CÁC TIẾNG BỆNH lý KHI NGHE PHỔI,TIẾP cận CHẨN đoán HO RA MÁU,TIẾP cận CHẨN đoán BN KHÓ THỞ

CÁC TIẾNG BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI
ĐH Y Hà Nội
1. Đại cương
Trong động tác thở, khi hít vào, không khí qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi
tới các phế quản nhỏ hơn các thuỳ phổi, phân phối vào các phế nang, khi thở ra, không
khí đi ra ngoài phổi theo trình tự ngược lại. Không khí đi qua thanh khí quản và các
phế quản lớn, gây ra tiếng thở thanh khí quản, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí
quản, vùng xương ức, xương cạnh và
khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn, một
khoảng hẹp trên đường đi của không khí.
Không khí đi qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reisessen rồi đi vào phế nang, vùng tương
đối rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, ở thì thở ra, tiếng đó mạnh và
ngắn hơn. Và chỉ nghe thấy ở đầu thì thở ra. Trên thực tế, thì thở ra dài hơn thì hít vào.
Rì rào phế nang ở thì thở ra do luồng không khí từ phế nang qua phế quản nhỏ, vùng
có cơ Reisessen tới các phế quản lớn hơn ta không nghe thấy tiếng rì rào phế nang
trong suốt thì thở ra vì áp lực không khí phế nang yếu, nhất là ở cuối thì thở ra.
Trong một số trường hợp, ta nghe thấy tiếng thở ở toàn bộ thì thở ra: hiện tượng “ đảo
ngược nhịp hô hấp” này gặp trong cơn hen phế quản, trong giãn phế nang. Bình
thường khi hô hấp ta chỉ nghe tiếng thở thanh khí quản và tiếng rì rào phế nang. Trong
nhiều trường hợp bệnh lý, những thay đổi về cơ thể bệnh ở khí đạo có thể gây ra các
tiếng thổi, tiếng rên khác nhau.
Lá thành và lá tạng ở màng phổi bình thường trượt trên nhau trong động tác hô hấp.
Nếu có viêm màng phổi, bề mặt của các lá đó trở nên thô ráp và là nơi xuất phát của
tiếng cọ màng phổi.
2. Tiếng thổi.
Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền đi xa quá
phạm vi bình thường của nó, và có thể thay đổi về mặt âm học do những tổn thương đi
kèm theo hiện tượng đông đặc đó.
Các điều kiện phát sinh và lan truyền tiếng phổi.
É Khí phế quản lưu thông.

É Nhu mô phổi bị đông đặc chiếm một khoảng khá rộng.
É Lưu thông hô hấp tương đối lớn.
Các loại tiếng thổi: những tổn thương cơ thể bệnh có đi kèm hiện tượng nhu mô phổi
làm thay đổi tính chất âm học của tiếng thổi. Người ta chia ra làm 4 loại: thổi ống, thổi
hang, thổi vò, thổi màng thổi.
2.1. Thổi ống
Là tiếng thở thanh khí quản khi đi qua một vùng nhu mô phổi bị đông đặc và được dẫn
truyền xa quá phạm vi và bình thường của nó (nghe to hơn bt).
Đặc điểm:
É Cường độ: thì hít vào mạnh hơn thì thở ra.
É Âm độ: cao nhất là ở thì thở ra.
É Âm sắc: giống như tiếng thổi qua bể lò rèn hoặc gần giống như tiếng thở thanh khí
phế quản ở hõm ức (nếu ta đặt ống nghe trước thanh quản người bình thường đang
thở sẽ thấy đầy đủ những đặc điểm trên).
Thường gặp: trong các bệnh phổi có hội chứng đông đặc (viêm phổi thùy, nhồi máu
phổi).
2.2. Thổi hang
Là tiếng thổi ống vang lên đo được dẫn truyền qua một hang rỗng, thông với phế quản.
Hang này đóng vai trò một hòm cộng hưởng làm cho tiếng thổi ống to lên.
Đặc điểm:
É Cường độ: mạnh hay yếu tuỳ theo lưu lượng thở và mức độ đông đặc của nhu mô
phổi.
É Âm độ: trầm hơn tiếng thổi ống (giống như tiếng thổi qua 1 cái bình).
É Âm sắc: tuỳ theo kích thước của hang. Hang càng rộng, tiếng thổi nghe càng rỗng
nếu hang rất lớn, thành nhẵn, âm sắc thay đổi thành tiếng thổi vò.
Thường gặp: tiếng thổi hang có thể nghe thấy trong các trường hợp có một ổ rỗng ở
trong tổ chức phổi, có lưu thông với phế quản, vách lá nhu mô phổi đông đặc (như
trong bệnh lao phổi, abces phổi).
Tiếng thổi hang trong hang giả: trong một số bệnh phổi mạn tính, tổ chức phổi bị xơ

