LUẬN ÁN PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI TRUNG NGHĨA

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÔ ĐỆM
ĐƯỜNG TIÊU HÓA (GIST) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TỪ THÁNG 01/2005 - 12/2010

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà nội - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI TRUNG NGHĨA

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÔ ĐỆM
ĐƯỜNG TIÊU HÓA (GIST) TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TỪ THÁNG 01/2005 - 12/2010

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 60.72.07

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN
TS ĐỖ TUẤN ANH

Hà nội - 2011


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS. TS Trịnh Hồng Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện Việt Đức, người
thầy, người cha đã tận tâm giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này. Thầy đã
dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững bước vào học bác sỹ Nội trú,
không chỉ những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà cả những nguyên tắc
cơ bản của cuộc sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
TS. Đỗ Tuấn Anh, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Gan mật Bệnh viện
Việt Đức, người đã có những hướng dẫn và giúp đỡ quý báu để tôi có thể
hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin chân trọng cảm ơn
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức
Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức

Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Việt Đức
Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
Đã tạo điều kiện cho trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thày
GS. TS Hà Văn Quyết – Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại
PGS. TS Phạm Đức Huấn – Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa
PGS.TS Nguyễn Phúc Cương
Bs. CKII Phạm Kim Bình – Chủ nhiệm khoa Giải phẫu bệnh
đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.


Tôi xin chân thành cảm ơn
Toàn thể các bác sỹ nội trú bệnh viện Việt Đức, những người đã hỗ trợ
tôi trong suốt quá trình học Nội trú tại bệnh viện.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, anh trai
và chị dâu tôi, những người đã có công ơn sinh thành dưỡng dục, quan tâm,
chăm sóc trong thời gian tôi học Nội trú và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn
thành bản luận văn này.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2011
Học viên

Bùi Trung Nghĩa


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu
nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra.

Hà Nội, ngày 27 tháng 9 năm 2011
Học viên

Bùi Trung Nghĩa


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

GIST…………………………….… U mô đệm đường tiêu hóa
(GastroIntestinal Stromal Tumor )
BN………………………………….Bệnh nhân
CLVT………………………………Cắt lớp vi tính
MRI………………………………...Chụp cộng hưởng từ
HMMD………….………………….Hóa mô miễn dịch
ĐT…………………………………..Đại tràng
CD………………………………….Cluster of diffenrentiation (cụm biệt hóa)
SMA……………………………….Actin cơ trơn (Smooth muscle actine)
S100……………………………….Ammonium sulfat bão hòa 100%
(100% soluble in ammonium sulfate)
NSE………………………………..Men enolase hướng thần kinh
(Neuro-specific enolase)
EUS………………………………..Siêu âm nội soi (endoscopy ultrasound)
NCCN……………………………..Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(National Comprehensive Cancer Network)
HPF………………………………... Vi trường phóng đại tối đa
(High – power field)

Môc lôc
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1.
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường tiêu hóa .................................... 3
1.1.1. Thực quản ...................................................................................... 3
1.1.2. Dạ dày ............................................................................................ 4
1.1.3. Ruột non......................................................................................... 5
1.1.4. Đại trực tràng ................................................................................. 6
1.2.
Lịch sử của GIST ............................................................................... 6
1.3.

Dịch tễ học ......................................................................................... 8

1.4

Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của GIST ................................. 10

1.4.1 Đại thể: ......................................................................................... 10
1.4.2 Vi thể ............................................................................................ 11
1.4.3 Đặc điểm sinh học phân tử - hóa mô miễn dịch ............................. 13
1.5
Biểu hiện lâm sàng thường gặp của GIST ........................................ 16
1.6

Các phương pháp cận lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán GIST ....... 19

1.6.1 Siêu âm ổ bụng ............................................................................. 19
1.6.2 Chụp Xquang ................................................................................ 20
1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ......................................................... 21
1.6.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI) ........................................................... 22
1.6.5 Chụp PET/CT (Positron emission tomography): ........................... 23
1.6.6 Nội soi ống tiêu hóa và siêu âm nội soi ......................................... 23
1.7
Một số yếu tố tiên lượng .................................................................. 26
1.7.1 Yếu tố lâm sàng ............................................................................ 26
1.7.2 Đặc điểm hình thái ........................................................................ 26
1.7.3 Đặc điểm mô bệnh học.................................................................. 27
1.7.4 Phân giai đoạn bệnh theo TNM 2010 ............................................ 30
1.8
Các phương pháp điều trị GIST........................................................ 32
1.8.1 Phẫu thuật ..................................................................................... 32
1.8.2 Điều trị bổ trợ ............................................................................... 37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 40


2.1.

Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 40

2.2.

Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 40
2.2.2 Cỡ mẫu ......................................................................................... 40
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 40

2.2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: .................................................... 41
2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 41
2.3.
Chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................... 41
2.3.1. Chỉ tiêu chung .............................................................................. 41
2.3.2 Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 41
2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 42
2.3.4 Phương pháp điều trị ..................................................................... 44
2.3.5 Kết quả ......................................................................................... 45
2.4.
Xử lý số liệu..................................................................................... 47
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 48
3.1.
Đặc điểm chung ............................................................................... 48
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 48
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................... 48
3.2.
Vị trí tổn thương trên ống tiêu hóa ................................................... 49
3.3.

Lý do vào viện ................................................................................. 49

3.4.

Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và vị trí tổn thương................. 50

3.5.

Các triệu chứng cận lâm sàng ........................................................... 51

3.5.1 Chẩn đoán hình ảnh ...................................................................... 51
3.5.2 Nội soi tiêu hóa ............................................................................. 54
3.5.3 Siêu âm nội soi.............................................................................. 55
3.6.
Đặc điểm đại thể của GIST .............................................................. 55
3.6.1. Kích thước u................................................................................. 55
3.6.2. Mật độ và ranh giới u ................................................................... 57
3.6.3. Liên quan giữa kích thước u và vị trí u trên đường tiêu hóa.......... 57
3.7.
Đặc điểm mô bệnh học của GIST ..................................................... 59
3.7.1. Đặc điểm vi thể ............................................................................ 59


3.7.2. Hóa mô miễn dịch ........................................................................ 59
3.7.3. Giai đoạn bệnh theo TNM ............................................................ 60
3.7.4. Đối chiếu mức độ ác tính và vị trí u.............................................. 60
3.8.
Điều trị phẫu thuật ........................................................................... 61
3.8.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 61
3.8.2. Cách thức phẫu thuật .................................................................... 61
3.8.3. Tính chất triệt để của phẫu thuật................................................... 62
3.9.
Kết quả điều trị phẫu thuật ............................................................... 62
3.9.1. Biến chứng và kết quả .................................................................. 62
3.9.2. Thời gian sống sau mổ ................................................................. 63
3.10. Kết quả xa ........................................................................................ 64
3.10.1. So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm nguy cơ ............................. 64
3.10.2. So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm điều trị phẫu thuật.............. 64
3.10.3. Khả năng sống thêm sau mổ ....................................................... 66
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 69

4.1
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp của GIST .......... 69
4.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ............................................. 69
4.2.2. Vị trí tổn thương trên ống tiêu hóa ............................................... 70
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ................................................ 71
4.2.4. Chẩn đoán hình ảnh ...................................................................... 73
4.2.5. Nội soi và siêu âm nội soi ............................................................ 75
4.2.6. Đặc điểm mô bệnh – tế bào học của GIST.................................... 77
4.2
Kết quả điều trị phẫu thuật ............................................................... 82
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 82
4.2.2. Biến chứng và kết quả gần ........................................................... 85
4.2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật............................................................. 85
4.2.4. Thời gian sống sau mổ ................................................................. 87
KẾT LUẬN ................................................................................................. 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO91
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Một số tên gọi của GIST ................................................................ 7
Bảng 1.2: Một số nghiên cứu dịch tễ về GIST dựa trên quần thể .................... 9
Bảng 1.3 : Phân loại một số loại u đường tiêu hóa ........................................ 14
Bảng 1.4: Cấu trúc mô học tương ứng với 5 lớp của thành ống tiêu hóa biểu
hiện trên hình ảnh siêu âm nội soi ................................................................ 24
Bảng 1.5: Đặc điểm chung của GIST và một số tổn thương dưới niêm mạc
khác của đường tiêu hóa trên siêu âm nội soi .............................................. 25
Bảng 1.6: Phân loại mức độ ác tính theo dạng tế bào.................................... 27
Bảng 1.7: Phân loại của Rosai ...................................................................... 28

Bảng 1.8: Bảng phân loại mức độ ác tính theo NIH ...................................... 28
Bảng 1.9: Nguy cơ ác tính của GIST dựa trên vị trí tổn thương .................... 29
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi ........................................ 48
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng và vị trí tổn thương .................................... 50
Bảng 3.3: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .......................................... 51
Bảng 3.4 : Đối chiếu hình ảnh CLVT và giai đoạn bệnh............................... 53
Bảng 3.5: Hình ảnh nội soi dạ dày và đại tràng ............................................ 54
Bảng 3.6 : Vị trí tổn thương trên thành ống tiêu hóa ..................................... 55
Bảng 3.7: Mật độ, tính chất và ranh giới của u ............................................. 57
Bảng 3.8: Liên quan giữa kích thước và vị trí u ............................................ 57
Bảng 3.9: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và kích thước khối u ........... 58
Bảng 3.10: Tỷ lệ dương tính với các dấu ấn miễn dịch ................................. 59
Bảng 3.11: Đối chiếu mức độ ác tính và vị trí u............................................ 60
Bảng 3.12: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 61
Bảng 3.13: Cách thức phẫu thuật .................................................................. 61
Bảng 3.14: Kết quả điều trị và biến chứng sớm sau mổ ................................ 63
Bảng 3.15: Tỷ lệ tái phát ở các nhóm nguy cơ .............................................. 64
Bảng 3.16: Tỷ lệ tái phát ở nhóm phẫu thuật triệt để .................................... 65
Bảng 3.17: So sánh tỷ lệ tái phát theo vị trí u và nhóm phẫu thuật................ 65


