Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng PGS phạm nguyễn vinh

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
(Infective Endocarditis)

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP. HCM


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Tần suất mới mắc (Incidence)


1,6-6/100.000 người mỗi năm =>
Mỹ : 4000-15000 ca mới/1 năm
VN : 1400-5000 ca mới/1 năm



Trên người tiêm ma túy : 11.6/100 000 người mỗi năm

TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2088

2


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Phân loại


Theo cơ đòa người bệnh

* VNTMNT trên van tự nhiên
* VNTMNT trên van nhân tạo
* VNTMNT trên người tiêm ma túy



Theo tiến triển
* VNTMNT cấp
* VNTMNT bán cấp



Theo tác nhân gây bệnh
TD : VNTMNT do staphylococcus aureus

3


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Tần suất VNTMNT theo bệnh tim chính ở Mỹ
•Tổn thương
2t
2-5t
%
%

Trẻ
15-50t

•Không bệnh tim
•BTBS 30-50 70-80
hiếm
•Thấp tim
•Bệnh tim thoái hóa
•Tiền sử phẫu thuật tim
•Tiền sử VNTMNT

Trẻ

Người lớn Người lớn
> 50t
tiêm ma tuý

50-70
25-35
10
0
5
hiếm

10-15 10-20
15-25
10
10-15
10-15
0
hiếm
10-15 10-20
5

5-10

10

Người lớn
%
%

%

<

50-60

10
10-20
10-20
5-10 10-20

hiếm
10-20

•BTBS : bệnh tim bẩm sinh VNTMNT : Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

•TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10 th ed 2001, 2089

4


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Nguy cơ tương đối VNTMNT
thay đổi theo loại tổn thương tim

Nguy cơ trung bình
•Nguy cơ cao
(không đáng kể)
•

Nguy cơ rất thấp

Sa van hai lá có hở
Sa 2 lá không hở
•Van nhân tạo
•Tiền sử VNTMNT Hẹp 2 lá Hở van 3 lá nhẹ phát hiện bằng siêu âm tim
Bệnh van 3 lá
Thông liên nhó lỗ thứ 2
•BTBS tím
Bệnh van ĐMP
Mảng xơ vữa ĐM
•Bệnh van ĐMC
Phì đại vách thất không đối xứng
Bệnh ĐMV
•Hở van 2 lá
Đường truyền đến nhó phải
Viêm ĐMC giang mai
•Hở hẹp 2 lá
Cấy vật nhân tạo trong tim Máy tạo nhòp
•Còn ống động mạch
(không là van)

• Hẹp eo ĐMC
•Thông liên thất Bệnh van thoái hoá người cao tuổi Tổn thương tim đã mổ
(không cấy vật nhân tạo, trên 6 tháng sau mổ)
•
TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10 th ed 2001, 2089

5


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

VNTMNT trên van tự nhiên




Nguyên nhân : tất cả vi trùng
* Streptococci

: 55%

* Enterococci

: 6%

* Staphylococci

: 30%

Nhóm HACEK :

Hemophilus, Actinobacillus, cardiobacterium



Eikenella, Kingella

Dòch tễ
* Nam > nữ
* Thường > 50 tuổi
* 60-80% ở van tim đã có tổn thương
* Có ở bệnh tim bẩm sinh

6


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

VNTMNT trên người tiêm ma túy


Vi trùng từ da xâmnhập do tiêm không sạch



Staphylococcus aureus

: 50%



Streptococci và Enterococci

: 15%



Nấm, Gram âm



Van 3 lá

: 50%

Van ĐMC

: 25%

Van 2 lá

: 20%

: 10%

7


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

VNTMNT trên van nhân tạo



Van cơ học, van sinh học : đều có thể nhiễm trùng



Vò trí 2 lá : thường gặp



Sớm (trong vòng 60 ngày sau mổ) :
* Do nhiễm trùng trong lúc mổ
* Staphylococcus



: 50%

Gram âm

: 15%

Nấm

: 10%

Chậm (trên 60 ngày)
* Nhiễm trùng trong mổ hay sau đó
* Staphylococcus

: 30%

* Streptococcus

: 40%

8


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Tần suất các vi trùng gây VNTMNT
thay đổi theo nhiều yếu tố

•TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2091

9


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

VNTM do nhiễm trùng bệnh viện


Đường vào của vi trùng
* 75% do các đường mạch máu
* Các đường khác : vết thương, chỗ đặt máy tạo
nhòp, ống nội khí quản, ống thông tiểu …



2/3 b/n không có bệnh tim trước đó



Vi trùng thường gặp : staphylococcus ; Gram(-) ; enterococci ; candida

10


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

VNTM cấy âm nghiệm : nguyên nhân (1)


B/n đã sử dụng kháng sinh. TD : uống ampicillin



Vi trùng thuộc loại mọc chậm. TD : nhóm HACEK, vài loại Streptococci



Một số vi trùng cần môi trường cấy đặc biệt. TD : C. burnetti (sốt Q), Chlamydia,Mycoplasma,
Bartonella, Legionella, vài loại Streptococci



Vi trùng kỵ khí

11


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

VNTM cấy âm nghiệm : nguyên nhân (2)


Aspergillus hoặc nấm khác



Vi trùng không cấy được, chẩn đoán bằng PCR trên mô cơ tim khi phẫu thuật



Bệnh giống VNTMNT. TD : Thấp tim



Bệnh VNTM huyết khối không có vi trùng/bn lao hoặc ung thư



VNTM Libman-Sacks/Lupus ban đỏ

12


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Sinh bệnh học


Các điều kiện :
* Tình trạng nội mạc
* Sự lưu thông của máu
* Sự hiện diện của vi trùng trong máu