hoá, phế quản lớn bị giãn rộng và co kéo lệch vị trí bình thường có thể làm ta nhầm là


tiếng thổi hang do có hang thực trong nhu mô phổi. Trong trường hợp này, Xquang sẽ
giúp cho chẩn đoán phân biệt một cách chính xác.
Hang câm: có trường hợp trên lâm sàng chỉ thấy hội chứng đông đặc. Một vài tiếng
rên nổ, rên bọt, nhưng Xquang hoặc cơ thể lại phát hiện được hang. Sở dĩ ta không
thấy được tiếng thổi hang, vì một hoặc nhiều lý do sau đây:
É Hang nhỏ quá.
É Hang ở sâu trong nhu mô phổi.
É Hang không còn lưu thông với phế quản.
Trừ trường hợp phế quản lớn bị kéo lệch vị trí gây ra tiếng thổi hang giả, tiếng thổi
hang thực thường gặp trong lao hang, áp xe phổi đã thoát mủ.
2.3. Thổi vò
Là tiếng thổi ống vang lên, đo được dẫn truyền qua một hang rộng và có thành nhẵn
(có đường kính > 6 cm).
Đặc điểm:
É Cường độ: thay đổi theo kích thước hang và mức độ đông đặc của nhu mô phổi.
É Âm độ: rất trầm, thấp hơn tiếng thổi hang.
É Âm sắc: nghe như tiếng thổi vào trong vò lớn rỗng, cổ hẹp.
Thường gặp: trong hội chứng tràn khí màng phổi và trong trường hợp hang lớn, thành
nhẵn, gần bìa phổi, có đường kính khoảng 6 cm.
2.4. Tiếng thổi màng phổi
Là tiếng thổi ống bị mờ đi do dẫn truyền qua một lớp nước mỏng.
Đặc điểm: êm dịu, xa xăm, nghe rõ ở thì thở ra. Trong trường hợp tràn dịch màng
phổi, tiếng thổi màng phổi nghe rõ ở vùng ranh giới trên của mức nước, nếu nhu mô
phổi ở ngay sát đó bị đông đặc (vừa có tràn dịch và vừa có đông đặc).
Gặp trong: hội chứng tràn dịch màng phổi có kèm tổn thương đông đặc nhu mô phổi.
3. Tiếng rale
Những tiếng bất thường phát sinh khi có luồng không khí đi qua phế quản phế nang có

nhiều tiết dịch, hoặc bị hẹp lại. Các tiếng rên đều theo hô hấp hoặc sau khi ho.
3.1. Rale khô


