ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA và sản KHOA

SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG
PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
TỊNH BIÊN NĂM 2015

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKI Ngô Sơn Tùng

NĂM 2015


SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG
PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
TỊNH BIÊN NĂM 2015

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKI Ngô Sơn Tùng
Người thực hiện : BS. Mohamach Amin
Cộng sự

: CNĐD Nguyễn Thành Dững

NĂM 2015

SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG
PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
TỊNH BIÊN NĂM 2015

CHỦ TỊCH
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

HỘI ĐỒNG KHOA HỌC KỸ THUẬT

Ngô Sơn Tùng

Phạm Thanh Hải

NĂM 2015


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỦY SỐNG:............ 4

1.2. CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ QUI LUẬT HOẠT ĐỘNG CỦA
THUỐC TÊ TRONG DỊCH NÃO TỦY: ...................................................... 6
1.3. SINH LÝ ĐAU: ...................................................................................... 7
1.4. DƢỢC LÝ BUPIVACAIN SPINAL 0,5% HEAVY: ......................... 9
1.5. ẢNH HƢỞNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG: ..................................... 10
1.6. TAI BIẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG: ...................................................... 10
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ TÊ TỦY SỐNG TRÊN LÂM
SÀNG: ............................................................................................................ 12
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 14
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU............................................................. 14
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ..................................................... 14
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU: ................................................................................ 21
2.4. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: ............................................................. 21
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: ................................................ 21
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 22
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:...................................... 22
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm ASA I (85,7%) chiếm tỷ lệ
cao trong quần thể nghiên cứu so với nhóm ASA II (14,3%). .................. 23


3.2. TÁC DỤNG LÊN BỆNH NHÂN HOẶC SẢN PHỤ: ....................... 24
3.3. ẢNH HƢỞNG LÊN HÔ HẤP: ........................................................... 29
3.4. ẢNH HƢỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG: ............................................... 31
3.5. CÁC TAI BIẾN CỦA PHƢƠNG PHÁP GTTS: .............................. 35
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 36
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:...................................... 36
4.2. TÁC DỤNG LÊN BỆNH NHÂN VÀ SẢN PHỤ: ............................. 36
4.3. ẢNH HƢỞNG LÊN HỆ HÔ HẤP: .................................................... 41
4.4. ẢNH HƢỞNG LÊN TUẦN HOÀN: .................................................. 42
4.5. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN: ............................................. 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 47


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ CÁI VIẾT TẮT
ASA I,II:

Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Anesthetist
Society of American .

DNT:

Dịch não tủy.

GMHS:

Gây mê hồi sức.

GTTS:

Gây tê tủy sống.

HA:

Huyết áp.

HATB:

Huyết áp trung bình.

HATT:

Huyết áp tâm thu.

HATTr:

Huyết áp tâm trƣơng.

NKQ:

Nội khí quản.

VAS:

Visual Analog Scale.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi ..................................................................... 22
Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính ........................................................................ 22
Bảng 3.3. Đặc điểm cân nặng – chiều cao ................................................... 23
Bảng 3.4. Chỉ định mổ................................................................................... 23
Bảng 3.5. Đặc điểm ASA ............................................................................... 23
Bảng 3.6. Thời gian vô cảm T12, T10, T6....................................................... 24
Bảng 3.7. Mức độ giảm đau trong phẫu thuật: .......................................... 24
Bảng 3.8. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau T12, T10, T6 ................... 25
Bảng .9. Thời gian ức chế vận động: ........................................................... 26
Bảng .10. Thời gian phục hồi vận động: ..................................................... 27
Bảng 3.11. Thời gian giảm đau sau mổ ....................................................... 28
Bảng 3.12. Số bệnh nhân cần dùng thuốc giảm đau sau mỗ 24 giờ.......... 28
Bảng 3.13. Tần số thở theo thời gian:.......................................................... 29

