nhiễm trùng niệu

 iễm trùng niệu
Nhiễm trùng niệu
Bs. Lương Minh Tùng - ThS BS Trần Thượng Phong - ThS BS Bùi Văn Kiệt, BV Thủ
Đức, TPHCM
Nhiễm trùng niệu là một trong những hội chứng mà các bác sĩ thực hành thường gặp
nhất. Nó có thể là nguyên nhân tổn thương thận hệ tiết niệu và dần dần đưa đến suy
thận mãn. Nhiễm trùng niệu lại luôn luôn có khuynh hướng tái phát nên cần hiểu rõ các
cơ chế gây bệnh để có một chiến lược trị liệu nghiêm ngặt và theo dõi bệnh nhân lâu
dài.

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
Nhiễm khuẩn niệu (Bactériurie - Bacteriuria) là có sự hiện diệncủa vi khuẩn trong nước
tiểu. Gọi là nhiễm trùng niệu (Infection urinaire) khi có 10 5 hay hơn chủng vi khuẩn trong
1ml nước tiểu sau khi cấy nước tiểu vừa mới lấy từ bàng quang (nước tiểu này đã phải
lưu trong bàng quang ít nhất là 3 giờ) và để có ý nghĩa, nước tiểu phải chứa cùng một
loại vi khuẩn. Nếu nước tiểu được lấy qua chọc dò bàng quang trên xương mu thì sự
hiện diện với số lượng nào của vi khuẩn cũng có thể xem như có ý nghĩa bệnh lý.
Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng (Bactériurie asymtomatique) là nhiễm trùng niệu
được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ tổng quát, điều tra dịch tễ học, lúc đi khám
thai hoặc khi đến khám vì một bệnh lý khác và bệnh nhân không có những triệu chứng
lâm sàng niệu khoa.
Viêm bàng quang (Cystite) : là nhiễm trùng bàng quang thường gặp ở phái nữ, thường
do nhiễm từ vùng quanh niệu đạo với các triệu chứng điển hình như : đau tự nhiên hạ
vị và tăng lên khi đi tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu khó, đau buốt, đôi khi tiểu không kiểm soát
hoặc tiểu máu cuối dòng, nước tiểu đục, có mủ. Nếu đau lan lên bụng hoặc hai vùng
hông khi đi tiểu thì có thể bị trào ngược dòng bàng quang - niệu quản. Không bao giờ
quên thăm khám trực tràng hay âm đạo lúc khám bệnh và đừng quên rằng viêm bàng
quang thông thường có thể là biểu hiện của bướu bàng quang hoặc lao hệ niệu.Điều
này có nghĩa là khi khám một bệnh nhân bị viêm bàng quang cần thăm khám toàn hệ
niệu và các cơ quan lân cận như : tử cung, âm đạo, trực tràng...
Viêm bể thận - thận cấp (VBTTC - Pyélonéphite aigue) là nhiễm trùng niệu cấp tính có

tổn thương thận (bể thận, mô kẽ) với đặc điểm lâm sàng là có sự hiện diện của các dấu
hiệu nhiễm trùng toàn thân. Bệnh cảnh này có thể là biến chứng của viêm bể thận thận mãn, uống ít nước, thai kỳ, nằm liệt giường hay của một nhiễm khuẩn niệu không
triệu chứng.
Viêm bể thận - thận mãn là viêm bể thận và mô kẽ sau những giai đoạn nhiễm trùng
niệu tái phát nhiều lần hay nhiễm trùng niệu mãn tính với xơ hoá mô kẽ, bể thận và tiểu
ống thận. Ngoài nhiễm trùng, nhiều bệnh lý khác có thể gây tổn thương mô kẽ như : bế
tắc đường tiểu, miễn nhiễm, thuốc, tăng Calci máu, huyết học, xạ trị ...
Nhiễm trùng niệu tái phát(Infection urinaire à rechute) là nhiễm trùng niệu tái phát do
cùng một loại vi khuẩn.
Nhiễm trùng niệu tái nhiễm (Intection urinaire par réinfetion )là nhiễm trùng tái phát do


các chủng vi khuẩn khác nhau.
Nhiễm trùng niệu thấp (dưới) (Infection urinaire basse) là nhiễm khuẩn niệu có ý nghĩa,
không sốt, UIV bình thường. Đó là nhiễm trùng nước tiểu trong bàng quang.
Nhiễm trùng niệu trên : là sự hiện diện của các vi khuẩn trong nước tiểu trên bàng
quang tức là ở ngay bể thận. Trong phần lớn các trường hợp, nhiễm trùng này phối
hợp với tổn thương nhu mô thận và là biến chứng của những bất thường bẩm sinh hay
bế tắc đường xuất tiết.
II. DỊCH TỄ HỌC (Pháp)
20% phụ nữ có hay đã có một hoac nhiều thời kỳ nhiễm trùng niệu có triệu chứng.Bên
cạnh các nhiễm trùng niệu có triệu chứng, có các nhiễm trùng niệu không triệu chứng
mà xuất độ gia tăng theo tuổi.Ở trẻ em 2-3% bé gái và 1% bé trai có nhiễm trùng niệu
và ở con nít nhiễm trùng niệu nổi bật ở con trai và thường là biến chứng của bất
thường bẩm sinh hệ niệu. Nơi người lớn tuổi, nhiễm trùng niệu gia tăng theo tuổi với
xuất độ bằng nhau ở cả hai phái.
Trong các nhiễm trùng xảy ra trong bệnh viện (Infections nosocomiales) thì nhiễm trùng
niệu đứng hàng đầu và là một trong những nguyên nhân chính của nhiễm trùng huyết
do G(-). Viêm bể thận - thận mãn là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm mô kẽ thận
mãn tính và chiếm từ 10-20% các trường hợp suy thận mãn.