Xuất hiện khi luồng không khí lưu thông trong phế quản có một hoặc nhiều nơi hẹp
lại. Nguyên nhân của hẹp có thể là sưng niêm mạc phế quản, co thắt phế quản, tiết dịch
đặc, hoặc u chèn ép phế quản.
Đặc điểm: tuỳ theo âm độ, người ta chia làm hai loại: rên ngáy và rên rít.
É Rên ngáy: tiếng trầm nghe giống tiếng ngáy ngủ.
É Rên rít: tiếng cao, nghe như tiếng chim ríu rít hoặc tiếng gió thổi mạnh qua khe
cửa.
Hai tiếng rên này nghe thấy rõ ở cả hai thì hô hấp, rõ nhất là khi thở ra và mất đi sau
cơn ho. Nghe rõ khi thở ra có thể một phần vì ở thì thở ra nòng phế quản hẹp lại. Rên
ngáy thường phát sinh ở những phế quản lớn hơn là đối với rên rít (rale ngáy khi mức
độ hẹp của lòng phế quản ít, rale rít khi mức độ hẹp của lòng phế quản nhiều hơn).
Trong nhiều trường hợp viêm phế quản lớn có tiến triển viêm lan toả tới các phế quản
nhỏ, người ta nghe thấy tiếng rên ngáy lẫn rên rít. Tuy vậy sự phân biệt về vị trí phế
quản đó không nhất thiết vì nếu phế quản lớn bị hẹp nhiều, vẫn là nơi xuất phát của rên
rít.
Thường gặp:
É Viêm phế quản cặp: giai đoạn đầu, trước khi long đờm; tới giai đoạn long đờm, có
thể nghe thấy tiếng rên ướt hay rên bọt.
É Hen phế quản: chủ yếu có nhiều rên rít.
É Hen phế quản do u chèn ép hoặc do co kéo phế quản: rên rít khu trú một vùng.
3.2. Rale ướt hay rale bọt
Xuất hiện lúc không khí khuấy động các chất dịch lỏng (đờm, mủ, chất tiết) ở trong
phế quản hoặc phế nang. Rên bọt gồm nhiều tiếng lép bép nghe ở cả hai thì hô hấp. Rõ
nhất lúc thở ra, và mất đi sau tiếng ho. Người ta chia ra ba loại: rên bọt nhỏ hạt, vừa và
to hạt.
Rên bọt nhỏ hạt: tiếng lép bép rất nhỏ, nghe gần giống tiếng rên nổ, nhưng khác tiếng

rên nó là mất đi sau khi ho và nghe thấy ở cả hai thì hô hấp. Rên bọt nhỏ hạt xuất phát
từ phế quản nhỏ hoặc phế nang, thường gặp trong:
É Viêm phế quản nhỏ: bệnh năng, có thể gây tử vong vì ngạt thở.
É Viêm phổi ở giai đoạn gan hoá xám.
É Sau khi ho ra máu.


Rên bọt hạt vừa: tiếng lép bép to hơn. Xuất phát từ các phế quản vừa, như viêm phế
quản vừa, như viêm phế quản ở thời kỳ long đờm. Rên bọt to hạt: tiếng rên nghe lọc
xọc, giống như tiếng thổi không khí qua một cái ống vào một bình nước. Đặt ống nghe
ở thanh quản, phế quản, có thể nghe tiếng rên này được. Thường gặp trong các trường
hợp có dịch lỏng trong các phế quản lớn.
Tiếng rên bọt có thể thay đổi âm sắc tuỳ theo tình trạng nhu mô phổi ở nơi xuất phát
nó.
3.3. Rale nổ
Xuất hiện lúc không khí vào phế quản nhỏ và phế nang và bóc tách dần vách phế quản
nhỏ và phế nang đã bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại.
Đặc điểm: rên nổ gồm nhiều tiếng lạo xạo nhỏ, nhỏ hạt, nghe thấy ở thì hít vào và rõ
nhất ở cuối thì hít vào: sau khi ho có thể vẫn còn nghe thấy rõ. Có thể ví tiếng lạo xạo
đó như tiếng muối rang trên ngọn lửa nhỏ, hoặc tiếng tóc cọ xát giữa các ngón tay.
Sở dĩ tiếng rên nổ chỉ nghe thấy ở thời kỳ hít vào là khi không khí qua phế quản nhỏ
và phế nang chỉ bóc tách dần các vách đã bị một chất dịch quánh đặc bám vào và làm
dính lại. Ở thì thở ra, do áp lực không khí từ trong phế nang ra ngoài phế quản yếu hơn
trong thì hít vào, nên các vách phế quản nhỏ và phế nang lại dính trở lại từ từ và chất
dịch quánh đặc không bọ khuấy động, không gây ra tiếng rên nữa.
Thường gặp trong:
É Viêm phổi.
É Tắc động mạch phổi hay gây nhồi máu phổi.
É Đáy phổi ở những người làm lâu ngày, có một số phế nang bị xẹp dính lại, nhưng
không có tổn thương.

