Tư vấn phòng và điều trị rối loạn chức năng sinh dục tiết niệu sau sinh

TV N

R i lo n ch c n ng sinh d c ti t ni u (SD-TN) sau sinh đ c bi t ti u không ki m
soát (TKKS) hay són ti u đ

c T ch c Y t Th gi i nh n đ nh là m t b nh lý ph

bi n có tính ch t toàn c u nh ng là m t trong nh ng l nh v c còn ít đ
nhi u qu c gia quan tâm đ n.

c tính có t i h n 200 tri u ng

c ngành y t

i trên toàn th gi i

ph i chung s ng v i ch ng TKKS [39]. B nh g p ch y u

ph n v i t l kho ng

27, 6% (dao đ ng t 4, 8 –58, 4%) [18], [37]. V i ph n

đ tu i lao đ ng, TKKS

chi m t l 25 - 40% [ 31], [35].

Vi t nam, t l m c són ti u là 25. 4% [4]. Tình

tr ng th a cân, thai nghén (đ thai to, sinh đ nhi u), tu i tác, mãn kinh và b nh lý ph i
h p (táo bón, viêm đ

ng ti t ni u) là các y u t nguy c th

ng đ

c nh c t i [31].

Tuy không nguy hi m đ n tính m ng nh ng ti u không ki m soát là m t gánh
n ng tâm lý làm gi m ch t l

ng s ng. Ng

i ph n m c ch ng TKKS th

ng

c m th y bu n bã, kém t tin, x u h , m t m i, r i lo n gi c ng , không mu n hoà
nh p v i xã h i. TKKS c ng gây m t kh n ng t p trung làm vi c, gi m n ng su t
lao đ ng, các quan h xã h i, b n bè b h n ch , h nh phúc gia đình b đe do .
TKKS còn gây t n kém cho d ch v y t và cá nhân ng
gi m ch t l

i b m c có cu c s ng

ng v nhi u m t do tâm lý lo l ng, x u h , bu n chán, khó hoà nh p

c ng đ ng. Không ít ph n b đau hay b ra n

c ti u trong khi giao h p khi n h

m c c m, l ng tránh quan h tình d c, m t đi h nh phúc gia đình..

Hi n nay có 3 ph

ng pháp chính đ đi u tr TKKS: n i khoa, t p ph c h i

ch c n ng (TPHCN) và ph u thu t. T p ph c h i ch c n ng c đáy ch u b ng bài
t p Kegel, kích thích xung đi n, ph n h i sinh h c có th c i thi n và đi u tr kh i
cho kho ng 70% - 90% các tr

ng h p TKKS nên v n là l a ch n đ u tiên do tính

an toàn, hi u qu cao và ít t n kém. T p s m trong th i k mang thai và sau sinh có
kh n ng phòng TKKS và sa sinh d c.
Mang thai, sinh đ làm t ng nguy c són ti u nh ng đ
không th khuyên ng

ng nhiên chúng ta

i ph n t b thiên ch c c a mình là sinh ra nh ng ng

i

con cho xã h i. Làm sao h n ch nh ng y u t nguy c trong s n khoa, áp d ng t p
1


ph c h i ch c n ng c đáy ch u tr

c và sau đ s là các bi n pháp h u hi u góp

ph n phòng ng a r i lo n ch c n ng SD-TN sau sinh đ c bi t là TKKS.

Do v y chuyên đ này đ

c th c hi n nh m m c đích:

- Trình bày nh ng ki n th c c b n v t l m c b nh, nguyên nhân, bi u hi n
lâm sàng c a r i lo n ch c n ng sinh d c - ti t ni u sau sinh.
- Trình bày m t s bi n pháp đi u tr và phòng r i lo n ch c n ng sinh d c ti t ni u sau sinh.

2

Thang Long University Library


CH
NG I
T NG QUAN
1.1. T L M C R I LO N CH C N NG SINH D C - TI T NI U
R i lo n ch c n ng sinh d c – ti t ni u (SD - TN) sau sinh là b nh lý có tính ch t
ph bi n toàn c u, chi m t l 25%

ph n m i l a tu i [31], [35]. Các r i lo n

bao g m: ti u không ki m soát (TKKS), són phân, b t th

ng trong quan h tình

d c (gi m h ng ph n, đau, són ti u khi giao h p). Tuy không nguy hi m đ n tính
m ng nh ng gây nh h
phúc gia đình c a ng

ng đ n tâm sinh lý, công vi c, ch t l

ng s ng và h nh

i b m c.

Bi u đ 1. 1 - T l m c b nh theo l a tu i
(Theo Norton - 2006 - Lancet) [39]
1. 2. SINH LÝ TI U TI N VÀ SINH LÝ B NH C A TI U KHÔNG KI M SOÁT
1. 2. 1. Các y u t tham gia duy trì s t ch trong ti u ti n
S t ch hay ki m soát ti u ti n đ

c quy t đ nh b i m t ph c h p bao g m

nhi u y u t : h th ng th n kinh, bàng quang, ni u đ o, c đáy ch u và các t ch c
liên k t bao quanh. Thay đ i c a m t trong các y u t k trên s d n đ n s thoát
n

c ti u không theo ý mu n (són ti u).
S t ch bình th

ng đ

c duy trì khi áp l c c a c bàng quang và ni u đ o

cao h n áp l c trong lòng bàng quang. Áp l c

c bàng quang và ni u đ o đ

c

duy trì và đi u khi n b i s ph i h p ph c t p c a h th ng bàng quang, ni u đ o,
3


cân, dây ch ng, c đáy ch u và th n kinh. Quá trình ch a và l u gi n
ki m soát m t cách có ý th c và đ

c ti u đ

c

c đi u ch nh thông qua trung tâm ti u ti n.

