Chẩn đoán và xử trí khó thở cấp

Chẩn đoán và xử trí khó thở cấp
Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là
cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả. Cơ chế gây
ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng này chủ yếu
được thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp, khi bệnh nhân có tình
trạng lo lắng hay bị liệt cơ hô hấp hay block thần kinh cơ
1. Đại cương:
Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là cảm
giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả.
Cơ chế gây ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng này chủ
yếu được thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp (tắc nghẽn trên đường
dẫn khí, biến đổi độ dãn nở của phổi, thiếu ô xy máu, thiếu máu), khi bệnh nhân
có tình trạng lo lắng hay bị liệt cơ hô hấp hay block thần kinh cơ
Một số tình huống có thể kèm với tình trạng khó thở song nó không đồng nghĩa
với khó thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: tăng thông khí do toan
chuyển hóa, thở kiểu Cheyne-Stockes
Trong thực tế, khó thở thường là triệu chứng chính của bệnh lý tim và phổi. Có
mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân của bệnh
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh (lưu ý là khó thở là cảm giác chủ quan của người
bệnh) và các dấu hiệu gián tiếp của khó thở:
– Cảm giác khó thở của người bệnh: cảm giác thấy thiếu khí để thở, thấy mệt
khi thở, không thoải mái khi thở…
– Biểu hiện gắng sức thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, thở ngực bụng nghịch
thường…), phải ngồi thở, cánh mũi phập phồng, há miệng để thở…
– Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý khác
o
Thở có tiếng rít
o
Tím, vã mồ hôi

o
Rối loạn nhịp thở: thở nhanh hoặc thở chậm, thở Kussmaul, Cheyne
Stockes,
o
Thở mạnh ồn ào hoặc thở yếu, nông
o
Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm hoặc không đều
o
Thay đổi huyết áp: HA tăng hoặc tụt
– Rối loạn ý thức trong các trường hợp rất nặng: kích thích, lẫn lộn đến ngủ gà,
hôn mê
2.2. Chẩn đoán mức độ
Rất khó xác định một cách khách quan mức độ khó thở. Một số cách xác định
mức độ:


Điểm khó thở: bảo bệnh nhân tự ước lượng mức độ khó thở từ 0 đến 10
(tương tự cho điểm đau)
o
Xác định mức độ theo mức gắng sức gây ra khó thở, xếp từ nhẹ đến nặng:
khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ (ví dụ: đi lại trong nhà, đi bộ), khi gắng sức
trung bình (leo lên cầu thang, ghi số tầng bệnh nhân đi lên được), gắng sức
nhiều (ví dụ: chạy, ghi số khoảng cách bệnh nhân chạy được).
Một số tình huống xác định ngay là nặng hoặc nguy kịch mà không mất thời
gian vào đánh giá mức độ khó thở:
o
Đang suy hô hấp (cần đánh giá mức độ suy hô hấp)
o
Đang trụy mạch
o

Rối loạn ý thức
o
Thở có tiếng rít kiểu khó thở thanh quản (đánh giá mức độ khó thở
theo cách riêng – xem quy trình chẩn đoán và xử trí cấp cứu tắc
đường hô hâp trên)
2.3. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân
Một số nguyên nhân cần nhanh chóng phát hiện ngay:
o
Khó thở thanh quản, tắc đường hô hấp trên (xem quy trình chẩn đoán
và xử trí tắc đường hô hấp trên)
o
Tràn khí màng phổi áp lực
o
Ép tim cấp
o
Phản vệ (xem quy trình chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ)
Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán một số nguyên nhân như:
a. Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản,
là một cấp cứu có ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân
– Chẩn đoán dựa vào: khó thở khi hít vào, co kéo hô hấp, đôi khi có tiếng rít,
khàn tiếng hoặc mất tiếng
– Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh
nhân phải ở tư thế ngồi
– Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do:
o
Dị vật đường thở: xẩy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi
o
Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn
o
Phù Quinke: bệnh cảnh dị ứng

o
Do u: khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá
o
Chấn thương thanh quản
o
Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản
b. Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do:
– Nhồi máu phổi: Chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó: dấu hiệu
viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét
nghiệm cấp cứu (điện tim, X quang, đo các khí trong máu động mạch, định
lượng các D-dimer) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn
đoán trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn
o


– Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim: tìm kiếm các
dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T)
– Tràn khí màng phổi tự phát: đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ
tuổi. Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một
phim chụp X quang phổi thẳng trong thì hít vào
– Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không
đặc hiệu): đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy : Hội chứng ba giảm.
Xác định chẩn đoán bằng chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng
c. Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng:
– Viêm phổi : nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh
nhân khạc đờm mủ. Chụp phim X quang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng
định chẩn đoán và có thể cung cấp nguyên nhân: viêm phổi thuỳ do phế cầu
khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi
– Viêm phế quản: ho, khạc đờm mủ
d. Rối loạn ý thức hay có các bệnh lý thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân

bị viêm phổi do hít phải dịch vào phế quản. Cần khẳng định bằng phim X
quang và thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được)
e. Toàn trạng bị biến đổi gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh
nhân có khó thở tăng dần), hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa). Chụp phim X quang
ngực là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đoán
f. Cơn hen phế quản thường dễ chẩn đoán: tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra
đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát
hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen
g. Phù phổi cấp do tim: tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu
cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xẩy ra vào ban đêm,
nghe thấy có ran ẩm ở cả 2 trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần
khám. Chụp phim X quang (hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan toả ở cả
hai bên , đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía
đỉnh phổi) nhưng không nên chần trừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ
ràng
h. Phù phổi cấp tổn thương (ARDS) được đặt ra trước bệnh cảnh suy hô hấp
cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, Xq phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn
thương (phổi trắng ở cả hai bên), không có dấu hiệu suy tim trái
i. Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng nề gặp trong nhiều tình huống khác
nhau dễ gây ra tình trạng tổn thương phổi nặng nề này:
o
Tổn thương phổi: bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối
nước, đụng dập phổi
o
Bệnh lý ngoài phổi: tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn
thương, tắc mạch mỡ…
* Cần chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng
các biện pháp chuyên khoa

k. Phần lớn các cơn khó thở gặp tại phòng khám cấp cứu là biểu hiện của
đợt mất bù cấp của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (xem quy trình
chẩn đoán và xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)
3. Xử trí cấp cứu
Mục tiêu ban đầu:
o
Kiểm soát tốt các chức năng sống (ABC)
o
Xử trí cấp cứu kịp thời một số nguyên nhân nguy hiểm.
Khai thông đường thở:
o
Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế)
o
Canuyn Guidel hoặc Mayo chống tụt lưỡi
o
Hút đờm dãi, hút rửa phế quản
o
Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc
o
Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở
o
Nội khí quản (hoặc mở khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường
thở
Thở O2:
o
Xông mũi: FiO2 tối đa đạt được = 0,4 (6l/ ph)
o
Mặt nạ: = 0,6 (8l/ ph)
o
Mặt nạ có bóng dự trữ: = 0,8 (9l/ ph)

* Chú ý:
+ Nguy cơ tăng CO2 do thở O2 liều cao ở bệnh nhân COPD chưa được thông khí
nhân tạo (nên thở < 2l/ ph)
+ Cần theo dõi: SpO2 + khí máu + lâm sàng
Thông khí nhân tạo:
– Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ bệnh nhân nếu chưa đặt NKQ
– Thông khí nhân tạo bằng máy:
o
Qua mặt nạ
o
Qua ống nội khí quản/ mở khí quản
* Chú ý theo dõi:
o
SpO2 – khí máu động mạch
o
Chống máy
o
Nguy cơ Tràn khí màng phổi (TKMF)
o
Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện
Phát hiện và chọc dẫn lưu các trường hợp tràn khí màng phổi nguy hiểm
(thành đặc biệt chú ý các trường hợp sau):
o
TKMF áp lực, TKMF 2 bên
o
TKMF/tổn thương phổi lan toả hoặc bên đối diện
o
TKMF/ Hen phế quản
o
TKMF/ Thông khí nhân tạo

Các thuốc:
o
Các thuốc giãn phế quản: Khí dung; truyền tĩnh mạch


Thuốc long đờm: chỉ nên cho khi bệnh nhân còn ho được hoặc sau khi đã
đặt ống
o
Corticoid: hen phế quản, phù thanh quản, đợt cấp COPD
o
Lợi tiểu, hạ áp: phù phổi cấp, suy tim.. ..
Điều trị nguyên nhân: tuỳ theo: kháng sinh, chống đông…
Tài liệu tham khảo
1. Vũ Văn Đính, Nguyễn Đạt Anh. Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng
khó thở cấp ở người lớn. Cẩm nang cấp cứu. NXB Y học 2000
2. Current Diagnosis & Treatment Emergeny Medicine. 6th edition, Mc Graw
Hill 2008 Rosen’ Emergency medicine, Mc Graw Hill 2006
o