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới trong nhóm nghiên cứu ............................................ 48
Biểu đồ 3.2: Vị trí tổn thương trên ống tiêu hóa ........................................... 49
Biểu đồ 3.3: Lý do vào viện ......................................................................... 49
Biểu đồ 3.4 và 3.5 : Hình thái của GIST trên siêu âm ................................... 52
Biểu đồ 3.6 : Hình thái tổn thương trên cắt lớp vi tính ................................. 52
Biểu đồ 3.7 : Kích thước u............................................................................ 56
Biểu đồ 3.8 : Giai đoạn bệnh theo TNM ....................................................... 60

Biểu đồ 3.9: Tính chất triệt để của phẫu thuật............................................... 62
Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm sau mổ................................................... 63
Biểu đồ 3.11: Khả năng sống sau mổ ........................................................... 66
Biểu đồ 3.12: Khả năng sống sau mổ ........................................................... 67
Biểu đồ 3.13: So sánh khả năng sống thêm giữa các nhóm nguy cơ ............. 68


DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HỌA

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa ..................................................................................... 4
Hình 1.2: GIST dạ dày trên phim CLVT và hình ảnh đại thể trong mổ......... 11
Hình 1.3 : Hình ảnh minh họa típ tế bào hình thoi (bên trái) và típ tế bào dạng
biểu mô (bên phải) và típ hỗn hợp (ở giữa)................................................... 12
Hình 1.4: Đột biến gen c-kit và PDGFRA ................................................... 15
Hình 1.5: Hình ảnh GIST trên siêu âm ổ bụng .............................................. 20
Hình 1.6: Hình ảnh cắt lớp vi tính của GIST ................................................ 21
Hình 1.7 : Hình ảnh GIST qua siêu âm nội soi ............................................. 24
Hình 1.8 : Cắt đoạn dạ dày do GIST............................................................. 35
Hình 3.1 : GIST ruột non.............................................................................. 50
Hình 3.2: Hình ảnh nội soi GIST trực tràng .................................................. 54
Hình 3.3 : Hình ảnh siêu âm nội soi GIST trực tràng .................................... 55
Hình 3.4 : Hình ảnh đại thể của GIST........................................................... 56
Hình 4.1 : So sánh hình ảnh vi thể của GIST với sarcome cơ trơn ................ 81


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U mô đệm đường tiêu hóa hay còn gọi là GIST (GastroIntestinal
Stromal Tumor) là loại u trung mô bắt nguồn từ các tế bào Cajal, chiếm từ

0,1% đến 3% các trường hợp u đường tiêu hóa [61]. Trước đây, các u này
thường bị nhầm lẫn với u cơ trơn lành tính hay ác tính (leiomyomas,
leiomyoblastomas, leiomyosarcomas) hoặc u thần kinh (schwannomas) do có
hình ảnh mô bệnh học tương đồng [40]. Theo quan điểm hiện đại, GIST được
định nghĩa là những khối u trung mô của đường tiêu hóa, dương tính với
CD117 và liên quan với đột biến gen KIT hoặc PDGFRA với những đặc điểm
mô bệnh học đa dạng như dạng tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô [71],[72].
Đột biến gen KIT được mô tả lần đầu năm 1998 [62], gồm 4 vị trí thường gặp
là exon 11, exon 9, exon 13 và exon 17, trong khi đó, PDGFRA có 3 vùng đột
biến là exon 18, exon 12 và exon 14 [49]. Các vùng đột biến này có mối liên
quan với cơ chế kháng hay nhạy cảm với điều trị đích của GIST [47].
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của GIST là đau bụng, xuất
huyết tiêu hóa và gầy sút cân nhưng thường biểu hiện muộn khi u đã có kích
thước lớn [31],[103]. Phần lớn GIST được chẩn đoán một cách tình cờ hoặc
chỉ được phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn với các biến chứng như viêm
phúc mạc, xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột [36],[83],[86].
Tỷ lệ mắc mới GIST hàng năm trên toàn thế giới khoảng 10 – 20
trường hợp / 1 triệu dân, trong khi tỷ lệ hiện mắc ước tính là 130 trường hợp /
1 triệu dân [58],[71],[109]. Con số thực tế có thể còn cao hơn do có bệnh
nhân chung sống với bệnh trong nhiều năm mà không có triệu chứng gì [72].
Trước đây, phần lớn GIST được coi là lành tính nhưng những nghiên
cứu gần đây cho thấy GIST được coi là dạng u có tiềm năng ác tính hóa cao
tùy thuộc vào kích thước u và chỉ số nhân chia [40]. Cho đến nay, phẫu thuật
triệt để với diện cắt sạch vẫn là phương pháp điều trị chính [103]. Tuy nhiên,


2

tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là khá đáng kể với 5% ở các trường hợp u nguyên
phát ở giai đoạn sớm và 90% ở các trường hợp u tiến triển, xâm lấn tại chỗ.

Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật dao động từ 35% đến 65% [103]. Từ khi xác
định được bản chất mô hóa miễn dịch với vai trò của gen c-kit trong cơ chế
hình thành và phát triển của GIST, hóa trị liệu nhắm vào tế bào đích với chất
ức chế thụ thể tyrosin kinase đã mang lại niềm hy vọng mới cho các bệnh
nhân, đặc biệt là các trường hợp GIST lớn không còn khả năng cắt bỏ, nguy
cơ cao hay đã di căn xa.
Ở nước ta, mặc dù đã có những báo cáo đầu tiên từ năm 1979 nhưng
GIST chỉ thực sự được quan tâm trong khoảng 10 năm nay với sự phát triển
của khoa học kỹ thuật. Tuy chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về dịch tễ học của
GIST, một số tác giả đã có những báo cáo, nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
và kết quả điều trị GIST như của Trịnh Hồng Sơn [10], Phạm Gia Anh [1];
Nguyễn Ngọc Hùng [6]. Gần đây, tác giả Phạm Minh Hải ở thành phố Hồ Chí
Minh đã tiến hành nghiên cứu về u mô đệm đường tiêu hóa [4]. Năm 2010,
Nguyễn Văn Mão đã nghiên cứu về GIST tại bệnh viện Việt Đức nhưng riêng
về khía cạnh mô bệnh học và hóa mô miễn dịch [7].
Mặc dù tỷ lệ gặp không nhiều như ung thư biểu mô nhưng do đặc điểm
về mô bệnh học và hình thái lâm sàng khác hoàn toàn so với các loại ung thư
biểu mô nên GIST đòi hỏi các thầy thuốc lâm sàng phải có những hiểu biết cơ
bản về nhóm u này để có thái độ xử trí phù hợp. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau đây:
1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của u mô đệm
đường tiêu hóa

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u mô đệm đường tiêu hóa tại
bệnh viện Việt Đức từ 01/2005 đến 12/2010


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường tiêu hóa [3], [2]
Bộ máy tiêu hóa bắt đầu từ miệng đến hậu môn, bao gồm ống tiêu hóa
và các tuyến tiêu hóa. Do phần miệng được nghiên cứu trong một chuyên
khoa riêng biệt nên ống tiêu hóa chính thức được tính từ thực quản, đến tận
cùng là hậu môn. Mặc dù có những đặc điểm giải phẫu và sinh lý riêng của
từng đoạn ống tiêu hóa phù hợp với chức năng tương ứng nhưng thành ống
tiêu hóa có một số cấu trúc cơ bản gồm 4 lớp:
- Lớp thanh mạc và dưới thanh mạc là màng bọc bới tổ chức liên kết
thưa, mặt ngoài lợp bởi lớp trung biểu mô.
- Lớp cơ được tạo bởi các bó sợi cơ trơn (trừ ¼ trên thực quản là cơ vân),
được xếp thành 2 lớp: lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong (trừ dạ dày có
thêm 3 lớp cơ: ngoài dọc, giữa vòng, trong chéo)
- Lớp dưới niêm mạc được cấu tạo bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo, trong
chứa nhiều mạch máu, bạch huyết và thần kinh tương ứng, ngoài ra còn các
tuyến và ống tuyến đường tiêu hóa tùy từng đoạn.
- Lớp niêm mạc: chia thành ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm
+ Lớp biểu mô: lợp trên bề mặt niêm mạc, là biểu mô lát tầng không
sừng hóa (ở thực quản và hậu môn) hoặc biểu mô trụ đơn (ở dạ dày và ruột).
+ Lớp đệm: gồm một lớp mô liên kết thưa, trong chứa các tuyến, mạch
máu, bạch huyết và đầu tận thần kinh.
+ Lớp cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn xếp thành các bó vòng và bó dọc.
1.1.1. Thực quản
Là đoạn ống cơ tiếp theo phần hầu miệng, dài từ 22 đến 25 cm, chạy
sau thanh quản và khí quản, sát cột sống, chui qua trung thất sau, qua cơ
hoành và tiếp nối với dạ dày.


4

Thành thực quản cũng cấu tạo gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp
dưới niêm mạc và niêm mạc. Riêng lớp cơ ở các đoạn thực quản không giống
nhau: phần đầu thực quản là cơ vân, phần tiếp theo là cơ trơn (cơ vòng trong,
cơ dọc ngoài). Giữa hai lớp cơ có đám rối thần kinh Auerbach.
Biểu mô lợp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa nhưng có
chuyển tiếp sang biểu mô trụ đơn ở đoạn nối tiếp thực quản – tâm vị.