Bảng 3.14. Thay đổi độ bão hòa Oxy (SpO2................................................ 30
Bảng 3.15. Ảnh hƣởng lên tần số tim .......................................................... 31
Bảng 3.16. Ảnh hƣởng HA tâm thu ............................................................. 32
Bảng 3.17. Ảnh hƣởng HA tâm thu ............................................................. 33
Bảng 3.18. Ảnh hƣởng trung bình ............................................................... 34
Bảng 3.19. Lƣợng thuốc và dịch truyền sử dụng ....................................... 34
Bảng 3.20. Các tác dụng phụ không mong muốn ...................................... 35


ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG
BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG PHẪU
THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN
NĂM 2015
Chủ nhiệm đề tài: Ngô Sơn Tùng
Cộng sự: Nguyễn Thành Dững
Mohamach Amin

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự tiến bộ của phương pháp phẫu thuật thì phương pháp vô
cảm cũng phải ngày càng cải tiến nhằm đáp ứng tốt cho yêu cầu phẫu thuật
cũng như sự an toàn cho bệnh nhân. Trong mỗi phương pháp đều có những
bất lợi khác nhau. Nhất là khi bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo
như bệnh lý tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, suy gan, suy thận. Thì gây mê
toàn thân tỏ ra có nhiều bất lợi như bệnh nhân tỉnh chậm, suy hô hấp và nguy
cơ nhồi máu cơ tim sau mổ cao, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng hồi tỉnh[2],
[13]. Mặt khác khi đặt ống nội khí quản còn gây kích thích hầu họng nên
nguy cơ trào ngược cao đặc biệt ở những bệnh nhân có dạ dày đầy, đặt nội khí
quản khó, đặt nhầm vào thực quản. Chi phí cho gây mê gấp 10-15 lần so với
gây tê tủy sống[14]. Nếu gây mê kéo dài thì làm tăng nhiễm độc với người
bệnh làm cho quá trình hậu phẫu trở nên nặng nề (đặc biệt là những người già

và những người có bệnh phổi phế quản mãn tính hoặc những người có bệnh lý
gan thận, đái đường kèm theo).
Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới áp dụng gây
tê tủy sống cho phẫu thuật tiêu hóa và sản phụ khoa[2]. Năm 2006, Nguyễn
Văn Chừng và cộng sự đã báo cáo thành công áp dụng gây tê tủy sống tại


bệnh viện hạng 3 cho phẫu thuật ổ bụng và sản phụ khoa trên 4645 bệnh nhân
(99,99%), chuyển mê nội khí quản (0,01%) [7]. Qua 11 năm nghiên cứu kể từ
năm 1995, không có biến chứng nguy hiểm nào trong mổ, giảm nguy cơ hạ
đường máu không nhận ra ở bệnh nhân đái đái đường, giảm thời gian nằm
viện (2,3 ngày), nôn sau mổ (2,09%) thấp hơn so với phẫu thuật dưới gây mê
toàn thân (29,22%), nhu cầu cần dùng thuốc giảm đau Voltaren đường tiêm
sau mổ 2 giờ (35,59%) và giảm đau đường uống trong vòng 24 giờ đầu
(63,21%) trong khi đó 90,02% được mổ dưới gây mê toàn thân thì cần giảm
đau Voltaren ngay lập tức sau mổ, nhanh chóng phục hồi nhu động ruột so
với gây mê toàn thân, hưu ích trên bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh
phổi mạn tính, hoặc có bệnh hệ thống kèm theo như bệnh gan, bệnh thận,
bệnh đái tháo đường[7].
Trong những năm qua, bệnh viện đa khoa huyện Tịnh Biên đã thực hiện
gây tê tủy sống trong các phẫu thuật ngoại khoa và sản – phụ khoa. Tuy nhiên
chưa có công trình nghiên cứu cho thấy tê tủy sống là kỹ thuật có thể thay thế
gây mê nội khí quản khi gặp bệnh nhân có nhiều nguy cơ như bệnh nhân đặt
nội khí quản khó, bệnh nhân dạ dày đầy, bệnh nhân hen phế quản, bệnh nhân
có bệnh phổi mạn tính. Hơn nữa có thể tránh được các tai biến liên quan đến
gây mê nội khí quản.
Để có cơ sở đánh giá đầy đủ hơn về hiệu quả lâm sàng, tính an toàn của
gây tê tủy sống trong phẫu thuật ngoại khoa và sản – phụ khoa, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY
SỐNG BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG PHẪU

THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN NĂM
2015”.


