HIV Bệnh lý thần kinh liên quan HIV và cách ngăn ngừa

HIV

là gì?

ashm
Hiệp Hội Y Khoa HIV Australia

Biên tập: Arun Menon
Adeeba Kamarulzaman


Lời cảm ơn

4

Lời giới thiệu

5
6

Chương 1

Mở đầu
Patrick Chung-ki LI, Yi-Ming Arthur Chen

Chuyển đảo huyết thanh HIV
Chương 2

9

Tan Lian Huat

Bệnh lý hô hấp liên quan HIV

15

Chương 3
Rossana A. Ditangco

20
Chương 4

Bệnh lý thần kinh liên quan HIV
Subsai Kongsaengdao, Arkhom Arayawichanont,
Kanoksri Samintarapanya, Pichai Rojanapitayakorn

HIV và bệnh lây truyền qua đường tình dục
Chương 5

Arvin Chaudhary

Bệnh lý tiêu hóa và miệng liên quan HIV
Chương 6

Yee Tak Hui

Bệnh lý mắt liên quan đến HIV
Chương 7

Tajunisah Iqbal

Bệnh lý huyết học liên quan HIV
Chương 8

Poh-Lian Lim

Bệnh lý da liên quan HIV
Chương 9

Veronica A Preda, Margot J Whitfeld

Viêm gan liên quan HIV
Chương 10

Sanjay Pujari

Nhiễm HIV ở trẻ em
Chương 11

Nia Kurniati

Nhiễm HIV tại các cơ sở sản phụ khoa
Chương 12

Surasith Chaithongwongwatthana, Waralak Yamasmit

Nhiễm HIV ở người tiêm chích ma túy
Chương 13

Rachel Burdon

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV
Chương 14

Kamal Kishore, Philip Cunningham, Arun Menon

Tư vấn và xét nghiệm HIV
Danh mục từ và thuật ngữ (Index)
Chương 15

Joanne Cohen, Jacinta M Ankus

28
32
46
52
57
66
73
78
81
86
93
100


Mở đầu

Mục tiêu của cuốn sách này là tăng cường

Các biện pháp giảm nguy cơ có thể được áp

nhận thức của nhân viên y tế và giúp họ làm quen với các biểu hiện lâm sàng

dụng như sử dụng bao cao su thường xuyên, tránh dùng chung bơm kim tiêm và

của các bệnh lý liên quan đến virút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), từ

dùng thuốc kháng virut để phòng lây truyền từ mẹ sang con. Bệnh nhân nhiễm HIV

đó có thể nhận biết được các trường hợp nghi nhiễm HIV để chỉ định xét

giai đoạn sớm có cơ hội được theo dõi chặt chẽ để bắt đầu điều trị phối hợp thuốc

nghiệm phù hợp.

kháng virut ở thời điểm thích hợp nhằm ngăn chặn sự tiến triển của bệnh.

Theo ước tính của Chương trình Phối hợp của Liên
Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có khoảng 4,9

Hiểu biết về dịch tễ học, về tình hình nhiễm HIV

triệu người sống chung với HIV ở khu vực châu Á năm 2007, trong đó có 440.000

ở mỗi vùng giúp nâng cao nhận thức của nhân viên y tế. Ở châu Á, dịch đầu

trường hợp mới bị nhiễm virus trong năm 2007. Ở khu vực Thái Bình Dương, ước

tiên được phát hiện qua những ca bệnh lẻ tẻ liên quan đến quan hệ tình dục với

tính có 75.000 người sống chung với virus trong đó có 14.000 trường hợp mới nhiễm

người nước ngoài hoặc sử dụng các chế phẩm máu bị nhiễm. Đến năm 1998,

trong năm 2007. Ở vùng này, Papua New Guinea (PNG) là nơi chịu ảnh hưởng nhiều

một số nước ở châu Á ghi nhận sự gia tăng đột biến tình trạng nhiễm HIV

nhất chiếm hơn 70% số trường hợp nhiễm HIV ở khu vực Thái Bình Dương.1

ở những người tiêm chích ma túy và tiếp đó là phụ nữ mại dâm. Hiện nay, tỷ lệ
nhiễm HIV ở 2 nhóm đối tượng này ở châu Á đã lên đến hơn 10% và ở một số
thành phố tỉ lệ này là hơn 60%. 1 HIV đã thực sự xâm nhập vào châu Á và tiếp
tục lây lan mạnh trong khu vực.

Phần lớn các trường hợp nhiễm HIV không biết về
tình trạng nhiễm của mình và chỉ đến các cơ sở y tế khi bệnh đã ở giai đoạn bệnh
tiến triển, khi đáp ứng với điều trị không được tốt2,3. Việc đến điều trị muộn có thể do
bản thân người bệnh không biết về nguy cơ nhiễm HIV của mình hoặc do sợ bị kỳ thị,
cả hai lý do này đều ngăn cản khách hàng đi xét nghiệm HIV. Ngoài ra, người nhiễm

Đại dịch HIV ở khu vực châu Á - Thái Bình

HIV còn bị mất cơ hội được chẩn đoán sớm khi các nhân viên y tế thăm khám không

Dương phản ánh sự đa dạng liên quan đến các vấn đề về chủng tộc, văn hóa,

có kinh nghiệm về các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp ở người nhiễm HIV ở các

tôn giáo và điều kiện kinh tế xã hội cũng như mức độ hạ tầng y tế. Với việc lây

giai đoạn khác nhau của bệnh.

truyền chủ yếu qua đường quan hệ tình dục khác giới, tỷ lệ nhiễm của phụ nữ
cao hơn so với ở các nước phương Tây và ở nhiều quốc gia số trẻ em
sinh ra nhiễm HIV ngày càng tăng. Hậu quả của nhiễm HIV ở gái mại dâm và
các khách hàng thường xuyên của họ là HIV đã vượt ra ngoài các nhóm có
hành vi nguy cơ và lây lan vào cộng đồng.

Phát hiện sớm nhiễm HIV có ý nghĩa rất quan trọng
vì nhiều lý do. Các biện pháp tư vấn và can thiệp có thể được thực hiện nhằm dự
phòng lây truyền HIV cho người khác.


Trong những năm qua, các khu vực đã chứng

Người nhiễm HIV tiên phát hiếm khi đến thăm

kiến sự gia tăng đột biến các ca nhiễm HIV ở những người đồng tính nam.4 Ví

khám tại các cơ sở y tế. Bệnh nhân có bất kỳ các dấu hiệu nào kể trên cần được

dụ, báo cáo tình hình quốc gia của Thái Lan tại phiên họp đặc biệt của Đại hội đồng

hỏi về tiền sử quan hệ tình dục không an toàn hoặc tiêm chích ma túy gần đây.

Liên Hiệp Quốc (UNGASS) cho thấy phần lớn các ca nhiễm HIV mới ở Thái Lan

Điều quan trọng là phải cố gắng xác định bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn cấp, vì

xảy ra ở các cặp vợ/chồng của người nhiễm HIV cũng như ở những người đồng

giai đoạn này có tải lượng virus rất cao và khả năng lây nhiễm rất lớn. Điều trị có

tính nam.5

thể bao gồm các biện pháp hỗ trợ chung cho các vấn đề về thể chất, tâm lý và xã
hội. Vai trò điều trị kháng virus trong nhiễm HIV cấp vẫn còn tranh cãi.

Phần lớn các ca nhiễm HIV được báo cáo ở Thái
Bình Dương là của Papua New Guinea (PNG), nơi hình thức lây truyền HIV chính
là quan hệ tình dục khác giới, với tỷ lệ cao quan hệ tình dục không an toàn qua
đường hậu môn, đường âm đạo với nhiều bạn tình và không thường xuyên sử

Khi hệ thống miễn dịch bị phá hủy bởi HIV, biểu

dụng bao cao su.1

hiện bằng số lympho CD4 giảm dần xuống 200- 350 tế bào/µl, người bệnh xuất
hiện các triệu chứng thường liên quan đến HIV. Các triệu chứng bao gồm sốt kéo
dài, ra mồ hôi đêm, sút cân đáng kể, tưa miệng, herpes zoster và tiêu chảy mạn
tính. Xét nghiệm máu có thể thấy giảm cả tiểu cầu và tế bào lympho. Khi có các

Cần chú ý là phần lớn những người nhiễm HIV sẽ

triệu chứng trên mà không xác định được nguyên nhân, cần nghĩ đến nhiễm HIV

không có triệu chứng trong thời gian ủ bệnh kéo dài trung bình lên đến 10 năm.

và khuyến cáo người bệnh xét nghiệm HIV.

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày nhân viên y tế nên hỏi bệnh nhân về các hành
vi nguy cơ nhiễm HIV. Các câu hỏi bao gồm tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua
đường tình dục, quan hệ tình dục không an toàn với bạn tình cùng giới hoặc khác
giới không rõ tình trạng nhiễm HIV, hoặc dùng chung các dụng cụ tiêm chích ma
túy. Nguy cơ tăng nếu có nhiều bạn tình hoặc bạn tình tình cờ. Đối với những người
có bạn tình thường xuyên, cũng nên hỏi thông tin về các hành vi nguy cơ của bạn

Một tình huống lâm sàng khác cần nghi ngờ

tình.

nhiễm HIV là khi một người mắc một nhiễm trùng thông thường nhưng diễn biến
lâm sàng nặng bất thường hoặc không đáp ứng các phương pháp điều trị chuẩn.
Những năm gần đây đã ghi nhận những trường hơp nhiễm HIV dẫn đến biểu hiện
bệnh lý tại thận, tim mạch và bệnh ác tính ngay cả khi số lympho CD4 còn trên
200 tế bào/µl. HIV cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thần kinh gây suy giảm
nhận thức.