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa
(Nguồn Internet: />1.1.2. Dạ dày
Dạ dày nằm ở tầng trên đại tràng ngang, dưới vòm hoành trái. Liên
quan mặt trước với thùy gan trái, cơ hoành và thành bụng trước. Liên quan
mặt sau khá phức tạp qua hậu cung mạc nối với thân tụy, đuôi tụy, lách, cực
trên thận và tuyến thượng thận trái, cơ hoành.
Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ chứa và biến
đổi thức ăn, phần trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phần dưới nối với tá


5

tràng. Dạ dày được chia thành ba phần: tâm vị, thân vị và môn vị. Phần phình
to và cao nhất ở tâm vị được gọi là đáy vị.
Dạ dày được cấu tạo từ nông vào sâu gồm 5 lớp: lớp thanh mạc, lớp
dưới thanh mạc, lớp cơ (gồm 3 lớp: ngoài dọc, giữa vòng, trong chéo, lớp cơ
vòng đặc biệt phát triển ở tâm vị và môn vị tạo thành cơ thắt môn vị), lớp
dưới niêm mạc giàu mạch máu và lớp niêm mạc xốp và xếp thành nếp gấp
chạy dọc, giúp dạ dày có thể giãn rộng khi chứa thức ăn. Trên bề mặt niêm
mạc, có phủ lớp biểu mô trụ đơn, trong có nhiều ống tuyến với 3 loại tế bào:
tế bào chính (tiết pepsinogen), tế bào cổ tuyến (tiết chất nhày bảo vệ niêm
mạc khỏi axit chlohydric thường xuyên có mặt trong dịch dạ dày), tế bào viền
tiết axit chlohydric tạo môi trường biến đổi pepsinogen thành pepsin.

1.1.3. Ruột non
Đây là đoạn dài nhất của ống tiêu hóa, dài từ 4 – 6 m, được chia thành
ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng với chức năng chính là lưu thông
tiêu hóa từ dạ dày xuống dưới, tiếp tục tiêu hóa thức ăn bằng dịch tiêu hóa từ
các tuyến tại chỗ và các tuyến nằm ngoài (gan, tụy) và hấp thu những chất
dinh dưỡng vào máu và bạch huyết.
Thành ruột non cũng gồm có 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và niêm mạc. Lớp niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp vòng gọi là
van tràng (trừ đoạn đầu tá tràng). Trên bề mặt lớp niêm mạc có nhiều nhung
mao ruột (ước tính khoảng 4 triệu) giúp làm tăng diện tích hấp thụ. Ở trục của
mỗi nhung mao là mạch bạch huyết, bao quanh là mạc lưới mao mạch dày
đặc. Xen giữa các nhung mao, có các tuyến ruột hình chùm tiết dịch ruột gồm
nhiều men tiêu hóa khác nhau.
Lớp đệm có nhiều loại tế bào, trong đó nhiều nhất là tế bào lympho, các
nang bạch huyết. Các nang này tập trung nhiều ở đoạn cuối hồi tràng tạo
thành các mảng Payer có tác dụng bảo vệ. Ngoài ra còn có các đầu mút thần
kinh, các tuyến Lieberkuhn, Brunner.


6

1.1.4. Đại trực tràng
Đại trực tràng được tính bắt đầu từ chỗ ruột non gấp nếp tạo thành van
hồi manh tràng (van Bauhin – ngăn không cho chất bã từ đại tràng quay trở
lại ruột non) lồi vào trong lòng ruột cho đến trực tràng. Đoạn này gồm 3 phần:
manh tràng, đại tràng và trực tràng. Ở thành sau của manh tràng có ruột thừa.
Trong niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết.
Đoạn đại tràng chính thức gồm đại tràng lên (đại tràng phải), đại tràng
ngang và đại tràng xuống (đại tràng trái). Cuối đoạn đại tràng xuống có đại
tràng sigma di động đi vào hố chậu bé và tiếp nối với trực tràng.

Trực tràng dài từ 25 – 30 cm, đầu ngoài tiếp giáp với hậu môn.
Cấu tạo thành đại trực tràng cũng gồm 4 lớp giống như ruột non nhưng
có điểm khác biệt:
- Lớp thanh mạc ở ngoài chứa đầy mỡ tạo thành các bờm mỡ đại
tràng, trong các bờm mỡ có các mạch máu nuôi.
- Lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong. Lớp cơ dọc tập trung
thành ba dải cơ dày riêng biệt. Riêng ở đoạn cuối đại tràng sigma và trực
tràng, các dải cơ dọc bị phân tán nên làm cho trực tràng có hình búi. Lớp cơ
vòng ở đoạn cuối hậu môn gồm hai lớp: cơ thắt ngoài thuộc cơ vân, cơ thắt
trong thuộc cơ trơn, giúp đại tiện tự chủ.
- Lớp niêm mạc đại tràng nhẵn, không có van và nhung mao, chỉ có
một ít tế bào tiết dịch nhày và một số nang bạch huyết nhỏ. Đến vùng hậu
môn, lớp niêm mạc xếp thành 3 nếp dọc gọi là cột hậu môn (trụ Morgani).
Phủ niêm mạc đại trực tràng là biểu mô trụ đơn nhưng có sự chuyển tiếp
thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở rìa hậu môn tại đường lược (dentate line).
1.2. Lịch sử của GIST
Thuật ngữ GIST (Gastrointestinal stromal tumor hay u mô đệm đường
tiêu hóa) lần đầu tiên được Mazur và Clark sử dụng năm 1983 để mô tả những