Với mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả vô cảm của gây tê tủy sống bằng Bupivacain

Spinal Heavy 0,5% trong phẫu thuật ngoại khoa và sản phụ khoa.
2.

Đánh giá các tai biến lên bệnh nhân hoặc sản phụ khi gây tê tủy

sống bằng Bupivacain Spinal Heavy 0,5%.


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỦY SỐNG:
1.1.1. Cấu tạo cột sống:
Cột sống là một cột xương từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cùng,
cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống . Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn
cong: đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và
đoạn cùng lồi ra sau. Cột sống có từ 33 – 35 đốt sống xếp chồng lên nhau. 24
đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt
lưng. 5 đốt sống tiếp theo dính lại tạo thành xương cùng và 4 – 6 đốt sống
cuối cùng nhỏ cằn cỗi dính lại tạo thành xương cụt.
Thân đốt sống hình trụ có hai mặt trên và dưới lõm ở giữa và một vành
xương đặc ở chung quanh.

Cung đốt sống cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống gồm hai
mảnh cung đốt sống và hai cuống cung đốt sống. Hai bờ trên và dưới của mỗi
cung có khuyết sống trên và dưới. Khi hai đốt sống khớp nhau các khuyết tạo
thành lỗ gian đốt sống cho dây thần kinh tủy sống và mạch máu chui ra.
Các mỏm từ cung đốt sống lồi ra: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp trên
và dưới.
Lỗ đốt sống: khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các thành cột
sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống. Giữa các đốt sống có những đĩa
sụn liên liên đốt và những dây chằng nối liền những gai, những mảnh
cung[2].
1.1.2. Tủy sống:
Chiếm 2/3 chiều dài ống tủy sống, khoảng 45 cm. Phía trên được giới
hạn bởi phía dưới hành tủy và bên dưới đến khoang thắt lưng thứ hai kéo dài


bằng những sợi thần kinh hình đuôi. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần
kinh từ tủy sống đi ra.
Màng cứng là một tổ chức xơ, bên trên giới hạn từ lỗ chẩm tới bên dưới
ở khoảng đốt sống cùng thứ hai. Bên ngoài là khoang màng cứng cho tới
màng xương, trong đó chứa mỡ ,đám rối tĩnh mạch và các rễ thần kinh
Màng nhện là màng mỏng và trong, đó là một màng mao mạch, màng
cứng và màng nhện dính sát vào nhau.
Màng nuôi là lớp trong cùng bao quanh tủy sống.
Khoang dưới màng cứng từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng
nhện. Trong khoang dưới màng cứng chứa rễ thần kinh. Khoang dưới màng
cứng thông với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng
cứng không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào[2].
1.1.3. Dịch não tủy:
Dịch não tủy được tiết ra từ đám rối mạc mạch trong các não thất và
huyết tương thoát ra từ mạch máu trong khoang dưới nhện. Dịch não tủy

trong suốt không màu. Khoảng 80 – 200 ml và được đổi mới 4 – 5 lần/ ngày.
Dịch não tủy được chứa trong hai ngăn thông nhau: ngăn trong gồm não thất
và ngăn ngoài gồm khoang dưới nhện và bể chứa mà bể chứa lớn nhất là bể
chứa hành tiểu não[2].
1.1.4. Sinh lý tủy sống:
Thần kinh tự động cho cơ trơn.
Sợi thần kinh giao cảm: từ ngực thứ nhất đến thắt lưng thứ hai.
- Sợi làm co dãn đồng tử, tuyến lệ, mồ hôi: N1 – N2.
- Sợi đến tim làm tim đập nhanh, mạnh: N1 – N5.
- Sợi đến phổi làm dãn phế quản: N2 – N6.
- Sợi làm co mạch, dựng lông, đổ mồ hôi, có nguồn gốc từ rể thần
kinh ở:


1.2.



