Nghiên cứu hình ảnh siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG
KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




2

THÁI NGUYÊN - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG
KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số : NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Giáo viên hƣớng dẫn: TS. Lƣu Thị Bình

THÁI NGUYÊN - 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý khớp viêm tự miễn có
tổn thương mạn tính. Thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 60 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh: Trên thế giới VKDT chiếm 1 - 3% dân số người lớn. Ở Việt
Nam khoảng 0,55% dân số người lớn. Vị trí k h ớ p t h ư ờ n g x u ấ t h i ệ n
s ớ m n h ấ t v à c ó t ổ n t h ư ơ n g n h i ề u n h ấ t , hay gặp nhất là khớp cổ

tay (chiếm khoảng 80% - 90%). Ban đầu là viêm màng hoạt (MHD) dẫn tới
tăng sinh mạch tạo màng Pannus, sau đó phá hủy sụn và tổ chức dưới sụn
làm biến dạng khớp, gây ra những hậu quả ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh [3]. Biểu hiện đặc trưng của hiện tượng viêm MHD ăn
mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt,
xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến
dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp. Ban đầu thường
là các khớp nhỏ, nhỡ, sau có thể gây tổn thương toàn thân (gan, thận…), gây
biến chứng nặng nề và để lại hậu quả xấu cho người bệnh. Chính vì vậy,
đánh giá được mức độ tổn thương MHD có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên
lượng và điều trị VKDT [3], [4].
Siêu âm là kỹ thuật trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh lý
cơ xương khớp. Siêu âm có th ể phát hiện viêm MHD, bào mòn
xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám
lâm sàng và Xquang (XQ) [3],[57]. Các tác giả nghiên cứu đã chứng minh
siêu âm rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc
trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một phương pháp
đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [5], [9], [7], [57].
Đặc biệt trên siêu âm Doppler phản ánh được mức độ hoạt động bệnh
có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT [5], [7, [9].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




4

Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần
thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu
hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động

bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời [5], [6],
[42].
Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên hiện đang tiếp nhận một
tỉ lệ đáng kể bệnh nhân VKDT. Mặt khác, kỹ thuật siêu âm đã được ứng
dụng trong chẩn đoán bệnh lý xương khớp nói chung và VKDT nói riêng.
Tuy nhiên, đánh giá tổn thương trên siêu âm Doppler năng lượng ở các bệnh
nhân VKDT vẫn chưa được theo dõi một cách đầy đủ và khoa học. Chính vì
vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh siêu âm
Doppler năng lƣợng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại
Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình ảnh siêu âm mode 2D và Doppler năng lượng khớp cổ
tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Xác định một số yếu tố liên quan giữa hình ảnh tổn thương khớp
cổ tay trên siêu âm Doppler năng lượng với một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




5

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Khái niệm
VKDT là bệnh lý khớp viêm tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng
đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt
dịch (MHD), [1], [2], [3].

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỉ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ
theo các nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65
tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số
trường hợp. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù
của bệnh VKDT. Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% trong cộng
đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm
điều trị nội trú tại bệnh viện, [3], [5], [9].
1.1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều
chưa sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với
nhiều yếu tố tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác
động vào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh,
[2], [35].
Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả
nhận thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên
phù hợp tổ chức HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT
dương tính với yếu tố này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có
khoảng 15% người có HLA-DR4 [18].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




6

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào
trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự
nhiên) bắt và xử lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T

và B. Các tế bào lympho T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các
lymphokin (Inteleukin-4, 10, 13) kích thích các tế bào lympho B tăng
sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các imunoglobulin có
bản chất là các tự kháng thể [1], [3].
Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn
dịch lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các
bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến
thực bào phức hợp miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra
một loạt các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát
triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng
xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm [1], [2], [3].
Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập
một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng
này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một
tăng lên. Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải
phóng như stromelysin, elastase, collagenase... cùng sự xâm nhập các
nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn
tật [1], [2], [3], [35].
Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính
gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT. Nó là đặc
trưng không thể thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết
mức độ nặng hay nhẹ của đáp ứng viêm. Vì vậy, siêu âm Doppler năng
lượng là phương pháp tối ưu để phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




7

vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt
động trong VKDT [4], [8], [56].