M i liên quan c a bàng quang, ni u đ o v i các c quan và thành ph n trong
ti u khung đ

c th hi n qua thi t đ đ ng d c qua ti u khung (Hình 1. 1).
X ng Tr c
cùng tràng

T
cung

X

ng mu

C bàng
Ni u đ o

áy ch u
C th t trong
h u môn

C th t ngoài
h u môn

Âm
đ o

Mi ng
sáo

Hình 1. 1 - Thi t đ c t d c qua h ch u [9]
1. 2.1.1. . Bàng quang
Bàng quang có th giãn ra theo l ng n

c ti u ch a trong lòng (th tích l p đ y

sinh lý là kho ng 500 - 600ml) và thay đ i đ t ng th tích mà không t ng áp l c trong
lòng bàng quang. C ch giãn này không g p

b t c c quan nào khác nh ch c n ng

đ c bi t c a c tr n thành bàng quang và đi u ch nh th n kinh [10].
1.2.1. 2. Ni u đ o và các y u t tham gia t o áp l c đóng c bàng quang - ni u đ o
Có nhi u y u t ph i h p: chi u dài ch c n ng ni u đ o, niêm m c ph , t ch c
liên k t chun giãn, c tr n, m ch máu, c vân quanh ni u đ o và c đáy ch u [5]:
- Chi u dài ni u đ o: Ni u đ o ph n bình th
đ ch ng thoát n

ng dài 3 - 4 cm, gi áp l c đ

c ti u khi áp l c bàng quang t ng lên (ho, ho t đ ng th l c).

- L p niêm m c g m các liên bào ph giúp duy trì ho t đ ng ch c n ng c a
4

Thang Long University Library


ni u đ o.
- L p t ch c liên k t chun giãn: t p trung nhi u
đ o, gi tr

vùng c bàng quang - ni u

ng l c ni u đ o khi ngh .

- L p c tr n: n m trong lòng bàng quang, vùng tam giác trigone và ni u đ o
duy trì l c gi th đ ng. C d c ngoài khi co làm đóng c bàng quang. C d c
trong khi co làm m c bàng quang. Các c này ch u nh h

ng c a n i ti t nên b

thay đ i trong quá trình kinh nguy t hay mãn kinh.
- L p m ch máu: chi m 30% vai trò gi tr ng l c th đ ng c a ni u đ o khi ngh .
- L p c vân g m có 2 ph n: ph n bao quanh lòng ni u đ o gi tr

ng l c ni u

đ o th đ ng khi ngh và ph n ngo i vi, ch ng són ti u khi g ng s c (c th t ngoài).
- L p c đáy ch u đóng vai trò quan trong trong c ch t ch . C nâng h u
môn khi co s ép âm đ o v phía x

ng mu, t o nên s c c n phía sau c a dòng ti u.

S c n phía sau này chèn vào hai thành ni u đ o, ch ng l i són ti u khi g ng s c
1. 2. 1. 3. V trí gi i ph u c a đo n bàng quang - ni u đ o
V trí c a c bàng quang và ph n ni u đ o trên đ
đ gi ng nh m t chi c võng n m

c duy trì b i h th ng nâng

phía sau c bàng quang - ni u đ o. H th ng

này do nhi u cân, c , t ch c liên k t h p thành, có vai trò ng n c n s sa ni u đ o
khi g ng s c. R i lo n nâng đ c a c bàng quang và ni u đ o trên là nguyên nhân
hay g p nh t c a són ti u khi g ng s c [20].
Tóm l i, có r t nhi u y u t tham gia vào vi c ki m soát ti u ti n. Các y u t
quan tr ng ph i k đ n là: s c ch a bàng quang, v trí gi i ph u c bàng quang và
ni u đ o trên, áp l c đóng ni u đ o, c nâng h u môn và đi u khi n th n kinh.
1. 2. 2. Sinh lý b nh
1.2. 2.1.

nh ngh a ti u ti n không t ch (són ti u)

Theo H i qu c t t ch đ i ti u ti n (International Continence Society - ICS)
“Ti u ti n không t ch hay són ti u là tình tr ng thoát n

c ti u ra ngoài mi ng sáo

không theo ý mu n, là m t v n đ xã h i và v sinh có th xác đ nh m t cách khách
quan” [8].
Ti u không t ch hay són ti u có 3 lo i bi u hi n khác nhau:
- Són ti u khi g ng s c (STDGS) x y ra khi có ho t đ ng g ng s c nh ho, h t
5


h i, c

i to, mang vác v t n ng…

- Són ti u do mót ti u kh n c p (STDMTKC): c m giác bu n ti u đ n nhanh
và m nh, không có báo tr

c, són ti u x y ra tr

c khi đ n đ

c nhà v sinh.

- Són ti u ph i h p: bao g m c hai lo i trên.
1.2. 2. 2. Sinh lý b nh
áy ch u hay còn g i là sàn ch u đ

c t o nên b i m t nhóm các c và dây

ch ng có vai trò nâng đ các c quan nh bàng quang, t cung, tr c tràng, gi các
c quan này

đ o (đ

đúng v trí. Các c sàn ch u c ng ki m soát s đóng, m c a ni u

ng d n n

c ti u t bàng quang ra ngoài) và h u môn, giúp duy trì kh

n ng ki m soát ti u ti n và trung, đ i ti n.
đ làm t n th

m t s ph n , vi c mang thai và sinh

ng h th ng nâng đ k trên, khi n cho âm đ o r ng, các t ng trong

ti u khung nh bàng quang, t cung, tr c tràng b sa xu ng th p. Bên c nh đó còn
kèm theo s m t t ch v ti u ti n (són ti u) và đ i ti n (són phân), gi m ham
mu n ho c đau khi quan h v ch ng.
Són ti u là do r i lo n ch c n ng c a bàng quang ho c ni u đ o.
* Són ti u do g ng s c
X y ra khi áp l c trong lòng bàng quang v

t quá áp l c ni u đ o. Nguyên

nhân do thay đ i gi i ph u (m t s nâng đ phía sau c bàng quang, sa bàng quang)
ho c t n th

ng th n kinh - c c a b n thân các c th t. M t s nâng đ bi u hi n

b ng t ng di đ ng quá m c c bàng quang - ni u đ o. i u tr ch y u là c đ nh c

bàng quang và tái l p l i s nâng đ này b ng t p ph c h i ch c n ng hay ph u
thu t. [27].
Són ti u g ng s c ph n l n là do sang ch n c , th n kinh, t ch c liên k t trong
quá trình mang thai và đ . T n th

ng m ch máu do đ u thai đè vào gây nh h

đ n c th n kinh và c , h u qu là c bàng quang và ni u đ o không đóng đ

ng
c kín

khi có s t ng áp l c b ng nh ho, h t h i, ho t đ ng th l c (Hình 1.2-1.3)