Đầu, cổ và tuyến nước bọt: N1 – N3.



Chi trên: N1 – N6.



Thực quản: N4 – N6.



Ngực: N2 – N12.



Bụng: N2 – L4.



Chi dưới: N11 – L2.



Ruột non, ruột thừa, ruột già: N9 – N11.



Trực tràng, tử cung, bàng quang: N12 – L2.



Dạ dày, gan, túi mật, tụy tạng: L1 – L2.



Niệu quản: L1 – L2.
CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ QUI LUẬT HOẠT ĐỘNG CỦA

THUỐC TÊ TRONG DỊCH NÃO TỦY:
1.2.1. Số phận của thuốc tê:
Thuốc sẽ phân tán do lực đẩy khi bơm thuốc, sự đối lưu do trọng lực

thuốc tê sẽ choáng chổ dịch não tủy.Thuốc tê sẽ được cơ thể biến dưỡng và
đào thải, được các tĩnh mạch hấp thu và phá hủy ở gan[2].
1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê:
Khi chích thuốc tê vào dưới màng cứng thuốc tê sẽ ngấm vào rễ thần
kinh tủy sống và các nhánh nối giao cảm ở phía trên và dưới vùng chọc kim, ở
đoạn từ tủy đi ra ngoài, chui qua khoang dưới màng dưới màng cứng. Do đó có
tác dụng cắt đứt đường dẫn truyền thần kinh, xuất hiện nhanh chóng tình trạng
liệt các dây thần kinh cảm giác, vận động và hệ thần kinh chi phối cả hai chi
dưới, thành bụng và cơ quan trong ổ bụng[2].
1.2.3. Dấu hiệu của gây tê dƣới màng cứng:
Cảm giác tê rần xuất hiện ở hai chân chạy từ bàn chân lên đầu gối, bụng
và đùi. Cảm giác nặng ở hai chân, bệnh nhân không nhắc được hai chân lên,
có tình trạng mềm cơ tuyệt đối.


Những dấu hiệu liệt hệ thống giao cảm: ruột co bóp mạnh, liệt cơ vòng
hậu môn, huyết áp có chiều hướng hạ thấp[2].
1.3.

SINH LÝ ĐAU:

1.3.1. Định nghĩa đau:
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study
of Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm
cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các
mô, hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế.
Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn
thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những
chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng[17].
1.3.2. Đau và phẫu thuật:

Các kích thích đau được truyền từ ngoại biên đến trung ương, dựa vào đó
mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tính của đau
như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau đó là phản ứng của hệ thần
kinh trung ương từ vỏ não và các tổ chức dưới vỏ với các kích thích đau.
Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau cò có vai trò tinh thần của người nhận
đau , đó chính là kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của từng cá
thể.
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hòi các kiến thức toàn diện
về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại để phân biệt loại kích thích đau
và các phản ứng chung của cơ thể. Đồng thời cần phải cần khai thác kỹ trên
từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ[17].
1.3.3. Đƣờng dẫn truyền cảm giác đau:
Tác nhân gây đau rất đa dạng gồm có: hóa học, cơ học hay vật lý. Khi
tỏn thương mô, các hóa chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin,


seretonin, bradikinin, prostaglandin góp phần vào làm tăng cảm giác đau và
tăng tốc độ dẫn truyền cảm giác đau.
Cảm giác đau được truyền theo các bước sau:
- Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường: dẫn truyền
nhanh theo các sợi A có bao myelin và dẫn truyền chậm qua các sợi C không
có bao myelin.
- Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: bó gai thị, bó gai lớn, các
bó gai cổ đồi thị.
- Nhận cảm giác tại vỏ não: vỏ não có vai trò đánh giá đau về chất
vì có nhiều synap và phát tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau
đầu tiên trong đau mạn tính[17].
1.3.4. Tác dụng của cảm giác đau:
Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các