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính
chất đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong
VKDT. Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón
gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp
hay gặp. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã
diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo
dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT.
Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến
triển của bệnh [1], [2], [3].
Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy
sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




8

của bệnh. Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong
VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm
cạnh khớp cũng có thể gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như
màng tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị
tích cực [1], [2], [3].
1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm
Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C

protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính [1], [2], [3].
Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid
factor) và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính.
Mức độ dương tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp
càng lớn [1], [2], [3].
Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng
bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test
muxin dương tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng [1], [2], [3].
Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn
đoán hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng
sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải
phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán [1], [2], [3].
1.1.6. Tổn thương Xquang
Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không
đặc hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp
chứng tỏ có viêm phần mềm [53].
Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa
bờ xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương
là tổn thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [53].
Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




9

hẹp đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [53].
Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh [53].
Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương Xquang thành 4 giai đoạn [53]:

- Giai đoạn I: Xquang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất
khoáng.
- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.
- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng.

Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương và hẹp khe khớp trên Xquang [9].
1.1.7. Chẩn đoán xác định
* Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987 [2]. Tiêu chuẩn này
được áp dụng thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau:
- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ
- Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên.
- Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp
bàn ngón, khớp ngón gần.
Sưng đau có tính chất đối xứng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




10

- Có hạt thấp dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian
diễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần.
* Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai
đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của

ACR/EULAR 2010 [2]:
Khớp tổn thƣơng

Điểm

+ 1 khớp lớn:

0

+ Khớp lớn:

1

+ 1-3 khớp nhỏ:

2

+ 4-10 khớp nhỏ:

3

+> 10 khớp nhỏ

5
Điểm

Xét nghiệm miễn dịch
Xét nghiệm miễn dịch
(Ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)
+ Cả RF và Anti CCP âm tính

0

+ RF hoặc Anti CCP dương tính thấp

2

+ RF hoặc Anti CCP dương tính cao

3

- Phản ứng viêm cấp tính
+ Cả CPR và tốc độ máu bình thường

0

+ CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng

1
Điểm

- Thời gian bị bệnh
+ < 6 tuần

0

+ > = 6 tuần

1

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥6/10 điểm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




11

Lưu ý
- Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai
- Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần
- Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml
- Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường
- Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường
1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng
trong quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp,
theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả
sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc
biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định
điều trị hợp lý, kịp thời và hiệu quả.
Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời
nhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt
động bệnh [6], [8], [48]. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp
học châu Âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ
biến số chuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động
bệnh trên toàn thế giới [14]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã
tập hợp các bảng điểm hiện có, áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến
các hội đồng chuyên gia hàng đầu về thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng
điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng.

Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR),
SDAI, CDAI [11], [14].
1.1.9. Điều trị
Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui
bệnh hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




12

vắng mặt của các yếu tố sau:
- Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái
hoá) [1], [2], [3].
- Cứng khớp buổi sáng [1], [2], [3].
- Chán ăn [1], [2], [3].
- Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp [1], [2], [3].
- Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang tiến triển giữa các lần
thăm khám [1], [2], [3].
- Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP [1], [2], [3].
Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý
bệnh là kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận
động khớp trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng
cao tối đa chất lượng cuộc sống [1], [2], [3], [47].
Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa
bác sĩ chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia
về vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý,
hướng nghiệp và đặc biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu
dài xuyên suốt quá trình điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự

cùng xây dựng kế hoạch điều trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về
tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng
phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc cũng như các yếu tố nguy cơ [1],
[47]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự đánh giá của người bệnh
cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều trị nên cũng cần
được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như sau:
- Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức
Y tế Thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (Paracetamol…); bậc 2 giảm
đau kết hợp (Paracetamol kết hợp với Codein hoặc Tramadol) như Efferalgan
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




13

Codein, Ultracet; bậc 3 Morphin [1], [2], [3].
- Các thuốc chống viêm Glucocorticoids đường toàn thân hoặc tại
chỗ có hiệu quả nhanh nhưng hay gây phụ thuộc. Các thuốc chống viêm
non-steroid khi sử dụng cần chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim
mạch [1], [2], [3].
- Các thuốc chống thấp khớp thay đổi cơ địa bệnh (DMARDs)
như Methotrexat, Hydrocloroquin, Salazopyrin... cần chỉ định ngay khi có
chẩn đoán và phải theo dõi các tác dụng phụ chặt chẽ [1], [2], [3].
- Các tác nhân sinh học (Remicade, Actemra, Mabthera...) được chỉ
định khi thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động
bệnh nặng. Các thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT
nhưng cần chú ý loại trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như
các bệnh lý ác tính khác [1], [2], [3].
- Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được

