bài giảng suy hô hấp cấp

SUY HÔ HẤP CẤP
PGS.TS LÊ VĂN BÀNG


1. ĐỊNH NGHĨA :
Suy hô hấp cấp là tình trạng bộ máy hô hấp
không đảm bảo được chức năng trao đổi khí,
không cung cấp đủ khí oxy hoặc kem theo không
thải trừ đủ khí carbonic cho cơ thể khi nghỉ ngơi
hay khi làm việc, thể hiện bằng PaO2 thấp, dưới
40 mmHg và có thể kèm theo PaCO2 cao, trên
49 mmHg.


2. BỆNH NGUYÊN :
2.1. Nguyên nhân phế quản - phổi :
2.1.1. Sự mất bù cấp của suy hô hấp mạn :
Nhiễm trùng phế quản-phổi, thuyên tắc động
mạch phổi, chấn thương lồng ngực gây gãy
xương sườn, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng
phổi, sử dụng các thuốc ức chế trung ương như
thuốc an thần, thuốc ngủ, oxy liệu pháp không
được kiểm soát đúng, sử dụng thuốc lợi tiểu gây
kiềm hoá, tai biến mạch máu não, cấp cứu ngoại
khoa.


2.1.2. Phù phổi cấp :
2.1.2.1. Phù phổi cấp do tim: liên hệ với một sự
tăng áp mao quản phổi.
+ Tất cả những nguyên nhân gây ST trái: THA,

BMV, hẹp hở đ/m chủ, hở hai lá, bệnh cơ tim.
+ Hẹp van hai lá.
+ Thuyên tắc động mạch phổi.
2.1.2.2. Phù phổi cấp do tổn thương thực thể : do
thấm tính phế nang-mao quản gia tăng.
Nhiễm trùng do vi trùng mủ hay do siêu vi, thuyên
tắc mở, nghiện ma tuý, hít phải dịch vị khi phẫu
thuật (hội chứng Mendelson), bệnh thần kinh.


2.1.3. Viêm phổi do vi trùng mủ nặng: viêm
phổi thuỳ lan toả, phế quản phế viêm, lao kê.
2.1.4. Bệnh phổi kẽ nặng: nhiễm siêu vi phế
quản-phổi thường gặp là cúm ác tính, viêm phế
nang dị ứng ngoại sinh, xơ phổi kẽ cấp.
2.1.5. Thuyên tắc động mạch phổi :
+ Nguyên nhân sản khoa (sau sinh nhất là có
xuất huyết, sau sẩy thai nhất là có nhiễm trùng);
+ Nguyên nhân ngoại khoa (phẫu thuật vùng
chậu hay chi dưới)
+ Nguyên nhân chỉnh hình hay nội khoa (nằm
lâu, suy tim, nhiễm trùng nặng,ung thư nội tạng
nhất là ung thư tuỵ và phổi, đa hồng cầu).


2.1.6. HPQ đe doạ nặng hay cấp nặng
2.1.7. Nghẽn phế quản cấp : ít gặp, ở trẻ em
thường là do vật lạ; ở người lớn có thể do khối u.
2.2. Nguyên nhân ngoài phổi :
2.2.1. Nghẽn thanh-khí quản : nguyên nhân

thường gặp là u thanh quản, bướu giáp, u thực
quản vùng cổ, u khí quản, viêm thanh quản, uốn
ván, vật lạ lớn.
2.2.2. Bệnh màng phổi : như tràn dịch màng
phổi cấp lượng nhiều, tăng nhanh, tràn khí
màng phổi cấp nhất là thể có van.