Nếu xác định được nguy cơ nhiễm HIV, bệnh
nhân cần được khuyến khích làm xét nghiệm HIV với sự tư vấn và hỗ trợ đầy đủ.
Cần nhấn mạnh rằng đánh giá nguy cơ HIV phải được thực hiện với thái độ cảm
thông và không phán xét, làm sao khuyến khích để người bệnh nói chuyện một cách
cởi mở với các nhân viên y tế về các mối quan tâm của họ. Ngoài ra, các thông

Khi số lympho CD4 giảm xuống dưới 200 tế

tin nhạy cảm phải được bảo mật và các hành vi nguy cơ hay tình trạng nhiễm

bào/µl, người bệnh dễ mắc một loạt các bệnh nhiễm trùng cơ hội, là những bệnh

HIV không dẫn đến sự phân biệt, đối xử đối với người bệnh.

hiếm khi xảy ra ở những người có chức năng miễn dịch nguyên vẹn. Điều quan
trọng cần biết là mô hình nhiễm trùng cơ hội ở châu Á thường khác so với các
nước phương Tây, với ưu thế của bệnh lao tiếp theo là viêm phổi do Pneumocystis
jirovecii. Viêm màng não do Cryptococcus là nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất ở
hệ thần kinh. Điểm đặc biệt đối với khu vực châu Á là bệnh lý toàn thân do nhiễm
nấm Penicillium marneffei, một loại Nam Trung Quốc.6 Mặt khác, một số bệnh

Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm HIV tiên phát

nhiễm trùng cơ hội không được chẩn đoán do không đủ điều kiện xét nghiệm.

thường là sốt, xảy ra khoảng 2-4 tuần sau khi phơi nhiễm. Các triệu chứng có thể
bao gồm phát ban ngoài da, đau cơ, mệt mỏi, đau họng, tiêu chảy, nổi hạch, gan
lách to, và đôi khi là triệu chứng thần kinh. Bệnh lý giai đoạn chuyển tính huyết thanh
này có thể gặp trong 70-80% trường hợp, thường không được coi là nặng nề và
không được coi là có liên quan đến HIV, do thường tự khỏi.

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

7


Cần chú ý là nhiễm trùng cơ hội có thể xuất hiện

Việc tiếp cận với xét nghiệm đếm tế bào lympho

ở bất cứ hệ cơ quan nào và biểu hiện lâm sàng của hội chứng suy giảm miễn dịch

CD4 và đo tải lượng virus kịp thời là rất cần thiết để theo dõi đáp ứng với điều trị

mắc phải (AIDS) rất đa dạng. Nhân viên y tế ở các chuyên khoa khác nhau có thể

bằng liệu pháp kháng virus kết hợp (cART) và phát hiện sớm thất bại điều trị. Thách

gặp người bệnh nhiễm HIV trong thực hành lâm sàng và cần cảnh giác với mọi

thức lớn nhất hiện nay là làm thế nào để có thể tiếp cận với các người bệnh sống

biểu hiện lâm sàng của bệnh.

ở vùng nông thôn hẻo lánh trong khi các chuyên gia lâm sàng lại tập trung ở các
thành phố lớn. Sự hợp tác với các tổ chức phi chính phủ và các chương trình hỗ trợ
người bệnh là một nhân tố then chốt để đảm bảo sự khởi đầu thành công điều trị
thuốc kháng virus.

Cùng với nỗ lực chẩn đoán sớm HIV và thúc đẩy
các chương trình điều trị kháng virút tại khu vực châu Á và Thái Bình Dương, có
nhiều vấn đề khác nằm ngoài phạm vi của cuốn sách này cần được đề cập. Các
bác sĩ và điều dưỡng sẽ cần được đào tạo phù hợp để có thể xử lý các tác dụng
phụ và hỗ trợ tuân thủ điều trị.

Lời cảm ơn
Chúng tôi cảm ơn Jen-Ru Chen đã giúp đỡ hoàn
thành chương này.

Tài liệu tham khảo
1.

2.

Joint

United

Nations

Programme

on

4.

Van Griensven F, de Lind van Wijngaarden

HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Or- ganization (WHO). 2007 AIDS

JW, Baral S, Grulich A. The global epidemic of HIV infection among men who

epidemic up- date. Geneva: UNAIDS, December 2007.

have sex with men. Curr Opin HIV AIDS 2009;4(4):300-7.

World Health Organization (WHO). Progress
report April 2007: Toward universal access: scaling up priority HIV/AIDS

5.

UNGASS Country Progress Report, Thailand.
Reporting period: January 2006-December 2007.

interventions in the health sector.

Available at:
Available at:

ht tp: // dat a. unai ds

/>
. or g/pub/ Repor t/ 20

/Section2008_13202.htm (Last accessed 20

08
/

September 2009).

3.

Zhou J, Kumarasamy N, Ditangco R, Kamarulzaman A, Lee CK, Li PC, et al. TREAT Asia HIV Observational
Database. The TREAT Asia HIV Observational Database: baseline and
retrospective data. J Acquir Im- mune DeficSyndr 2005;38:174-9.

thailand_2008_countr
6. Ustianowski AP, Sieu TP, Day JN. Penicillium
y_progress_report_en
marneffei infection in HIV. Curr Opin Infect Dis 2008;21:31-6.

. pdf (Last accessed
20 September 2009).


Chuyển đảo huyết thanh

HIV

Tan Lian Huat
Chuyên gia bệnh truyền nhiễm
Trung tâm Y tế Sunway, Kuala Lumpur, Malaysia

Tổng quan
Lợi ích tiềm tàng của việc can thiệp và điều trị
Chẩn

đoán

nhiễm

virus

gây

suy

giảm

miễn

dịch

ở

người

(human

immunodeficiency virus - HIV) đặc biệt trong giai đoạn sớm (nhiễm HIV tiên phát)
vẫn là một thách thức đối với các nhân viên y tế. Mặc dù nhiễm HIV tiên phát (còn
gọi bệnh lý chuyển đảo huyết thanh HIV hay hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính)
đã được mô tả từ năm 1985.1 tình trạng này, bao gồm tất cả nhiễm HIV cấp tính
và mới xảy ra (trong vòng 6-12 tháng) thường bị bỏ qua hoặc chẩn đoán không
đầy đủ.2-4 Tình trạng chẩn đoán sai chủ yếu là do biểu hiện không điển hình của
bệnh, việc khai thác bệnh sử không đầy đủ, do bác sỹ ít khi nghĩ tới và diễn giải
kết quả xét nghiệm không phù hợp. 5,6

sớm bao gồm giảm nguy cơ lây truyền HIV, giảm mức độ nặng của các triệu chứng
nhiễm HIV cấp tính, giảm đột biến virus, giảm sớm hơn các tế bào làm ổ chứa
virus và kéo dài thời gian mà người bệnh có thể không phải duy trì điều trị mãn
tính.15-19 Các lợi ích mang tính giả thiết của việc điều trị sớm này phải được cân
nhắc so với các nguy cơ có thể xảy ra, bao gồm nguy cơ cao hơn có các độc tính
dài hạn của thuốc do thời gian dùng thuốc kháng virus tăng lên đáng kể và sự gia
tăng kháng thuốc nếu điều trị không ức chế hoàn toàn được sự nhân lên của virus.
Khi chưa có sự đồng thuận rõ ràng trong điều trị nhiễm HIV cấp, việc quyết định bắt
đầu hay trì hoãn điều trị phải tùy thuộc vào từng người bệnh và phải trao đổi với họ
về lợi ích và khó khăn của điều trị.

Chẩn đoán nhiễm HIV tiên phát đặc biệt quan
trọng vì một số lý do. Thứ nhất, có bằng chứng cho thấy người nhiễm HIV tiên phát

có mức độ lây nhiễm rất cao do tải lượng virus cực kỳ cao trong máu và dịch sinh
dục.7-11 Kinh nghiệm cho thấy, việc chẩn đoán HIV có thể dẫn đến giảm hành vi
nguy cơ ở những người nhiễm HIV.12 Do đó, phát hiện sớm nhiễm HIV tiên phát có

Các đặc điểm lâm sàng

thể làm thay đổi hành vi ở những người nhiễm HIV dẫn đến giảm thiểu sự lây
truyền tiếp tục của virus. Đối với người nhiễm HIV, bằng chứng cho thấy tải lượng
virus khi đạt mức ổn định trong giai đoạn nhiễm HIV tiên phát và biểu hiện nhiễm
HIV tiên phát nặng có giá trị tiên lượng tiến triển bệnh nhanh hơn.13,14 Phát hiện
sớm nhiễm HIV tiên phát đem lại cơ hội thay đổi diễn biến bệnh. Mặc dù còn có

Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính là không điển
hình. Gần 93% người bệnh có triệu chứng giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân
nhiễm trùng nhưng có nhiều hệ thống cơ quan bị ảnh hưởng, gây ra nhiều triệu
chứng và dấu hiệu giống như các bệnh cảnh lâm sàng khác (bảng 2.1).20

nhiều tranh cãi trong việc có nên bắt đầu liệu pháp kháng virus cho các người
bệnh nhiễm HIV tiên phát hay không, ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ các
lợi ích tiềm tàng về virus học, miễn dịch học và lâm sàng của việc áp dụng liệu pháp
kháng virus, ngoài các lợi ích quan trọng về mặt y tế công cộng liên quan đến sự
giảm nguy cơ lây truyền HIV.15-19

Bảng 2.1: Chẩn đoán phân biệt nhiễm HIV-1 tiên phát
Lây nhiễm

Virus

Vi khuẩn

Epstein Barr Cytomegalovirus

Liên cầu

Herpes simplex tiên phát

Giang mai thứ phát

Bệnh cúm
Bệnh thương hàn Nhiễm
leptospria

sang trang tiếp

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

9


Bảng 2.1: Chẩn đoán phân biệt nhiễm
HIV-1 tiên phát (tiếp theo)

Người bệnh thường đến
thăm khám ở đâu?

Dengue

Bệnh lyme

Bệnh Chikungunya Bệnh viêm gan

Bệnh do rickettsia
Các cơ sở y tế tuyến đầu, khoa cấp cứu, phòng khám đa khoa và phòng khám da

virus giai đoạn đầu
Nhiễm lậu cầu lan tỏa

liễu là nơi thường xuyên tiếp xúc với những người bệnh có hội chứng nhiễm
retrovirus cấp tính.2,4,22

Parvovirus B.19

Ký sinh trùng

Rubella

Nhiễm toxoplasma cấp

Tuy nhiên do các triệu chứng của bệnh không đặc hiệu

và rất đa dạng nên người bệnh có thể đến khám ở các chuyên khoa khác như thần
kinh, tiêu hóa, tâm thần, hô hấp và sinh dục-tiết niệu, phụ thuộc vào biểu hiện cụ
thể.

Sốt rét
Không lây nhiễm

Lupus ban đỏ hệ thống
Bệnh Still người lớn
Viêm mao mạch hệ thống Dị ứng thuốc

Khi nào người bệnh
đến khám?

