TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI cấp và XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
Ths Bs. Hoàng Bùi Hải
Bộ môn HSCC - ĐHYHN
1. Đại cương
Tắc động mạch phổi (TĐMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc
nhánh động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên. Đây là
một bệnh khá thường gặp tuy nhiên khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác. Khả
năng chẩn đoán và điều trị phụ thuộc vào trang bị của từng cơ sở y tế, dù có trang thiết
bị đầy đủ song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được TĐMP. Bệnh nhân
không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỷ lệ tử vong lên đến 30%.
2. Triệu chứng
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ
nguyên nhân: Khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp
và/hoặc sốc
Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối-tắc mạch: Sau mổ thay khớp gối, thay
khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có
thai, sau đẻ, bệnh lý máu tăng đông sẵn có…
Thang điểm Wells
STT

Chỉ số

Điểm

1

Ho ra máu

1

2

Ung thư

1

3

Tiền sử viêm tắc TM chi dưới hoặc Tắc động mạch phổi

1.5

4
5
6
7

Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuần (các phẫu thuật
lớn)
Nhịp tim nhanh > 100 ck/ph
Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới khi khám (1 chân sưng, nóng, đau, mạch
mu rõ)
Ít nghĩ đến chẩn đoán khác (khi loại trừ sơ bộ các bệnh lý khác)

1.5
1.5
3
3

Wells > 4 điểm: Khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay để chẩn đoán
xác định
Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm D-Dimer, nếu D-Dimer ≤ 500 mcg/ml thì có
thể loại trừ TĐMP; nếu D-Dimer > 500 mcg/ml cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để
chẩn đoán
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng của TĐMP
Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có S sâu D1, Q sâu D3,
T âm D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3.
Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, pCO2 giảm, pO2 giảm, HCO3bình thường, A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD pCO2 có thể bình thường và HCO3tăng).
X.quang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên…
D.Dimer: D-Dimer ≤ 500 mcg/ml và Wells ≤ 4 thì có thể loại trừ TĐMP
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu
CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác
định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu
để loại trừ TĐMP.
MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán
xác định khi có huyết khối trong động mạch phổi.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất có cơ địa bệnh lý huyết khối tắc mạch, điện tim,
xquang nghi ngờ, D.dimer dương tính và thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở
động mạch phổi.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch
vành (THA, ĐTĐ, RL lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, Troponin và
CK, CK-MB.
Viêm phổi, viêm màng phổi: Ho, sốt cao, CTM bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình
ảnh viêm phổi.

Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu
máu ngoại vi, xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản
quang.
Tràn khí màng phổi: Đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi RRPN kém một bên, xquang
phổi có TKMP.
Phù phổi cấp
4. Điều trị
Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện. Yêu cầu kiểm tra kỹ
các chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi
chỉ định.
4.1. Điều trị TĐMP không tụt huyết áp
Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả.
Thở O2 nếu SpO2< 95%.
Enoxaparin (lovenox) 1 mg/kg TDD 2 lần/ ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị
và INR 2-3 liên tiếp 2 ngày.
Sintrom ¼ viên (1 mg)/ ngày vào 20h (ngay từ ngày 1), làm INR đầu tiên sau 3 ngày
bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm 1/8 viên Sintrom (0.5 mg) để đạt đích INR 2-3.
Nếu INR > 3, không có chảy máu đáng kể thì cần bỏ liều tiếp theo, sau đó quay lại với
liều giảm đi 1/8 viên hoặc luân phiên ví dụ 1/4-1/8-1/4-1/8 viên.
Natriclorua 0.9% x 500 ml (truyền 20 ml/h, giữ ven).
4.2. Điều trị TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc
HSHH + Thở oxy nồng độ cao qua mặt nạ.
Đặt đường truyền ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh
mạch trung tâm hoặc động mạch).
Heparin: Bolus 5000 U trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500U/
kg/ ngày. (it nhat 5 ngay)
Truyền Haesteril 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch).
Dobutamin: 5 mcg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 mcg/ kg/ph sau 10-15 phút) hoặc
Dopamine 5 mcg/ kg/ph, tăng mỗi lần 2,5 mcg/ kg/ph sau 10-15 phút (mục tiêu HA).

Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết
định truyền Actilyse cho bệnh nhân.
Actilyse: 0,6 mg/kg trong 20 phút Bơm tiêm điện ( liều theo bảng dưới).
Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày 1).
Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc
tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mở ngực lấy
huyết khối.
Bảng tính liều truyền Actilyse ( 50mg trong 50ml tương đương 1 mg/ml)
Cân nặng ( kg) Tổng liều (mg) Thể tích cần truyền (ml)

Tốc độ truyền (ml/giờ)

40-45

26

26

78

46-49

28

28

86

50-55

32

32

96

56-59

34

34

104

60-65

38

38

114

66-69

40

40

122

70-74

44

44

132

75-79

46

46

140

Trên 80

50

50

150

5. Phòng bệnh
Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng Heparin
TLPT thấp hoặc Kháng vitamin K.
Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Uptodate 18.1 Pulmonary embolism

2.

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,
ESC GUIDELINES European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

3.

Protocol des Urgences du DAU de l’hopital Hotel Dieu, Nantes- France 2009.


XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO
Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội
1. Đại cương
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH ) cao là một cấp cứu nội- ngoại khoa .
Nguy cơ tử vong cao nếu xử trí muộn và thiếu tích cực .
Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
Điển hình với 3 dấu hiệu :
É Nôn ra máu
É Phân đen
É Biểu hiện mất máu cấp: da xanh,niêm mạc nhợt, có thể biểu hiện sốc mất máu.
Hoặc một số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chỉ có biểu hiện mất máu cấp mà
không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải:
É Đặt sonde dạ dày kiểm tra : nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán

É Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen
É Nội soi dạ dày –tá tràng nếu nghĩ nhiều đến XHTH
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Chảy máu cam , chảy máu chân răng
Ho ra máu (nhất là khi bn ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra)
Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth, cam thảo
2.3. Chẩn đoán mức độ
Xác định chảy máu nặng:
É Huyết động không ổn định: Hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi HA TĐ
giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm >20l/phút) ; Sốc mất máu (HA tụt, da lạnh,
vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức)
É Lượng máu mất ước tính trên 500 ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h
É Bn chảy máu tươi sau khi đặt sonde dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ
É Ht < 0,2l/l , HC < 2triệu /mm3 ,Hb < 7g/dl .


É Bệnh lý kết hợp: mạch vành, suy tim, tuổi > 60...
2.4. Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và mức độ nặng
Các dấu hiệu chứng tỏ chảy máu tái phát hoặc đang tiếp diễn: HA dao động, kẹt hoặc
tụt dần, mạch tăng dần.
Trên thực hành lâm sàng dựa vào các bảng điểm để đánh giá nguy cơ tái phát:
Bảng 1: Đánh giá nguy cơ XHTH trên nội soi – Phân loại theo Forrest

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Ia

Máu phun thành tia

Ib

Rỉ máu

IIa

Có mạch máu nhưng không chảy

IIb

Có cục máu đông

IIc

Có cặn đen

III

Đáy sạch

Khoảng 30-50% XHTH cao khi nội soi có dấu hiệu chảy máu tái phát. 22-55% bn có
nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không được cầm máu qua nội soi


Bảng 2: Thang điểm Rockall
Chỉ số
Thang

Điểm

điểm

số lâm

đầy đủ

sàng

Điểm

Tuổi
É

Dưới 60

0

É

Từ 60-79

1

É

Trên 80

2

Sốc


É

Nhịp tim >100 lần/phút

1

É

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg

2

Bệnh đi kèm
É

Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng khác

2

É

Suy thận, suy gan, di căn ung thư

3

Hình ảnh nội soi
Điểm

É

Không thấy tổn thương, rách tâm vị

0

số cận

É

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản

1

lâm

É

Ung thư đường tiêu hoá trên

2

sàng

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
É

Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét

0

É

Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu 2
đông

Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu thang điểm đầy
đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ
lệ tử vong thấp.