6

Thang Long University Library


THAY
Bình th
Dây ch ng

I GI I PH U

ng

Thay đ i trong đ

Âm đ o Bàngquang Chèn ép BQ

C ng giãn
dây ch ng

Hình 1. 3. Thay đ i gi i ph u trong đ

M ch máu và
th n kinh

T n th ng th n
kinh- m ch máu
t vách A -TT
C ng c nâng HM

Tr c tràng
C nâng
M t
Vách A -TT tràng

Hình 1. 2 - Thay đ i gi i ph u trong đ . (Theo Boston Scientific - 2006)

Di đ ng quá m c c BQ - N

Suy y u c th t

Hình 1. 3 - Nguyên nhân són ti u do g ng s c [9]
Hai c ch này có th xu t hi n đ c l p ho c ph i h p v i nhau [9]
* Són ti u do mót ti u kh n c p (STDMTKC)
Nguyên nhân do bàng quang c

ng ho t đ ng (BQCH ) hay bàng quang không

n đ nh. Xu t phát đi m là do 1 c n co th t bàng quang t phát, không b

c ch , làm

t ng đ t ng t áp l c trong lòng bàng quang. C n co này d n đ n són ti u n u h th ng
đóng c a c bàng quang – ni u đ o thay đ i v gi i ph u ho c suy y u.
Suy y u h th n kinh trung

ng trong ki m soát quá trình tr n

gây són ti u do mót ti u kh n c p. Nhi u b nh lý nh t n th
7

c ti u c ng

ng tu s ng, sang


ch n h p s hay vùng tu , đ t qu c ng gây ch ng BQCH [12].
* Các tr
Gi m l

ng h p ph c t p: nhi u nguyên nhân ph i h p.
ng Estrogen khi mãn kinh nh h

ng đ n ch c n ng c a c bàng

quang và ni u đ o gây són ti u do nhi u nguyên nhân ph i h p

1. 3. TÌNH HÌNH NGHIÊN C U TRONG N

ng

i cao tu i.

C

Nghiên c u đ u tiên n m 1996 t i Phòng khám Khoa S n B nh vi n B ch Mai
th y t l TKKS

ph n trên 20 tu i đã t ng sinh đ là 12, 5% [2]. Són ti u g p

33, 9% ph n trên 50 tu i và 37, 3%
25, 4% trong nghiên c u n m 2007

nh ng ng

i đã mãn kinh. T l TKKS là

nhân viên n b nh vi n B ch Mai, trong đó

11% có ph i h p v i són ti u khi giao h p [3]. Ch a có thông báo nào v áp d ng
t p ph c h i trong đi u tr TKKS
n m 2004

ph n Vi t nam. T i l p ti n s n b t đ u t

B nh vi n B ch Mai m t s bài t p c đáy ch u đã đ

ch

ng d n

cho ph n mang thai th c hành.
G n đây, m t vài trung tâm ngo i khoa thông báo b
Burch [1] và k thu t vòng đai d

c đ u áp d ng k thu t

i ni u đ o không kéo c ng (Tension free vaginal

tape) qua h b t (Trans - obturator - tape - TOT) nh ng ch a có k t qu theo dõi lâu dài
[2]. Vì các nguyên li u ph i nh p t n
khó ch p nh n v i m c s ng c a ng

c ngoài nên giá thành cho m t cu c m còn

i Vi t nam nói chung (kho ng 1000 $).

Vi t nam, hi n t i ch a có m t c s S n - Ph khoa nào có phòng khám Ti t
ni u, TKKS ph n cho t i nay ch a thu hút đ
chi n l

c s quan tâm c a các nhà ho ch đ nh

c chính sách Y t c ng nh các th y thu c Ni u khoa và S n - Ph khoa.

1. 4. CÁC Y U T

NGUY C

Nhi u y u t nguy c khác nhau đã đ
Nh ng y u t đ

c k đ n trong các nghiên c u d ch t .

c nói đ n nhi u nh t là tu i tác, các y u t s n khoa, ti n s m c t

t cung…Tuy nhiên có 3 nhóm nguy c l n đ i v i TKKS là:
- Th tr ng: tu i tác và béo phì
- S n khoa: thai nghén, đ đ

ng d

i, đ nhi u l n, thai to, són ti u sau sinh.

- Ph khoa: c t t cung
Nh ng y u t nguy c khác đ

c nh c đ n ít th

hoá, ch ng t c, ho t đ ng th l c m nh, táo bón, ti u đ
ti t ni u mãn tính, mãn kinh, hút thu c, lo i n

c và l

ng xuyên h n là trình đ v n
ng, ho kéo dài, viêm đ
ng n

ng

c u ng vào...

8

Thang Long University Library


1.4.1. Th tr ng
* Tu i:
Các nghiên c u đ u th ng nh t t l són ti u t ng lên theo tu i [6], [40]. Tu i >
40 có nguy c són ti u cao h n (RR=2, 16, CI=1, 86 - 2, 57) [40]. Chính vì ph bi n
ng

i cao tu i, són ti u b coi là s ti n tri n bình th

tu i tác. Tuy v y, không nên coi són ti u là bình th

ng không th tránh đ
ng

ng

cc a

i có tu i cho dù s

thay đ i bàng quang và t ch c trong ti u khung góp ph n làm b nh xu t hi n [7].

* Béo phì:
Nguy c són ti u t ng lên cùng ch s c th (BMI) [13], [35]. Trong nghiên c u
phân tích đa bi n c a Song 2005, ng i có ch s BMI > 22 có nguy c són ti u là 1, 8 (CI
= 1, 5 - 2, 2). Theo Doran và Peyrat, m i cân n ng th a s t o thêm áp l c lên bàng quang
và gây són ti u, gi m cân nhi u c ng làm gi m rõ r t són ti u ph n béo phì [40].
1.4.2. Y u t s n khoa
- Thai nghén là y u t nguy c [7]: nguy c t
là 2, 22 (CI = 1, 7 - 2, 87) [40], t

ng đ i b TKKS

ng

i có thai

ng t nh k t qu c a McKinnie (OR = 2, 46, CI =

1. 53 - 3, 95) [34]. Són ti u trong th i k mang thai ph bi n 31% [36], trên 50% [24].
-

đ

ng âm đ o: t ng nguy c són ti u lên 2, 47 - 2, 8 l n [38], [42]

- M đ : là y u t b o v [42], là y u t nguy c gây són ti u [40], [35]
- T ng cân quá m c th i k mang thai ( trên 14kg), con to trên 3500g, són
ti u sau đ đ

c coi là y u t nguy c [3], [6], [7]. S l n đ liên quan đ n són ti u:

OR = 2, 2 (đ 1 l n), OR = 3, 9 (2 l n), OR = 4, 5 (sau 3 l n) [38].
1. 4. 3. Ph khoa
T ng h p các tài li u đã công b , Brown (2000) th y có s ph i h p gi a ti n
s m c t t cung và són ti u [14]. Có th do t n th

ng th n kinh trong ph u thu t

hay phá v h th ng cân c nâng đ bàng quang v i thành ti u khung [16].
1. 4. 4. Các y u t khác
* Hút thu c:
Ng

i hút thu c có nguy c són ti u t ng do hay ho. Hút thu c gây ho làm thay

đ i s d n truy n áp l c v

t quá kh n ng co th t c a các van ni u đ o, tác đ ng đ n t

ch c liên k t và nh h ng đ n ch c n ng bàng quang, ni u đ o [41].
9


* Mãn kinh:
Gi m n i ti t n sau mãn kinh gây teo t ch c m , da, c , gây són ti u, khô âm
đ o và đau khi giao h p.

i u tr Estrogen thay th có th c i thi n đ

c tình trang

trên [7].
* Ho t đ ng th l c m nh:
T p th thao hay làm vi c n ng gây t ng áp l c trong b ng, d n đ n TKKS [25].
* Táo bón:
Táo bón là nguy c gây són ti u và sa sinh d c [7]. Ba nghiên c u thu n t p l n
ti n hành

ph n Úc th y có m i liên quan gi a t ng áp l c

b ng và són ti u nh

táo bón và béo phì [17].
* Ch ng t c:
Theo Abrams và m t s tác gi : ph n da tr ng b són ti u nhi u g p 2, 3 l n
ng

i da đen [7]. M t s khác l i thông báo t l t

ng đ

ng gi a ph n da tr ng

và da đen [30].
* Các b nh lý ph i h p:
Viêm đ

ng ti t ni u m n tính, ti u đ

nghiên c u [33]. Ti u đ

ng ph i h p v i són ti u trong m t s

ng không ki m soát gây t ng l

đ n c ch ti u ti n bình th

ng n

c ti u, nh h

ng

ng [35].

10

Thang Long University Library


CH
NG II
D PHÒNG- I U TR R I LO N
CH C N NG SD-TN SAU SINH
2. 1.CÁC PH
Tuy ph
đ

NG PHÁP

I U TR

ng pháp ph u thu t đi u tr TKKS b ng s d ng vòng đai âm đ o - mu

c Giordano áp d ng t n m 1907 nh ng ng

i có công phát tri n chuyên ngành

Ph - Ti t ni u s m là Howard Kelly. N m 1914, ông công b k thu t đi u tr
STDGS b ng ph u thu t qua đ
ph

ng âm đ o [32]. T cu i nh ng n m 1970, nh ng

ng ti n m i (máy kích thích đi n c , ph n h i sinh h c, n i soi ph u thu t... )

cho phép các th y thu c phát tri n nh ng k thu t t t h n đ đi u tr b nh nhân.
2. 1.1. Các ph

ng pháp đi u tr

2. 1. 1. 1 Các ph

ng pháp đi u tr không ph u thu t

* i u tr són ti u do mót ti u kh n c p:
- i u ch nh l

ng n

c u ng vào là m t thay đ i l i s ng quan tr ng.

- Luy n t p c đáy ch u: rèn luy n bàng quang, lo i b c m giác mót ti u kh n
c p, t ng c
-

ng dung tích và s ki m ch c a bàng quang [21].

i u tr thu c lo i b co bóp bàng quang b ng thu c u ng ho c tiêm vào c

bàng quang [22].
- Kích thích th n kinh: t ng kh n ng c ch co th t c bàng quang [15].
* i u tr són ti u do g ng s c
- T p ph c h i c đáy ch u (TPHC C): t p ph c h i ch c n ng các c đáy
ch u đ

c Arnold Kegel, nhà S n - Ph khoa ng

i M đ xu t l n đ u tiên n m

1949. Trong th i k mang thai, t p c đáy ch u giúp bù tr s t ng áp l c trong
b ng do thai phát tri n, gi m áp l c ni u đ o vì n i ti t và s l ng l o c a các cân,
dây ch ng vùng ch u. Vi c phòng són phân c ng đ
TPHC C c i thi n ch t l
đ

c gi i thích t

ng t [29].

ng ho t đ ng tình d c: t ng ham mu n, d o dai, d đ t

c s tho mãn [11].
- S d ng thu c: Duloxetine đang đ

c dùng giai đo n 3 th nghi m lâm sàng

* i u tr són ti u ph i h p
S d ng ph

ng pháp có tác d ng đ i v i c hai lo i són ti u nh : thay đ i

thói quen, đi u ch nh l

ng n

c, t p ph c h i c đáy ch u và dùng thu c.

11


2. 1. 1. 2. i u tr ph u thu t
Ch đ nh cho STDGS, STDMTKC th t b i v i đi u tr b o t n [16].
- C đ nh ni u đ o ho c c bàng quang vào dây ch ng Cooper hay vào sau
x

ng mu (k thu t Burch và Marchall - Marchetti - Krantz) [14] (Hình 1. 4).

X

ng mu

Dây ch ng
Copper

Hình 2. 1 - K thu t c đ nh sau x
-

Vòng đai d
ni u đ o đ

ng mu

i ni u đ o (suburetral sling): K thu t nâng đ c bàng quang c Giordano mô t n m 1907 [23] (Hình 1. 5)

Bàng quang

Ni u đ o

Vòng đai

Hình 2. 2 - Vòng đai d

i ni u đ o

Vòng đai t o thành “võng” nâng đ c bàng quang và sau đó c đ nh vào m c
ngang b ng hay dây ch ng Cooper. C i ti n m i v d i đai không ép vào ni u đ o gi a
(tension - free vaginal tape). K thu t vòng đai gi a ni u đ o đi qua h b t (Trans Obturator Vaginal tape - TOT) đang đ
Nh

c nhi u nhà ph u thu t th nghi m [19].

c đi m c a ph u thu t là đ t ti n và tai bi n ch y máu, nhi m trùng, đau,

bí ti u sau ph u thu t chi m t l kho ng 2 - 10% 12

Thang Long University Library


- Tiêm các ch t làm c ng: collagen, silicone và các h t ph Cac - bon vào t ch c
xung quanh ni u đ o t i c bàng quang. Ph ng pháp này đ t ti n và ph i tiêm nh c l i [28].
Tóm t t
- Nh ng ng

i b són ti u b gi m ch t l

ng s ng v nhi u m t. H hay lo

l ng, tr m c m, không hài lòng v i cu c s ng. Són ti u làm “hu ho i” ch t l
s ng không ch c a ng

i b nh mà còn gia đình và b n bè h . [7].