Các triệu chứng thực thể như sốt, khó ở hoặc mệt
mỏi, chán ăn, sút cân, phát ban dạng rát sần, loét niêm mạc, viêm họng và nổi hạch

Sốt là lý do thường gặp nhất khiến người bệnh đi

toàn thân là những biểu hiện tương tự bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng.

khám. Người bệnh cũng có thể đi khám do có các biến chứng hoặc suy các cơ

Các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn mửa và tiêu chảy, các triệu chứng hô

quan. Cần phải luôn nghĩ đến khả năng nhiễm HIV ở người có tiền sử phơi nhiễm

hấp như ho có đờm (đôi khi do viêm phổi do pneunocytis); các triệu chứng thần

với người đã biết hoặc có khả năng nhiễm HIV và ở bất cứ người nào có những

kinh và tâm thần như đau đầu, các biểu hiện viêm màng não, viêm não hay viêm

dấu hiệu gợi ý sau (Bảng 2.2).13

não-màng não; những bất thường về huyết học như giảm bạch cầu, giảm lympho
bào và giảm tiểu cầu; biểu hiện gan với tăng các men transaminase.3,13,20,21,23
đều đã được thông báo. Đôi khi có thể có tổn thương thận như viêm cầu thận kiểu
lupus và hiếm hơn là hội chứng tiêu cơ vân và bệnh huyết tán do ngưng kết tố
lạnh.20 Gần đây, một trường hợp suy đa tạng ở giai đoạn nhiễm HIV tiên phát đã

được báo cáo.24

Bảng 2.2: Những dấu hiệu gợi chẩn đoán
nhiễm HIV

Sốt kèm nổi ban da, niêm mạc

Hội chứng viêm não - màng não cấp tính hoặc
viêm màng não vô khuẩn

Ước tính khoảng 40-90% người bệnh nhiễm HIV

Loét da chuyển tiếp niêm mạc như niêm mạc

tiên phát có hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính.

má, lợi, lưỡi gà, vòm miệng, thực quản, hậu môn hay dương vật

13, 21-23

Sự xuất hiện của hội chứng nhiễm retro-

virus cấp tính thường xảy ra đồng thời với tình
trạng virus trong máu cao và đáp ứng miễn dịch ban đầu của vật chủ. Các triệu

Sốt cao không rõ nguyên nhân

chứng thường xuất hiện 2-6 tuần sau khi phơi nhiễm và kéo dài 14 ngày nhưng có
thể kéo dài đến 10 tuần.13,21-23
Sự hình thành kháng thể đặc hiệu HIV-1 đánh dấu sự hoàn thành của chuyển đảo

Sốt kèm theo giảm bạch cầu, giảm lympho
bào, giảm tiểu cầu có hoặc không có tăng men gan kèm theo.

huyết thanh; các kháng thể thường có thể phát hiện được sau 3-12 tuần sau khi
nhiễm nhưng cũng có thể phải mất 6 đến 12 tháng mới có.25
Nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục


Các khó khăn

trong

việc

Xét nghiệm chức năng gan cho kết quả: AST:

chẩn đoán

103 IU/L, ALT: 85 IU/L. Người bệnh được chẩn đoán lâm sàng sốt dengue.

Đánh giá nguy cơ không đầy đủ

anh ta đã khỏi bệnh dengue khi đã hết sốt. Bốn ngày sau, người bệnh quay trở

Người bệnh được truyền dịch và cho xuất viện sau một ngày vì bác sỹ nghĩ

lại với triệu chứng sốt liên tục, nôn và loét miệng. Thăm khám cho thấy có ban
Trong một nghiên cứu thuần tập trên 46 người
bệnh nhiễm HIV tiên phát, hơn 85% người bệnh đã tìm kiếm chăm sóc y tế nhưng

chỉ có 25% được chẩn đoán chính xác.22

Trong một nghiên cứu gần đây, 48%

rát sẩn toàn thân, loét miệng kèm theo chảy máu lợi và hạch ở cổ. Không có
dấu hiệu đáng kể nào khác. Người bệnh không có tiền sử đi du lịch hay leo
núi trong thời gian vừa qua.

người bệnh nhiễm HIV tiên phát không được chẩn đoán ở lần thăm khám đầu
tiên.4 Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính được thống kê là bị chẩn đoán nhầm
với một loạt các loại bệnh khác, bao gồm tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng,
giang mai thứ phát, các bệnh truyền nhiễm nhiệt đới và cận nhiệt đới khác thường
gặp như sốt do ricketsia, sốt dengue và bệnh do leptospira.26-28 Sự nhầm lẫn này
đặc biệt đáng lo ngại vì tỷ lệ người bệnh sốt dengue, thương hàn và nhiễm

Tìm hiểu kỹ hơn, người bệnh thừa nhận đã có

leptospira ở châu Á và các khu vực Thái Bình Dương rất cao, và rất nhiều người

quan hệ tình dục không an toàn với một bạn tình nam khoảng 4 tuần trước

bệnh được điều trị định hướng những bệnh trên khi chỉ căn cứ vào các biểu hiện

khi xuất hiện các triệu chứng. Tại thời điểm này, kết quả xét nghiệm công

lâm sàng.

thức máu của người bệnh là: Hb: 16 g/dL, Hct: 46%, Bạch cầu: 4 x 109 /L
(đa nhân trung tính 62% , lympho 25%, mono 10%, 3% ái toan), số lượng tiểu
cầu: 132 x 109

/L. Xét nghiệm chức năng gan cho kết quả: AST: 480 IU/L, ALT: 393 IU/L.
Cấy máu, test nhanh chẩn đoán EBV, test sàng lọc sốt dengue, bệnh do
leptospira, ricketsia, thương hàn và sốt rét đều cho kết quả âm tính.

Ngoài ra, một vấn đề khác là việc thiếu các phòng
xét nghiệm để chẩn đoán xác định các bệnh truyền nhiễm kể trên. Do vậy, cơ hội
chẩn đoán nhiễm HIV tiên phát có thể dễ dàng bị bỏ qua nếu các thầy thuốc ít nghi
ngờ và không hỏi kỹ tiền sử, đặc biệt là tiền sử quan hệ tình dục và sử dụng ma

Người bệnh được tư vấn làm xét nghiệm HIV.

túy.

Một xét nghiệm Combo HIV ELISA (kháng nguyên p24 + kháng thể HIV)
đã được thực hiện và kết quả là dương tính. Người bệnh được xét nghiệm
HIV ELISA và phản ứng ngưng kết hạt nhưng kết quả âm tính.

Diễn giải kết quả xét nghiệm cận lâm
sàng không chính xác

Dựa vào tiền sử quan hệ tình dục không an
toàn gần đây và các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, người bệnh được chẩn

Xem chương xét nghiệm chẩn đoán HIV phần

đoán bệnh lý chuyển đảo huyết thanh cấp. Xét nghiệm kháng thể HIV được

test nhanh

nhắc lại sau 7 ngày và cho kết quả dương tính, biểu thị sự chuyển đảo huyết

thanh cấp tính. Số CD4 là 231 tế bào/µL (chiếm 11%) và tải lượng HIV-1 lớn

Ca lâm sàng 2.1: Sốt dengue hay bệnh

hơn 100.000 phiên bản/mL.

chuyển đảo huyết thanh cấp

Một người bệnh nam 31 tuổi, độc thân, nhập
viện vì sốt 10 ngày kèm theo đau cơ, đau đầu, buồn nôn, nôn, khó ở và
nổi ban ngoài da. Khám thấy ban rát sần và một vài chấm xuất huyết. Xét
nghiệm công thức máu toàn phần có Hb: 15,6 g/dL, Hct: 44%, Bạch cầu:
3.1 x 109 /L (đa nhân trung tính 63%, lympho 30%, mono 5%), tiểu cầu: 85 x
109 /L.

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

11


Tất cả những điều trên nhấn mạnh tầm quan

Bàn luận:

trọng của việc hỏi tiền sử chi tiết, bao gồm tiền sử quan hệ tình dục, khi gặp
Ca lâm sàng trên minh họa rõ ràng rằng hội

các trường hợp có sốt khởi phát cấp tính ở các nước nhiệt đới và cận

chứng nhiễm retrovirus cấp tính có thể dễ dàng bị chẩn đoán nhầm với sốt

nhiệt đới. Bảng 2.3 cung cấp vài gợi ý giúp chẩn đoán phân biệt sốt

dengue do các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm tương tự nhau. Những

dengue với hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính.

biểu hiện giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng trong giai đoạn
này là rất khó phân biệt giữa 2 bệnh, tương tự như ban trên da. Ca bệnh này
tiếp tục bị chẩn đoán nhầm khi có giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và tăng men
gan, là những dấu hiệu thường gặp ở sốt dengue.29

Bảng 2.3: Tổng hợp các đặc điểm phân biệt sốt xuất huyết dengue và bệnh chuyển đảo huyết thanh nhiễm HIV cấp
Đặc điểm

Sốt xuất huyết dengue

Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

Sốt

Có

Có

Thời gian sốt trung bình Khoảng dao

Dưới 7 ngày 2-10

Thường dưới 14 ngày

động

ngày

Vài ngày cho tới hơn 10 tuần

Phát ban trên da

Có

Có

Thoát huyết tương/ sốc

Biểu hiện đặc trưng của dengue xuất huyết (DHF)

Không có

và hội chứng sốc dengue (DSS)*
Biểu hiện chảy máu

Có đặc điểm điển hình của dengue xuất huyết

Không phải là đặc điểm điển hình

(DHF) và hội chứng sốc dengue (DSS)*

Giảm bạch cầu

Tạm thời và ngắn

Có thể kéo dài

Giảm tiểu cầu

Tạm thời và ngắn

Có thể kéo dài

Tăng các men transaminaza

Tạm thời và ngắn

Có thể kéo dài

Phơi nhiễm gần đây với HIV-1 (không chỉ giới hạn đối

Không liên quan

Tiền sử là yếu tố quan trọng

với tình dục không bảo vệ)

*DHF Dengue haemorrhagic fever
*DSS Dengue shock syndrome


Tài liệu tham khảo
1.

2.

3.

Cooper DA, Gold J, Maclean P, Donovan B,

11. Pilcher CD, Tien HC, Eron JJ Jr, Vernazza

Finlayson R, Barnes TG, et al. Acute AIDS retrovirus infection. Definition of

PL, Leu SY, Stewart PW, et al. Brief but effi- cient: acute HIV infection and

a clinical ill- ness associated with seroconversion. Lancet 1985;1;537-40.

the sexual transmission of HIV. J Infect Dis 2004;189 (10):1785-92.

Weintrob AC, Giner J, Menezes P, Patrick E,

12. Mark G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen

Benjamin DK Jr, Lennox J, etal. Infrequent diagnosis of primary human

RS. Meta-analysis of high risk sexual behav- ior in persons aware and

immunodefi- ciency virus infection:missed opportunities in acute care

unaware they are infected with HIV in the United States: impli- cations for

setting. Arch Intern Med 2003;163:2097-100.

HIV prevention programs. J AIDS 2005;39:446-53.

Zetola NM, Pilcher CD. Diagnosis and management of acute HIV infection. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:19-48.

13. Kassutto S, Rosenberg ES. Primary HIV
Type-1infection.

Clin

Infect

Dis

2004;38:1447-53.

4.