III. SINH LÝ BỆNH HỌC
III.1.Bình thường nước tiểu hoàn toàn vô trùng. Nhiễm trùng tiểu có thể do VK xâm
nhập bằng các đường khác nhau.
III.1.1. Bằng đường ngược dòng :Đây là cơ chế được thiết lập rõ nhất, nhiễm trùng
niệu có thể xảy ra tự nhiên hay do gây ra :
a/- Tự nhiên :Trường hợp này các vi khuẩn đi ngược từ miệng niệu đạo vào bàng
quang. Đoạn cuối niệu đạo không bao giờ vô trùng và luôn luôn bị xâm nhập bởi nhiều
chủng loại vi khuẩn như Streptocoque, Staphylocoque. Cần biết rằng bình thường
không bao giờ có trực trùng G(-) của hệ tiêu hoá nằm ở đoạn tận cùng này của niệu
đạo. Ở phái nữ, sự thường có của nhiễm trùng niệu có thể được giải thích bằng đặc
điểm cơ thể học của niệu đạo : ngắn, rộng, gần vùng quanh hậu môn : miệng niệu đạo,
da quanh niệu đạo thường bị xâm nhập bởi các chủng có nguồn gốc tiêu hoá nhất là
loại Colibacilles. Trong lúc đi tiểu dòng nước tiểu dọc theo thành niệu đạo, tạo thuận lợi
cho các vi khuẩn di trú vào bàng quang, Mặt khác, niệu đạo phái nữ có thể bị những tổn
thương kín đáo khi giao hợp cũng tạo thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn, vì vậy
phụ nữ thường có giai đoạn nhiễm trùng niệu đầu tiên (Viêm bàng quang) sau những
lần giao hợp đầu tiên. Ở phái nam : xuất độ nhiễm trùng niệu ít hơn có thể được giải
thích là do niệu đạo ít rộng hơn, dài hơn và xa vùng quanh hậu môn hơn. Ngoài ra
những chất tiết từ tuyến tiền liệt có hoạt động kháng khuẩn.
Hai cách nhiễm trùng niệu cần phân biệt :
Nhiễm trùng niệu xảy ra trong các viêm tuyến tiền liệt cấp cũng xảy ra theo đường
ngược dòng. Trong lúc nhiễm trùng niệu thấp thường có trào ngược dòng bàng quang,
niệu quản tạm thời và vì vậy có thể gây ra nhiễm trùng niệu ở phía trên bàng quang. Cơ
chế này giúp giải thích những trường hợp nhiễm trùng đường tiểu trên thứ phát sau
viêm vùng tam giác bàng quang. Cần phân biệt hiện tượng trào ngược dòng tạm thời
này sẽ biến mất khi nhiễm trùng niệu được chữa khỏi với trào ngược dòng bàng quang


- niệu quản thường xuyên do nguyên nhân bẩm sinh. Mặc dầu cách điều trị khác nhau,
nhưng cả hai đều có thể gây những hậu quả giống nhau : nhiễm trùng niệu trên phối