Hiệu quả Venturi



Mảnh sùi vô trùng => mảnh sùi VNTMNT



Cấu tạo mảnh sùi VNTMNT :
* Vi trùng
* Fibrin
* Hồng cầu
* Bạch cầu

13


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Các biến cố chính trong sinh bệnh học
VNTMNT

•TL : Hurst’s The Heart, Mc
Graw-Hill 10th ed 2001, 2096

14


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Vò trí mảnh sùi
trên bn hở van ĐMC và Hở 2 lá

TL : Circulation 1963 ; 27 : 8

15


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Tần suất tương đối vò trí mảnh sùi ở VNTMTN bán
cấp, VNTMNT cấp và VNTMNT ở người tiêm ma túy
•Vò trí
•

VNTMNT
bán cấp,%

VNTMNT

cấp,%

85
65
•Van bên trái
15-26 18-25
• ĐMC
• 2 lá 38-45 30-35 15-20
• ĐMV và 2 lá 23-30 15-20
20
•Van bên phải 5
15
45-65
• 3 lá 1-5
hiếm
2
• ĐMP1
hiếm
• 3 lá và ĐMP hiếm
•Cả bên phải lẫn bên trái
•Vò trí khác (ống ĐM, TLT,
•Hẹp eo ĐMC, thương tổn do
•dòng máu)

VNTMNT người
tiêm ma túy, %

40
15-20
13-20

50-70
3
hiếm
10

5-10
5

5-10
5

•

•TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10 th ed 2001, 2097

16


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Triệu chứng cơ năng


Trong vòng 2 tuần sau nhiễm bệnh



Mệt mỏi



Sốt nhẹ hay sốt cao



Nhức khớp



Viêm khớp

17


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Triệu chứng thực thể
 m thổi ở tim : mới xuất hiện hay biến đổi một âm thổi cũ
Đôi khi : không âm thổi
 Lách
 Lấm tấm xuất huyết dưới da (pétéchia)
 Mảnh vụn xuất huyết
 Vết Roth
 Nốt Osler
 Thương tổn Janeway
 Ngón tay dùi trống
 Dấu thuyên tắc : phổi, não, chi dưới, thận, bụng
 Biểu hiện thần kinh : do thuyên tắc hay áp xe não
 Suy tim
18

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Tần suất xuất hiện các biểu hiện lâm
sàng ở bệnh nhân VNTMNT

•Biểu hiện lâm sàng

Tần suất

> 95
•Sốt
•Nhức khớp và/hoặc nhức cơ 25-45
> 85
•m thổi
25-60
•Lách lớn
20-40
•Ban xuất huyết (Petechia)
10-30
•Mảnh vụn xuất huyết
(Splinter hemorrhages)
•
<5
•Vết Roth
10-25
•Nốt Osler
•Tổn thương Janeway < 5
•Ngón tay dùi trống 10-20

•Thuyên tắc có biểu hiện lâm sàng
20-40
•Triệu chứng thần kinh

•

25-45

19


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Tần suất xuất hiện các biểu hiện
cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMNT

•Cận lâm sàng

tần suất (%)

•Thiếu máu
•Gia tăng bạch cầu
•Đạm niệu
•Tiểu máu vi lượng
•Creatinine máu tăng
•Độ lắng máu tăng
•Yếu tố thấp
•Phức hợp miễn dòch lưu hành
•Giảm bổ thể huyết thanh

70-90
20-30
50-65
30-50
10-20
> 90
50
65-100
5-40

20


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Dấu Janeway ở ngón cái

Vết Roth ở đáy mắt

Ban xuất huyết niêm mạc mặt

Mảnh vụn xuất huyết dưới móng tay

21


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Túi phình Mycotic ở ĐMC ngực

Mảnh sùi lớn ở van 2 lá

Túi phình (mũi tên) ở ĐM não

22


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Cận lâm sàng


Thiếu máu đẳng sắc nhẹ



Bạch cầu có thể bình thường hay tăng



VS tăng



Cấy máu :
* Trước kháng sinh
* 3 lần, lần 1,2 cách 60 phút – lần 3 cách 12 giờ
kỵ khí và ái khí



Phim lồng ngực



Điện tâm đồ



Siêu âm tim qua thành ngực : nhậy cảm 50-80%



Siêu âm tim qua đường thực quản : nhậy cảm 90%

23


VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Chẩn đoán


Sốt trên 1 tuần + âm thổi + không tìm thấy nguyên nhân sốt : nghi ngờ VNTMNT



Tiêm ma túy + sốt kéo dài không rõ nguyên nhân : VNTMNT ?

24

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Chẩn đoán bệnh VNTMNT (1)
•Chẩn đoán xác đònh :
•Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm 3 tiêu chuẩn
phụ, hoặc 5 tiêu chuẩn phụ
Tiêu chuẩn chính :
•
•1. Phân lập được Streptococcus viridans, S. bovis, nhóm HACEK,
• hoặc (khi không thấy ổ nhiễm trùng) phân lập được S. aureus,
• Enterococcus trong 2 mẫu máu riêng biệt hoặc phân lập được
• vi trùng phù hợp với VNTM ở 2 mẫu máu cách > 12 giờ hoặc
• cả 3 hay trên 3 mẫu máu, mẫu đầu và mẫu cuối cách ít nhất 1
• giờ.
2. Siêu âm tim thấy mảnh sùi lúc lắc (di động) hoặc áp xe, hoặc
mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có.
25