- Các y u t nguy c :tu i tác, béo phì, thai nghén, đ đ
cung. Các y u t đ

ng

ng d

i, m c t t

c nói đ n ít h n là ch ng t c, mãn kinh, ho t đ ng th l c

m nh, thai to, hút thu c, táo bón. M đ có là y u t b o v hay không còn có nhi u
tranh cãi. M t s b nh lý ph i h p v i són ti u là: ti u đ
đ

ng, ho kéo dài, viêm

ng ti t ni u m n.
-

i u tr b o t n (không ph u thu t) ch đ nh cho ph n l n các tr

ti u, m ch áp d ng cho m t s tr

ng h p són

ng h p són ti u do g ng s c không đáp ng v i

t p PHC C. T p ph c h i ch c n ng c đáy ch u v n đ

c khuy n cáo nh là bi n

pháp đ u tiên và tr c t trong đi u tr do tính an toàn, r ti n và hi u qu đi u tr cao.
2.2 D

PHÒNG R I LO N CNSD-TN VÀ T P PHCN

Mang thai và sinh đ là thiên ch c cao quý c a ng

l i cho ng

i ph n nh ng có th đ

h n ch và kh c ph c đ

i ph n nhi u phi n toái.

c nh ng h u

qu không mong mu n sau sinh thì vi c không t ng cân quá m c khi mang thai và
t p ph c h i c đáy ch u tr

c và sau sinh là th c s c n thi t.

2. 2.1. T ng cân trong th i k mang thai
S cân c n t ng trong th i k mang thai là trong kho ng 7 - 18kg. T ng bao
nhiêu ph thu c vào cân n ng ( tình tr ng dinh d

ng) c a ng

mang thai. Tình tr ng dinh d

c đánh giá theo ch s BMI

(Body Mass Index), đ

ng c a ng

im đ

i m tr

c khi

c tính nh sau:
BMI = Cân n ng (kg)/[Chi u cao(m)]2

Phân lo i tình tr ng dinh d
+ Thi u n ng l
+ Bình th

ng tr

ng c a c th theo H i ái tháo đ

ng Châu Á:

ng di n: BMI < 18, 5

ng: 18, 5 ≤ BMI < 23

+ Th a cân: 23 ≤ BMI < 25
+ Béo phì đ 1: 25 ≤ BMI < 30, béo phì đ 2: 30 ≤ BMI < 35, đ 3: BMI ≥ 35
13


M c t ng cân c a ng

i m trong su t thai k nh sau:

+ Tình tr ng dinh d

ng t t (18, 5 ≤ BMI < 23): m c t ng cân nên đ t 20%

cân n ng tr

c khi có thai.

+ Tình tr ng dinh d
n ng tr

ng g y (BMI < 18, 5): m c t ng cân nên đ t 25% cân

c khi có thai.

+ Tình tr ng dinh d
15% cân n ng tr

ng th a cân – béo phì (25 ≤ BMI): m c t ng cân nên đ t

c khi có thai.

Nh v y, m c t ng cân thai k
khác ng

i không gi ng nhau, v i ng

i béo. C n đánh giá tình tr ng dinh d

t ng cân h p lý. N u ng
bình th

m i ng

ng c a t ng ng

ig y

i đ tính ra m c

i ph n cao1, 6m, n ng 45 – 55kg (BMI n m trong m c

ng), ch nên t ng 9 – 11kg.

Hình 2. 3 - Ki m soát cân n ng trong th i k mang thai
http://www. denthan. com/thamkhao/c35/576494
M t khuy n ngh c a Vi n Y d
chu n tr

c Hoa K đ a ra 1990 là: Hãy đ t cân n ng

c khi b t đ u có thai [43]. ây là cách đ m b o s c kh e t t nh t cho thai

ph , h n ch đ

c tình tr ng huy t áp cao hay ti u đ

ng thai k hay ph i sinh m .

Nh ng đ a tr sinh ra t nh ng s n ph th a cân s có nguy c sinh non, b th a
cân c ng nh m c ti u đ
D

ng sau này.

i đây là nh ng khuy n ngh m i: [43]

- Lên cân bình th

ng trong su t quá trình mang thai là khi ch s BMI n m

trong kho ng 18, 5 - 24, 5 tr

c th i đi m mang b u.

- V i ng

i có ch s BMI t 25 - 29, 9 (th a cân), ch nên t ng t 6 - 11kg

- V i ng

i có ch s BMI t 30 tr lên (béo phì), ch nên t ng t 5 - 9kg

- V i ng

i có ch s BMI d

i 18, 5 thì c n lên 12, 5 - 18kg.
14

Thang Long University Library


H

ng d n m i c ng kêu g i t ng c

ng dinh d

ng, k t h p t p luy n trong

quá trình mang thai. Các bác s c n h tr thai ph trong vi c xây d ng ch đ

n

phù h p ngay t đ u đ đ m b o đ ch t mà không gây t ng cân quá nhi u.
Theo BS Patrick Catalano, Giám đ c Trung tâm S n ph khoa c a tr
Case Western Reserve (bang Ohio, M ): khi mang thai, ph n th

ng

H

ng cho r ng

t ng cân nhanh là an toàn cho bé nh ng th c ch t, t ng cân h p lý m i là t t nh t
cho s phát tri n và s c kh e c a thai nhi.
Nhu c u n ng l

ng trong kh u ph n c a ph n có thai là 2. 550 kcal, nhi u

h n khi không có thai 350 kcal. Tùy theo hoàn c nh c a m i gia đình, bà m có th
n thêm c m (ch c n n thêm 2 bát m i ngày là đ đ a vào c th thêm 300 kcal),
ho c thêm m t c khoai, b p ngô, qu tr ng, đ u, v ng, l c, hoa qu … N u có đi u
ki n, n thêm th t, cá, s a…
2. 2.2. Luy n t p c đáy ch u khi mang thai và sau đ
Sàn ch u là m t vùng c và nhóm dây ch ng h tr bàng quang, c t cung và
ru t. Nh ng đ

ng thông c a các c quan này, ni u đ o t bàng quang, âm đ o t

c t cung và h u môn t đ
soát s thoát n
d

ng ru t đi qua vùng sàn ch u. Sàn ch u giúp ki m

c, phân và góp ph n t ng c m giác trong khi giao h p.

nh bên

i gi i thích sàn ch u th c hi n ch c n ng trên nh th nào.
C sàn ch u
Ni u đ o
Tr c tràng
T cung

ùi

ccccung

Bàng quang

X

ng
mu

Âm đ o
H u môn
C sàn ch u

C sàn ch u

Hình 2. 4 - Hình nh c sàn ch u
Thông th

ng ti u không ki m soát là do suy y u h th ng nâng đ sàn ch u.