hợp với những tổn thương nhỏ nhất của đường xuất tiết và/hoặc chủ mô thận đều chứa
đựng những nguy cơ trầm trọng. Vì vậy, không bao giờ được coi thường nhiễm trùng
niệu và phải điều trị một cách có hiệu quả.
b/- Gây ra : những thủ thuật Niệu khoa như nong niệu đạo, soi bàng quang, thông tiểu,
là những nguyên nhân chính của nhiễm trùng niệu. Theo thống kê, một thông bàng
quang đơn giản gây nhiễm trùng trong hơn 3% các trường hợp, nếu ống thông đặt lưu
lại quá 48 giờ mà không chăm sóc cẩn thận gây nhiễm trùng niệu trong 100% các
trường hợp.Sự thâm nhập của vi khuẩn hoặc do lúc thông đã đưa trực tiếp vi khuẩn từ
niệu đạo vào Bàng quang hoặc do vi khuẩn di chuyển dọc lòng ống thông hay quanh
ống thông vào bàng quang. Đặt thông tiểu cần phải xem như là một tác động ngoại
khoa, các thiếu sót về vô trùng có thể gây ra những sai lầm trầm trọng.
III.1.2. Bằng đường máu :Sự thâm nhập của vi khuẩn từ máu vào nước tiểu hiếm hơn,
đầu tiên là sự viêm nhiễm của chủ mô thận rồi thì nước tiểu bị nhiễm trùng. Nhiễm
trùng này thường gặp hơn trong những bệnh mãn tính, người giảm miễn dịch hay đang
điều trị bằng các thuốc giảm miễn dịch : người ta nghĩ đến đường nhiễm này khi chúng
tìm thấy thuộc nhóm cầu trùng vàng, Samonella hay Candida.... không được lầm lẫn
giữa nhiễm trùng niệu qua đường này với các trường hợp nhiễm trùng huyết mà điểm
khởi phát là từ hệ niệu. Trong đó tồn thương chủ mô thận thứ phát sau nhiễm trùng
niệu.
III.1.3. Các đường khác :Các đường xâm nhập khác của vi khuẩn vào nước tiểu còn
bàn cãi. Hệ bạch dịch có thể có vai trò. Một số tác giả đưa ra giả thuyết có sự xâm
nhập của vi khuẩn từ ruột già do có sự tương quan cơ thể học chặt chẽ giữa đường
xuất tiết niệu và đại tràng. Trong thực tế, các bệnh nhân bị nhiễm trùng niệu tái phát
cũng cần được điều hoà về hệ ruột, tuy nhiên vai trò của các yếu tố này chưa rõ rệt.
III.2 Làm thế nào nhiễm trùng niệu phát triển được. Người ta đã chứng minh rằng,
một số lượng lớn vi khuẩn được đưa vào bàng quang sẽ biến mất một cách nhanh
chóng. Đi tiểu đã giúp tống xuất vi khuẩn khỏi bàng quang và có lẽ lớp thượng bì của
hệ niệu có đặc tính kháng khuẩn.Nhưng nước tiểu lại là một môi trường cấy tuyệt hảo,
trong thực nghiệm, phần lớn vi khuẩn phát triển một cách nhanh chóng trong nước tiểu
và số lượng gấp đôi trong vòng 45 phút. Ngược lại, một số vi khuẩn mọc rất khó trong

môi trường nước tiểu : Pneumocoque, Gonocoque, Streptocoque Hémolytique nhóm
A.Người ta cũng chứng minh rằng, nhiễm trùng niệu phát triển một cách khó khăn nếu
thành hệ niệu còn nguyên vẹn.Điều căn bản cần biết là độ trầm trọng của nhiễm trùng
niệu, số lần tái phát nhiễm trùng tuỳ thuộc vào sự hiện hữu của các sang thương trên
hệ niệu.Để giải thích sự phát triển nhiễm trùng niệu, có nhiều yếu tố nhập cuộc.
II.2.1. Yếu tố vi khuẩn học :
Phụ nữ bị nhiễm trùng niệu dưới tái phát thường có những ổ vi khuẩn (chủ yếu là
Colibacilles) ở vùng tiền đình âm đạo và đọan cuối niệu đạo, có lẽ do một bất thường
về sức đề kháng tại chỗ hay đo độ pH của dịch tiết âm đạo. Các trực khuẩn G(-) nhờ có
các mao trạng nên dễ bám vào các niêm mạc đường tiểu. Và các lý do chưa rõ rệt độ
nhạy cảm của từng người với nhiễm trùng tuỳ thuộc vào sự bám dính này.
II.2.2. Yếu tố miễn nhiễm : có tính chất lý thuyết : có sự khiếm khuyết trong sự bài tiết
kháng thể tại chỗ.
II.2.3. Yếu tố cơ học : giữ vai trò chính yếu.Tất cả các rối loạn động lực của hệ niệu


đều giúp cho nhiễm trùng niệu phát triển :
- Sự ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, nơi những người uống nước không đầy đủ
đều giữ vai trò trong sự phát triển nhiễm trùng niệu, vì vậy điều trị nhiễm trùng niệu cần
khuyên bệnh nhân uống nhiều nước.
- Những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển nhiễm trùng niệu :a/- Cơ địa đặc biệt : Phụ
nữ có thai. Tiểu đường.Giảm miễn dịch.Người già.b/- Bế tắc đường tiểu :Bất thường
bẩm sinh.Sạn.Bế tắc niệu quản hoàn toàn hay từng phần.c/- Trào ngược dòng bàng
quang - niệu quản.d/- Tồn đọng bàng quang sau khi đi tiểu :Bàng quang hỗn loạn
TK.Hẹp niệu đạo hay van niệu đạo.Phì đại tuyến tiền liệt.e/- Dụng cụ :Thông bàng
quang.Thông lưu tại chỗ.Nong niệu đạo.Soi bàng quang.Chụp niệu quản- bể thận
ngược dòng.Đặt thông lên niệu quản.Nhiều yếu tố thuận lợi đi kèm với nhau.Với phụ
nữ có thai : nhu động niệu quản bị giảm và đường bài niệu bị chèn ép.Với người già :
các hỗn loạn TK dưới lâm sàng, phì đại tuyến tiền liệt ở phái nam, sa bàng quang ở
phái nữ, nằm liệt giường phối hợp tạo thuận lợi cho nhiễm trùng niệu.Với trẻ em : trào