Sudarshi D, Pao D, Murphy G, Parry J, Dean

14. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, McClelland

G, Fisher M. Missed opportunities for diag- nosing primary HIV infection. Sex

S, Hassan WM, Richardson BA, et al. Higher set point plasma viral load and

Transm In- fect 2008;84(1):14-6.

more sever acute HIV Type 1 (HIV-) illness predict mor- tality among highrisk HIV-1 infected African women. Clin Infect Dis 2006;42:1333-9.

5.

Flanigan T, Tashima KT. Diagnosis of acute
HIV infection:it’s time to get moving! Ann In- tern Med 2001;134 (1):75-7.
15. Malhotra U, Berrey MM, Huang Y, Markee J,
Brown DJ, Ap S, et al. Effect of combination antiretroviral therapy on T-cell

6.

Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T,

immunity in acute human immunodeficiency virus type 1 infection. J Infect

Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann

Dis 2000;181(1):121-31.

Intern Med 1996;125:257–64 (erratum: Ann Intern Med 1997;126:174).

16. Berrey MM, Schacker T, Collier AC, Shea T,
Brodie SJ, Mayers D, et al. Treatment of pri- mary human immunodeficiency
7.

Brenner BG, Roger M, Routy JP, Moisi D,

virus type 1 infection with potent antiretroviral therapy re- duces frequency of

Ntemgwa M, Matte C, et al. High rates of for- ward transmission events after

rapid progression to AIDS. J Infect Dis 2001;183 (10):1466-75.

acute/early HIV-1 infection. J Infect Dis 2007;195:951-9.

8.

Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R, Se-

17. Oxenius A, Price DA, Easterbrook PJ, O'-

wankambo NK, Serwadda D, Wabwire-Man- gen F, et al. Probability of HIV-1

Callaghan CA, Kelleher AD, Whelan JA et-al. Early highly active antiretroviral

transmission per-coital act in monogamous heterosexual, HIV-discordant

therapy for acute HIV-1 infection preserves immune function of CD8+ and

couples in Rakai, Uganda. Lancet 2001:357:1149-53.

CD4+ T lymphocytes. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97 (7);3382-7.

18. Lacabaratz-Porret C, Urrutia A, Doisne JM, Goujard C, Deveau C, Dalod M,
Meyer L et al. Impact of antiretroviral therapy and` changes in virus load on
human immunode- ficiency (HIV)-specific T cell responses in pri9.

Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK, Serwadda D, Li X, Laeyendecker O, et al. Rates of HIV-1 transmission per-coital
act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda. J infect Dis
2005;191:1403-9.
mary

HIV

infection.

J

infect

Dis

2003;187(5):748-57.
10. Pilcher CD, Eron JJ Jr, Vemazza PL, Battegay M, Harr T, Yerly S, et al. Sexual transmis- sion during the incubation
period of primary HIV infection. J Am Med Assoc 2001; 286:1713–4.

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

13


19. Hecht FM, Wang L, Collier A, Little S,
Markowitz M, Margolick J, et al. A multicenter observational study of the
potential benefits intiating combination antiretroviral therapy during acute
HIV infection. J Infect Dis 2006;194:725-33.

20. MacNeal RJ, Dinulos JGH. Acute retroviral
syndrome. Dermatol Clin 2006;24:431-8.

21. Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection [review]. N Engl J Med 1998;339:33–9.

22. Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T,

Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann
Intern Med 1996;125:257–64 (erratum: Ann Intern Med 1997; 126:174).

23. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, Bazmi H,
Detels R, Rinaldo CR, et al. Natural history of human immunodeficiency
virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large
cohort of homosexual men. J Infect Dis 2000;181:872–80.

24. Tattevin P, Camus C, Arvieux C, Ruffault A
and`Michelet C. Multiple organ failure during primary HIV infection. Clin
Infect Dis 2007;44:e28-29.

25. Busch MP, Satten GA. Time course of
viremia and antibody seroconversion follow- ing human immunodeficiency
virus exposure [review]. Am J Med 1997;102:117–24 (dis- cussion: 125–6).

26. Cabié A, Abel S, Lafaye JM, Béra O, Césaire
R, Sobesky G. Dengue or acute retroviral syndrome? Presse Med
2000;29(21):1173-4.

27. Brook MG, Barnes A, Cook GC, Mabey
DCA.Typhus-like illness caused by acute HIV seroconversion. Postgrad Med
J 1991;67 (783):92-3.

28. Roth WW, Levett PN, Hudson CP, Roach TC,
Womack C, Bond VC. HIV type 1 envelope sequences from seroconverting
patients in Barbados. AIDS Res Hum Retroviruses 1997;13(16):1443-6.

29. Malavige GN, Fernando S, Fernando DJ,
Seneviratne SL. Dengue viral infections. Post Grad Med 2004;80:588-601.

Các biểu hiện hô hấp liên quan tới HIV

Rossana A. Ditangco
Trưởng nhóm nghiên cứu AIDS
Khoa Y, Viện nghiên cứu Y học nhiệt đới, Philippines

Hệ hô hấp là một trong những cơ quan thường

Tuy nhiên, khi số CD4 dưới 200 tế bào/µL các

có biểu hiện bệnh lý nhất ở người bệnh nhiễm HIV (virus gây suy giảm miễn

triệu chứng và dấu hiệu của bệnh có thể không điển hình hoặc không xuất hiện

dịch mắc phải ở người); các triệu chứng hô hấp thường xuất hiện muộn trong quá

trong khi bản thân bệnh có thể nặng hơn, thường viêm đa xoang, đáp ứng kém

trình diễn biến bệnh. Chẩn đoán chính xác và xác định đúng tình trạng nhiễm

với kháng sinh và có thể trở thành mạn tính.2 Khi người bệnh không đáp ứng với

trùng hoặc các quá trình bệnh lý ở phổi có thể là bước đầu để khuyến cáo xét

các thuốc kháng sinh có tác dụng với các tác nhân gây bệnh thông thường như

nghiệm HIV.

phế cầu, liên cầu Viridans và Haemophilus influen- zae, cần nghĩ đến trực khuẩn
mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa). Mặc dù P. aerugi- nosa hiếm khi gây viêm
xoang ở những người không nhiễm HIV, vi khuẩn này có thể liên quan đến 1618% các ca viêm xoang ở người nhiễm HIV và gây tái phát với tỉ lệ cao. Khi số

Bệnh lý hô hấp là một trong những vấn đề

CD4 dưới 150 tế bào /µL, nên xem xét các tác nhân nấm như Aspergillus.3

thường gặp liên quan đến nhiễm HIV. Người bệnh thường có ho, đau ngực và khó
thở. Sốt có thể có hoặc không. Nhận biết được khi nào phải nghi ngờ một bệnh lý
phổi là có liên quan đến nhiễm HIV tiềm tàng là một thách thức đối với nhân viên y
tế. Khả năng nhiễm HIV phải được đặt ra khi các triệu chứng ở phổi đi kèm với các
biểu hiện như nấm họng, bạch sản lông ở miệng, sụt cân kéo dài hoặc đáng kể,
rụng tóc, da đổi màu và phát ban sẩn ngứa. Các bệnh lý nhiễm trùng bất thường,
các nhiễm trùng thông thường có biểu hiện không điển hình hay diễn biến nặng
cũng gợi ý tình trạng suy giảm miễn dịch và vì vậy phải đánh giá khả năng nhiễm
HIV. Nhiều loại bệnh có thể ảnh hưởng đến hệ hô hấp trong nhiễm HIV và nhiều
bệnh lý có thể xuất hiện đồng thời, đặc biệt là khi suy giảm miễn dịch nặng.

Lao

Chương này trình bày một vài biểu hiện hô hấp thường gặp.

Đối với rất nhiều người bệnh tại khu vực châu Á và Thái Bình Dương, nhiễm lao
(Mycobacterium tuberculosis) là dấu hiệu đầu tiên của nhiễm HIV tiềm tàng.
Không giống hầu hết các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác liên quan đến HIV, bệnh
lao có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình bệnh HIV. Nhiễm
lao có thể biểu hiện tại phổi hoặc ngoài phổi. Ở thời kỳ đầu của suy giảm
miễn dịch, người bệnh có thể sốt và ho kéo dài trên một tuần. Chụp X-quang phổi
có thể thấy đám mờ ở các thùy trên phổi có hoặc không có tổn thương hang kèm

theo.

Viêm xoang

Viêm xoang thường gặp ở người bệnh nhiễm HIV và tỉ lệ xuất hiện cao

Trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) (Hình

hơn đáng kể dạng bệnh nặng ở bệnh nhân giai đoạn AIDS so với người bệnh

3.1) có thể xuất hiện trong đờm ở 40 – 60% trường hợp. Ở một số ca bệnh, đặc

nhiễm HIV chưa có AIDS. 1 Người bệnh thường có các triệu chứng sốt, đau

biệt tại các khu vực có tỉ lệ mắc lao cao, người bệnh có thể có các triệu chứng gợi

đầu, ngạt mũi và đau vùng mặt.

ý viêm phổi cấp tính do vi khuẩn,1 như sốt cao đột ngột, đau ngực và ho.

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

15


X quang phổi có thể cho thấy hình ảnh đông đặc

Ngay khi có chẩn đoán xác định, cần điều trị lao

có hay không có tràn dịch ở thùy giữa hay thùy dưới phổi. Sốt dai dẳng sau khi đã

theo phác đồ chuẩn của mỗi quốc gia. Sự tuân thủ điều trị phải được nhấn mạnh vì

điều trị kháng sinh đầy đủ theo phác đồ có thể làm tăng sự nghi ngờ bệnh lao.

đây là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến sự xuất hiện lao kháng thuốc. Nếu liệu
pháp hóa trị liệu có giám sát trực tiếp (DOT) không khả thi, lựa chọn tốt nhất tiếp
theo là điều trị có kiểm soát càng chặt chẽ càng tốt.7 Tất cả người bệnh nhiễm lao
nên được đánh giá nguy cơ nhiễm HIV, được tư vấn và đề xuất xét nghiệm HIV tự
nguyện.