2.2.3. Nguyên nhân tại lồng ngực : gãy nhiều
xương sườn gây tràn máu và tràn khí màng phổi,
và hay là tổn thương phế quản-phổi.
2.2.4. Những tổn thương cơ hô hấp cấp : gây
liệt cơ hô hấp; thường gặp là viêm sừng trước
tuỷ sống cấp, hội chứng Guillain Barré, uốn ván,
ngộ độc clostridium botulinum, rắn độc cắn, ngộ
độc thuốc trừ sâu gốc phosphore hữu cơ, bệnh
nhược cơ nặng, bệnh cơ, bệnh viêm đa cơ.
2.2.5. Tổn thương thần kinh trung ương :
những nguyên nhân gây hôn mê sâu như chấn
thương sọ não, ngộ độc thuốc, tai biến mạch
máu não.


3. CƠ CHẾ SINH BỆNH :
3.1. Tổn thương các trung tâm điều khiển hô
hấp :
Tổn thương hành tuỷ-cầu não sẽ gây rối loạn
biên độ và tần số hô hấp.
3.2. Liệt cơ hô hấp :
Do tổn thương thần kinh cơ gây suy hô hấp loại

hạn chế.
3.3. Nghẽn đường hô hấp trên :
Làm cản trở sự thông khí đều gây suy giảm hô
hấp.


3.4. Rối loạn tỉ số thông khí / tưới máu phổi :
Bình thường tỉ thông khí / tưới máu (VA/QC) =
0,8 - 1; khi tỉ này tăng sẽ xuất hiện tác dụng
khoảng chết, ngược lại khi tỉ số này giảm có tác
dụng shunt ở vùng tổn thương phổi.
3.4.1. Cơ chế rối loạn thông khí / tưới máu
trong suy hô hấp một phần:
+ Thiếu oxy máu do VA/QC giảm
+ Thiếu oxy máu do shunt giải phẫu VA/QC = 0
+ Thiếu oxy máu do VA/QC tăng
+ Thiếu oxy máu do rối loạn khuếch tán oxy
nguyên phát (hội chứng bloc phế nang - mao
mạch)


3.4.2. Cơ chế của rối loạn thông khí / tưới máu
trong suy hô hấp toàn phần :
+ Thiếu oxy máu và tăng khí carbonic máu do
thông khí phế nang giảm toàn bộ (hoặc đơn
thuần)
Đây là loại thiếu oxy máu của giảm thông khí
phế nang kèm theo tăng PaCO2.
+Thiếu oxy máu và tăng khí carbonic máu do VA
giảm phối hợp với VA/QC giảm

+ Thiếu oxy máu và tăng khí carbonic máu do
thông khí phế nang bình thường nhưng không có
tưới máu, QC = 0


4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY HÔ HẤP CẤP :
4.1. Triệu chứng lâm sàng :
4.1.1. Triệu chứng hô hấp :
+ Triệu chứng ở phổi :
- Khó thở: biểu hiện qua 3 hình thức:
# Thở nhiều:
#Thở nhanh nông
# Thở chậm


Hai yếu tố cần để giải thích bệnh cảnh lâm sàng:
+ Đo tần số hô hấp : Có 3 trị số có thể gặp
- 15 : tần số bình thường.
- 25 : sự bù trừ của một bệnh phổi hay ngay cả
của một rối loạn cân bằng toan-kiềm.
- 35 : nguy cấp hô hấp dẫn đến sự mất bù nặng.
+ Đo thể tích khí lưu thông trung bình : bình
thường là 8 ml / kg.
Trên đây hai thông số có thể đánh giá được
thông khí phế bào.


-Tăng tiết dịch phế quản :
- Khám phổi : để xác định thêm những triệu
chứng của bệnh gốc gây suy hô hấp cấp.

+ Những dấu chứng phụ :
- Dấu co kéo
- Tiếng thở rít
- Cánh mũi phập phồng
+ Những dấu chứng tổng quát :
- Vã mồ hôi
- Xanh tím
- Suy thận chức năng


5. PHÂN GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP :
Giai đoạn 1:
Khó thở: khi gắng sức, khi nằm, lồng ngực còn di động được
Tần số thở: 25 - 30 lần/phút khi gắng sức
Tím: khi gắng sức
Mồ hôi: không
Mạch: 90 - 100 lần/phút
Huyết áp: bình thường
Rối loạn ý thức: không
PaO2 : 45 - 60mmHg
SaO2 : 80 - 90%
PaO2 : 40 - < 45mmHg
pH máu < 7,35 - 7,40
Dự trử kiềm: bình thường


Giai đoạn 2:
Khó thở: liên tục, lồng ngực di động khó khăn
Tần số thở: 25 - 30 lần/phút
Tím: môi, đầu chi

Mồ hôi: ít
Mạch: 100 - 110 lần/phút
Huyết áp: bình thường
Rối loạn ý thức: không
PaO2 : 35 - < 45mmHg
SaO2 : 70 - < 80%
PaO2 : 45 - < 55mmHg
pH máu < 7,30 - 7,35
Dự trử kiềm: bình thường


Giai đoạn 3:
Khó thở: liên tục, lồng ngực không di động, cơ hô hấp còn hoạt đông
mạnh
Tần số thở: 30 - 40 lần/phút
Tím: mặt, môi, đầu chi
Mồ hôi: vừa
Mạch: 110-120 lần/phút
Huyết áp: tăng
Rối loạn ý thức: vật vã
PaO2 : 25 - < 35mmHg
SaO2 : 60 - < 70%
PaO2 : 55 - < 70mmHg
pH máu < 7,25 - 7,30
Dự trử kiềm: giảm


Giai đoạn 4:
Khó thở: liên tục, các cơ hô hấphoạt động yếu, thở nông, rối loạn hô
hấp

Tần số thở: > 40 hay < 10 lần/phút
Tím: toàn thân
Mồ hôi: nhiều
Mạch: > 120 lần/phút
Huyết áp: tăng hay giảm
Rối loạn ý thức: lơ mơ, hôn mê
PaO2 : < 25mmHg
SaO2 : < 60 %
PaCO2 : 45 - < 55mmHg
pH máu ≥ 7,25
Dự trử kiềm: giảm


6. HỘI CHỨNG TRỤY HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN :
6.1. Bệnh nguyên :
6.1.1. Tại phổi : ngạt nước, phù phổi cấp tổn
thương, phế quản phế viêm, suy hô hấp cấp tiến
triển, phổi sốc, viêm phổi do hít phải dịch vị,
nước ối, nhồi máu phổi, hơi ngạt, bệnh màng
trong...
6.1.2. Toàn thân : hôn mê do đái tháo đường, suy
thận cấp, viêm tuỵ cấp, viêm não, phù não, xuất
huyết não, sốc nhiễm trùng, bỏng, đa chấn
thương, cúm, sốt xuất huyết, ngộ độc cấp, sốt rét
ác tính...


6.2. Triệu chứng :
6.2.1. Giai đoạn 1 : là giai đoạn sau chấn thương
hay sau những nguyên nhân trên. Phổi chưa có

ran. X quang phổi vẫn bình thường. Có tăng
thông khí gây kiềm hô hấp.
6.2.2. Giai đoạn 2 : kéo dài 1-3 ngày. Thở nhanh,
hơi khó thở. X quang phổi chưa thể phát hiện tổn
thương. PaO2 giảm.
6.2.3. Giai đoạn 3 : khó thở, nhịp tim nhanh, xanh
tím, vã mồ hôi. Nghe phổi có nhiều ran ẩm, ran
nổ, lồng ngực kém di động. X quang thấy phổi
mờ hình cánh bướm, đỉnh và góc sườn hoành
vẫn sáng.