ngược dòng bàng quang - niệu quản có thể phối hợp với những bất thường ở nhú thận
giải thích các tổn thương chủ mô thận phối hợp.
III.3. Bằng cách nào nhiễm trùng phát triển trong những chủ mô lân cận.Với chủ
mô thận : bệnh cảnh thường là viêm bể thận-thận. Bằng đường ngược chiều. Qua các
nhú thận, nhiễm trùng lan truyền đến thận. Tuỷ thận bị tổn thương trước tiên là do đặc
điểm cơ thể học cũng như các yếu tố sinh hoá, tế bào khiến vùng tuỷ thuận lợi cho
nhiễm trùng lan toả hơn vùng vỏ : nồng độ cao Ammoniaque ở vùng tuỷ ức chế hoạt
động của bổ thể, yếu tố giữ vai trò chính trong sự phá huỷ vi khuẩn. Sự thực bào của
vùng tuỷ cũng yếu hơn so với vùng vỏ do thiếu 0 2 tương đối đồng thời độ thẩm thấu
cao của dịch mô kẽ vùng tuỷ cũng ít thuận lợi cho sự di chuyển của các bạch cầu. Song
về thực nghiệm rất khó gây viêm bể thận - thận cấp nếu không có tổn thương chủ mô
hay đường xuất tiết phối hợp. Vì vậy mọi cản trở đối với dòng chảy bình thường của
nước tiểu hay mọi sang thương sẵn có của thận đều gia tăng một cách đáng kể sự
nhạy cảm của thận đối với nhiễm trùng.
Với chủ mô Tiền liệt tuyến : nhiễm trùng có thể tự nhiên vì các lý do chưa được biết
rõ hoặc thứ phát sau thông bàng quang và nhiễm trùng niệu lại thứ phát sau nhiễm
trùng tiền liệt tuyến : Tiền liệt tuyến là chỗ trú ẩn của vi khuẩn mà các kháng sinh khó
đến được, pH acid của môi trường tiền liệt tuyến cũng ngăn cản độ hoà tan của hầu hết
các loại thuốc.
III.4. Bằng cách nào nhiễm trùng niệu có thể gây biến chứng nhiễm trùng niệu.
Mọi nhiễm trùng chủ mô (tuỷ thận, tiền liệt tuyến,) tạo sự tiếp xúc giữa hệ tuần hoàn và
các vi khuẩn. Và mọi nhiễm trùng trên các sang thương của hệ niệu đều chứa đựng
các nguy cơ tương tự.
Last edited by thanhtam; 24-09-12 at 21:49.
Reply With Quote
 24-09-12, 21:39 #2
thanhtam


Sinh viên Y5

Giấy phép số
NT-32
Cấp phép ngày
Jul 2012
Bệnh nhân
221
Cám ơn
22
Được cám ơn
83/54
Kinh nghiệm khám
9
IV. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG NIỆU
IV.1. Thể điển hình (có triệu chứng) : các triệu chứng lâm sàng rất nhiều và thường
không cho phép chẩn đoán nhiễm trùng niệu. Chẩn đoán là vi khuẩn học.
a/- Dấu hiệu tại chỗ, không có dấu hiệu toàn thân. Có một số dấu hiệu điển hình và giúp
hướng chẩn đoán lập tức.Chúng có thể riêng rẽ, theo độ xuất hiện gồm : viêm bàng
quang, tiểu đục, tiểu máu đại thể cuối dòng, tiểu khó. Đôi khi có các triệu chứng kín đáo
hơn như : nước tiểu hơi hôi, tiểu đệm, khó chịu vùng hạ vị có thể kèm cảm giác co thắt
bàng quang.
b/- Dấu hiệu tại chỗ với dấu hiệu toàn thân :Sốt, lạnh run là những triệu chứng chính khi
nhiễm trùng tiểu lan đến chủ mô. Chúng có thể riêng lẻ.Trước mọi trường hợp sốt
không giải thích được nguyên nhân, nhất là ở trẻ em, cần tìm kiếm nhiễm trùng
niệu.Trong nhiễm trùng huyết G(-), không có nguyên nhân, dù không có triệu chứng
niệu, cần tìm điểm khởi phát từ đường tiểu. Cần thực hiện một cách hệ thống sinh hoá,
tế bào, vi khuẩn niệu.Hai trường hợp đặc biệt cần biết.
IV.1.2.VIÊM BỂ THẬN - THẬN CẤP : thường khởi đầu bằng những triệu chứng kín đáo
: viêm bàng quang, khó chịu khi đi tiểu. Đôi khi, lúc hỏi bệnh, người ta tìm thấy những
dấu hiệu đặc trưng của cơn đau do trào ngược dòng : khi đi tiểu, cơn đau tăng lên và
lan dọc lên một hay hai hố chậu đến tận vùng hông, cơn đau giảm bớt lúc chấm dứt đi