Ca lâm sàng 3.1

Một người bệnh nam 38 tuổi có biểu hiện sốt
Hình 3.1: Trực khuẩn kháng cồn kháng toan
trong đờm

Ở

những người bệnh có số CD4 dưới 200 tế

cơn và ho có đờm trên một tuần. Thăm khám cho thấy nhiệt độ của người
bệnh là 38,70 C, người bệnh không bị suy hô hấp. Rì rào phế nang giảm ở
đáy phổi phải, gõ đục, rung thanh tăng. X-quang phổi cho thấy đám mờ ở
thùy dưới phổi phải và đám thâm nhiễm thùy dưới phổi trái (hình 3.2).

bào/µL, thường gặp hạch trung thất và không có tổn thương hang. X-quang phổi có
thể cho thấy đám mờ ở vùng giữa hoặc vùng dưới của phổi hoặc thâm nhiễm lan
tỏa không tạo hang. X- quang phổi có thể bình thường ở 8 – 20% trường hợp.4
Nói chung xét nghiệm AFB đờm có thể kém nhạy ở những người bệnh suy giảm

miễn dịch nặng. Các bệnh lý ngoài phổi, ví dụ như viêm hạch cổ, tràn dịch màng
phổi, lao trong ổ bụng, viêm màng não và lao lan tỏa thường gặp hơn so với người
bệnh không có HIV.5

Việc chẩn đoán lao ở người bệnh nhiễm HIV
thường khó và phải chẩn đoán phân biệt với các nhiễm trùng khác như viêm phổi do
Pneumocystis và viêm phổi nặng do vi khuẩn. Sốt, sút cân và hạch to cũng gặp ở
những người bệnh u lympho. Sinh thiết hạch lympho giúp chẩn đoán phân biệt bệnh
lao với các bệnh lý khác như u lympho, đặc biệt khi X-quang phổi bình thường hoặc

Hình 3.2: Rốn phổi phải đậm, đám mờ thùy
dưới phổi phải và dải mờ ở phổi trái.

không điển hình với Lao và AFB đờm âm tính.
Nhuộm soi đờm phát hiện song cầu Gram
dương, nhưng AFB cũng dương tính. Ở

các người bệnh nhiễm HIV,

hình ảnh lao trên phim X-quang lồng ngực có thể không điển hình. Cũng
có thể xảy ra nhiễm khuẩn cấp tính trên nền nhiễm trùng mãn tính. Ở
Đối với người nhiễm HIV, việc chẩn đoán lao có
thể được thực hiện bằng cách thông thường: chụp X-quang phổi, nhuộm soi và cấy
đờm, xét nghiệm mô bệnh học, nuôi cấy mô. Các phương pháp chẩn đoán trên có
độ nhạy hạn chế. Hiện đã có các xét nghiệm mới trong thực hành lâm sàng hoặc ở
các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng khác nhau để có thể rút ngắn thời gian chẩn
đoán; các xét nghiệm mới bao gồm nuôi cấy lao nhanh trong môi trường lỏng
(BACTEC), kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán dựa vào mycobacteriophage và phản
ứng khuyếch đại axít nucleic.6

những nơi bệnh lao lưu hành, sàng lọc lao phải được tiến hành một cách
thường qui ở những người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng ở phổi. Ngoài
ra, nên đề nghị xét nghiệm HIV cho những người bệnh nhiễm lao.


Viêm phổi do Pneumocystis
jirovecii

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, trước đây còn gọi là viêm phổi do
Pneumocystis carinii (PCP), một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp
nhất gây tổn thương phổi ở người bệnh AIDS. Bệnh thường xuất hiện khi số
CD4 giảm xuống dưới 200 tế bào/µL.8 Các triệu chứng âm thầm, bao gồm sốt, ho
khan và khó thở nặng và tăng dần. Dấu hiệu lâm sàng thường nghèo nàn. X-quang
phổi có thể bình thường hoặc có thâm nhiễm nhẹ trong giai đoạn đầu của bệnh.9
Thâm nhiễm kẽ lan tỏa, thường được mô tả như hình ảnh kính mờ hay hình ảnh

Hình 3.3: Các tổn thương rõ khoảng kẽ và xơ

giống phù phổi là có thể gặp ở những trường hợp nặng.10

vùng đỉnh phổi.

Khi làm nghiệm pháp kích thích khạc đờm,
người bệnh không khạc được để làm xét nghiệm AFB. Xét nghiệm HIV
khẳng định dương tính. Người bệnh được điều trị kinh nghiệm theo hướng
viêm phổi do P. jirovecii và xuất viện sau 8 ngày. Ngoại trừ các tổn thương
Các biểu hiện khác liên quan đến AIDS như nấm

xơ hóa vùng đỉnh vẫn còn, các vùng phổi còn lại sáng.

họng, có thể đi kèm và các bác sĩ cần nghĩ ngay tới khả năng nhiễm HIV khi thấy
người bệnh có biểu hiện này. Chẩn đoán PCP thường dựa vào lâm sàng nhưng
cũng có thể khẳng định bằng kích thích khạc đờm hay lấy dịch rửa phế quản phế
nang để xét nghiệm tìm các bào nang P.jirovecii.
Ở

trường hợp này mặc dù khả năng nhiễm

bệnh mạn tính, đặc biệt là lao vẫn cần được đánh giá, khó thở tiến triển nặng
nề cộng với bệnh cảnh lâm sàng tương đối nghèo nàn và thay đổi trên phim
X-quang là đặc trưng cho viêm phổi do P.jirovecii. Tiền sử nấm họng kèm
Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh nhiễm

theo gợi ý khả năng nhiễm HIV.

trùng mạn tính khác như bệnh lao và nấm. Những người bệnh không đáp ứng sau
một đến hai tuần điều trị PCP cần được xem xét soi phế quản và ở những khu vực
có tỉ lệ lưu hành bệnh lao cao, cần chỉ định điều trị lao theo kinh nghiệm cho những
người bệnh này. Tất cả các người bệnh được chẩn đoán PCP phải được tiến hành
tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện.

Viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi do vi khuẩn thường gặp ở những người nhiễm HIV và có thể do các
Ca lâm sàng 3.2

tác nhân gây bệnh thông thường ở cộng đồng như phế cầu (Streptococcus
pneumonia).11,12 Các triệu chứng sốt cao và ho có đờm thường xuất hiện cấp

Người bệnh nam 32 tuổi, tiền sử điều trị lao

tính trong vòng 3 ngày. X-quang phổi có thể có hình ảnh đông đặc có hay không

phổi 4 năm trước, đến khám vì sốt nhẹ và ho khan hơn 2 tuần kèm khó thở

có tràn dịch màng phổi kèm theo. Ở

tăng dần. Tần số thở khi đến viện là 37 chu kỳ/phút. Nghe phổi có tiếng

những người bệnh nhiễm HIV, viêm phổi

cấp tính do vi khuẩn có thể xuất hiện ở bất kỳ mức CD4 nào. Trong giai đoạn

thở thô. Hỏi tiền sử cho thấy người bệnh có ít tưa miệng trước đó 1 tháng

đầu, nhiễm HIV có thể bị bỏ sót do bệnh cảnh lâm sàng và tiến triển của viêm

và người bệnh nói đã sụt khoảng 5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.

phổi tương tự như ở những người bệnh không nhiễm HIV.

X-quang phổi cho thấy hình ảnh tăng đậm khoảng kẽ và thâm nhiễm ở thùy
trên phổi phải kèm dày đỉnh màng phổi (Hình 3.3).

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

17


Tuy nhiên, khi chức năng miễn dịch suy giảm,

Biểu hiện sưng tuyến mang tai và ngón tay dùi

các đợt viêm phổi cấp do vi khuẩn có thể trở nên thường xuyên hơn và biểu hiện

trống ở một vài trường hợp làm tăng khả năng viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho

lâm sàng có thể nặng hơn. Vì vậy, khi người bệnh không có tình trạng bệnh lý tiềm

bào. Việc chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng.

tàng khác (ví dụ tuổi cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay đái tháo đường), viêm
phổi cấp do vi khuẩn tái phát (ít nhất 2 lần trong vòng 12 tháng) hoặc diễn biến
nặng phải gợi ý khả năng nhiễm HIV.

Các bệnh ác tính

Các bệnh ác tính như sarcoma Kaposi, u lympho không Hodgkin và ung thư biểu
mô phổi có thể ảnh hưởng tới hệ hô hấp nhưng sarcoma Kaposi được đề cập tại

Bệnh nấm Penicillium

đây.

Sarcoma Kaposi
Bệnh do nấm Penicillium là một nhiễmm trùng toàn thân do nấm Penicillium
marneffei. Loại nấm này lưu hành ở Đông Nam Á và Nam Trung Quốc. Nấm

Sarcoma Kaposi tại phổi có thể xuất hiện cùng

Penicillium hiếm khi gây biểu hiện triệu chứng ở người có hệ miễn dịch bình

hoặc không cùng các biểu hiện ngoài da. Bệnh có thể có biểu hiện đông đặc thùy

thường. Ở

phổi tương tự như viêm phổi do vi khuẩn hay tổn thương dạng nốt ở rốn phổi hoặc

người nhiễm HIV, bệnh có thể xuất hiện khi số CD4 giảm xuống

dưới 100 tế bào/µL. Hầu hết người bệnh có sốt, sút cân, hạch to, gan to và tổn

trung thất giống như lao hoặc u lympho. Sự tồn tại của các tổn thương sau khi đã

thương da là các nốt sẩn lõm ở

điều trị đầy đủ bằng kháng sinh hay thuốc chống lao phải gợi ý một tổn thương
dạng khối không do nhiễm trùng. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết. Sarcoma
Kaposi ở phổi vẫn là một chẩn đoán khó khăn, ngay cả trong kỷ nguyên điều trị

giữa.

kháng retrovirus kết hợp.17

Có tới một phần ba số người bệnh có
13,14

ho và triệu chứng hô hấp. X-quang phổi có thể
có thâm nhiễm lưới nốt lan tỏa, thâm nhiễm lưới lan tỏa, thâm nhiễm khu trú phế
nang, thâm nhiễm lưới khu trú hoặc tổn thương hang.15 Các nhân viên y tế phải

nghi ngờ khả năng bệnh nấm Penicillium khi gặp những người bệnh đến từ khu
vực bệnh lưu hành và có các dấu hiệu và triệu chứng trên. Ngoài ra, do bệnh này
chỉ gặp ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, sự xuất hiện của các bệnh lý khác
như nhiễm nấm Can- dida ở miệng phải gợi ý chẩn đoán nhiễm HIV.

Ca lâm sàng 3.3

Người bệnh nam 43 tuổi đến khám vì sốt và
ho 5 ngày. Khám lâm sàng cho thấy rì rào phế nang đáy phổi phải giảm. Xquang phổi có hình ảnh đông đặc thùy dưới phổi phải. Người bệnh được điều
trị bằng kháng sinh và xuất viện sau 3 ngày. Bốn tuần sau, người bệnh phải
Chẩn đoán xác định bằng cấy nấm hoặc mô

nhập viện lại với triệu chứng tương tự. Chụp X-quang phổi thấy tổn thương

bệnh học các mẫu bệnh phẩm từ máu, da, tủy xương, hạch bạch huyết và gan.

thùy dưới phổi phải như lần trước. Người bệnh được nội soi phế quản chẩn
đoán và được phát hiện sarcoma Kaposi. Người bệnh này không có tổn
thương da điển hình của sarcoma Kaposi.

