Chẩn Đoán Và Điều Trị Hội Chứng Đmv Cấp Không St Chênh Lên

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI
CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST
CHÊNH LÊN
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM
1


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội chứng
động mạch vành cấp (HCĐMVC)

2

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Dịch tễ học
• Tần suất mới mắc HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC
• HC ĐMVC/KSTC nhập viện: 3/1000 dân số
• Tử vong trong bệnh viện HC ĐMVC/STC > HC
ĐMVC/KSTC
• Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng giữa 2 thể bệnh (12%
so với 13%)
• Vào năm thứ tư, tử vong HC ĐMVC/KSTC > 2 HC
ĐMVC/STC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute
coronary syndrome. June 14, 2007

3


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Sinh lý bệnh
• Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)
• Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis)
• Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):
- multiple sites of plaque rupture
- ↑ various systemic markers of inflammation
- ↑ coagulation system activation
• Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc
• Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td: sốt,
cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)

4


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Mảnh xơ vữa ổn định so với mảng
xơ vữa không ổn định

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

5


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Tương quan giữa YTNC, rối loạn chức năng
nội mạc, viêm với hội chứng ĐMVC

NFKB= nuclear factor Kappa B
ACE= angiotensin converting
enzyme
MCP1= monocyte chemoattractant
protein -1
CNP= C- type natriceretic peptide
UCAM= vascular cell adhesion
nukcule
PDGF= peatelet derived growth
factor

6

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Biểu hiện lâm sàng
• Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%
• Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát
• Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia

tăng),
ít nhất CCS III
• Đau thắt ngực sau NMCT

20%

TL: Van Domburg RT et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539
7


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Các phương tiện chẩn đoán
•
•
•
•

Khám thực thể
ECG – ECG gắng sức – Holter ECG
Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)
Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh không
xâm nhập khác (xạ ký cơ tim, MRI)
• Chụp ĐMV có cản quang

8


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực
là do nghẽn ĐMV (1)

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

9


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực
là do nghẽn ĐMV (2)

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

10


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực
là do nghẽn ĐMV (3)

11

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

ECG/ b/n HCĐMVC, đau thắt ngực
lúc nghỉ

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

12


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương
cơ tim ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute
coronary syndrome. June 14, 2007

13


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Lượng định nguy cơ CĐTNKOĐ
• Nguy cơ cao: tái lưu thông ĐMV ngay.
• Nguy cơ trung bình: TLTĐMV trong vòng 72 giờ
• Nguy cơ thấp: điều trị nội khoa

14


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp khơng ST chênh lên

Thang điểm nguy cơ TIMI/ hội chứng ĐMV cấp
không ST chênh lên

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

15


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Khuyến cáo về chẩn đoán và khảo sát
nguy cơ HCĐMVC/KSTC
•

Biện pháp phối hợp: lâm sàng, ECG, chất chỉ điểm sinh học, CLS khác,
chỉ số nguy cơ.
• ECG 12 CĐ: thực hiện trong vòng 10 phút (I.C); đo thêm V3R, V4R, V7
– V9
Đo lại ECG khi có triệu chứng cơ năng, hoặc 6 – 12 giờ sau (I.C)
• Đo CTnT hoặc CTnI – lập lại 6 – 12 giờ sau nếu lần đầu âm (I-A)
• Khảo sát nguy cơ ngay (I.B)
• Siêu âm tim: giúp chẩn đoán (+) và chẩn đoán phân biệt (I-C)
• TNGS trước khi xuất viện nếu b/n không còn đau thắt ngực, ECG bình
thường, troponin (-) (I-A)

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute
coronary syndrome. June 14, 2007
16

Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Các biện pháp điều trị cấp thời
HCĐMVC/KSTC
• Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, nitrates, ức
chế calci (nhóm non-DHP), nicorandil
• Điều trị chống đông
• Chống kết tập tiểu cầu
• Tái lưu thông ĐMV

17


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

So sánh hiệu quả điều trị can thiệp với điều
trị không can thiệp b/n HC ĐMVC/KSTC

TL: Cannon CP et al. N. Engl J Med 2001; 344: 1879-1887

18


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

So sánh giữa can thiệp sớm với can thiệp
muộn/ bệnh nhân HCĐMVC- KSTC
(tử vong, NMCT, đột quỵ)

TL: Mehta SR et al.N Engl J Med 2009; 288: 1851-1858

19


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Điều trị ban đầu HCĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of non ST segment elevation
acute coronary syndrome. June 14, 2007
20


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống
TMCB trên b/n HCĐMVC/KSTC
• Chẹn bêta (I-B)
• Nitrates giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực (I-C)
• Ức chế calci, kết hợp với chẹn bêta và nitrate. Hữu ích ở
b/n có CCĐ chẹn bêta (I-B)
• Nifedipine hoặc các DHPs khác, không được dùng, trừ
phi phối hợp với chẹn bêta

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation
acute coronary syndrome. June 14, 2007
21

Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Các thuốc chống đông/
HCĐMVC/KSTC
•
•
•
•

Heparin không phân đoạn (TTM)
Heparin TLPT thấp (TDD)
Fondaparinux (TDD): ức chế yếu tố Xa
Các chất ức chế trực tiếp thrombin (TTM):
hirudin, bivalirudin, argatroban
• Thuốc đối kháng vit K (uống): warfarin,
acenocoumarol

22


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Fondaparinux: chất ức chế yếu tố Xa
• Pentasaccharide tổng hợp, TDD
• Sinh khả dụng 100%, bán hủy 17 giờ
• Chống chỉ định: độ thanh thải creatinine <
30ml/ph
• Liều dùng HCĐMV cấp: liều cố định 2,5mg

23


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Nghiên cứu OASIS - 5
•
•
•
•
•

So sánh, ngẫu nhiên; 20078 b/n NMCTC/KSTC
Nhóm fondaparinux 2,5mg/ngày tdd
Nhóm enoxaparin 1mg/kg x2/ngày tdd
Tối đa 8 ngày
Tiêu chí: tử vong , NMCT , đột quỵ ( 5,4% enoxaparine
so với 5,3% fondaparinux , p=0,89)
• Tiêu chí gộp : tử vong , NMCT, đột quỵ , xuất huyết
nặng ( 9,5% enoxaparine so với 7,3% fondaparinux
p=0,035)

TL: Yusuf S et al. N. Engl J Med 2006; 354: 1464 - 1476

24


Cđ và đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

Các chất ức chế trực tiếp thrombin

(DTI = Direct Thrombin Inhibitors)
• Hirudin
• Bivalirudin
• Argatroban

* Thrombin = yếu tố IIa
DTI: ức chế thrombin, do đó ngăn cản fibrinogen ->
fibrin
25