tiểu. Rồi thì vài giờ hoặc 24-48 giờ sau xuất hiện sốt 38-39 0c, lạnh run và đau hông
lưng. Các triệu chứng lâm sàng điển hình của viêm bể thận - thận cấp phối hợp với
thăm khám lâm sàng giúp chẩn đoán tổn thương chủ mô thận. Sờ nắn hai bên hông
lưng, người ta tìm thấy một hay hai thận lớn và đau. Viêm bể thận - thận cấp thường ở
một bên nhưng có thể hai bên. Một mảng cứng vùng hông hay một phản ứng tại đây là
các dấu hiệu của nhiễm trùng lan toả đến vỏ thận (viêm thận mủ, áp xe thận, hay nhọt
mủ quanh thận).
IV.1.3.VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN CẤP : được gợi đến khi một người lớn nhất là người
đang mang thông tiểu hay sau một thủ thuật niệu khoa, xuất hiện sốt đột ngột 39-40 0C
với lạnh run, các dấu hiệu đường tiểu có khi rất kín đáo. Khi thăm khám cần tìm tiểu


khó, nóng khi đi tiểu hoặc đau vùng tầng sinh môn cuối lúc đi tiểu. Tiểu máu đại thể đầu
dòng có thể là triệu chứng đầu tiên. Chẩn đoám viêm tiền liệt tuyến cấp dựa vào thăm
khám trực tràng, trong các trường hợp điển hình tiền liệt tuyến tăng kích thước và rất
đau.Trong cả hai trường hợp này, cần thực hiện cùng lúc xét nghiệm vi khuẩn học
nước tiểu với cấy máu một hay nhiều lần.
IV.2. Thể không điển hình :Được mô tả trong các khảo sát dịch tễ học thực hiện nhất
là ở tuổi học đường. Nơi bé gái tiên lượng lâu dài tương đối lành tính.Ngược lại, nếu
không được điều trị tiên lượng có thể rất trầm trọng nếu nhiễm trùng được phát hiện
ngoài lúc viêm bể thận cấp hay viêm tiền liệt tuyến cấp hay nơi những người có nguy
cơ cao hoặc có những yếu tố thuận lợi. Vì vậy, cần theo dõi vi khuẩn học một cách hệ
thống để không bỏ sót những thể không triệu chứng.
IV.3. Khám lâm sàng gồm :
- Hỏi chính xác bệnh sử niệu khoa của bệnh nhân : thời điểm xuất hiện các triệu chứng
lúc trước, biểu hiện lâm sàng, hiện diện các cơn sốt cấp tính, sự phối hợp các yếu tố
thuận lợi, kết quả các xét nghiệm đã thực hiện, các điều trị ...
- Khám thực thể tập trung ba điểm :Thận, đường tiểu: sờ nắn.Tiền liễt tuyến, niệu đạo :
thăm trực tràng.Bộ phận sinh dục nữ.
V. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN THIẾT (NGOÀI XÉT NGHIỆM) Chẩn đoán

nhiễm trùng niệu đòi hỏi những thăm dò sâu xa hơn tuỳ thuộc vào các dữ kiện xuất
hiện nhiễm trùng niệu.
V.1. Theo tuổi và pháí :
V.1.1. Ở trẻ em : ở những bé nhỏ, dù phái nào và ở trẻ trai tuổi học đường, nhiễm
trùng niệu phải được xem như là biến chứng bất thường của hệ niệu và phải tìm kiếm
nó ngay đợt đầu nhiễm trùng đầu tiên : thăm dò đòi hỏi là UIV với những phim chụp
bàng quang trong lúc và sau khi đi tiểu để khảo sát độ mở cổ bàng quang, độ dãn niệu
đạo hay lượng nước tiểu tồn đọng sau khi đi tiểu, cũng như hiện tượng ngược dòng
bàng quang - niệu quản bẩm sinh.Ngoài UIV, và nhất là khi có dấu hiệu lâm sàng của
trào ngược bàng quang - niệu quản hay thấy những vùng teo của chủ mô thận trên UIV,
cần chụp thêm bàng quang ngược chiều, thăm dò này chỉ làm ngoài giai đoạn nhiễm
trùng niệu.
V.1.2. Ở đàn ông : nhiễm trùng tiểu ngay lần đầu cũng cần tìm kiếm các bất thường
hay bế tắc đường tiểu. UIV rất cần thiết, UCR được chỉ định nếu nghi có bế tắc vùng cổ
bàng quang - tiền liệt tuyến.
V.1.3. Ở phái nữ : các bước thăm dò hoàn toàn khác hẳn vì sự thường có của nhiễm
trùng niệu thấp. Nếu đó là một viêm bàng quang có kèm theo hay không tiểu ra máu,
không sốt, không đau hông lưng hai bên thì chặng đầu tiên là điều trị một cách có hiệu
quả và theo dõi sau điều trị. UIV chỉ cần thiết khi có dấu hiệu toàn thân hay những triệu
chứng lâm sàng gợi ý bế tắc đường tiểu như cơn đau bão thận hoặc chỉ thực hiện nếu
nhiễm trùng tiểu tái phát gần nhau hoặc do cùng một chủng gây bệnh.Sau 50 tuổi ở cả
nam lẫn nữ, trước những nhiễm trùng niệu tái phát với UIV bình thường, cần phải soi
bàng quang để loại trừ bướu bàng quang.
V.2.. Theo hội chứng lâm sàng của nhiễm trùng niệu :
V.2.1. Viêm bể thận - thận cấp :Trong trường hợp này, cần xác định xem có phải viêm
bể thận -thận cấp là biến chứng của bế tắc đường tiểu hay không. Vì vậy, song song
với điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh cần phải loại một bế tắc với nhiễm trùng phía