Viêm phổi kẽ thâm

nhiễm

lympho bào
Bệnh lý này gặp chủ yếu ở trẻ em nhiễm HIV và
hiếm khi gặp ở người lớn. Bệnh có thể khó phân biệt với lao phổi hay lao kê dựa
vào các triệu chứng (ho, khó thở và hạch to) và tổn thương lưới nốt lan tỏa và
hạch to rốn phổi hoặc các hạch trung thất trên phim X-quang lồng ngực.16

Trong ca bệnh này, người bệnh nam 43 tuổi
tiền sử khỏe mạnh, không biết là bị nhiễm HIV và không có các dấu hiệu chỉ
điểm của sar- coma Kaposi, có các biểu hiện rõ ràng của viêm phổi. Bài học
kinh nghiệm ở đây là cần nghi ngờ HIV và thực hiện các thăm dò tiếp theo
nếu viêm phổi không tiến triển tốt như mong đợi.


Tài liệu tham khảo
1.

2.

Tarp B, Fiirgaard B, Møller J. The occurrence

10. DeLorenzo LJ, Huang CT, Maguire GP,

of sinusitis in HIV-infected patients with fever.

Stone

Rhinology 2001;39(3):136-4.

in 104 pa- tients with AIDS. Chest 1987;91(3):323-7.

DJ. Roentgenographic patterns of Pneumocystis carinii pneumonia

Jung AC, Paauw DS. Diagnosing HIV-related
disease using the CD4 count as a guide. J Gen Intern Med
1998;13(2):131-6.

11. Koulla-Shiro S, Kuaban C, Bekec L . Caute
community-acquired bacterial pneumonia in huan immunodeficiency virus
(HIV) infected and non-HIV infected adults in Camerron : aetiology and

3.

Shah AR, Hairston JA, Tami TA. Sinusitis in

outcome. Tuber Lung Dis 1996;77(1):47-51.

HIV: microbiology and therapy. Curr Infect Dis Rep 2005;7(3):165-9.

4.

Nyamande K, Lalloo UG, John M. TB pre-

12. Magnenat JL, Nocod LP, Auckenthaler R,

senting as community-acquired pneumonia in a setting of high TB incidence

Junod AF. Mode of presentation and diagno- sis of bacterial pneumonia in

and high HIV prevalence. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(12):1308-13.

human immun- odeficiency virus-infected patients. Am Rev Respir Dis
1991;144(4):917-22.

5.

6.

Harries AD. Tuberculosis and human im-

13. Sirisanthana T, Supparatpinyo K Epidemiol-

munodeficiency virus infection in developing countries. Lancet

ogy and management of penicilliosis in human immunodeficiency virus-

1990;335(8686):387-90.

infected pa- tients. Int J Infect Dis 1998;3(1):48-53.

Furin J, Johnson J. Recent advances in the
diagnosis and management of tuberculosis.
Curr Opin Pulm Med 2005;11(3):189-94.

14. Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V,
Nelson KE, Sirisanthana T. Disseminated Penicillium marneffei infection in
southeast Asia. Lancet 1994;344(8915):110-3.

Available at:
h t t p : / / c m e . m e d s c a p e . c o m / v i e w a r t i - cle/508659 (Cited on
20 April 2009).

15. Deesomchok A, Tanprawate S. A 12-case
series of Penicillium marneffei pneumonia. J Med Assoc Thai

7.

World Health Organization. TB/HIV Clinical

2006;89(4):441-7.

Manual. Second edition. Geneva, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.329.
16. Zar HJ. Chronic lung disease in human immunodeficiency virus (HIV) infected children.
8.

Wallace JM, Hansen NI, Lavange L, Glass-

Pediatr Pulmonol 2008;43(1):1-10.

roth J, Browdy BL, Rosen MJ, et al for the Pulmonary Complications of
HIV Infection Study Group. Respiratory disease trends in the Pulmonary

17. Palmieri C, Dhillon T, Thirlwell C. Pulmonary

Complications of HIV Infec- tion Study cohort. Am J Respir Crit Care Med

Kaposi sarcoma in the era of highly active

1997;155(1):72-80.

antiretroviral

therapy.

HIV

Med

2006;7(5):291-3.

9.

Gruden JF, Huang L, Turner J, Webb WR,
Merrifield C, Stansell JD, et al.High-resolu- tion CT in the evaluation of
clinically sus- pected Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients with
normal, equivocal, or non- specific radiographic findings. AJR Am J
Roentgenol 1997;169(4):967-75.

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

19


Bệnh lý thần kinh liên quan tới HIV

Subsai Kongsaengdao
Khoa Nội - Thần kinh Bệnh viện Rajavithi,
Phòng Dịch vụ Y tế và Nội khoa, Bộ y tế Đại học Y Rangist, Bangkok,
Thái Lan

Arkhom Arayawichanont
Khoa Nội, Bệnh viện Sappasithiprasong, Ubon Ratchathani, Bộ y tế Công cộng Thái Lan

Kanoksri Samintharapanya
Khoa Nội, Bệnh viện Lampang, Lampang, Bộ y tế Công cộng Thái Lan

Pichai Rojanapitayakorn

Khoa Nội, bệnh viện Surat Thani, Surat Thani, Bộ y tế Công cộng Thái Lan

Nhân viên y tế cần phải chú ý tới các biểu hiện
thần kinh mà không giải thích được nguyên nhân trên người bệnh HIV, đặc biệt là
các nhiễm trùng cơ hội của hệ thần kinh trung ương (CNS), sa sút trí tuệ và bệnh
lý thần kinh ngoại biên.

Ở

người bệnh

chưa được chẩn đoán nhiễm HIV

Trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh và giai đoạn sớm của nhiễm HIV, triệu

Tổng quan

chứng thần kinh thường gặp nhất là đau đầu (Bảng 4.1). Tuy nhiên người bệnh
có thể có biểu hiện bệnh lý thần kinh đơn độc như viêm màng não nước trong,
hội chứng Guillain-Barré tái diễn, liệt dây thần kinh mặt cả 2 bên, co giật mới xuất
hiện, bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên cả 2 bên và bệnh lý tủy sống (co

Ở

khu vực châu Á Thái Bình Dương, bệnh lý thần kinh thường gặp ở

cứng chi, dáng đi thất thểu và rối loạn chức năng ruột-bàng quang).

những người bệnh HIV giai đoạn tiến triển, không được điều trị, có tỉ lệ mắc và tỉ
lệ tử vong cao. Một nghiên cứu gần đây trên nhóm người bệnh HIV điều trị nội

trú ở 7 nước Đông Nam Á và khu vực Thái Bình Dương cho thấy 43% số
người bệnh nhập viện điều trị nội trú được chẩn đoán bệnh lý thần kinh và nguyên
nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương.1

Các bệnh lý chỉ điểm nhiễm HIV giai đoạn cuối
bao gồm: viêm màng não do cryptococcus, lao màng não, bệnh viêm não chất
trắng đa ổ tiến triển (PML), viêm não do toxoplasma, hoặc u lympho thần kinh
Tương tự, trong một nghiên cứu trên 650 người
bệnh HIV điều trị ngoại trú ở khắp Đông Nam Á và khu vực Thái Bình Dương, 20%
người bệnh có triệu chứng bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên, 12% người bệnh
suy giảm nhận thức mức độ từ trung bình tới nặng và hơn 30% được chẩn đoán
trầm cảm.2 Chương này sẽ đưa ra các khuyến cáo giúp nhân viên y tế chú ý tới
nguyên nhân bệnh là do nhiễm HIV ở những người bệnh có các rối loạn thần kinh.

trung ương nguyên phát. Phải chú ý sa sút trí tuệ liên quan tới HIV-1 (HAD) ở
người trưởng thành, đặc biệt ở những thanh niên có thay đổi nhận thức,
hành vi và chậm tâm thần vận động. Những chẩn đoán trên sẽ gợi ý nhân viên y
tế cần cân nhắc khả năng nhiễm HIV ở người bệnh và chỉ định xét nghiệm cần
thiết.


Bảng 4.1: Các dấu hiệu thần kinh, triệu chứng và bệnh lý liên quan tới HIV theo số lượng tế bào CD4

•
•
•
•
•
•
•

Chuyển đảo huyết thanh và nhiễm HIV giai

Nhiễm HIV giai đoạn vừa (200 tế bào/µl
đoạn sớm (số CD4>500 tế bào/µl)

CD4<500 tế bào/µl)

Đau đầu
Viêm màng não nước trong
Viêm não màng não
Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Bệnh lý rễ dây thần kinh
Viêm dây thần kinh cánh tay

•
•
•
•
•
•

Hội chứng Guillain-Barre
Bệnh lý thần kinh mất myelin mạn tính
Viêm đa cơ
Liệt Bell
Lao màng não
Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

Hội chứng Guillain-Barré

Nhiễm HIV giai đoạn cuối (số CD4<200 tế
bào/µl)

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Sa sút trí tuệ liên quan tới HIV-1
Viêm não do toxoplasma
Viêm màng não do Cryptococus
Lao màng não
Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)
Áp xe não do Nocardia
U lympho nguyên phát hệ thần kinh trung ương

Viêm võng mạc/viêm màng não do CMV
Thiếu máu não thoáng qua
Đột quị
Bệnh lý đau thần kinh
Viêm nhiều dây thần kinh đơn độc
Bệnh lý hệ thần kinh thực vật
Viêm mạch hệ thần kinh trung ương
Viêm não do Herpes zoster
Hưng cảm mức độ nhẹ
Bệnh lý tủy sống

PML: Viêm chất trắng đa ổ tiến triển CNS: Hệ thống thần
kinh trung ương CMV: cytomegalovirus

Ở

người bệnh đã được

chẩn đoán nhiễm HIV

Những người bệnh có số CD4 nhỏ hơn 200 tế
bào /µL thường tăng nguy cơ bệnh lý nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương,
sa sút trí tuệ liên quan tới HIV (HAD) và triệu chứng bệnh lý thần kinh cảm giác
ngoại biên đối xứng (Bảng 4.1).

Khi người bệnh nhiễm HIV có các bệnh lý thần kinh (đau đầu, tình trạng ngủ gà,
lẫn lộn, tổn thương thần kinh khu trú, sa sút trí tuệ, rối loạn khả năng nhận thức
hoặc bệnh lý đau thần kinh cảm giác), thì việc xét nghiệm số lượng tế bào CD4 là
rất cần thiết.