phản ứng tức thời để tránh tác nhân gây đau, cảm giác đau thông báo tính chất
của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị trí, thời gian,
cường độ mà triệu chứng đau giúp chẩn đoán bệnh.
Trong phẩu thuật đau nhiều nhất là từ 4 – 6 giờ sau mổ. Đau nhất là ngày
đầu tiên và giảm dần sau vài ngày sau[17].
1.3.5. Ảnh hƣởng có hại của đau sau mổ:
Đau gây ảnh hưởng xấu cho người bệnh mỗi khi chấp nhận cuộc mổ,
đồng thời làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau mổ. Trong sản khoa, giảm
đau sau mổ ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của sản phụ như sự co hồi tử cung,
bài xuất sản dịch và hạn chế trong việc chăm sóc bé. Vì vậy kiểm soát đau sau
mổ là điều vô cùng cần thiết và hết sức quan trong[17].
1.3.6. Các phƣơng pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng:
Thuốc giảm đau tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: các dẫn xuất của
morphin làm giảm tác dụng đạu và làm ức chế hệ thần kinh trung ương.


Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên: tác dụng thường yếu, không có tác
dụng giảm đau nội tạng, không gây nghiện. Tác dụng giảm đau dựa trên cơ
sở: ức chế tổng hợp prostaglandin F2 (một hormon địa phương gây đau, sốt,
viêm) và giảm tính nhạy cảm các đầu dây thần kinh cảm giác do phóng thích
chất bradykinin, histamin, serotonin.
Phương pháp ngoại khoa: cắt đường dẫn truyền cảm giác đau ở một
chặng nào đó (đau nữa dưới cơ thể: cắt rễ sau tủy sống ở vùng ngực)[17].
1.4.

DƢỢC LÝ BUPIVACAIN SPINAL 0,5% HEAVY:

1.4.1. Cơ chế tác dụng:
Bupivacain là thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, có thời gian tác
dụng kéo dài. Thuốc có tác dụng phong bế có hồi phục sự dẫn truyền xung

động thần kinh do làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion
Na+. Thuốc có thời gian tác dụng kéo dài và thích hợp dùng trong gây tê ngoài
màng cứng liên tục và gây tê tủy sống trong các phẫu thuật tiết niệu, chi dưới,
bụng dưới và sản khoa[6].
1.4.2. Dƣợc động học:
Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với nửa đời là 1,5 - 5,5
giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có
hiện tượng tích lũy chậm.
Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây
thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 - 45
phút. Tùy thuộc đường tiêm, thuốc được phân bố vào mọi mô của cơ thể ở
mức độ nào đó, nồng độ cao nhất thấy ở các cơ quan được tưới máu nhiều
như não, cơ tim, phổi, thận và gan. Bupivacain có khả năng gắn vào protein
huyết tương cao (95%). Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo
thành 2, 6 - pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic; chỉ có
5% bupivacain được đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi[6].


1.5.

ẢNH HƢỞNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG:

1.5.1. Hệ tim mạch:
Gây hạ huyết áp do phong bế sợi tiền hạch của rễ trước thần kinh đoạn đi
qua vùng dưới màng cứng. Sự dãn mạch làm giàm sức cản ngoại biên theo
định luật Poiseuille.
Trong gây tê tủy sống sức co bóp của cơ tim và thể tích máu không giảm
nhưng vì huyết áp hạ nên lượng máu về tim giảm. Do đó lượng máu về động
mạch vành giảm nên có thể đe dọa người bị bệnh mạch vành[2], [18].
1.5.2. Hệ thống nội tiết:

Gây tê tủy sống cắt đứt hoàn toàn các xung động từ ngoài vào hệ thần
kinh trung ương nên ức chế các phản ứng đối với chấn thương: lượng ACTH,
cortisol giảm[2].
1.5.3. Hệ niệu – sinh dục:
Trương lực niệu quản giảm không đáng kể, dương vật cương nhưng
mềm do S2 – S3 bị phong bế.
Sau mổ có thể gây liệt bàng quang, độ lọc cầu thận giảm khi huyết áp
giảm do đó gây tê tủy sống làm giảm nước tiểu.
Trương lực cơ tử cung không thay đổi[2].
1.6.