cân nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh [1], [2].
- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với
cộng đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết
quả điều trị tốt nhất, [1], [2], [3].
1.2. Siêu âm 2D và Doppler năng lƣợng trong viêm khớp dạng thấp
1.2.1. Nguyên lý – kỹ thuật siêu âm
1.2.1.1. Siêu âm 2D
- Siêu âm 2D: Hay còn gọi là siêu âm 2 bình diện, kiểu siêu âm này
hiện nay đang được sử dụng phổ biến nhất trong tất cả các chuyên khoa. Có
thể nói chính siêu âm 2D là một cuộc cách mạng trong ngành siêu âm chẩn
đoán. Vì đây là lần đầu tiên chúng ta có thể nhìn được các cấu trúc bên trong
của cơ thể và sự vận động của chúng, chính vì vậy nó đã mở ra thời kỳ ứng
dụng rộng rãi của siêu âm trên lâm sàng. Nguyên lý của siêu âm 2D như sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




14

những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu dò tiếp nhận sẽ biến thành dòng
điện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2 thông tin về mức độ chênh
lệch trở kháng tại biên giới giữa các cấu trúc khác nhau và khoảng cách của
các cấu trúc này so với đầu dò. Dòng điện sau đó được xử lý biến thành các
chấm sáng có mức độ sáng khác nhau tuỳ theo dòng điện lớn hay nhỏ và vị
trí của chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách có phản
hồi âm. Như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô
vàn những chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự
nhất định tái tạo nên hình ảnh của các cơ quan, cấu trúc mà chùm tia đã đi
qua. Để nghiên cứu các cấu trúc có vận động trong cơ thể như tim và các

mạch máu người ta chế tạo các đầu dò có thể ghi lại rất nhiều hình ảnh vận
động của chúng ở các thời điểm khác nhau trong một đơn vị thời gian (> 24
hình/ giây) và như vậy những vận động của các cơ quan này sẽ được thể hiện
liên tục giống như vận động thực của nó trong cơ thể và người ta gọi là siêu
âm hình ảnh thời gian thực (real time). Tất cả các máy siêu âm hiện nay đều
là hình ảnh thời gian thực [17], [18], [57].
1.2.1.2. Siêu âm Doppler năng lượng
Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu
ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo
Christian Johann Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch
màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động.
- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:
+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu
thu cố định thì tần số thu bằng tần số phát.
+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời
gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường
hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




15

gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường
hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau.
- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng
với cả sóng siêu âm.
- Hiệu ứng Dopller được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler
xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như

các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co... khi đó tần số của sóng phản hồi
sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch
Doppler hay tần số Doppler.
Các kiểu siêu âm Doppler
+ CW - Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử
dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ
phát sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục. Bất lợi chính của CW Doppler là nó không thể lựa chọn được vị trí hoặc độ sâu của vùng lấy mẫu.
Do CW - Doppler gửi và nhận sóng âm liên tục từ hai tinh thể khác nhau nên
nó không có khả năng ghi hình hoặc đặt cửa sổ vị trí lấy mẫu. “Tinh thể
truyền” gửi đi liên tục các sóng âm dạng hình sin còn “tinh thể nhận” phát
hiện ra những thay đổi tần số giữa sóng gửi đi với sóng nhận về. Hiệu số giữa
tần số sóng gửi đi với tần số sóng nhận về được gọi là tần số Doppler, và nó
nằm trong dải tần có thể nghe được bằng tai thường và được máy siêu âm
hiển thị dưới dạng âm thanh được phát qua loa hoặc dưới dạng phổ được hiển
thị trên màn hình. Trong cách hiển thị dạng phổ, máy sẽ tách tín hiệu ra thành
những thành phần riêng biệt rồi quy cho chúng những mức quan trọng tương
đối. Ích lợi chính của CW - Doppler là khả năng đo được chính xác những
dòng máu có vận tốc cao [57].
+ PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler
người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ
thu. Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




16

đầu dò, song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và
xử lý. Kích thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được. Nhờ đó PWDoppler cho phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau [57].

+ Doppler màu là dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử,
dòng máu được thể hiện là đỏ hoặc xanh tuỳ chúng ở gần hay xa đầu dò.
Dòng chảy hướng về phía đầu dò được mã hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa
đầu dò được mã hoá màu xanh [57].
+ Power-Doppler (Doppler năng lượng): có ưu điểm khảo sát những
dòng chảy cực chậm của vi tuần hoàn, đánh giá mức độ tưới máu mô. Do vậy
sẽ rất hữu ích trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch ở màng viêm pannus
trong VKDT. Ngoài ra, có thể đánh giá hình thái học của mạch máu nhờ vào
phân định rõ vùng có dòng chảy với vùng không có dòng chảy. Tuy nhiên
PDUS không cho phép xác định chiều dòng chảy [36], [57].
1.2.2. Siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác
cao, dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện
nhiều lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các
bệnh lý cơ xương khớp nói riêng. Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với
các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác, trong chuyên ngành cơ
xương khớp siêu âm được sử dụng phát hiện các tổn thương sau:
* Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)
Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các
thớ sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính
chất này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường,
tăng hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục
vỏ bao gân cũng như các thớ sợi gân bên trong) [36], [57].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