7

khối u không thuộc biểu mô không có cấu trúc của các tế bào cơ trơn cũng
như không mang những đặc điểm hóa mô miễn dịch của tế bào Schwann [67].
Bảng 1.1: Một số tên gọi của GIST [7]
Tên gọi

Năm
U cơ trơn

Tác giả
Leiomyomes /
Leiomyosarcomes

1960

U dạng cơ

1962

U cơ trơn tế bào lạ

1977

U tế bào cơ trơn

Cellular Leiomyoma

Appelman[20]

1983

U mô đệm đường tiêu hóa

GIST

Mazur [67]

1984

U đám rối

Tumeurs myoides
Léiomyiome à Cellules
Bizarres

Plexomes /
Plexosarcome

Martin [112]
Stout [96]

Herrera [51]

GANT –
1986

U thần kinh tự động

Gastrointestinal

Walker [104]

autonomic nerve tumor
1992

U mô thần kinh sợi

Tumeurs avec Fibres
en Écheveaux

GIPACT–

1998

U tế bào điều nhịp

gastrointestinal
pacemaker cell tumor

Min [74]

Kindblom
[61]

Năm 1997, Hirota là người đầu tiên phát hiện ra các tế bào GIST bộc lộ
dấu ấn miễn dịch CD117, một protein sản phẩm của gen c-kit, có chức năng
gắn với men tyrosin kinase [52]. Năm 1998, Kindblom cho rằng GIST bắt
nguồn từ tế bào mầm biệt hóa thành tế bào kẽ Cajal, một tế bào điều nhịp ống
tiêu hóa [61]. Trong y văn ghi nhận nhiều tác giả đã đưa ra tên gọi của loại u


8

này nhưng tên thường gọi nhất và được công nhận rộng rãi trong y văn vẫn là
GIST hay u mô đệm đường tiêu hóa.
1.3. Dịch tễ học
U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là loại u thường gặp nhất trong các
loại u trung mô (mesenchymal tumor) đường tiêu hóa, mặc dù chỉ chiếm
khoảng 1% trên tổng số các ung thư của ống tiêu hóa [59],[103].
Tỷ lệ hiện mắc thô, chuẩn hóa theo tuổi ở Châu Âu và chuẩn hóa theo

tuổi trên thế giới lần lượt là 1.09; 0.90 và 0.65 trường hợp trên 100,000 dân
[88]. Tỷ lệ mắc mới hàng năm của GIST được ước tính dựa trên quẩn thể là
14.5 trên 1 triệu dân ở Thụy Điển [76] và khoảng 11 trên 1 triệu dân ở Iceland
[101]. Cũng với tỷ lệ tương tự, mỗi năm có từ 3300 đến 4350 ca GIST được
phát hiện mới trên toàn nước Mỹ [71]. Ở Pháp có khoảng 150 đến 300 ca phát
hiện mới mỗi năm [109]. Một nghiên cứu của chương trình thống kê SEER
của Viện nghiên cứu ung thư quốc gia Hoa Kỳ đưa ra tỷ lệ mắc khá thấp 6.8
trên 1 triệu dân tại Mỹ [100], trong khi đó, tỷ lệ mắc tại Na Uy được ghi nhận
là 19.9 trên 1 triệu dân [95]. Tỷ lệ thực tế có thể còn cao hơn do nhiều bệnh
nhân GIST hoàn toàn không có triệu chứng gì cho đến khi u tiến triển ở giai
đoạn muộn.
Ở Việt nam, theo hiểu biết của chúng tôi, hiện vẫn chưa có nghiên cứu
dịch tễ học đầy đủ nào về GIST. Trước đây, do chưa có những hiểu biết đúng
đắn và điều kiện kỹ thuật để xét nghiệm hóa mô miễn dịch, GIST bị chẩn
đoán nhầm với một số u không thuộc biểu mô khác mà thường gặp nhất là u
cơ trơn hay u thần kinh. Điều này có thể thấy ở các thống kê trước năm 2000,
gần như không có trường hợp GIST nào được công bố [11],[12],[13].
GIST có thể gặp ở tất cả các vị trí trên đường tiêu hóa nhưng chủ yếu là
ở dạ dày (50 – 70%) và ruột non (20 – 30%), ít gặp hơn ở với đại trực tràng
(5 – 15 %) và thực quản (< 5%) [7],[10],[31]. Đối với GIST dạ dày, hơn một
nửa các trường hợp gặp GIST ở đáy vị, 25% ở hang vị và 20% ở vùng môn