TAI BIẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG:

1.6.1. Nhức đầu:
Đây là biến chứng thường gặp nhất. Nhức đầu thường thay đổi theo tư
thế: ngồi dậy nhanh gây đau đầu vùng đỉnh và thái dương, nằm xuống sẽ giảm
đau.
Nhức đầu sẽ tự khỏi sau vài ngày với những phương thức điều trị thông
thường như thuốc giảm đau, nằm nghĩ, truyền dịch[2].


1.6.2. Đau lƣng:
Biến chứng trên xảy ra khi tổn thương các tổ chức xơ cạnh cột sống. Do
đó để hạn chế biến chứng trên cần chọc dò tủy sống theo đường giữa nhẹ
nhàng và chính xác[2], [15].
1.6.3. Hạ huyết áp:
Biến chứng trên xảy ra do liệt giao cảm gây dãn mạch vùng tê, giữ máu
ở ngoại biên. Bệnh nhân nằm đầu càng cao thì nguy cơ tụt huyết áp càng
nhiều[2], [18].
1.6.4. Hô hấp giảm:

Gây tê tủy sống thấp không làm ảnh hưởng gì đến chức năng hô hấp.
Giảm chức năng hô hấp chỉ xảy ra do tê quá cao làm liệt phần lớn cơ liên
sườn hay cơ hoành [2], [18].
1.6.5. Nôn mửa:
Nôn mửa xảy ra khi tê tủy sống cao làm giảm huyết áp gây thiếu dưỡng
khí não. Có thể khắc phục bằng cách tăng dưỡng khí và bù dich truyền hoặc
những thuốc chống nôn [2].
1.6.6. Bí tiểu:
Thường gặp sau mổ do hệ thống thần kinh điều khiển đi tiểu chưa phục
hồi trọn vẹn. Bí tiểu thường tự khỏi sau vài ngày, chườm nóng, xoa bóp vùng
bàng quang [2].
1.6.7. Nhiễm trùng:
Do không tuân thủ nguyên tắc, dụng cụ vô trùng hay gây tê tủy sống trên
bệnh nhân nhiễm trùng cấp tính toàn diện [2].
1.6.8. Di chứng thần kinh:
Liệt thần kinh VI.
Tổn thương chùm đuôi ngựa.
Viêm dày dính não tủy, viêm rễ thần kinh[2].


1.7.

CÁC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ TÊ TỦY SỐNG TRÊN LÂM

SÀNG:
Gây tê tủy sống là phương pháp vô vô cảm được áp dụng rộng rãi tại các
nước phát triển. Tại nước ta trong những năm gần đây, phương pháp tê tủy
sống cũng dần được áp dụng rộng rãi trong các loại phẫu thuật như: mổ lấy
thai, các phẫu thuật vùng bụng dưới hay các phẫu thuật vùng chi dưới. Vì vậy
mà cũng có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả thực tế

của phương pháp tê tủy sống trong phẫu thuật.
Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu mức độ vô cảm trong phẫu thuật,
nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) [8], Ngô Thế Tùng và Danelli G
cho kết quả 100% hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật. Các nghiên cứu của Trần
Thị Hải, Nguyễn Văn Chừng và Phạm Đông An cho thấy tỷ lệ thành công khi
tê tủy sống trong phẫu thuật từ 90 – 96%[8], [12], [16].
Các nghiên cứu của Etches RC và Sandler AN về sự thay đổi trên hô hấp
của việc tê tại chỗ trong phẫu thuật vùng bụng dưới kết quả cho thấy có 3 –
5% cas lâm sàng bị biến chứng suy hô hấp trong phẫu thuật. vào cùng thời
điểm này tại Việt Nam, Công Quyết Thắng cũng có công trình nghiên cứu
nhằm tìm hiểu hiệu quả của tê tủy sống trong phẫu thuật và kết quả của ông
cũng tương đồng với Etches RC.
Hiện nay mặc dù nhiều công trình nghiên cứu về thời gian giảm đau sau
mổ nhưng phương cách thực hiện giảm đau sau mổ vẫn còn là vấn đề khó
khăn. Bởi vì sự hài lòng của giảm đau sau mổ phải đi cùng với khả năng phục
hồi vận động sau mổ đối với bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân sau mổ lấy thai
nhằm giúp các bà mẹ sớm có thể chăm sóc trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu của
Cade L, Dennis AR và Ginosar Y cho thấy thời gian giảm đau sau mổ là từ 4
– 6 giờ. Thời gian đem lại cảm giác an tâm, dễ chịu và phấn khởi tinh thần
cho bệnh nhân sau mổ [14], [17].