trên nó (thượng nguồn). Thăm dò đòi hỏi đầu tiên là siêu âm và kèm theo là UIV. Nếu

phát hiện bế tắc với dãn nở đài bể thận thì cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp để loại
bỏ nguyên nhân bế tắc hoặc chuyển lưu (Dérivation) ổ mủ, nước tiểu nhiễm trùng.
V.2.2. Viêm tiền liệt tuyến cấp :Nơi đàn ông các thủ thuật ngoại khoa liên quan đến
vùng cổ bàng quang-niệu đạo hoặc làm massage tiền liệt tuyến để lấy dịch tìm vi khuẩn
đều chống chỉ định trong giai đoạn viêm tiền liệt tuyến cấp, vì những thủ thuật này có
thể gây nhiễm trùng huyết G(-). Nếu có bí tiểu thì phải chuyển lưu qua đường trên
xương mu. UIV và những phim chụp bàng quang - niệu đạo lúc đang đi tiểu chỉ thực
hiện ở giai đọan hai.
VI. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU THẤP
Trước mọi nhiễm trùng niệu, vấn đề đặt ra là cần xác định xem nhiễm trùng chỉ khu trú
ở bàng quang (thấp) hay có cả ở đường tiểu trên (cao) vì cách điều trị và tiên lượng lâu
dài hoàn toàn khác nhau.
VI.1. Trong một số trường hợp vấn đề tương đối đơn giản, để giải quyết.- Nhiễm
trùng đường tiểu dưới thường gặp nhất ở phái nữ và thường có khuynh hướng tái
phát.- Nhiễm trùng đường tiểu trên dễ nghi ngờ nếu có viêm bể thận-thận cấp, trào
ngược dòng bàng quang -niệu quản đã biết, bế tắc đường tiểu với cơn đau bão thận.
Sốt là dấu hiệu chính của nhiễm trùng đường tiểu trên.
VI.2. Trong một số trường hợp khác vấn đề khó khăn hơn : cần phải thu lượm
nhiều dữ kiện để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu trên.
Vi khuẩn học : cho thấy bị tái phát.
Sinh bệnh học : cho thấy có những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng đường tiểu trên.Xạ
ký (X quang) : giúp phát hiện các bất thường đường tiểu hay hình ảnh của bệnh viêm
mô kẽ thận.Miễn nhiễm học : tìm thấy các kháng thể lưu thông chuyên biệt chống lại
các kháng nguyên vỏ vi khuẩn. Nhờ phương pháp miễn dịch huỳnh quang ta thấy
kháng thể bao phủ vi khuẩn.
Sinh hoá hay chức năng thận : tiểu ra enzymes, đạm niệu, hiện diện của
β2microglobuline trong nước tiểu, mất khả năng đông đặc nước tiểu của thận.Niệu học :
thử nước tiểu lấy trực tiếp từ niệu quản hay bể thận (phương pháp Fairley) ít làm vì rất
phức tạp và nguy hiểm.
VII. CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Có một số trường hợp nhiễm trùng niệu xảy ra trên những cơ địa đặc biệt hoặc gặp
trong một số trường hợp đặc biệt.
-Các bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc giảm miễn dịch thường có nhiễm trùng
niệu không triệu chứng và không có bạch cầu trong nước tiểu.
-Tiểu đường: không dễ bị nhiễm trùng niệu hơn người bình thường nhưng khi có nhiễm
trùng niệu, thì thường trầm trọng hơn vì thường có tổn thương chủ mô thận (dễ bị hoại
tử nhú thận hơn vì thường có bệnh vi mạch máu thận).
-Phụ nữ có thai : dễ bị nhiễm trùng niệu hơn phụ nữ không thai, điều trị thường khó,
phức tạp hơn và dễ bị biến chứng nặng ở đường tiểu trên.
-Người lớn tuổi : những người lón tuổi nằm liệt giường thường dễ bị nhiễm trùng niệu
và thường không có triệu chứng, nếu có các dấu hiệu thường kín đáo và không dễ
nhận ra.Nó thường trầm trọng hơn vì dễ bị nhiễm trùng huyết G(-) đặc biệt nếu phải có
những thủ thuật niệu khoa như nong đường niệu hay đặt thông tiểu.Nhiễm trùng niệu