Các tác gi đ a ra gi i thích v nguyên nhân nh sau:
15


-

u thai khi l t xu ng âm đ o gây chèn ép, làm c ng giãn và chuy n d i v

trí các c , làm t n th

ng th n kinh, m ch máu n m trong t ch c liên k t do đó

làm y u h th ng nâng đ c bàng quang, đáy ch u
- T n th

ng đáy ch u do sang ch n vùng t ng sinh môn trong quá trình đ

(c t t ng sinh môn, đ fóc xép, giác hút, thai to) c ng d n đ n suy gi m h
th ng nâng đ các t ng trong ti u khung, làm sa t ng.
- Không t p ph c h i ch c n ng sau đ càng làm cho nh ng th

ng t n trên

không đ

c s a ch a [24], [36]. M t s nghiên c u so sánh t l són ti u

ng

c và sau đ có t p ph c h i ch c n ng c đáy ch u (bài t p Kegel) th y

i tr

nhóm có t p b són ti u ít h n có ý ngh a th ng kê [26].
trung tâm s n khoa trên th gi i duy trì các l p h
ch c n ng c đáy ch u tr
T p PHCN c

nh ng

ây là c s cho nhi u

ng d n và t v n v t p ph c h i

c và sau sinh.

đáy ch u là bi n pháp đ

c T

ch c T

ch

Qu c t

(International Continence Society - ICS) khuy n cáo là l a ch n đ u tiên do tính
hi u qu cao, an toàn, không gây đau đ n, ít tác d ng ph . T p PHCN s m sau sinh
có tác d ng d phòng TKKS và sa sinh d c.
Theo các nghiên c u trên th gi i, t p ph c h i ch c n ng c đáy ch u b ng
bài t p Kegel, kích thích xung đi n, ph n h i sinh h c có th c i thi n và đi u tr
kh i cho kho ng 70% - 90% các tr

ng h p TKKS. T p còn làm gi m đau, t ng đ

khít âm đ o, t o s tho mãn trong quan h tình d c. C i thi n ho c ch a kh i
ch ng ti u không ki m soát tr l i kh n ng hòa nh p cu c s ng, t ng ch t l
s ng cho ng

ng

i b b nh.

Ngày nay, các nhà nghiên c u đ u th ng nh t v các l i ích c a bài t p Kegel
v phòng, đi u tr TKKS, sa sinh d c và c i thi n sinh ho t tình d c [11], [29], [39].
2. 2. 2.1. Bài t p Kegel tr
Bài t p luy n c

c và sau khi sinh

vùng ch u mang tên v bác s đã sáng t o ra nó: Kegel

Arnold. Sau nhi u n m nghiên c u v s c kh e ph n , bác s Kegel nh n th y các
c

vùng ch u g n v i x

sinh d c c a ng

ng ch u và ho t đ ng nh m t cái võng, ôm l y c quan

i ph n . Quá trình mang thai, tu i tác hay tr ng l

ng c th quá

n ng s làm cho vùng này suy y u. Bài t p c a ông giúp kích ho t các c vùng
ch u, khi n c quan sinh d c s n ch c h n, các c sàn ch u m nh s nâng đ t t các
c quan trong khung ch u. Bài t p Kegel đ

c g i ý nên s d ng cho t t c các ph

16

Thang Long University Library


n

m i l a tu i và có th t p hàng ngày.

ây là bài t p đ n gi n làm co giãn và

t ng s đàn h i c a c phía “vùng nh y c m” c a m i ng

i.

* L i ích c a bài t p Kegel đ i v i bà b u
Trong th i gian mang thai, chu n b cho các c âm đ o s n sàng v i “nhi m
v ” sinh con s p t i là m t đi u nên làm do t p Kegel giúp ki m soát t t h n các c
trong th i gian sinh, tránh b t n th
Nhi u ph n đã tìm đ

ng và đau rát.

c l i ích th c s t vi c t p Kegel vì nó có th gi m

thi u nh ng c n co th t do vi c giãn c gây ra. Sau sinh âm đ o c ng s không
“r ng hoác” mà khít l i nh h i ch a sinh em bé.

.

Hình 2. 5 - Có th t p Kegel

m i lúc m i n i

http://www. denthan. com/thamkhao/c35/576494/bai - tap - kegel - truoc - va - sau - khi - sinh
Bài t p Kegel còn giúp cho nh ng ph n mang thai gi m b tr . Nó tr giúp
tu n hoàn cho khu v c tiêu hóa.
*. L i ích c a t p Kegel sau khi sinh
Trong th i gian 40 tu n mang thai, các c b giãn ra r t nhi u, tr nên y u,
kém đàn h i. Ti p t c t p Kegel sau khi sinh giúp:
- Ki m soát đ

c bàng quang, gi m ch ng ti u không ki m soát.

- Giúp các v t th
c

ng (khâu t ng sinh môn) mau lành, gi m đau do t ng

ng máu t i vùng âm đ o.
17


- Gi m nguy c b sa d con, tr .
- Làm c âm đ o s n ch c và s m n đ nh đ mang l i s th a mãn trong sinh
ho t tình d c cho c hai v ch ng. Bình th

ng ph i m t vài n m, âm đ o m i s n

ch c tr l i sau m t l n sinh đ . Nên b t đ u t p s m ngay t khi mang thai đ đ

phòng các ch ng ti u không ki m soát, sa t cung. Duy trì t p đ gi cho c âm đ o
đ

c kh e m nh khi ng

i ph n đã có tu i.