Từ những nghiên cứu trên cho thấy phương pháp GTTS là một phương
pháp vô cảm phổ biến với tính an toàn và hiệu quả cao trong ứng dụng lâm
sàng. Tuy nhiên vẫn còn những hạn chế nhất định trên lâm sàng. Vì vậy, việc
đánh giá hiệu quả phương pháp GTTS tại bệnh viện huyện Tịnh Biên nhằm
giúp tìm hiểu những hạn chế và khó khăn khi thực hiện GTTS trong phẫu
thuật ngoại – sản tại bệnh viên huyện Tịnh Biên. Từ đó góp phần nâng cao
chất lượng phục vụ người bệnh.

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.

Đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu là các bệnh nhân và sản phụ có chỉ
định phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa huyện Tịnh Biên. Thời gian từ tháng 01
năm 2015 đến tháng 10 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (bao gồm mổ chương trình và cấp
cứu).
Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (bao gồm mổ lấy thai chủ động và
cấp cứu).
Các bệnh nhân và sản phụ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân và sản phụ từ chối phương pháp GTTS.
Bệnh nhân và sản phụ có chống chỉ định với phương pháp GTTS.
Bệnh nhân và sản phụ có rối loạn đông máu (TS >5 phút, TC>15 phút)
hoặc đang điều trị thuốc kháng đông.
Bệnh nhân và sản phụ bị bệnh tim nặng.
Trường hợp cuộc mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến.
2.1.3. Phƣơng pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật ngoại khoa
hay sản – phụ khoa tại bệnh viện huyện Tịnh Biên trong thời gian nghiên cứu.
2.2.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.


2.2.2. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu: n
Công thức tính:

p: tỷ lệ giảm đau tốt trong mổ, dựa theo nghiên cứu của Nguyễn Văn
Chừng và cộng sự hiệu quả phương pháp GTTS trong phẫu thuật vùng bụng
dưới tại Bệnh viện nhân dân Gia Định (2006) là 96% nên lấy p=0,96.
d: là sai số tuyệt đối, chọn d=0,06.
Với α=0,05.
Do đó: n= 20.
Tăng cỡ mẫu nghiên cứu thêm 10% để dự phòng sai số chọn do đối
tượng từ chối tham gia nghiên cứu.
Vậy tổng số lượng mẫu cần thu thập là 22 bệnh nhân hoặc sản phụ.
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu:
2.2.3.1. Dụng cụ và thuốc dùng:
Kim tủy sống Spinocan® G27 của hãng B/Braun.
Bupivacain Spinal Heavy (ống 20mg/4ml) của hãng AstraZeneca AB
Thụy Điển.
Fentanyl (ống 0,1mg/2ml) của W.P.W Polsa S.A, Poland.
Bơn tiêm 5ml.
Các phương tiện khác gồm có bàn dụng cụ, ABD, khăn lỗ vô trùng,
pince sát trùng, bát nhỏ đựng dung dịch sát khuẩn, gant vô trùng.
2.2.3.2. Các phương tiện theo dõi và đánh giá:
Monitoring theo dõi nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở.