trong những trường hợp đặc biệt :
- Bàng quang hỗn loạn thần kinh : nhiễm trùng niệu thường dễ xảy ra sau khi đặt thông
tiểu (để chuyển lưu thông tiểu).- Thông tiểu cũng rất dễ gây biến chứng nhiễm trùng
niệu.Bên cạnh các đường giúp đưa vi khuẩn vào bàng quang, cần chú ý đến sự lan
truyền vi khuẩn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác do bàn tay của nhân viên y tế.
Điều này giải thích tại sao, trong điều kiện lý tưởng, nên cách ly các bệnh nhân đang
mang thông tiểu với nhau.
VIII. BIẾN CHỨNG HAY NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG NIỆU
-Nhiễm trùng đường tiểu dưới nơi phụ nữ không có bất thường hệ niệu hay chủ mô
thận, luôn luôn lành tính. Trái lại nhiễm trùng niệu xảy ra nơi những bệnh nhân có sẵn
những yếu tố thuận lợi trước đó, có thể tạo ra một mối nguy hiểm thật sự.-Các nguy cơ
và biến chứng của nhiễm trùng niệu rất nhiều, có thể là :
1.Tồn tại lâu dài của nhiễm trùng.
2.Nhiễm trùng huyết G(-) : tất cả các nhiễm trùng niệu do G(-) đều có thể gây biến
chứng nhiễm trùng huyết một cách đột ngột.

3.Phá huỷ chủ mô thận :a/- Phá huỷ cấp tính có thể đưa đến thận mủ, thường do nhiễm
trùng niệu với bế tắc đường tiểu hoàn toàn.b/- Hoại tử nhú thận : xảy ra trong các
nhiễm trùng niệu ở người tiểu đường, sau khi ngộ độc mãn tính các thuốc giảm đau
hay trên bế tắc đường tiểu. Bệnh cảnh lâm sàng gồm : sốt 39-40 0C rồi lạnh run, đau
hông lưng hai bên lan ra trước bụng (với các cơn đau bão thận thực sự) và tiểu máu
đại thể. Trong lúc đi tiểu, người ta có thể nhận ra những mảnh nâu đen giống như cục
máu đông, nhưng xét nghiệm vi thể cho thấy đó là những miếng nhú thận. Cấy máu
thường (+).Điều trị nhiễm trùng niệu rất khẩn cấp. Tiên lượng rất trầm trọng. Mức độ
tổn thương tuỳ thuộc vào mức độ suy thận còn lại sau khi đã chữa khỏi cơn cấp tính.c/Phá huỷ từ từ : đó là viêm bể thận - thận mãn đặc biệt cần phải nghĩ đến sau khi bị
viêm bể thận - thận cấp do biến chứng của một bất thường hệ niệu hay một tổn thương
chủ mô thận sẵn có.d/- Sinh sỏi .
4. Viêm Tiền liệt tuyến và các biến chứng :
-Tại chỗ có thể tiến đến áp xe tiền liệt tuyến cần phải dẫn lưu hoặc gây viêm tinh hoàn
mào tinh cấp.
-Có thể là điểm khởi phát của nhiễm trùng huyết G(-).
-Tiến triển có thể tái phát hay viêm mãn tính, khảo sát nước tiểu thường không tìm thấy
vi khuẩn, ngoài giai đoạn cấp tính, ta có thể thử nước tiểu theo phương pháp STAMEY.
Một số tác giả khuyên cấy tinh dịch.
Last edited by thanhtam; 24-09-12 at 21:46.
Reply With Quote
 24-09-12, 21:42 #3
thanhtam