9

vị, trong khi GIST ruột non thường gặp ở hồi tràng hơn là hỗng tràng [6],[31].
Bên cạnh đó, một số trường hợp GIST ở các vị trí ngoài ống tiêu hóa cũng
được báo cáo nhưng ít gặp hơn như: ở mạc treo ruột, mạc nối lớn, sau phúc
mạc [21],[111].
Bảng 1.2: Một số nghiên cứu dịch tễ về GIST dựa trên quần thể

Nghiên cứu
/ Vùng địa lý

Tỷ lệ mắc thô Tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi
(trên 1 triệu dân)

(trên 1 triệu dân)

Nilsson et al (2005)

14.5

Thụy Điển [76]
Tryggason et al (2005)

11.1

Iceland [101]
Rubió et al (2007)

9

Tây Ban Nha [88]
Mazzola et al (2008)
Thụy Sỹ [68]

19.6

Yan et al (2008)

9.1

Canada [108]
Ducimetière et al (2011)
Pháp [37]

14.7

11.1

9.0

Y văn ghi nhận GIST là loại u trung mô thường gặp nhất của đường
tiêu hóa, chiếm từ 1 – 3 % các u ở dạ dày, khoảng 20% các u ở ruột non và
dưới 1% các u ở đại trực tràng [103].
GIST có thể gặp ở cả hai giới và không thấy sự khác biệt giữa các
chủng tộc, màu da, thường được chẩn đoán chủ yếu ở độ tuổi trên 50, có thể
gặp ở người trẻ hơn nhưng hiếm khi gặp ở trẻ em [31].


10

GIST thường bị nhầm lẫn với u cơ, u thần kinh do tương đồng về hình
thái học và cần đến xét nghiệm hóa mô miễn dịch để có chẩn đoán phân biệt.
1.4

Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của GIST

GIST có đặc điểm mô học không đồng nhất và thường bao gồm một
đám tế bào hình thoi với tế bào chất nhuộm xanh với eosinophilic và chỉ số

nhân chia thấp. Đôi khi GIST mang tính chất giống biểu mô với các tế bào
hình tròn hoặc oval có tế bào chất bắt mầu eosin và nhân chia không điển
hình. Dựa trên đặc điểm mô học và hóa mô miễn dịch, người ta cho rằng
GIST phát triển từ các tế bào kẽ Cajal, vốn thuộc hệ thần kinh tự động của
đường tiêu hóa với chức năng điều hòa nhu động ruột [7]. Chính vì những
điểm tương đồng về mô học như vậy đã dẫn đến việc phân loại nhầm GIST
thành u cơ trơn (leiomyomas hay leiomyosarcomas) hay các u thần kinh
(schwannomas). Đến năm 1998, các nhà khoa học mới chứng minh được
nguồn gốc của GIST từ các tế bào kẽ Cajal khi Hirota và cộng sự báo cáo về
bằng chứng hóa mô miễn dịch cho thấy chúng biểu hiện đồng thời các kháng
nguyên tế bào CD 34 và KIT [52],[62].
1.4.1 Đại thể:
Kích thước của GIST đường tiêu hóa có thể rất thay đổi với đường kính
dao động từ vài mm đến những u lớn trên 40 cm. Kích thước trung bình
khoảng 5 cm. Phần lớn GIST khu trú trong thành ống tiêu hóa, cụ thể là từ lớp
cơ và biểu hiện giống một khối u lồi ra ngoài vào khoang phúc mạc. Các u
này có ranh giới rõ, hình tròn hoặc ovan, bề mặt nhẵn hoặc lồi lõm, đôi khi có
thể hình thành nang giả [82]. Niêm mạc của đoạn ống tiêu hóa tương ứng có
thể hoàn toàn bình thường hoặc loét trợt, chảy máu hoặc hoại tử, thường là
với các u kích thước lớn.


11

(BN Đặng Thanh H., 63t, GIST dạ dày, C16-5447)
Hình 1.2: GIST dạ dày trên phim CLVT và hình ảnh đại thể trong mổ
GIST thường chỉ gồm 1 khối đơn độc với diện cắt giống như nhu mô
não với nhiều mạch máu tân tạo khắp khối u và những vùng thoái hóa nang
hoại tử hoặc chảy máu [6],[7]. Trường hợp có nhiều GIST khác nhau trên
ống tiêu hóa có thể gặp nhưng rất hiếm và thường gặp ở trường hợp GIST

mang tính chất gia đình (Familial GISTs) [41].
1.4.2 Vi thể
Về mô học, GIST có 3 loại tế bào khác nhau: tế bào hình thoi (70%), tế
bào dạng biểu mô (10%) và loại hỗn hợp (20%). Riêng loại hỗn hợp có thể là
loại tế bào trung gian hoặc bao gồm 2 vùng riêng biệt của 2 loại tế bào khác
nhau [7],[67].