Các phương tiện cấp cứu: dịch truyền (dịch tinh thể, HEAS 0,6%),
ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn,
thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi.
Thước đo độ dau VAS.
2.2.4. Phƣơng pháp tiến hành:
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên, tuổi, giới, chỉ định mổ.
Khai thác tiền sử bệnh tật, nhất là tiền sử dị ứng. Đặc biệt là dị ứng thuốc
kháng sinh và thuốc tê.
Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân hay sản phụ.
Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng.
Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ các chống chỉ định của GTTS.
Giải thích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về phương pháp gây tê sẽ tiến
hành để bệnh nhân cùng hợp tác.
2.2.4.2. Tiến hành gây tê tủy sống
Đặt bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số: mạch, huyết áp,
SpO2, nhịp thở.
Đặt đường truyền bằng catheter G18, truyền NaCl 0,9% hoặc
Ringerlactate 500 ml trong 10 – 15 phút.
Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai
chân ép vào đùi, hai đùi ép sát vào bụng.
Thầy thuốc mang rửa tay, mặc áo đi gant như một phẫu thuật viên.
Sát khuẩn vùng lưng gây tê bằng hai lần cồn iod và một lần cồn trắng.
Trãi khăn lỗ vô khuẩn vào đúng vị trí gây tê.
Tiến hành chọc kim vào khoang dưới nhện (xác định chính xác bằng
dịch não tủy chảy ra).


Tiến hành bơn thuốc vào khoang dưới nhện, thời gian bơm thuốc trong

vòng 30 giây, sát đó rút kim, dán băng vô khuẩn vào điểm chọc kim.
Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu cao bằng vai. Cho bệnh
nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 4 lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể và
theo dõi các biến động về hô hấp, tuần hoàn trên monitoring. Nếu có tụt huyết
áp thì truyền dịch nhanh và tiêm Ephedrin 20 – 40 mg.
2.2.4.3. Thuốc và liều dùng:
Sử dụng Bupivacain spinal heavy 0,5% đơn thuần với liều dùng 0,12
mg/kg [6].
2.2.5. Các biến số nghiên cứu:
2.2.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Nhóm tuổi: tính theo năm dương lịch và ghi nhận tuổi theo năm. Gồm có
03 nhóm sau: thanh niên (từ 18 – 35 tuổi), trung niên ( từ 36 – 59 tuổi), tuổi
già (từ 60 tuổi trở lên).
Giới tính: gồm có nam và nữ.
ASA là viết tắt của từ anesthetist society of American,là tiêu chuẩn đánh
giá bệnh nhân của hiệp hội tổ chức Hoa Kỳ. Gồm có 6 mức như sau:
 Mức 1: Bệnh nhân khỏa mạnh bình thường.
 Mức 2: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ.
 Mức 3: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng.
 Mức 4: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng.
 Mức 5: Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu
không phẫu thuật.
 Mức 6: Bệnh nhân mất não mà các cơ quan được lấy với mục đích
hiến, tặng.


2.2.5.2. Đánh giá tác dụng ức chế giảm đau:
Bằng phương pháp châm kim (pin prick), sử dụng kim 22G đầu tù châm
vào da bệnh nhân hoặc sản phụ (vùng cần tê) và hỏi về cảm giác đau để đánh
giá tác dụng ức chế cảm giác.

Đánh giá thời gian khởi phát tác dụng (thời gian onset) là thời gian tính
từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi bệnh nhân hay sản
phụ mất cảm giác, tính bằng phút. Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác
đau của Scott-DB [13], gồm ba mức chính:
- T12: mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.
- T10: mất cảm giác từ rốn trở xuống.
- T6: mất cảm giác từ ức trở xuống.
Đánh giá thời gian vô cảm: thời gian vô cảm là thời gian tính từ lúc mất
cảm giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại khi châm kim (pin
prick). Đánh giá sau mổ 5 phút/ lần.
Đánh giá mức độ đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abouleizh gồm
ba mức độ:
Tốt: bệnh nhân hoặc sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc
giảm đau.
Trung bình: bệnh nhân hoặc sản phụ đau nhẹ nhưng chịu được và phải
dùng thêm thuốc giảm đau.
Kém: phải chuyển sang mê NKQ.
2.2.5.3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS tính từ thời
gian tiềm tàng:
Là thời gian từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau đến thời điểm bệnh nhân
có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ (còn gọi là thời gian giảm đau tương
đối) [19]:
- H1: sau mổ 0 – 3 giờ.