BV Đồng Tháp, BV Phú Thọ. Số trang thiết bị y tế được đầu
tư tăng qua các năm, đặc biệt là các trang thiết bị kỹ thuật cao như CT, MRI

Việc thực hiện tự chủ bệnh viện đã cho thấy một số hạn chế, nguy cơ:

Có nguy cơ lạm dụng dịch vụ để tận thu, có thể dưới các hình thức như: tăng chỉ định
sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao; tăng nhập viện điều trị nội trú
để tăng thu cho bệnh viện; sử dụng thuốc không hợp lý; kéo dài thời gian điều trị.

Tăng chí phí điều trị: Chi phí điều trị nội trú và điều trị ngoại trú của bệnh nhân
BHYT tăng lên ở tất cả các tuyến vào năm 2008 so với năm 2005: bệnh viện TW: 1,22,6

lần

và

1,1-2,8

lần.

+ Ở BV tuyến tỉnh: chi phí điều trị ngoại trú của bệnh nhân BHYT tăng từ 1,7-3,3 lần
năm 2008 so với năm 2005; chi phí điều trị nội trú tăng 1,5-2,0 lần.
+ Ở BV tuyến huyện: chi phí điều trị ngoại trú của bệnh nhân BHYT tăng từ 1,1-3,3
lần năm 2008 so với năm 2005; chi phí điều trị nội trú tăng 1,6-3,4 lần.

Chất lượng phục vụ bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng do đông bệnh nhân, khối lượng
công việc nhiều, trong khi số bác sĩ/giường bệnh thiếu ở BV huyện và điều


dưỡng/bác
+

Công

sĩ

không

suất

sử

đủ

so

dụng

với

quy

giường

định
bệnh

ở

hầu

tăng

hết

qua

các
các

BV.
năm.

+ Chỉ số BS/giường bệnh thấp hơn quy định của Thông tư 08 ở BV tuyến huyện (BV

tuyến huyện chỉ được 0,18 BS/giường bệnh theo quy định là 0,25 BS/giường bệnh).
+ Chỉ số điều dưỡng/bác sĩ thấp hơn quy định của Thông tư 08 ở tất cả các BV các
tuyến, thấp nhất là ở BV tuyến trung ương (1,9 điều dưỡng/1 BS).
Sự chênh lệch về thu nhập và điều kiện làm việc giữa các bệnh viện tuyến TW, TP
lớn với các BV ở tỉnh nghèo, BV huyện dẫn đến sự chuyển dịch cán bộ từ tuyến dưới
lên tuyến trên, từ nông thôn ra thành thị làm cho sự thiếu hụt cán bộ y tế ở tuyến cơ sở
ngày

càng

trầm

trọng

hơn.

Sự khác nhau về lợi ích giữa BV các tuyến trong thực hiện tự chủ

Bệnh viện tuyến Trung ương và tỉnh được hưởng nhiều lợi ích từ việc thực hiện tự chủ
bệnh viện hơn so với BV tuyến huyện do có ưu thế hơn về nguồn lực và khả năng huy
động nguồn lực, trong khi đó khả năng thực hiện tự chủ của bệnh viện tuyến huyện rất
hạn

chế.

Mức độ chênh lệch giữa các tuyến về tổng thu: mức tăng ở BV tuyến TW và tuyến
tỉnh từ 2,7-2,9 lần, trong khi đó mức tăng ở tuyến huyện chỉ là 1,9 lần (so sánh giữa


năm

2008

và

năm

2005).

Hệ số thu nhập tăng thêm cho cán bộ tại BV tuyến huyện thấp hơn đáng kể so với
các BV tuyến trên (0,8 lần ở BV tuyến huyện so với 1,5 lần tại tuyến tỉnh). Thu nhập
thấp là một trong các nguyên nhân chính của việc thiếu nhân lực tại tuyến huyện
(thông

tin

từ

phỏng

vấn

lãnh

đạo

BV).

Việc đầu tư trang thiết bị hầu hết được tập trung tại các BV trung ương và tuyến tỉnh.

Về việc tổ chức thực hiện tự chủ BV theo các văn bản pháp quy liên quan

Đa số các bệnh viện đều thực hiện tự chủ theo hướng dẫn của các văn bản. Có 3/18
BV

chủ

động trong xây dựng và thực hiện các phương thức quản lý mới nhằm tăng tính hiệu
quả và trách nhiệm của cán bộ như giao chỉ tiêu công việc cho cán bộ, áp dụng hệ
thống đánh giá kết quả làm việc của cán bộ y tế. Tuy nhiên cũng có BV lại áp dụng
phương thức quản lý mới theo hướng chủ động giao quyền tự chủ cho các khoa
phòng, trong khi điều này không đúng với quy định của Thông tư 71 về phạm vi áp
dụng

tự

chủ

(BV

Bạch

Mai).

Việc đầu tư trang thiết bị theo phương thức xã hội hóa ở một số BV vẫn chưa tuân


thủ theo đúng quy định của Thông tư 15 (mua máy cũ, 19,8% TTB không xây dựng
đề

án

trước

khi

mua

theo

quy

định

của

TT

15).

Một số bất cập trong triển khai thực hiện các văn bản về tự chủ BV:

Đối với Thông tư 71: cách xác định để phân loại đơn vị sự nghiệp trong thực hiện tự
chủ BV theo quy định là chưa phù hợp đối với loại hình tự chủ tự đảm bảo một phần
chi phí hoạt động thường xuyên do có dao động quá lớn từ 10-100% (thông tin từ
phỏng

vấn

bệnh

viện).

Đối với Thông tư 15: chưa có các hướng dẫn để giám sát việc xác định giá TTB của
các đối tác đầu tư theo hình thức liên doanh liên kết đặt máy phân chia lợi nhuận.

Mức thuế thu nhập doanh nghiệp áp dụng như hiện tại là chưa phù hợp với ngành y
tế

(thông

tin

từ

phỏng

vấn

lãnh

đạo

BV).

Hệ thống văn bản pháp quy và các công cụ để quản lý còn chưa hoàn thiện và
đồng

bộ

Chưa có quy hoạch cho việc đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao ở BV các tuyến.


Chưa có chuẩn đánh giá chất lượng dịch vụ dựa trên hướng dẫn điều trị chuẩn nên
không có cơ sở để đánh giá việc sử dụng hợp lý các chỉ định xét nghiệm.

Chính sách viện phí không phù hợp (kết quả từ phỏng vấn lãnh đạo BV).

Về năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện: Kết quả thực hiện tự chủ còn phụ thuộc
vào năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện, nhưng năng lực quản lý của đa số cán bộ
lãnh

đạo

còn

hạn

chế

chưa

được

đào

tạo

bài

bản.

Việc ứng dụng hệ thống thông tin quản lý (MIS) tại bệnh viện còn hạn chế (chỉ có
4/18

Kết

BV

áp

dụng

quản

lý

thông

tin

bệnh

viện

qua

mạng

LAN).

luận

Chính sách tự chủ bệnh viện đã góp phần tăng nguồn thu bệnh viện, tăng đầu tư trang
thiết bị công nghệ cao, tăng khối lượng dịch vụ khám chữa bệnh, trong đó có dịch vụ
y tế kỹ thuật cao. Chính sách tự chủ cũng cải thiện, nâng cao đời sống cán bộ. Tuy
nhiên chính sách tự chủ bệnh viện, đầu tư trang thiết bị thông qua góp vốn với mọi
hình thức và hình thức nhà đầu tư đặt máy và độc quyền cung cấp hóa chất trong đó
bệnh viện bị khống chế việc sử dụng hóa chất - vật tư tiêu hao dễ dẫn đến nguy cơ
lạm dụng trang thiết bị nếu thiếu sự kiểm soát vì có mối liên quan trực tiếp đến lợi


ích

của

các

bên.

Khuyến

Đối

nghị

với

các

văn

bản

pháp

quy

về

tự

chủ

BV

Cần xem xét điều chỉnh một số nội dung trong Thông tư 71 để khắc phục những bất
cập trong triển khai thực hiện như quy định về tổng mức thu nhập tăng thêm trong
năm đối với đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động; cách xác định
để phân loại đơn vị sự nghiệp trong thực hiện tự chủ BV theo quy định của Thông tư
71.

Cần quy định rõ mức thuế đặc thù cho các đơn vị sự nghiệp y tế khi thực hiện tự chủ.

Cần xem xét việc đầu tư dưới dạng góp vốn với mọi hình thức và đầu tư dưới dạng
nhà đầu tư đặt máy và độc quyền cung cấp hóa chất, vật tư y tế, trong đó một số bệnh
viện phải cam kết sử dụng hóa chất - vật tư tiêu hao với giá và khối lượng định kỳ
không

được

thấp

hơn

mức

quy

định

trong

hợp

đồng.

Cần rà soát lại và đồng bộ hóa hệ thống văn bản pháp quy liên quan đến việc thực
hiện tự chủ bệnh viện đảm bảo tính nhất

quán của các văn bản.


Đối với việc hoàn thiện hệ thống văn bản pháp quy có liên quan

Cần hoàn thiện hệ thống văn bản pháp quy để tăng cường vai trò quản lý nhà nước
trong quản lý bệnh viện tự chủ thông qua việc ban hành các công cụ theo dõi, giám sát
phù hợp (Quy hoạch đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao; hướng dẫn điều trị
chuẩn...)

Cần ban hành một số Nghị định về thực hiện đổi mới cơ chế tài chính đối với các đơn
vị sự nghiệp y tế trên nguyên tắc thu đủ chi để bệnh viện vận hành một cách đồng bộ
và

nhất

quán

theo

tinh

thần

tự

chủ

tài

chính.

Thay đổi phương thức chi trả, chuyển từ hình thức chi trả theo phí dịch vụ sang
phương thức khác để kiểm soát chi phí (khoán định suất, chi trả theo ca bệnh).

Đối

với

hoạt

động

kiểm

tra,

giám

sát

Bộ Y tế cần tăng cường kiểm tra giám sát việc thực hiện tự chủ bệnh viện theo các
văn bản pháp quy liên quan, đặc biệt là đối với việc thực hiện đầu tư trang thiết bị y
tế

theo

phương

thức

xã

hội

hóa

theo

như

Thông

tư

15/2007.


Cần

Đối

củng

với

cố

hệ

thống

công

báo

tác

cáo

thông

quản

lý

tin

bệnh

bệnh

viện.

viện

Cần tăng kinh phí từ nguồn ngân sách nhà nước cho các hoạt động chi thường xuyên
và đầu tư nâng cấp trang thiết bị cơ sở vật chất của các BV tuyến huyện, đảm bảo đáp
ứng

nhu

cầu

khám

chữa

bệnh

ở

tuyến

dưới.

Cần đảm bảo nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước để các BV thực hiện các nhiệm
vụ không mang lại nguồn thu như chỉ đạo tuyến, đào tạo sinh viên.
Đối với các lãnh đạo bệnh viện: cần phải đào tạo về quản lý bệnh viện và cần bổ sung
thêm tiêu chuẩn về năng lực quản lý bệnh viện khi bổ nhiệm.
Ngày 20/08/2013
Viện Chiến lược và Chính sách Y tế