3.4. Tiếng rale hang và rale vang
Rên hang: xuất phát gần hoặc ở ngay trong phổi: tiếng vang lên, vì hang đóng vai trò
hòm cộng hưởng. Nếu hang rất to, tiếng đó có âm sắc của kim loại va chạm nhau trong
một cái vò. Âm sắc như những tiếng rale nổ tập trung lại, cường độ mạnh (nổ lách tách
3 – 4 tiếng một, thời gian dài hơn rale nổ).
Rên vang: là tiếng rên nổ được tăng cường độ do nhu mô phổi đông đặc dẫn truyền
(rale nổ cường độ mạnh lên,không có hang).


4. Tiếng cọ.
Khi màng phổi bị viêm, trở nên gồ ghề vì những mảng sợi huyết, trong lúc hô hấp là
thành lá sát vào lá tạng, gây ra tiếng cọ gọi là tiếng cọ màng phổi.
4.1. Đặc điểm.
Tiếng sột soạt không đều, giống như tiếng cọ xát của tờ giấy bản thô ráp, hoặc của hai
miếng da lên nhau.
Nghe thấy ở hai thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra.
Không mất đi sau khi thở mạnh hoặc ho.
Có thể rất mạnh, đặt tay vào thành ngực cũng đã thấy có cảm giác cọ xát rồi.
Thường gặp trong: viêm màng phổi khô, tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu và giai
đoạn nước rút.
4.2. Chẩn đoán phân biệt.
Tiếng rên: ngoài sự khác nhau về âm sắc, tiếng rên nổ hoặc rên bọt còn có thể phân
biệt được với tiếng cọ khi người ta bảo bệnh nhân ho mạnh: sau khi ho tiếng rên thay
đổi hoặc mất đi, nhưng tiếng cọ vẫn còn.
É Ấn ống nghe thật sát lồng ngực, nghe tiếng cọ rõ hơn, còn tiếng rên không thay đổi
theo cường độ.
É Trong trường hợp viêm màng phổi đồng thời có tiết dịch ở các phế nang, phế
quản, có thể nghe tiếng rên hoặc tiếng cọ màng phổi: nếu bảo người bệnh ho thì sẽ
nghe tiếng cọ rõ hơn, nhưng nhiều khi phân biệt lâm sàng cũng khó khăn.
Tiếng cọ màng ngoài tim: trong một số trường hợp viêm màng phổi khô, khu trú gần

vùng trước tim, có thể nhầm tiếng cọ màng phổi với cọ màng ngoài tim được. Nhưng
nếu người bệnh thở và sâu mạnh, tiếng cọ màng phổi nghe rõ hơn và
theo nhịp hô hấp, còn tiếng cọ màng tim chỉ theo nhịp tim và bị mờ đi khi người bệnh
thở mạnh, nhưng không mất đi khi người bệnh nhịn thở.


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HO RA MÁU
Gs Nguyễn Xuân Huyên
1. Chẩn đoán
1.1. Chẩn đoán xác định
Xuất hiện sau cơn ho - có máu: đỏ tươi, nhiều bọt; kèm đờm, không lẫn thức ăn.
Báo hiệu bởi cảm giác: nóng sau xương ức.
Phổi: ran nổ 2 thì, phần nhiều ở đáy (trong lúc đó hoặc vài ngày sau).
1.2. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt với nôn ra máu:
Ho ra máu thường xuất hiện sau cảm giác: nóng sau xương ức → ho, khó chịu ở
thượng vị → nôn. Trong nôn ra máu, thường BN trong chu kỳ đau rồi nôn.
Máu: đỏ tươi có lẫn bọt hồng hoặc đờm thường là ho ra máu tuy nhiên có một số
trường hợp ho có kèm theo nôn có chất lẫn máu do BN nuốt chất ho. Nếu máu đen,
đông thành cục thường là nôn ra máu, lẫn thức
1.3. Chẩn đoán mức độ
Số lượng máu khạc ra,
Số lần tái phát
Khoảng cách thời gian giữa các lần tái phát.
Tình trạng thiếu máu cấp:
É Rối loạn thần kinh (hoa mắt, chóng mặt, ngất)
É Da niêm nhợt nhạt
É Huyết động: HA hạ, mạch nhanh - yếu
CLS: HC, Hb giảm.
1.4. Chẩn đoán nguyên nhân

Tổn thương nhu mô phổi, niêm mạc phế quản (dù cấp hoặc mạn)
É Lao phổi: thường nhất
É Viêm phổi
É Abcess phổi
É K phổi - phế quản


É Giãn phế quản.
É Viêm phế quản cấp/ mạn
Bệnh tim mạch gây tăng áp lực ở tiểu tuần hoàn:
É Hẹp 2 lá: thường nhất
É Tắc ĐM phổi gây nhồi máu phổi.
Ho ra máu dựa vào triệu chứng sốt kèm theo
É Lao phổi
É Viêm phổi
É Abces phổi.
Ho ra máu không sốt:
É K phổi - phế quản
É Giãn phế quản
É Nhồi máu phổi
É Hẹp 2 lá.
2. Các nguyên nhân thường gặp
2.1. Lao phổi
Sốt về chiều, dai dẳng.
Ho ra máu bất cứ lúc nào: số lượng máu khạc có thể ít - nhiều - rất nhiều.
Kèm triệu chứng nhiễm Lao: sụt cân nhanh - ho nhiều - mệt mỏi xanh xao.
Phổi: hội chứng đông đặc hoặc hội chứng hang, ran nổ, lồng ngực xẹp.
Hoàn cảnh thuận lợi:: nghề nghiệp, điều kiện sinh hoạt - làm việc, môi trường tiếp xúc.
CLS:
É Test BCG (+), phản ứng với tuberculin,

É X quang phổi: có nốt thâm nhiễm, những đám đen không đồng đều hoặc những
hình ảnh hang phổi.
É BK đàm (+) 3 mẫu → xác định chắc chắn.
2.2. Viêm phổi
Hội chứng nhiễm trùng: khởi phát sốt - lạnh run kèm đau ngực.
Ho ra máu bất cứ lúc nào: lượng máu khạc ít lẫn đờm làm cho đờm có màu gỉ sắt, đặc,
dính hoặc thành tia máu lẫn trong đờm.


Hội chứng đông đặc: thường rất điển hình, có cả tiếng thổi ống.
CLS:
É CTM: BC tăng cùng với BC đa nhân trung tính
É X quang phổi: hình tam giác đen đều, đáy ở phía ngoài chiếm cả 1 thùy hoặc 1
phân thùy.
É Cần làm BK đàm để yên tâm loại trừ Lao phổi.
2.3. Hẹp 2 lá
Ho ra máu xảy ra sau khi gắng sức, thường kèm theo khó thở, số lượng máu thường ít.
Nghe tim: T1 vang, tiếng rung tâm trương.
Phổi: ran nổ 2 thì → ứ máu ở tiểu tuần hoàn.
CLS:
É X quang tim: phim thẳng (chiều thế sau - trước): bờ (T) 4 cung, hoặc cung giữa
bên (T) phình to; cung dưới bên (P) phình to. Phim nghiêng (sau khi cho uống
Baryt): thực quản bị đè do tâm nhĩ (T) to.
É X quang phổi: rốn phổi đậm (ứ máu ở tiểu tuần hoàn).
É ECG: P rộng, 2 đỉnh.


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BN KHÓ THỞ
Gs Nguyễn Xuân Huyên
1. Xác định tình trạng khó thở cấp

Tư thế người bệnh: người bệnh thường không nằm được, phải ngồi dậy cho dễ thở.
Hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi: tư thế Fowler.
Nhịp thở: nhận định dựa trên cử động của lồng ngực hoặc thành bụng. Nhịp thở bình
thường 16 - 20 lần/phút có thể:
É Nhanh nhưng nông.
É Lúc nhanh, lúc chậm; lúc nông, lúc sâu, nhịp thở không đều kiểu Cheynes Stokes:
thở tăng dần biên độ nhưng nhịp đều rồi giảm dần biên độ sau nghỉ rồi lại tiếp tục
như trên. Hoặc kiểu thở Kussmaul: thở chậm, hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ, rồi lại tiếp
tục như trên.
Vẻ mặt: thường ngơ ngác lo sợ. Tùy mức độ có xanh tím ít nhiều.
2. Nguyên nhân
Khó thở cấp có nhiều nguyên nhân, bởi vì sự hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
É Sự lành mạnh của toàn bộ ống hô hấp: suốt từ mũi qua thanh hầu, khí quản, cuống
phổi, nhu mô phổi và cả màng phổi.
É Sự hoạt động bình thường của các cơ hô hấp: cơ hoành, các cơ lồng ngực.
É Sự lành mạnh của các trung tâm thần kinh hô hấp: hành tủy.
Các nhóm nguyên nhân chính:
É Khó thở do thương tổn ở hệ thống hô hấp:
·

Thanh hầu: phù thanh hầu, viêm họng bạch hầu → khó thở thanh hầu.

·

Cuống phổi: hen → hẹp lại do hiện tượng co thắt cuống phổi kết hợp với phù
thủng, tiết nhiều chất nhầy của niêm mạc: khó thở đặc hiệu của hen.

·

Nhu mô phổi: phế nang bị tổn thương do viêm nhiễm → trường hợp phế quản phế

viêm, lao kê. Hoặc có thể bị tràn ngập bởi dịch xuất ra từ mạch máu ở tiểu tuần
hoàn (do rối loạn vận mạch hệ thống) → phù phổi cấp. Hoặc bị ứ máu do suy tim.

·

Màng phổi: có thể bị thủng và tràn ngập đột ngột bởi không khí làm nhu mô phổi
bị ép lại, cản trở cho sự hô hấp → tràn khí màng phổi (một trong những nguyên


nhân thông thường gây khó thở câp). Màng phổi cũng có thể bị tràn dịch → tuy
nhiên trường hợp này khó thở ít.
É Khó thở do liệt cơ hô hấp: thường gặp trong bệnh Liệt trẻ em (P.A.A) → cơ hoành
và các cơ lồng ngực bị liệt do tổn thương các dây thần kinh chi phối.
É Khó thở do hành tủy: hoạt động của hành tủy bị rối loạn có thể do:
·

Viêm nhiễm: trong bệnh P.A.A (liệt trẻ em ) có tổn thương hành tủy.

·

Nhiễm độc: trong Tăng ure máu, Toan máu.

Viêm thanh quản bạch hầu
Khó thở thanh quản: xuất hiện, tiến triển từ từ. Khó thở thì hít vào. Các hố trên và dưới
xương đòn cũng như các khoang liên sườn bị lõm xuống khi thở vào. Tiếng thở vào
nghe rõ thành tiếng rít.
Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt # 38 - 38,5 độ C, sưng hạch dưới hàm.
Xảy ra ở trẻ em.
Phế quản phế viêm
Hội chứng nhiễm trùng: sốt 39 - 40oC, môi khô, lưỡi dơ.

Khó thở xuất hiện từ từ, càng ngày càng tăng. Nhịp thở nhanh - nông, kèm cánh mũi
phập phồng.
Nghe: ran nổ 2 thì khắp 2 vùng phổi.
CLS: BC tăng cùng với ĐNTT. X quang phổi thấy nhiều đám mờ không đều rải rác
khắp 2 vùng.
Sau khi đã xác định là phế quản phế viêm, bao giờ cũng phải tìm thêm trực khuẩn lao
ở đờm và các loại vi khuẩn khác để chẩn đoán nguyên nhân.
Lao kê
Khó thở xuất hiện từ từ. Nhịp thở nhanh - nông.
Hội chứng nhiễm trùng: có hoặc không.
Triệu chứng chỉ điểm ở nhu mô phổi: rì rào phế nang giảm.
Chẩn đoán xác định: thường nhờ X quang vì lao kê đôi khi không có triệu chứng chỉ
điểm. X quang: có những nốt mờ nhỏ như hạt kê đều nhau và rải rác đều trên khắp 2
vùng phổi.


Đồng thời tìm thêm Trực khuẩn lao ở đờm hoặc ở dịch vị. Chú ý phát hiện thêm tổn
thương lao ở nơi khác nhất là lao màng não.
Phù phổi cấp
Khó thở nhanh - nông, xuất hiện đột ngột thường xảy ra về đêm.
BN khạc đàm hồng có bọt → triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn đoán xác định,
nhưng không chờ sự có mặt của nó mới xác định chẩn đoán, vì khi có đàm hồng kèm
bọt thì bệnh đã nặng → tiên lượng dè dặt.
Chú ý khám bệnh để phát hiện triệu chứng thực thể: nghe ran nổ 2 thì, 2 bên phổi, tăng
lên rất nhanh như thủy triều dâng. Kèm theo các triệu chứng chỉ điểm Suy tim (T):
nhịp nhanh, tiếng ngựa phi.
Nguyên nhân phổ biến gây OAP:
É Bệnh van tim: thường nhất là Hẹp 2 lá, Hở ĐM chủ.
É Tăng huyết áp.
É Viêm thận cấp/ mạn có ure máu cao, hoặc có tăng huyết áp.

Hen phế quản
Khó thở: thì thở ra, xuất hiện đột ngột, thường đã tái phát nhiều lần trong tiền sử. BN
có khi phải tì tay vào thành giường để thở ra.
Nghe: ran rít ngáy khắp 2 vùng phổi. Gõ: thấy trong hơn bình thường.
Xác định chẩn đoán dựa vào: tiền sử tái phát và tính chất khó thở; X quang → 2 vùng
phổi sáng hơn bình thường những vẫn thấy rõ các nhánh cuống phổi; Tìm tế bào
Charcot Leyden ở đờm khi hết cơn hen.
Vì phần lớn cơn hen là do dị ứng → nên cần tìm yếu tố sinh dị ứng (dị nguyên). Ngoài
ra, ở BN hen lâu ngày, nên làm thêm các thăm dò chứng năng phổi.
Tràn khí màng phổi
Khó thở: thì hít vào, thở nhanh - nông, xuất hiện đột ngột thường sau 1 cơn đau ngực
dữ dội như dao đâm.
Thường kèm theo choáng.
Hội chứng Tràn kí màng phổi ở 1 bên ngực: nửa lồng ngực phình ra, kém hoặc không
di động, gõ vang (như gõ trống), rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm. Có thể có
tiếng thổi vò kèm theo.


Xác định chẩn đoán bằng X quang phổi → 1 bên vùng phổi sáng hơn bình thường và
không còn những nhánh cuống phổi, nhu mô phổi bị dồn ép lại thành 1 cụm gần rốn
phổi.
Trường hợp khẩn cấp, không thể chờ X quang mà nghi đó là case TKMP: có thể chọc
màng phổi thăm dò đồng thời đo áp lực. Cũng nhằm phân biệt 3 loại TKMP:
É TKMP mở: áp lực từ: 0 → +2, +3. Với nghiệm pháp ống tiêm: pit-tong không bị
di chuyển.
É TKMP đóng: áp lực cũng gần như trên nhưng pit-tong của ống tiêm bị hút vào.
É TKMP có supap: áp lực có thể lên đến +6, +8 và đẩy pit-tong của ống tiêm ra.
Sau khi đã xác định tràn khí màng phổi, cần chẩn đoán thêm nguyên nhân (lao hay
không) căn cứ vào:
É Tìm trực khuẩn lao ở đờm hoặc ở dịch màng phổi nếu trở thành Tràn khí tràn dịch.

É X quang: nếu do lao thường có thêm tổn thương ở bên phổi không bị tràn khí, hoặc
có những vùng dính ở màng phổi bên tràn khí làm cho toàn bộ nhu mô phổi không
bị dồn ép lại thành 1 cụm gần rốn phổi mà vẫn còn 1 vùng nào dính với lá thành
màng phổi. Sự phát hiện tổn thương lao ở nơi khác: hạch, màng bụng.
É Sự tiến triển của tràn khí: trong lao, TKMP dễ chuyển sang tràn khí tràn dịch;
trong nguyên nhân không lao, TKMP đỡ dần rồi khỏi hẳn những dễ tái phát.
Tê phù thể tim
Khó thở: xảy ra cùng với các triệu chứng ngoại biên khác của suy tim: gan hơi to, phù
chân, TM cổ nổi. Phổi ít ran ướt do ứ máu tiểu tuần hoàn. Tiểu ít.
Tim đập nhanh - nhẹ, có khi có tiếng thổi tâm thu cơ năng nhẹ nhưng không bao giờ
có tiếng ngựa phi. Kèm theo các triệu chứng của tê phù: chân cảm giác kiến bò, da tê
bì, bụng chân to, mất phản xạ gân ở 2 chi dưới.
CLS: đo áp lực TM và tốc độ tuần hoàn: tăng nhiều → xác định được suy tim. X
quang tim: tim to, nhất là tim (P) nhưng vẫn đập tốt.
Tác dụng rõ rệt của vitamin B1: tiêm liều cao (cách 3 - 4 giờ lại tiêm 100mg) vào TM
→ nếu đúng là tê phù thể tim, bệnh cảnh sẽ đỡ rất nhanh: BN giảm khó thở, tiểu nhiều
hơn, phản xạ gân trở lại, X quang tim nhỏ trở lại.
Nếu có điều kiện, nên định lượng acid pyruvic ở máu (tăng) và định lượng vitamin B1
ở huyết tương (giảm) → có giá trị xác định chắc chắn chẩn đoán.


Ure máu cao
Khó thở: nhịp nhanh - nông, về sau chuyển sang kiểu Cheynes Stokes: thở tăng dần
biên độ nhưng nhịp đều rồi giảm dần biên độ sau nghỉ rồi lại tiếp tục như trên. Thường
kèm theo: nhức đầu, nôn mửa, tiêu chảy, tiểu ít (< 300ml/24h) có khi vô niệu (<
100ml/24h).
Xảy ra thường nhất ở BN có tổn thương thận: chủ yếu viêm thận cấp/ mạn hoặc sỏi
thận.
Xác định chẩn đoán bằng: định lượng ure/máu (ure/máu cao). Theo dõi điều trị đánh
giá tiên lượng nhờ các xét nghiệm: số lượng nước tiểu/ 24h, định lượng ure/ NT mỗi

ngày, kiểm tra lại ure/ máu mỗi ngày hoặc 2 ngày 1 lần.
Nhưng trước tiên cần làm ngay các xét nghiệm để tìm nguyên nhân:
É Tìm protein và tế bào nước tiểu = cặn Addis: để có hướng chẩn đoán Viêm cầu
thận cấp, Viêm thận mạn, Viêm ống thận, hoặc Viêm bể thận.
É X quang thận: không nên chụp với thuốc cản quang tiêm TM vì có ure máu cao,
nhưng tối thiểu phải chụp không chuẩn bị để yên tâm loại trừ sỏi niệu: phát hiện kịp
thời → xử trí ngoại khoa → tiên lượng khả quan.
É Cấy máu: nếu nghi ngờ bệnh do Leptospira thể không vàng da.
Toan máu
Giống như khó thở trong ure máu cao: nhịp cũng nhanh - nông, nhưng có thể chuyển
sang kiểu Kussmaul: thở chậm, hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ, rồi lại tiếp tục như trên.
Thường kèm theo các biểu hiện nhiễm độc nội tại: nhức đầu, nôn mửa, tiêu chảy, mệt
mỏi, biếng ăn trong mấy ngày trước.
Xảy ra thường nhất trong bệnh cảnh Tiểu đường không được điều trị.
Xác định chẩn đoán dựa vào:
É Tìm thể ceton trong nước tiểu
É Định lượng dự trữ kiềm: hạ nhiều, dưới 30 thể tích CO2.