Thang điểm Blatchford
Các chỉ số đánh giá

Điểm

Huyết áp tâm thu (mmHg)
É 100-109

1

É 90-99

2

É <90

3

Ure máu (mmol/l)

É 6.5-7,9

2

É 8-9,9

3

É 10-24,9

4

É ³ 25

6


Thang điểm Blatchford
Các chỉ số đánh giá

Điểm

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/dl)
É 12-12,9

1

É 10-11,9

3

É <10

6

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl)
É 10-11,9

1

É <10

6

Những dấu hiệu khác
É Mạch ≥ 100 lần /phút

1

É Ỉa phân đen

1

É Ngất

2

Bệnh gan

2

Suy tim

2

Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì
nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.
2.5. Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào: hỏi bệnh, khám lâm sàng và nội soi tiêu hóa.
Nội soi thực quản dạ dày tá tràng càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định
(vừa để chẩn đoán nguyên nhân vừa điều trị can thiệp cầm máu).
Ba nguyên nhân chính gây XHTH cao: loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày tá tràng chảy
máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Một số nguyên nhân khác : hội chứng Malory Weiss, chảy máu đường mật ...
2.6. Các xét nghiệm cần thiết
Công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (urê, creatinin, ĐGĐ, men gan...)
Điện tim, XQ phổi, siêu âm ổ bụng
Soi dạ dày tá tràng : có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị
3. Điều trị


Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.
Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân .
3.1. Các biện pháp hồi sức
Các động tác câp cứu cơ bản :
É Đặt bn ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi
É Thở O2 mũi 2- 6 l/phút .
É Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có SHH , hoặc rối loạn ý thức
É Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn . Đặt catheter TMTT, đo CVP nếu có
suy tim

É Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu
É Đặt sonde dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày
É Lấy máu làm XN cơ bản, làm điện tim
Hồi phục thể tích và chống sốc :
É Truyền dịch : NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, dung dịch keo trong khi chờ lĩnh
máu, hạn chế dùng Glucose 5% vì ít tác dụng bù thể tích lòng mạch
É Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bn
É Mục đích nhằm đưa bn thoát sốc(HATĐ>90, nước tiểu>30 ml/h, hết kích thích)
É Lưu ý đối với bn XHTH do giãn vỡ TMTQ không nên nâng huyết áp quá cao
(HATĐ>110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực TM cửa.
É Theo dõi sát M, HA, nghe phổi, CVP, ECG (nếu có) đặc biệt bn có bệnh tim mạch
Truyền máu
É Bn chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và Ht
> 25% ( > 30% ở người già có bệnh lý mạch vành hoặc SHH )
É Rối loạn đông máu: huyết tương tươi đông lạnh, khối tiểu cầu
3.2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân
Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân,
nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể:
É Loét dạ dày tá tràng : nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị
(Omeprazole tiêm truyền tĩnh mạch hoặc Ranitidine tiêm TM). Phẫu thuật khi bn
chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại.


É Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực TM
cửa (lựa chọn một trong các loại thuốc sau: vasopressin, somatostatin, octreotid,
terlipressin)
É Viêm dạ dày tá tràng cấp : cắt bỏ yếu tố đả kích, truyền omeprazole TM hoặc nặng
truyền TM vasopressin hoặc somatostatin.
Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định

nguyên nhân chảy máu, không thể phân biệt được chảy máu do loét dạ dày tá tràng
hay vỡ giãn TMTQ, cần điều trị phối hợp:
É Truyền dịch, máu chống sốc
É Truyền TM kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (Ranitidin hoặc Omeprazol) với
thuốc làm giảm áp lực TM cửa (Vasopressin, Somatostatin, Terlipressin...)
É Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

GS Vũ Văn Đính, GS Nguyễn Thị Dụ, Xuất huyết tiêu hóa. Xử trí cấp cứu nội
khoa, NXB Y học 1998.

2.

Alan Bakun, MD ; Marc Bardou, MD. Consensus recommendations for
managing patiens with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern
Med, 2003. 139: 843-857.


3.

Ala I. Shahala, MD. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med,
2001. Vol 345, No 9.