Tuy nhiên không nên áp d ng bài t p Kegel trong nh ng tr
t cung trong khi mang thai, d a sinh non, v

ng h p có h eo

i non, rau ti n đ o, nhi m trùng ti t

ni u, viêm âm đ o.
2. 2. 2.2. V y ph i t p Kegel nh th nào?
Khi b t đ u, h n 90% s ph n không bi t co c nh th nào, h th

ng là

nh n th , gi h i trong b ng và co c đùi. Do v y khi b t đ u t p b n nên t p có s
h

ng d n c a DV ho c NHS đ đ t đ
T th t p lúc đ u nên b t đ u

c k t qu t t nh t.

t th n m. Hai tay đ xuôi theo thân ng

hai chân ch ng, đ u g i h i m . Co c làm nh đ ng tác nín ti u.

Hình 2. 6 - Kegel Exercises

(http://www. dulichchuabenh. vn/tieukhongtuchu. html)

18

Thang Long University Library

i.


- Hi n nay có ba ph

ng pháp t p: t p b ng tay, t p v i d ng c đ t trong âm

đ o và v i h th ng kích thích xung
đi n, ph n h i sinh h c.
*T p b ng tay:
-

i ud

ng viên đi g ng s ch, bôi

tr n b ng d u paraphin, nh nhàng
đ a ngón tay vào trong âm đ o.
ng tác co và gi : yêu c u ng

-

i

t p co m nh vào hai ngón tay c a D
đ t trong âm đ o, gi trong 6 giây
( Dđ m ch m t 1-6) th l ng. Ngh

Hình 2. 7 - Bài t p Kegel(http://www. google.)
trong12 giây (đi u d ng viên đ m ch m t 1 – 12)

đ m ch m t 1-12).
Nh c l i 6

-

ng tác co và th nhanh: yêu c u ng

i t p co m nh vào tay c a đi u d

ng

viên và th nhanh. Nh c l i 6 l n
Tóm l i đây là m t bài t p đ n gi n, lúc đ u nên t p
h

t th n m và c n có s

ng d n c a NHS , DV ch c n t p vài phút m i ngày và khi đã n m v ng cách

t p thì b n có th t p b t k lúc nào: sáng ng d y, trong lúc cho con bú, trên xe
buýt, trong phòng làm vi c, khi xem Tivi hay ngay c lúc ái ân…
* T p b ng d ng c Kegel master (USA).

Hình 2. 8 - D ng c Kegel Master.
(http://www. ecstasytoybox. com)
19


-

t d ng c vào âm đ o giúp nh n bi t chính xác c sàn ch u. Ng

c ng t p co th t c nh t p v i tay. D ng c đ
và t ng d n m c đ t p nh h th ng lò xo n m

c thi t k đ thay đ i theo kích c
bên trong d ng c . D làm s ch

sau khi s d ng. Có th duy trì t t p t i nhà sau khi có h
h

it p

ng d n s d ng c a

ng d n viên. Hi n có nhi u tri u ph n trên kh p th gi i dùng Kegel Master.
* Kích thích xung đi n:

Hình 2. 9 - Máy t o xung đi n

H th ng Urostym bao g m máy t o xung đi n và ph n h i sinh h c. Máy t o
xung đi n đ t trong âm đ o đ kích thích làm t ng s c m nh và đ s n ch c các c sàn
ch u. Không gây đau, giúp nh n bi t chính xác c sàn ch u. Ng
s

i t p có th bi t đ

ti n b c a b n thân hi n th b ng v ch đo áp l c trên máy.

2. 2. 2.3. Nh ng đi m quan tr ng c n nh
- Trong khi t p v n th bình th

ng, không nh n th .

- Không co c b ng và c đùi.
- Th i gian t p: khi mang thai và sau sinh.
- Không t p khi bàng quang đ y n

c ti u.

- B t đ u t p nh ng bài đ n gi n v i s l n l p l i ít.
- T p trong 6 tu n, m i tu n 2 bu i v i h

ng d n viên, sau đó t p t i nhà.

20

Thang Long University Library

c

- C n có th i gian đ các c đ
ho t đ ng th

c ph c h i d n. Duy trì t p các c gi ng nh

ng ngày c a b n đ tránh c suy y u l i. Gi ng nh các c khác, n u

không v n đ ng s b teo và y u đi.
- Nghiên c u trên th gi i: nhóm ph n duy trì t p b m c ch ng sa sinh duc,
són ti u ít h n h n so v i nh ng ng

i không t p [26]. Các c có đ co m nh.

- B t đ u t p lúc nào c ng không mu n
2. 2.2.4. ánh giá hi u qu bài t p
N u b n có kinh t v ng vàng, có th mua máy chuyên đo c vùng ch u đ
ki m tra đ ch c kho c a âm đ o. Nh ng còn m t cách ít t n kém h n: hãy h i
chính ng

i đàn ông c a mình. Anh y s c m nh n đ

trong chuy n ch n g i.

c nh ng ti n b c a b n

a s các ph n th y có k t qu sau 3 tu n t p luy n. T p

trong không gian yên t nh k t h p v i nghe nh ng bán nh c nh nhàng c ng đem l i

nh ng k t qu rõ r t.
Có th t v n ai và t p

đâu?

Liên h l p T v n tr

c và sau sinh c a Khoa S n - Ph , B nh vi n B ch

Mai. L p h c cung c p nh ng ki n th c h u ích v thai s n cho ch em và gia đình.
i n tho i liên h 38686985, máy 3333 đ h i l ch và n i dung c a các bu i t v n.
V i đ i ng th y thu c,

i ud

tình, thân thi n, ch em gi i t a đ

ng viên và n h sinh nhi u kinh nghi m, nhi t
c nh ng lo l ng th c m c và bi t cách t p đúng.

ây c ng là c s duy nh t có x d ng h th ng máy hi n đ i Urostym t o xung
đi n đ ph c h i ch c n ng c nhanh chóng

21

khu v c mi n B c.


K T LU N
R i lo n ch c n ng sinh d c - ti t ni u sau sinh, đ c bi t ti u không ki m soát

r t ph bi n, chi m t l kho ng 25%. Tuy không nguy hi m đ n tính m ng nh ng
làm gi m ch t l

ng s ng c a ng

i ph n . Vi c trang b ki n th c cho c ng đ ng

v m c đ ph bi n c a TKKS, nguyên nhân và t v n đi u tr là r t c n thi t.
Khuy n khích ph n mang thai tham gia các l p tr
Kegel có kh n ng làm gi m đ

c sinh, th c hành bài t p

c t l m c các r i lo n ch c n ng SD - TN sau

sinh. T p ph c h i ch c n ng c đáy ch u không nh ng ng n ng a và đi u tr đ

c

các r i lo n ch c n ng SD - TT sau sinh m t cách hi u qu mà còn t ng kh n ng
lao đ ng, gi m gánh n ng tâm lí, c i thi n quan h tình d c, giúp cho ng
có m t cu c s ng t t đ p h n bên ng

i ph n

i b n đ i c a mình.