17

* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)
Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp,
có thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm
ngoài khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có
thể phân biệt rõ trên siêu âm [8], [28], [57].
* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)
Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền
sụn, loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá [8], [28], [57].
* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ…)[8], [28], [57].
* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương) [8],
[28].
* Các ổ dịch khu trú
Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các
tổn thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm [36], [57].
* Các dây thần kinh ngoại vi
Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh
ngoại biên cũng như các tổn thương có thể gặp [36], [57].
* Tổn thương da và phần mềm dưới da
* Siêu âm can thiệp
Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng trong định hướng các can thiệp:
sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp… [36], [57].
1.2.3. Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng
hoạt dịch trong VKDT bắt đầu từ những năm 1978 bởi tác giả Cooperberg
[23]. Ông đã sử dụng siêu âm để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch và
tràn dịch khớp gối so sánh với lâm sàng trước và sau điều trị bằng yttrium-90
dạng tiêm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

18

Năm 1988 De Flaviis mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và viêm bao
gân trong VKDT ở bàn tay, lần đầu tiên những hình ảnh bào mòn xương
trong VKDT cũng được ông mô tả bằng siêu âm [26].
Sự xuất hiện của Doppler năng lượng đã mô tả sự tăng sinh mạch trong
tổ chức phần mềm của bệnh lý cơ-xương năm 1994 bởi Newman [41].
Bước vào thế kỷ 21, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các
đầu dò nhỏ, cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp
nhỏ, nhỡ đặc trưng trong VKDT. Siêu âm được sử dụng một cách thường
quy trong chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xương
khớp [34], [41]. Siêu âm có độ nhậy gấp 7 lần so với Xquang trong chẩn
đoán sớm bào mòn xương [57], phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ
đặc hiệu 88% tương tự như MRI [57] . Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng
để theo dõi những thay đổi của viêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương
theo thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc [37].
Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một
đặc trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm
2D trong phát hiện tổn thương viêm MHD [43]. Những thay đổi tín hiệu
Doppler tương ứng với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của
phản ứng viêm và phản ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng
được sử dụng rộng rãi trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng
dụng theo dõi sau các liệu pháp điều trị [57].
1.3. Tình hình nghiên cứu về siêu âm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
1.3.1. Trên thế giới
Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm
viêm màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp

viêm MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện nên rất có ý nghĩa trong quá
trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [57].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




19

Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị
của siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy
rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh
giá toàn bộ các khớp [33], [41]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự
công bố rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể
sử dụng như một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh
trong VKDT [28].
Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết
luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm
MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của
thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh
giá mức độ hoạt động bệnh VKDT.
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò
của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác
giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, Xquang và giai
đoạn bệnh theo Steinbrocker thấy siêu âm phát hiện bào mòn xương 22.4%,
viêm MHD 100%, và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [7]. Năm
2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm MHD
khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy
rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5% tăng sinh mạch

mức độ trung bình (độ 2) [4]. Có mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch
và VAS khớp gối, đồng thời có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa mức
độ tăng sinh mạch trên PDUS với bề dày MHD, số lượng dịch khớp và nồng
độ CRP. Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độ tăng
sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP [4].
Như vậy, tại Việt Nam còn quá ít các nghiên cứu về vai trò của siêu âm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




20

Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng như chưa
hề có công trình nào nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức
độ hoạt động bệnh. Trong khi giá trị của nó trên thế giới đã được khẳng định
và áp dụng rộng rãi như một xét nghiệm thường quy. Vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài này với mong muốn bước đầu mô tả các tổn thương phát hiện trên
siêu âm Doppler năng lượng ở khớp cổ tay, một khớp hay gặp các tổn thương
nhất trong VKDT, và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch
trên siêu âm Doppler năng lượng với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động
bệnh VKDT [4], [5], [6], [7].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




21

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 68 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5 năm 2014 đến tháng
8 năm 2015 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn
ACR 1987 và/hoặc EULAR 2010 [2].
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR1987:
- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ
-

Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ

tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên.
-

Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp : cổ tay, bàn ngón tay, ngón

gần.
- Sưng đau có tính chất đối xứng.
- Có hạt thấp dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (độ đặc hiệu > 95%)
-

Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình (mất chất khoáng,

khuyết xương…)
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian

diễn biến bệnh trên lâm sàng kéo dài trên 6 tuần.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




22

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR/EULAR 2010:
Khớp tổn thƣơng

Điểm

+ 1 khớp lớn:

0

+ 2-10 khớp lớn:

1

+ 1-3 khớp nhỏ:

2

+ 4-10 khớp nhỏ:

3

+ > 10 khớp nhỏ:

5

- Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)
+ RF và Anti CCP âm tính

0

+ RF hoặc Anti CCP dương tính thấp

2

+ RF hoặc Anti CCP dương tính cao

3

- Phản ứng viêm cấp tính
+ CRP và tốc độ máu lắng bình thường

0

+ CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng

1

- Thời gian bị bệnh
+ < 6 tuần

0

+ >= 6 tuần

1

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥ 6/10 điểm
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có kèm theo bệnh lý ung thư, bệnh
tự miễn hệ thống (Lupus ban đỏ…).
- Bệnh nhân được tiêm corticoid vào khớp cổ tay và/hoặc dùng
corticoid liều cao (≥ 10 mg/ngày prednisolon hoặc tương đương) trong 1
tháng trước khi đưa vào nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




23

tỉnh Thái Nguyên
- Thời gian nghiên cứu: Tháng 5/2014 đến 08/2015.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả; thiết kế nghiên cứu cắt ngang, phân tích
từng trường hợp.
- Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện
- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:
p (1-p)

n = Z2(1-α/2)
d2
Trong đó:
n = Cỡ mẫu nghiên cứu
Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)
p: Tỷ lệ bệnh nhân VKDT có hình ảnh viêm MHD trên siêu âm cổ tay
2 bên. Theo nghiên cứu của Vreju và cộng sự (2011) hình ảnh tăng sinh
màng hoạt dịch trên siêu âm Doppler năng lượng là 90,7% [57]. Ở nghiên
cứu này chúng tôi ước tính tỉ lệ bệnh nhân VKDT có hình ảnh tổn thương
viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay 2 bên là 80%.
d: Độ chính xác mong muốn (trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d =
0,07).
Tính vào công thức trên sẽ được:
0,80 x 0,20
n = 1,96 x

= 64 bệnh nhân.
0,072

Chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 68 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




24

2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Các biến và chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1.1. Chỉ tiêu chung của nhóm nghiên cứu
* Lâm sàng
- Các biến số về chỉ số nhân trắc:
+ Tuổi
+ Giới
+ Nghề nghiệp
- Các chỉ tiêu nghiên cứu về tiền sử bệnh VKDT:
+ Thời gian mắc bệnh
+ Thuốc điều trị
- Các biến nghiên cứu về triệu chứng VKDT hiện tại:
+ Vị trí khớp viêm
+ Số lượng khớp viêm
+ Số lượng khớp sưng
+ Số lượng khớp đau
- Các biến nghiên cứu về khớp cổ tay 2 bên:
+ Đang viêm cấp
+ Tràn dịch
+ Biến dạng khớp
+ Điểm VAS của từng khớp cổ tay
+ Thời gian cứng khớp buổi sáng (CKBS) tại thời điểm nghiên cứu cho
từng khớp cổ tay 2 bên
- Mức độ hoạt động bệnh theo DAS28.
* Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ RF
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

25

+ Anti CCP
+ Máu lắng giờ đầu
- Xquang cổ bàn tay hai bên thẳng, nghiêng:
+ Hình ảnh mất chất khoáng
+ Hình ảnh khuyết xương
+ Hình ảnh hẹp khe khớp
+ Hình ảnh dính khớp
+ Phân loại giai đoạn bệnh trên Xquang theo Steinbrocker [53].
2.4.1.2. Chỉ tiêu siêu âm khớp cổ tay:
- Siêu âm 2D khớp cổ tay hai bên đánh giá:
+ Hình ảnh viêm màng họat dịch
+ Độ dày màng hoạt dịch
+ Vị trí viêm MHD
+ Hình ảnh tràn dịch
+ Bề dày lớp dịch
+ Hình ảnh bào mòn xương
+ Vị trí bào mòn xương
- Siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay hai bên đánh giá:
+ Hình ảnh tăng sinh mạch MHD phân độ theo Vreju F(2011) [57].
2.4.1.3. Xác định một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thương khớp cổ
tay trên siêu âm Doppler năng lượng:
* Đặc điểm lâm sàng:
- Số khớp viêm, số khớp sưng, số khớp đau.
- Thang điểm VAS.
- Chỉ số DAS28.
- Thời gian mắc bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN