Lựa chọn phương pháp làm tan cục máu và chống đông máu trong nhồi máu cơ tim cấp PGS võ quảng

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP LÀM
TAN CỤC MÁU & CHỐNG ĐÔNG MÁU
TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

PGS. TS. Võ Quảng
Phó GĐ Trung tâm tim mạch người có tuổi
Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh


I. Tóm tắt QT đông máu và tan cục
Quá:trình đông máu:
• A.
máu

Muốn hình thành cục máu đông (huyết khối) phải:
 Có sự kết tập các tiểu cầu để hình thành nút tiểu cầu
dễ vỡ, dễ tan.
 Có sự tác động của Thrombin để chuyển Fibrinogen
thành Fibrin bao bọc nút tiểu cầu vững chắc.
Khi có sự rối loạn kháng đông của hệ thống mạch máu
do tổn thương cơ học hoặc do viêm hay do các kích
thích khác (Vd: do vỡ mảng xơ vữa ĐMV trong Hội
chứng ĐMV cấp),hệ thống đông máu bò kích hoạt tạo
thành cục máu đông bao gồm tiểu cầu và Fibrin.


 Vài trò của tiểu cầu: Tiểu cầu bò kích hoạt qua
3 giai đoạn: Kết dính, hoạt hoá và kết tập.
 Tiểu cầu kết dính (Adhesion) dưới tác động
của yếu tố Von Willebrand (VWF - VWF được
tạo ra từ lớp TBNM và TB Megacaryocytes).

Dưới tác động của yếu tố VWF tiểu cầu kết dính
vào lớp cơ nhẵn của thành mạch tại thụ thể
GpIb (H1).


COL


   Tiểu cầu hoạt hoá (Activation): tiểu cầu kết
dính bò hoạt hoágiải phóng các thành phần hạt
như: Adenosin Diphotphate (ADP), Fibrinogen,
VWF, Thromboxane A2 (TX A2) thúc đẩy hình
thành huyết khối (H1).


   Tiểu cầu kết tập (Aggregation): tiểu cầu sản
sinh ra các thành phần hạt và TX A2 thúc đẩy
kết tập các tiểu cầu lại với nhau kết thúc giai
đoạn hoạt hoá của tiểu cầu để hình thành cục
máu đông. Qúa trình này diễn ra do thụ thể Gp
IIb/IIIa của tiểu cầu kết dính với chuỗi
Fibrinogen (RGD), 2 tiểu cầu kết dính với nhau
qua cầu Fibrinogen này (H2). Mỗi tiểu cầu có
đến 50.000 thụ thể Gp IIb/IIIa kết dính qua cầu
Fibrinogen để hình thành cục máu đông (H1).



 Vai trò của Thrombin: Tiểu cầu kết tập thành
cục máu lỏng lẻo cần phải có Fibrine bao phủ

mới tạo thành được cục máu đông vững chắc.
 Fibrine được tạo thành từ Fibrinogen dưới tác
động của Thrombin (H3).



   Để có được Thrombin từ Prothrombin phải trải qua hàng
loạt các phản ứng của các phức hợp men Protein đông máu
(còn gọi là các yếu tố đông máu).
   Thrombin đóng vai trò chủ chốt trong quá trình phối hợp,
điều hoà và lồng ghép của quá trình đông máu.
   Hoạt động đông máu và chống đông máu của Thrombin
được xác đònh ít nhất bởi 2 biến số: nồng độ của Thrombin tự
do trong máu và có hay không có TBNM tại vò trí hoạt động
của Thrombin (H4). Khi thành mạch bò tổn thương hay có sự
rối loạn của hệ thống đông máu (Thrombin có sẵn trong máu
được tăng cao nồng độ để tạo thành cục máu đông).



B/ Qúa trình tan cục máu (còn gọi là Tiêu
sợi huyết ):
 Vai trò của hệ thống tiêu sợi huyết: Khi có đông
máu trong dòng máu, hệ thống tiêu sợi huyết nội
sinh được kích thích hoạt hoá làm tan cục máu
đông để bảo đảm sự lưu thông của dòng máu (H5).



II. CHỐNG ĐÔNG MÁU VÀ TAN CỤC MÁU:

• 1. Cơ chế chống đông máu: Có nhiều cơ chế chống đông
máu nhằm ngăn ngừa hình thành cục máu đông. Hoạt động
tối ưu của hệ thống chống đông máu phụ thuộc trên sự
lồng ghép của lớp tế bào nội mạc. Vì vậy, những cơ chế
sinh lý này hoạt động nhằm bảo đảm cho dòng máu lưu
thông và hạn chế hình thành cục máu đông (H6).
• Prostaglandin I2 (PGI2), Nitric Oxyde (NO), Adenosin
diphotphatase (ADPase), Cacbon MonoOxyde (CO) là
những trung gian ức chế tiểu cầu của hệ thống chống đông
máu.



Hệ thống chống đông máu khác nhằm hạn chế tập trung
Fibrine bao gồm chống Thrombin (AT), ức chế yếu tố tổ
chức TFPI, PC/PS.
 Chống Thrombin (Antithrombin III - AT)(H7) ức chế
Thrombin là chủ yếu. AT là một chuỗi đơn Glycoprotein
tổng hợp đầu tiên ở gan vào máu trung hoà Thrombin và
những yếu tố đông máu khác đã được hoạt hoá bằng sự
hình thành một phúc hợp giữa vò trí hoạt động của
Enzym tại trung tâm phản ứng (Arg 393 của AT và Ser
394 của Thrombin). Tỷ lệ hình thành phức hợp bất hoạt
này tăng lên khi có mặt của Heparin. Đầy là cơ chế
chống đông máu chủ yếu của Heparin. Heparin như là 1
thành phần nội sinh của thành mạch.



1. Heparin: là thuốc chống đông máu được chọn

lọc khi cần chống đông có tác dụng nhanh. Có
2 loại Heparin:
 Heparin không phân đoạn (UFH)
(Unfractioned Heparin) là một trong
Glycosaminoglycan có trọng lượng phân tử cao
từ 3000 – 30.000 dalton nhưng chỉ có 1/3 các
phân tử này hoạt động chống đông. Heparin
kết hợp với AT và có ái lực cao tại vò trí Lysin
của nó (H8).




 Heparin sau đó có thể tách khỏi phức hợp này để
kết hợp với 1 phân tử AT khác. Heparin hấp thu
qua đường tiêu hoá rất hạn chế nên chỉ dùng bằng
đường tiêm truyền. Theo dõi tác dụng của Heparin
bằng xét nghiệm aPTT – thời gian Thromboplastin
hoạt hoá từng phần. Test này có độ nhạy cảm với
hiệu quả ức chế Thrombin và yếu tố Ixa, Xa của
Heparin. Bình thường aPTT 30 - 40 sec (tuỳ theo
phòng xét nghiệm).


 Biến chứng chính của Heparin là: gây chảy máu.
Những yếu tố nguy cơ gây tăng chảy máu là tuổi
cao, nhiều bệnh nặng kèm theo, nghiện rượu,
suy thận, bệnh nhân đang dùng Aspirine. Cấp
cứu chảy máu do dùng Heparin là dùng
Protamin sulfate – thuốc trung hoà Heparin (cứ

5000 đv Heparin cho 1 ml Protamin sulfate


 Các biến chứng khác là: hạ tiểu cầu (theo kiểu không
do miễn dòch và hạ tiểu cầu theo kiểu do miễn dòch
gọi là HIT (Heparin – inđuce thrombocytopenia) gây
đông máu rất nặng (không phải là chảy máu mà là
đông máu ở động mạch cũng như tónh mạch do tương
tác của kháng thể IgG. Phức hợp của Heparin và yếu
tố TC 4 (PF4) trên bề mặt của tiểu cầu. Phải kiểm tra
tiểu cầu sau dùng Heparin từ 5 – 10 ngày thấy tiểu
cầu giảm là phải cảnh giác. Phát hiện HIT tại cơ sở
hoá sinh trang bò hiện đại


  Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH:
low molecular weight Heparin): là một chế phẩm
điều trò chống đông máu an toàn cho bệnh nhân
với khả năng ức chế có chon lọc yếu tố Xa (H8).
LMWH không giống như UFH