HAD xảy ra khoảng 20% người bệnh HIV không
được điều trị với số CD4 dưới 200 tế bào /µL.3
Các bệnh nhân có tiền sử rối loạn hành vi và nhận thức bao gồm kém tập trung,
hay quên và thay đổi tính cách trong 3-6 tháng. Thông thường vợ chồng, bạn hoặc
bạn tình của bệnh nhân là những người thấy rõ những thay đổi này ở người

Ở

những người bệnh có số lượng tế bào CD4

lớn hơn 200/µL, nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương ít gặp, ngoại trừ viêm

bệnh. Thêm vào đó, người bệnh có thể có chậm tâm thần vận động biểu hiện bằng
dáng đi không ổn định, vụng về, phát âm chậm và giảm khả năng vận động.4

chất trắng đa ổ tiến triển và lao màng não, cả 2 bệnh trên đều có thể xuất hiện cả
khi số lượng tế bào CD4 còn cao.

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

21


Chẩn đoán HAD dựa vào loại trừ các bệnh lý

Triệu chứng được cải thiện sớm sau bốn tuần

khác có thể xuất hiện cùng lúc, bao gồm cả trầm cảm lâm sàng. Vì vậy, xét nghiệm

điều trị cART và có thể sau 18 tháng.7

cận lâm sàng bao gồm các xét nghiệm chung như chẩn đoán hình ảnh hệ thần
kinh-não để loại trừ các nhiễm trùng cơ hội của hệ thần kinh trung ương, huyết

Ở

thanh giang mai và xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Điều trị bằng liệu pháp kháng

Dương, viêm màng não do cryptococcus, viêm não do toxoplasma và lao màng

virus kết hợp (cART) bằng các thuốc ARV có khả năng thấm vào dịch não tủy

não là những nhiễm trùng cơ hội thường được chẩn đoán nhất ở người bệnh

tốt5 và có hiệu quả giảm triệu chứng sa sút trí tuệ trên 50% số người bệnh.6

nhiễm HIV.1 Mô tả chi tiết những dấu hiệu lâm sàng của ba nhiễm trùng cơ hội

các nước Đông Nam Á và khu vực Thái Bình

của hệ thần kinh trung ương này được trình bày trong Bảng 4.2.

Bảng 4.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não do cryptococcus, viêm
não dotoxoplasma và lao màng não ở người bệnh nhiễm HIV*

Nhiễm trùng cơ hội

Chi tiết

hệ thần kinh trung ương

Viêm màng não do
cryptococus

Triệu chứng
•

Đau đầu

•

Sốt

•

Tình trạng ngủ gà Rối loạn thị

•

giác

•

Gáy cứng (có thể không có)

Dấu hiệu
•

Giảm nhận thức

•

Gáy cứng (có thể không có)

•

Sợ ánh sáng

•

Phù gai thị8 (hiếm gặp) Liệt dây thần

•

kinh sọ

•

Biểu hiện của cơ quan khác (ví dụ phổi,
tim…)

Kết quả cận lâm sàng
Xét nghiệm kháng nguyên cryptococus:
•

Độ nhạy > 90%

•

Nếu âm tính, xét tới nguyên nhân khác của viêm màng não.

Nếu dương tính, chụp CT hoặc MRI não, chọc dịch não tủy nếu không có khối choán chỗ lớn.

•

Dịch não tủy:
•

Xét nghiệm mực tàu dịch não tủy (70-90% dương tính),
và/hoặc

•

Xét nghiệm kháng nguyên cryptococus,

•

Số lượng tế bào bạch cầu trong dịch não tủy (thường < 20/mm3)
Đường trong dịch não tủy (bình thường hoặc giảm) và Cấy dịch não tủy.

•
•

Tiếp trang sau


Bảng 4.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não do Cryptococcus, viêm não do toxoplasma và lao màng não ở người bệnh nhiễm HIV*
(tiếp theo)

Nhiễm trùng cơ hội
hệ thần kinh trung ương

Chi tiết

Viêm não do toxoplasma

Triệu chứng

•
•
•

Đau đầu
Sốt
Lẫn lộn

• +/- co giật

•

Rối loạn phát âm

Dấu hiệu

•
•
•
•
•

Rối loạn chức năng tiểu não
Bất thường dây thần kinh sọ não

Rối loạn vận động
Rối loạn cảm giác
Thu hẹp thị trường

Kết quả cận lâm sàng
Xét nghiệm kháng thể kháng toxoplasma IgG

•

Dương tính, nhưng có thể âm tính lên tới 15%

Chụp CT hoặc MRI

•
•
•
•

Tổn thương đa ổ
Hạch nền sọ và chỗ nối vỏ hành tủy thường bị tổn thương
Có hiệu ứng hình vòng nhẫn.
Thường kèm theo phù não

Các xét nghifm khác

•
•
•

Lao màng não

Xét nghiệm dịch não tủy thường không thực hiện
Có thể chụp MRI để chẩn đoán phân biệt viêm não do toxoplasma với u lympho não
Xét nghiệm huyết thanh IgG dương tính với toxoplasma có thể thay đổi tùy từng quốc gia.

Triệu chứng

•
•
•

Sốt
Đau đầu
Tăng cảm giác đau

Dấu hiệu

•
•

Phản ứng màng não
Rối loạn nhận thức

• +/- Lao phổi tiến triển (gặp ở ~40% số ca)

Tiếp trang sau

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

23

Bảng 4.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não do cryptococcus, viêm não do toxoplasma và lao màng não ở người bệnh nhiễm HIV*
(tiếp theo)

Nhiễm trùng cơ hội

Chi tiết

hệ thần kinh trung ương

Cận lâm sàng

X. quang phổi
CT hoặc MRI não

•
•

Tổn thương màng não ở nền sọ
Có thể có u lao

Dịch não tủy

•
•
•
•

Đo áp lực dịch não tủy

Đường
Nhuộm soi AFB - 25% dương tính.9
Cấy AFB - 40% dương tính và nhậy.9

RICP: tăng áp lực nội sọ; CSF: dịch não tủy; TB: lao; AFB: trực khuẩn kháng cồn kháng toan
* Có rất nhiều nguy cơ tương tác thuốc giữa các thuốc kháng virus cũng như các thuốc điều trị các nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh trung ương được nêu ở trên.
Tham khảo tại hoặc

Bệnh lý thần kinh cảm
giác ngoại biên đối xứng ở ngọn chi

Ca lâm sàng 4.1

Một người bệnh nam 34 tuổi có các triệu
chứng đau lưng, đau đầu, cổ cứng, sốt cao, nôn, yếu cả hai chi, bí đại tiểu

HIV có thể gây bệnh lý đau thần kinh ngoại vi có tính chất đối xứng ở ngọn chi.10

tiện và lẫn lộn tăng dần một cách từ từ trong hai tuần nay.

Người bệnh có biểu hiện đau, tê bì, bỏng rát và ngứa ở hai chân, mắt cá và bắp
chân. Hiếm khi xuất hiện ở vùng trên đùi và cánh tay.
Người bệnh có tiền sử viêm phổi ba tháng
trước, đã được điều trị bằng ceftriaxone 2g/ngày. Xét nghiệm kháng thể HIV
dương tính.

Khám lâm sàng phát hiện thấy giảm cảm giác,
nhậy cảm và rung ở bàn chân đồng thời với giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

•

Chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

Đôi khi phát hiện các dấu hiệu tương tự ở đoạn gần. Các nguyên nhân khác của

•

Xét nghiệm cận lâm sàng nào cần được chỉ định để chẩn đoán phân
biệt?

bệnh lý thần kinh ngoại biên bao gồm sử dụng các thuốc khác (ví dụ isoniazid),
tiểu đường và suy dinh dưỡng.

Bệnh nhân xét nghiệm HIV dương tính

•

Bạn có thể thấy hình ảnh gì trên X quang
phổi, CT và MRI não và tủy sống, và nhuộm soi tìm trực khuẩn
kháng cồn kháng toan (Bảng 4.1)?

Tiếp trang sau


Ca lâm sàng 4.1

(tiếp theo)

G
A

Ảnh 4.1 A: X quang có hình ảnh thâm nhiễm phổi, B: CT có hình ảnh nhiều
khối áp xe nhỏ vùng dưới vỏ, C, D, E, F: MRI cho thấy có nhiều khối áp xe
trong cột sống, G: Nhuộm soi đờm có trực khuẩn kháng cồn kháng acid

MRI thấy có nhiều ổ áp xe trong tủy sống và
não. Người bệnh được chọc dịch não tủy. Áp lực dịch não tủy lúc mở/đóng là
29/20 cmH2O và dịch não tủy hơi đục. Kết quả phân tích dịch não tủy: Bạch
cầu = 4.9 x 1011 tế bào /L, chủ yếu là tế bào lympho, protein dịch não

B

tủy=144 mg/dL; đường dịch não tủy/đường máu 18/118 mg/dL; nhuộm
Gram, nhuộm mực tàu và nhuộm AFB cải tiến kết quả âm tính. Cấy dịch não
tủy âm tính với vi khuẩn kỵ khí; kháng thể kháng toxoplasma dịch não tủy âm
tính; PCR dịch não tủy tìm cy- tomegalovirus (CMV) âm tính. PCR dịch não
tủy tìm vi khuẩn lao dương tính (phát hiện được gen IS6110 và Reg2-Reg3).

•

Bạn sẽ điều trị người bệnh này thế nào?

Người bệnh đã được điều trị bằng thuốc chống lao kết hợp với
dexamethasone 12mg/ngày trong 3 tuần, sau đó giảm dần trong 3 tuần nữa

C

D

kèm theo truyền co-trimox- azole phòng khả năng nhiễm Nocardia, ý thức
người bệnh và các triệu chứng khác đã được cải thiện. Sau hai tháng điều trị,

người bệnh đã hồi phục ngoại trừ một vài di chứng liệt.

E
Bàn luận
Những

người

bệnh có số tế
bào CD4 rất thấp
kèm

theo

đau

đầu bán cấp, sốt,
tình trạng ngủ gà,
lẫn lộn, cổ cứng

F

và có tổn thương
ở phổi có

thể

Tiếp trang sau

nhiễm lao. Cần

cân

nhắc

khả

năng đồng nhiễm
HIV làNocardia
gì? sổ tay
dành cho nhân viên y tế
spp.

25


Ca lâm sàng 4.1 (tiếp theo)

Khai thác tiền sử kỹ cùng với thăm khám lâm
sàng cẩn thận giúp chẩn đoán bệnh lý thần kinh trung ương chính xác hơn
trong trường hợp thiếu trang thiết bị, không có CT và MRI. Sự hiểu biết về tỉ lệ
huyết thanh dương tính của toxoplasma trong khu vực hoặc quốc gia là hữu ích
để đánh giá khả năng liệu các ổ tổn thương hệ thần kinh trung ương là do
toxoplasma.