12

Các tế bào hình thoi thường sắp xếp kiểu xương cá hoặc kiểu xoáy khu
trú. Nhân có thể hình 2 đầu tù điển hình hoặc dài và nhọn. Chính do đặc điểm
mô học này mà GIST thường bị nhầm với các u cơ trơn [7]. Tuy nhiên, tế bào
GIST bắt màu kiềm tính trong khi sarcome cơ trơn bắt màu toan hơn. Các
nhân xếp thành hàng là một đặc điểm gợi ý nguồn gốc thần kinh nhưng không
cho thấy các dấu hiệu biệt hóa thần kinh (không có các dấu ấn thần kinh như
PGP 9.5, NSE. Ở các u lớn có thể có các ổ nhày, hoại tử, chảy máu và canxi
hóa. Đa hình thái nhân không thường gặp ở các tế bào GIST nhưng việc đếm
số nhân chia cùng với tìm những dấu hiệu ác tính như xâm nhập mạch, tạo
vòng viền quanh mạch, có giá trị tiên lượng khá quan trọng [7]. Miettien chia
dạng này thành 4 nhóm: Nhóm xơ, nhóm xếp hàng và tạo không bào, nhóm
giàu tế bào và nhóm sarcom [71].
Tế bào dạng biểu mô là các tế bào u hình đa diện, quanh nhân có
khoảng sáng, đứng gần nhau tạo hình ảnh rổ trứng. U dạng biểu mô lành tính
có xu hướng tế bào có kích thước nhỏ hơn so với u ác tính. Tuy nhiên, tế bào
khổng lồ cũng có thể gặp. Mittien cũng chia dạng này thành 4 nhóm: nhóm xơ
– hợp bào, nhóm không dính kết, nhóm giầu tế bào và nhóm sarcome. [72]

Hình 1.3 : Hình ảnh minh họa típ tế bào hình thoi (bên trái) và típ tế bào
dạng biểu mô (bên phải) và típ hỗn hợp (ở giữa) [8]

GIST đa hình thái chiếm tỷ lệ nhỏ trong số GIST với nhiều tế bào đa
hình thái, thường kèm số nhân chia cao. Dạng này cũng thường xuất hiện các


13

hình ảnh biệt hóa bất thường, làm cho chúng giống như sarcome sụn hay mỡ.
U dạng này thường có độ xâm nhập cao [59].
1.4.3 Đặc điểm sinh học phân tử - hóa mô miễn dịch [14]
Ngày nay, GIST được xác định dựa vào sự có mặt của kháng nguyên
CD 117 với giá trị chẩn đoán dương tính lên đến 95% [7]. CD117 là một thụ
thể yếu tố tăng trưởng gắn tyrosin kinase xuyên màng, một sản phẩm của gen
c-kit. Sự có mặt CD117 là đặc điểm chung của hầu hết các GIST nhưng
không thấy ở các u cơ trơn đường tiêu hóa khác, những u có nồng độ desmin
và actin cơ trơn khá cao [40],[87]. Việc ứng dụng đặc điểm dương tính với
CD117 như một tiêu chuẩn chẩn đoán của GIST đã làm thay đổi hoàn toàn
các nghiên cứu về bệnh lý này. Một nghiên cứu cộng đồng về GIST tại Thụy
Điển đã cho thấy trước năm 2000, có tới hai phần ba các trường hợp GIST bị
chẩn đoán nhầm thành u cơ trơn, u nguyên bào cơ trơn hay sarcome cơ trơn
và chỉ có 28% được chẩn đoán đúng là GIST [76].
Tuy vậy, do có trường hợp CD117 dương tính không phải GIST như
bệnh dưỡng bào, u thần kinh nội tiết ở phổi, u tế bào mầm, u hắc tố di căn và
khoảng 5% trường hợp GIST âm tính với CD 117 [26] nên để phân biệt các u
trung mô có hình thái mô bệnh học gối nhau, người ta sử dụng một số kháng
thể như: CD34, Desmin, SMA, S100, CK.
- CD 34: là một glycoprotein bề mặt có trọng lượng phân tử 115KD,
bộc lộ ở 60% đến 70% các trường hợp GIST, kể cả lành tính và ác tính, ở bất
kỳ vị trí nào trên đường tiêu hóa. Phần lớn các GIST hỗn hợp dương tính với
CD34. Dấu ấn miễn dịch này cho phép chẩn đoán phẩn biệt GIST với các u
thần kinh hay u cơ trơn đường tiêu hóa, những loại u thường âm tính với

CD34 [40],[76].
- Desmin: là một protein xơ trung gian, tìm thấy ở các tế bào cơ, kể cả
tế bào cơ trơn, cơ vân hay cơ tim, được phát hiện lần đầu năm 1977. Chất này