6.2.4. Giai đoạn 4 : PaO2 giảm, PaCO2 tăng,
toan chuyển hoá, hôn mê, suy tim do thiếu oxy
không hồi phục.
Đây là một tình trạng bloc phế nang- mao mạch,
màng phế nang, mao mạch bị tổn thương, lớp
surfactan bị tổn thương, mao mạch phổi tăng tính
thấm làm proteine thoát ra tổ chức kẽ, đọng
fibrine trong màng phế nang làm nó dày lên, xơ
hoá, phù nề, sức cản đường hô hấp và khoảng
chết sinh lý tăng lên, áp lực keo trong huyết
tương cũng giảm càng làm cho dịch dễ thoát ra
ngoài lòng mạch.


6.2. Hỗ trợ hô hấp :
6.2.1. Các phương pháp thường dùng :
6.2.1.1. Thổi miệng :
Sơ cứu ngoài BV tại nơi xảy ra tai nạn hay trong

BV trong khi chờ đợi cho thở máy. Người thổi
ngạt hít thật sâu có thể tăng gấp đôi thể tích lưu
thông so với lúc bình thường. Nếu thổi ngạt 12
lần / phút có thể cung cấp cho bệnh nhân 12 lít
khí với hàm lượng oxy là 18% khiến bệnh nhân
có thể đạt được một phân áp oxy trong máu động
mạch gần như bình thường.
6.2.1.2. Thổi mũi : hiệu quả không bằng phương
pháp thổi miệng. Chủ yếu dùng cho trẻ em.


6.2.2. Dụng cụ hỗ trợ hô hấp bằng tay :
Khí thở được cung cấp cho bệnh nhân là khí trời,
một số dụng cụ có thể cung cấp thêm oxy
nguyên chất nếu được nối với bình oxy qua một
ống dẫn. Bệnh nhân được thở oxy qua xông mũi,
ống nội khí quản hay mặt nạ.
+ Loại có bóng bóp :
* Ambu : là loại dụng cụ có bóng có
đặt một van kiểu Rubin, mỗi lần bóp cho một
thể tích khí là 1300 ml. Có thể nối với bình oxy.
* Canister: là dụng cụ có bóng, bình
vôi soda để thải trừ khí carbonic.


+ Loại có túi xếp :
* Ranima : dụng cụ có túi xếp có thể
cho một thể tích khí là 2 lít nối với một mặt nạ có
van Godel qua một ống dài 65 cm. Có thể nhận
thêm oxy từ bình oxy.

* Drager : dụng cụ có túi xếp nhưng
oxy được đưa vào trực tiếp bóng, van trên mặt
nạ là loại van hít vào thở ra thông thường.


6.2.3. Thở oxy :
6.2.3.1. Làm ẩm và ấm khí oxy : Khí oxy phải qua
một bình chứa nước và được làm ẩm bằng máy
siêu âm hay bằng những tấm được làm nóng lên.
6.2.3.2. Những thiết bị cần có để thở oxy :
a/ Xông mũi : đầu của ống xông có nhiều lỗ, đặt
không vượt quá lỗ mũi sau (chiều dài là khoảng
cách giữa mũi và dái tai).
Xông mũi có thể dùng cho những cung
lượng từ 1 - 6 lít / phút.
b/ Mặt nạ trong suốt : có bất lợi là tạo ra khoảng
chết lớn, do đó phải sử dụng một cung lượng
oxy lớn, ít nhất là 20 lít / phút.


c/ Mặt nạ kín : có van đặt lên mặt bệnh nhân, thở
oxy nguyên chất hoặc bằng hô hấp tự nhiên hoặc
bằng hô hấp hỗ trợ.
d/ Lều oxy : thực tế ít dùng vì khó sử dụng, đối
với trẻ sơ sinh người ta dùng các lồng kính trong
đó không khí được đưa vào, được làm ấm và
ẩm, ít nhiều có tăng cường oxy.
e/ Những thùng oxy cao áp : oxy liệu pháp cao
áp làm tăng lượng oxy hoà vào trong máu nhất là
trong các mô. Thùng oxy cao áp này có áp lực

cao gấp 2-3 lần so với áp lực khí quyển.