L i khuyên c a chúng tôi v i các b n:
- Th c hiên bài t p Kegel m i ngày.
- Duy trì cân n ng lý t

ng v i ch s BMI t 2123.

- Xi t ch t c đáy ch u khi h t h i, nâng v t n ng, nh y.
- n th c n giàu ch t x , tránh táo bón, h n ch các ch t kích thích.
- Hãy tham gia l p t p và t v n ti n s n. L p h c này không ch giúp b n
chu n b t t cho quá trình sinh n mà còn d y cho b n cách ch m sóc và kh c ph c
các r i lo n SD - TN sau sinh.
- Hãy h i ý ki n bác s ho c K thu t viên v t lý tr li u, NHS ho c DV n u
b n có v n đ r i lo n SD - TN sau sinh.

22

Thang Long University Library


KHUY N NGH

-

DV, NHS c n n m v ng các ki n th c c b n v r i lo n ch c n ng SD -

TN, bi n pháp đ phòng ( t ng cân h p lý, t p PHCNs m…) đ trang bi ki n th c
cho thai ph khi đ n khám thai t i các c s s n khoa.
- Do l i ích c a vi c t v n trang b ki n th c cho thai ph và t p PHCN có
th phòng đ

c các r i lo n SD - TN sau sinh nên các l p tr

c sinh nên đ

cm

t i các c s s n khoa.
-

y m nh tuyên truy n giáo d c ki n th c trên các ph

ng ti n thông tin

đ i chúng v t v n phòng và đi u tr các r i lo n SD - TN sau sinh.

23


TÀI LI U THAM KH O
Ti ng Vi t:
1. Nguy n T Kha và CS. (2005). " i u tr ti u không ki m soát do g ng s c b ng
ph u thu t Burch qua n i soi
qua 8 tr

b ng ngoài phúc m c. Kinh nghi m ban đ u

ng h p. " Y h c Vi t nam 313: 191 - 197.

2. Lê S Trung (2006). " i u tr són ti u
nghi m ban đ u qua 15 tr
3.

ng pháp T. O. T: kinh

ng h p " Y h c Vi t nam 326: 1 - 6.

Nguy n Th Tân Sinh and Colette Claude (2005). "Nghiên c u r i lo n

ni u đ ng h c

ph n sau m đ . " Công trình nghiên c u. H i ngh S n - Ph

khoa Châu Á - Thái Bình D
4.

ph n b ng ph

ng: 124 - 130.

Nguy n th Tân Sinh (2007) "Nghiên c u th c tr ng són ti u và m t s y u t
liên quan

n nhân viên BV B ch Mai. Lu n v n BS chuyên khoa c p II.

i h c Y khoa Hà N i n m 2007.
Ti ng Pháp:
5.

Bourcier A. (1989). "Continence urinaire et miction. " Editions Vigot. France:
31 - 37.

6.

Sengler J. (1995). "Epidemiologie et consequences psycho - sociales de
l’incontinence urinaire. " La Revue du praticien 45(281 - 285).

Ti ng Anh
7.

Abrams P. (1999). "Incontinence. " United Kingdom: Health Publication Ltd.

8.

Abrams P. (2002). "The standardisation of terminology of lower urinary
tract function: Report from the standardisation sub - commitee of the
international Conference Society. " Neurourol Urodyn 21: 167 - 178.

9.

Alfred EB. (2003). "Pathophysiology. " Ostergard's Urogynecology and
Pelvic Floor Dysfunction. Fifth Eddition ed. Lippincott William& Wilkins,
Philadelphia: 43 - 50.

10.

Andersson K. E. (2004). "Detrusor contraction - focus on muscarinic
receptors. " Scand J Urol Nephrol Suppl 215: 54 - 57.

Thang Long University Library


11.

Beji, N. K. (2003). "The effect of pelvic floor training on sexual function of
treated patients. " Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 14(4): 234 - 238.

12.

Brittain K. R., P. S. I., Peet S. M. (2000). "Prevalence and impact of urinary
symptoms among community - dwelling stroke survivors. " Stroke 31: 886 - 91.

13.

Brown J. S. (1999). "Prevalence of urinary incontinence and associated risk
factors

in

postmenopausal

women.

Heart&

Estrogen/Progestin

Replacement Study(HERS) Research Group. " Obstet Gynecol 94: 66 - 70.
14.

Brown J. S. (2000). "Hysterectomy and incontinence. " A systematic review
356: 535 - 540.

15.

Brubaker L. (1997). "Transvaginal electrical stimulation for female urinary
incontinence. " Am J Obstet Gynecol 177: 536 - 40.

16.

Brubaker L. (2004). "Surgical treatment of urinary incontinence in women.
" Gastroenterology 12(1): 71 - 76.

17.

Chiarelli P. (1999). "Leaking Urine in Australian Women: Prevalence and
Associated Conditions. " Neuroulogy and urodynamics 18: 567 - 577.

18.

Corcos J. (2002). "Quality of life assessment in men and women with
urinary incontinence. " J Urol 168: 896 - 905.

19.

Costa P. (2004). "Surgical treatment of female stress urinary incontinence
with a trans - obturator - tape(T. O. T). Uratape: short term results of a
prospective multicentric study. " Eur Urol 46: 102 - 06.

20.

DeLancey, J. O. L. (1998). "Anatomy and mechanics of strusture around the
vesical neck: how vesical neck position might affect it's closure. " Neurourol
Urodyn 7(3): 161 - 162.

21.

Diokno AC., et al. (2004). "Medical and self - care practices reported by
women with urinary incontinence. " Am J Manag Care 10(2 Pt 1): 69 - 78.

22.

Domchowski R. R. (2002). "Efficacy and safety of transdermal oxy butynin
in patients with urge and mixed urinary incontinence. " J Urol 168: 580 - 86.

23.

Donald O. (1994). "Urogynecology. " Danforth's Obstetric and Gynecology,
7th ed. Philadelphia:Lippincott Company: 837 - 865.