Sinh viên Y5
Giấy phép số
NT-32
Cấp phép ngày
Jul 2012
Bệnh nhân

221
Cám ơn
22
Được cám ơn
83/54
Kinh nghiệm khám
9
IX. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG NIỆUI
X.1. Mục đích điều trị :
Điều trị nhiễm trùng niệu phải giải quyết ba mục đích :
1.Làm biến mất các triệu chứng lâm sàng. Phần lớn các triệu chứng thận, niệu quản
bàng quang liên quan với nhiễm trùng và biến mất với chúng khi điều trị tích cực.
Ngược lại, cần nhớ rằng, điều trị chống nhiễm trùng hoàn toàn vô ích trong trường hợp
đau bàng quang (Cystalgie) không có nhiễm trùng. Lao hệ niệu và những bệnh bàng
quang cần phải phân biệt vì nó có thể do nguyên nhân nội tiết, biến dưỡng hay tâm
thần.
2.Ngăn cản sự bành trướng của vi khuẩn đến chủ mô thận hoặc phải chữa khỏi nó nếu
có tổn thương chủ mô. Để điều trị tận gốc những ổ nhiễm trùng trong chủ mô thận buộc
phải lựa chọn những kháng sinh thâm nhập tốt vào chủ mô thậnvà bài tiết tốt qua
đường thận. Do có tổn thương thận, cần phải kéo dài thời gian điều trị cho tới khi đã
biến mất các triệu chứng lâm sàng cũng như không còn vi khuẩn khi cấy nước tiểu.
Nếu có suy thận, dùng kháng sinh phải theo những qui tắc đặc biệt.
3.Không còn vi khuẩn trong nước tiểu : đây là tiêu chuẩn có giá trị về hiệu quả điều trị.
Cần biết rằng nồng độ cao của kháng sinh trong nước tiểu có thể ức chế một cách
nhanh chóng sự phát triển của vi khuẩn và có tác dụng diệt khuẩn tại đây, trong khi nó
chỉ tác dụng trụ khuẩn (bacteriostatique) hay không có tác dụng gì cả đối với những ổ
nhiễm trùng chủ mô.


IX.2.Các nguyên tắc điều trị :

Luôn luôn dùng kháng sinh với liều lượng thông thường, kháng sinh phải có nồng độ đủ
trong nước tiểu và phải khuếch tán vào chủ mô tốt khi được dùng để điều trị các nhiễm
trùng niệu phức tạp như viêm bể thận - thận cấp, nhiễm trùng huyết do G(-).Các thuốc
kháng khuẩn đường tiểu (Antiseptiques urinaires) không phải là những kháng sinh. Các
chất này giúp làm dịu các triệu chứng cơ năng, ức chế sự phát triển của các vi khuẩn
trong nước tiểu, nhưng không chữa khỏi nhiễm trùng niệu vì vậy không thể dùng chúng
để điều trị nhiễm trùng niệu nhất là sẽ rất nguy hiểm khi dùng chúng để điều trị nhiễm
trùng niệu phức tạp.Các kháng sinh được cho dựa trên kháng sinh đồ. Trường hợp
phải sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả kháng sinh đồ, sự lựa chọn kháng sinh
dựa trên kháng phổ (spectre) và tác dụng đối với chủng gây bệnh.
-Dùng các kháng sinh ít nguy hiểm nhất và rẻ nhất nhưng vẫn có hiệu quả tốt.
-Các nguyên tắc điều trị kháng sinh giống như trong các trường hợp khác.Điều trị các
nguyên nhân thuận lợi :-Tiểu đường : yếu tố quan trọng làm nặng thêm nhiễm trùng
niệu và phải được tìm kiếm một cách hệ thống. Đường trong nước tiểu giúp cho sự


phát triển của các vi khuẩn nhưng quan trọng nhất là bệnh thần kinh do tiểu đường có
thể gây bàng quang hỗn loạn thần kinh là nguyên nhân phụ trội thêm cho nhiễm trùng
niệu.
-Sử dụng Corticoides: giúp cho nhiễm trùng niệu lan toả. Đôi khi nó được dùng để phát
hiện nhiễm trùng niệu.-Hạ Kali máu là nguyên nhân gây viêm mô kẽ và cũng là yếu tố
thuận lợi, cần phải tìm kiếm nơi những người dùng nhiều thuốc nhuận trường nhất là ở
phụ nữ.-Cũng cần phát hiện những trường hợp lạm dụng thuốc giảm đau nhất là
Phénacétine.
IX.3. Các biện pháp tổng quát phối hợp :
-Uống nước đầy đủ, nhiều. Ngoài vai trò tống xuất vi khuẩn nhờ tiểu nhiều, nó có tác
dụng làm giảm độ thẩm thấu tuỷ thận là điều kiện tối ưu cho hoạt động của bạch cầu,
của bổ thể tại chỗ va giúp kháng sinh thâm nhập chủ mô tốt nhất, nhưng cần thận trọng
trong các bệnh bế tắc đường tiểu một khi bế tắc chưa được loại trừ.
-Acid hoá nước tiểu ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nên duy trì pH ở 5-6 rất có ích.

Như vậy những thuốc sát trùng có tác dụng acid hoá nước tiểu như Mandélamine rất
có ích lợi trong trường hợp này. Tuy nhiên, acid hoá nước tiểu nguy hiểm khi có tăng A.
Urique máu và nó làm giảm tác dụng của một số kháng sinh như nhóm
Aminoglycosides hay Erythromycine (những thuốc này tăng hoạt khi kiểm hoá nước
tiểu).
-Luôn phải quân bình hoạt động của hệ tiêu hoá và những qui tắc vệ sinh thân thể đặc
biệt là vùng tầng sinh môn.
IX.4. Theo dõi điều trị :
Thông thường, với một điều trị thích hợp và hiệu quả, sự tiệt khuẩn nước tiểu có thể
thu lượm được trong vòng 24 giờ.
Last edited by thanhtam; 25-09-12 at 05:56.