Hơn nữa, các hiểu biết về dịch tễ học của bệnh
lao và cryptococcus cũng giúp chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội hệ thần kinh
trung ương. Những người bệnh có kháng thể kháng toxo- plasma dương tính
nhưng đã được điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole dường như có ít khả
năng nhiễm toxoplasma não. Tương tự, người bệnh được điều trị dự phòng
bằng flu- conazole dường như ít khả năng nhiễm crypto- cocus lan tỏa và viêm

màng não do cryptococus.

Ca lâm sàng 4.2

Người bệnh HIV nam 40 tuổi, đến khám vì
yếu nửa người phải, tình trạng ngủ gà và thất ngôn một ngày trước. Người
bệnh không đau đầu và không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng ở phổi và
gáy không cứng. Người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV từ chín năm trước
và đang được điều trị bằng stavudine, lamivudine và nevirapine (GPO-vir) từ 4

Ảnh 4.2 CT não cho thấy khối giảm tỉ trọng ở

năm nay, số CD4 là 384 tế bào/µL. Người bệnh có tiền sử nhiễm

vùng trán-thái dương bên trái và MRI mạch não cho thấy tắc động mạch não

cryptococcus lan tỏa và lao phổi. Người bệnh không có tăng huyết áp, rối

giữa bên trái.

loạn lipid máu hoặc các nguy cơ đột quỵ khác.

•

Bạn sẽ điều trị người bệnh này thế nào?

Người bệnh bắt đầu được điều trị bằng as- pirin và phục hồi chức năng
bao gồm vận động và vật lý trị liệu. Sau 6 tháng, nửa người phải được phục
hồi từng phần.

•

Chẩn đoán phân biệt của bạn là gì?

•

Cần chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng nào để chẩn đoán

Bàn luận

phân biệt? Bạn thấy hình ảnh gì trên phim CT và MRI mạch máu

Mặc dù đột quỵ

(Hình 4.2)

là bệnh lý thần

•

kinh
Người bệnh được hội chẩn với bác sỹ chuyên
khoa thần kinh và được chẩn đoán tắc động mạch não giữa bên trái. Siêu âm
tim, xét nghiệm dịch não tủy và PCR dịch não tủy tìm mycobacteria, virut
herpes simplex và herpes zoster đều âm tính.

không

thường

gặp

ở

người bệnh HIV
đang được điều
trị

bằng

cART,

người bệnh này
bị tàn tật nặng
nề do đột quỵ.
Trong điều kiện
thiếu

thốn

các

trang thiết bị thì
khó chẩn đoán
loại trừ các bệnh
lý

nhiễm

trùng

Tiếp trang sau


2. Wright E, Brew B, Arayawichanont A, RobertCa lâm sàng 4.2 (tiếp theo)

son K, Samintharapanya K, Kongsaengdao S, et al. Neurologic disorders are
prevalent in HIV- positive outpatients in the Asian and Pacific re- gions.

Tuy nhiên trong trường hợp này, không có

Neurology 2008;71(1):50-6.

các triệu chứng lâm sàng chỉ điểm tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung
ương như sốt, đau đầu, gáy cứng và nhiễm trùng phổi đồng thời, giúp thầy
thuốc giảm bớt khả năng chẩn đoán nhầm với nhiễm trùng cơ hội hệ thần
kinh trung ương.

3. McArthur JC, Hoover DR, Bacellar H, Miller
EN, Cohen BA, Becker JT, et al. Dementia in AIDS patients: incidence and risk
factors. Mul- ticenter AIDS Cohort Study. Neurology 1993;43(11):2245-52.

4. Brew BJ. HIV Neurology. New York: Oxford

Kết luận

University Press, 2001.

5. Cysique LA, Maruff P, Brew BJ. Antiretroviral
Những người bệnh chưa được chẩn đoán nhiễm HIV có thể đến khám với rất

therapy in HIV infection: are neurologically ac-

nhiều triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khác nhau. Phải chú ý chẩn đoán phân

tive

biệt nguyên nhân nhiễm HIV ở những trường hợp có bệnh lý thần kinh trung ương

2004;61(11):1699-704.

drugs

important?

Arch

Neurol

bao gồm: viêm màng não do cryptococcus, viêm não do toxoplasma, lao màng
não, u lympho hệ thần kinh trung ương, triệu chứng bệnh lý thần kinh cảm giác

6. Tozzi V, Balestra P, Galgani S, Narciso P, Ferri

ngoại biên không rõ nguyên nhân, bệnh lý tủy sống cũng như người bệnh trẻ có

F, Sebastiani G, et al. Positive and sustained effects of highly active

sa sút trí tuệ.

antiretroviral therapy on HIV-1-associated neurocognitive impairment. AIDS
1999;13(14):1889-97.

7. Cohen RA, Boland R, Paul R, Tashima KT,
Schoenbaum EE, Celentano DD, et al. Neu- rocognitive performance

Lời cảm ơn

enhanced by highly active antiretroviral therapy in HIV-infected women. AIDS
2001;15(3):341-5.

Chúng tôi cám ơn Stephen D. Martin, Đại học
Chiang Mai; Luxshimi Lal và Edwina Wright đến từ Consortium khu vực Châu Á
Thái Bình dương (APNAC) đã hỗ trợ phần nội dung; và thành viên APNAC đã cung
cấp các dữ liệu của APNAC; cảm ơn Chatchai Ekwitayawechnukul đã chuẩn bị

8. Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C,
Powderly W, Cloud G, et al. Diagnosis and management of increased

các ca lâm sàng trên.

intracranial pres- sure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The
NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin
Infect Dis 2000;30(1):47-54.

Tài liệu tham khảo
A,
Samintharapanya
S, Lal L, et
1. Wright

E J, BrewK,BKongsaengdao
J, Arayawichanont

9. Thwaites GE, Duc Bang N, Huy Dung N, Thi
Quy H, Thi Tuong Oanh D, Thi Cam Thoa N, et al. The influence of HIV

al. High burden of neurological disease in HIV positive inpatients within the Asian

infection on clinical presentation, response to treatment, and out- come in

and Pacific re- gions. Poster presentation. Abstract no. MOPEB078. In: The

adults with tuberculous meningitis. J Infect Dis 2005;192(12):2134-41.

fourth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treat- ment
and Prevention; 2007 22-25 July; Sydney.

10. Keswani SC, Pardo CA, Cherry CL, Hoke A,
McArthur JC. HIV-associated sensory neu- ropathies. AIDS 2002;16:1-13.
Available at:
http://www
.ias2007.org/pag/Abst
racts.aspx?S
I

D=153&AID=1925

(Last

accessed

15

Septem- ber 2009)

HIV là gì? sổ tay dành cho nhân viên y tế

27


HIV và các bệnh lây qua
đường tình dục

Arvin C Chaudhary
Chuyên gia tư vấn về HIV khu vực Thái Bình Dương
Luân Đôn, Anh

Những người bệnh mắc hoặc có nguy cơ mắc

Ngày nay, số người bị biến chứng thứ phát hay

các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) cần phải được xét nghiệm

hậu thứ phát của các BLTQĐTD với các biểu hiện của HIV ngày càng tăng,

kiểm tra HIV và các BLTQĐTD một cách thích hợp. Bên cạnh đó, nhân viên y tế

thường là ở giai đoạn cuối.3, 4, 5

cần cho làm xét nghiệm HIV và sàng lọc BLTQĐTD ở những nơi có dịch vụ khám

trước sinh và sàng lọc các bệnh sản phụ khoa.

Người bệnh đến khám
ở đâu và khi nào?
Tổng quan
Người mắc BLTQĐTD có thể đến khám ở nhiều nơi như phòng khám của các
lang y, hiệu thuốc, phòng mạch tư, hoặc các trạm y tế địa phương. Ngoại trừ các
Các BLTQĐTD là một trong các vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng ở khu vực

phòng khám chuyên khoa BLTQĐTD, các chuyên khoa khác hiếm khi chú ý hỏi

châu Á Thái Bình Dương.1, 2 BLTQĐTD và nhiễm HIV tạo điều kiện thuận lợi cho

tiền sử, thăm khám, xét nghiệm, tư vấn và sàng lọc các trường hợp nhiễm

sự lây truyền qua lại giữa hai nhóm bệnh này vì có chung yếu tố về dịch tễ học.

BLTQĐTD hoặc HIV không có triệu chứng.

Do đó kiểm soát BLTQĐTD là một phần thiết yếu để kiểm soát HIV.3

Ngoài ra, một số người được phát hiện
Ở

châu Á-Thái Bình Dương, việc thiếu các

BLTQĐTD trong quá trình sàng lọc hoặc khám, điều trị từ các ngân hàng máu và

phòng thí nghiệm hiện đại ở những vùng xa xôi hẻo lánh hạn chế khả năng chẩn

các phòng khám trước sinh vì phát hiện bị nhiễm HIV, giang mai và viêm gan virus

đoán và điều trị BLTQĐTD theo hướng dẫn quốc tế.4 Việc sàng lọc BLTQĐTD và

B hoặc C.

HIV ít khi được thực hiện tại các phòng khám ngoại trú ở các bệnh viện địa
phương cũng như ở các phòng khám sản khoa. Chẩn đoán BLTQĐTD ở trẻ em
rất khó khăn vì các nhân viên y tế ít quan tâm tới khả năng nguy cơ bị lạm dụng
tình dục cũng như ít kinh nghiệm trong nhận biết các triệu chứng ở trẻ em.

Triệu chứng lâm sàng
và thăm khám

Một số người bệnh đến khám vì có các triệu chứng của bệnh (chảy mủ niệu
đạo hoặc âm đạo, viêm loét đường sinh dục, hội chứng đau bụng dưới, sưng bìu,
Hầu hết người bệnh thường đi khám tại các
phòng khám địa phương, nơi nhân viên y tế ít có kiến thức về BLTQĐTD vì vậy
các triệu chứng thường bị bỏ qua hoặc không chẩn đoán, điều trị đúng. Một số
người có triệu chứng BLTQĐTD đến khám muộn hoặc không bao giờ đến các cơ
sở y tế vì ngại hoặc sợ bị phân biệt đối xử, hoặc bởi họ không nghĩ BLTQĐTD là
một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng.

hoặc nổi hạch bẹn). Một số triệu chứng tự mất đi hoặc có thể được coi là bình
thường nên dễ bị bỏ qua. Tuy nhiên, hầu hết người bệnh không có triệu chứng
và họ không ý thức được mình đang bị nhiễm bệnh. Vấn đề mấu chốt để xác
định người bệnh có nguy cơ nhiễm bệnh đó là hỏi tiền sử tình dục của người
bệnh.