CO THẮT tâm vị và TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

CO THẮT TÂM VỊ
TS Bs Vũ Trường Khanh
Khoa Tiêu Hóa BV Bạch Mai
1. Đại cương
Bệnh co thắt tâm vị hay bệnh tâm vị mất giãn (Achalasia) là bệnh do cơ thắt dưới của
thực quản không còn khả năng tự mở ra khi có phản xạ nuốt vì vậy thức ăn và nước
bọt được bài tiết trong khi ăn từ thực quản khó hoặc không xuống được dạ dày. Trong
bệnh này các nhu động của cơ trơn thực quản cũng bị mất. Bệnh gặp cả ở nam giới và
nữ giới với tỉ lệ giống nhau. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 25-65. Mặc dù là một bệnh ít
gặp chỉ 1/100.000 dân mỗi năm tại Mỹ và Châu Âu nhưng vì là bệnh mạn tính
nên người ta ước tính tại châu Âu vào khoảng 7,1- 13,4 trên 100.000 dân. Trên thực
tiễn lâm sàng nhiều người bị bệnh 5-10 năm thậm chí trên 20 năm mà không được
chẩn đoán hoặc sau khi được chẩn đoán nhưng không được điều trị hiệu quả.
2. Sinh lý bệnh
Nguyên nhân của bệnh ngày nay vẫn chưa được rõ. Có một số giả thuyết về nguyên
nhân của bệnh như: do nhiễm trùng do virus Herpes hoặc Sởi, bất thường về di truyền,
những bất thường về hệ thống miễn dịch. Trong bệnh tâm vị mất giãn có hiện tượng
mất các tế bào thần kinh tại đám rối Auerbach, thoái hóa dây thần kinh X, cũng như
thoái hóa nhân vận động của dây thần kinh X dẫn tới mất chức năng giãn của cơ thắt
dưới và mất nhu động của thực quản
Điểm nổi bật của co thắt tâm vị là sự mất các neuron thần kinh ức chế NO và các
neuron VIP trong đám rối tạng thực quản. Co thắt tâm vị giai đoạn sớm, có hiện tượng
viêm ở đám rối tạng với sự thâm nhập viêm của các tế bào lympho T mà không có
hiện tượng mất các tế bào hạch. Ở giai đoạn muộn hơn, quá trình viêm sẽ dẫn đến hiện
tượng mất tế bào hạch và xơ hóa neuron. Trong một tình huống đặc biệt nào đó, các
neuron ức chế hậu hạch NO và VIP mất đi trong khi các neuron kích thích được bảo
tồn, điều này sẽ dẫn đến hiện tượng tăng quá trình co thắt cơ và giảm quá trình dãn cơ
của cơ thắt thực quản dưới.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng
Nuốt khó: Tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện nuốt khó lúc đầu chỉ với thức ăn với
thức ăn đặc sau xuất hiện cả với thức ăn lỏng.Trong trường hợp điển hình người bệnh
mô tả có cảm giác như thức ăn bị ứ hoặc dính lại vùng sau xương ức.
Nôn có thể xuất hiện ngay sau ăn, sau thời gian bị bệnh lâu làm thực quản giãn nôn
thường xuất hiện muộn sau khi ăn.
Trào ngược: xuất hiện 59-81% số trường hợp, giai đoạn đầu thường chưa xuất hiện,
có thể xuất hiện ngay sau khi ăn hoặc nhiều giờ sau khi ăn. Trong những trường hợp
bệnh nặng làm thực quản giãn to chứa nhiều thức ăn ứ đọng dẫn tới trào ngược thức ăn
vào ban đêm làm cho bệnh nhân ho và sặc có bệnh nhân phải dậy để móc họng gây
nôn hết thì mới hết ho và ngủ lại được.
Đau ngực: đau sau xương ức, thường đau khi nuốt
Gày sút nhiều vì người bệnh không ăn được.
3.1.2. Cận lâm sàng
Chụp X quang thực quản có uống thuốc cản quang là phương pháp có giá trị chẩn
đoán. Trong trường hợp điển hình thực quản giãn có nhiều thức ăn và dịch, mất nhu
động, vùng tâm vị hẹp nhỏ lại giống hình mỏ chim. Thuốc cản quang tồn tại trong thực
quản lâu hơn. Trong một số bệnh nhân có thế thấy hình ảnh mức nước mức hơi.. Có
thể theo dõi hình ảnh động của thực quản trên màn tăng sáng X quang.
Nội soi thực quản dạ dày giúp loại trừ ung thư thực quản, dạ dày và tổn thương hẹp
thực quản. Tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn đầu bác sỹ nội soi rất dễ bỏ qua vì khi bơm
hơi máy nội soi vẫn xuống dạ dày bình thường mặc dù bệnh nhân có triệu chứng nuốt
khó rất rõ. Giai đoạn này nếu bác sỹ nội soi có kinh nghiệm về bệnh tâm vị mất
giãn thấy cảm giác chặt tay khi qua vùng cơ thắt dưới. Điển hình trên nội soi thấy
thực quản giãn to ứ đọng nước và thức ăn, đôi khi có rất nhiều nấm candida phát triển,
đồng thời mất nhu động, vùng tâm vị co thắt chặt tuy nhiên máy soi vẫn có thể xuống
được dạ dày.
Đo áp lực cơ thắt dưới của thực quản thấy tăng.
3.2. Chẩn đoán phân biệt

Khi có triệu chứng nuốt khó cần phân biệt với:


É Ung thư thực quản: nuốt khó tăng dần, trong một thời gian ngắn nuốt khó tăng rất
nhanh, nội soi giúp chẩn đoán xác định
É Ung thư vùng tâm vị: nuốt khó tăng dần, trong một thời gian ngắn nuốt khó tăng
rất nhanh, nội soi thực quản thường không giãn và thấy tổn thương sùi loét hoặc
thâm nhiễm cứng tại tâm vị
É Rối loạn co bóp thực quản: triệu chứng nuốt khó xuất hiện từng lúc, trên
phim xquang thực quản tăng co bóp và thuốc lưu thông tốt. Nội soi không thấy
hình ảnh ứ đọng tại thực quản
É Hẹp thực quản do nguyên nhân khác
É Các tổn thương tại trung thất gây chèn ép thực quản
É Thoát vị đặc biệt là thoát vị bên (para herniation)
4. Điều trị bệnh
Việc điều trị bệnh trước kia chỉ có cách duy nhất là phẫu thuật để mở cơ thắt dưới
thực quản (esophagomytomy) ngày nay có thể dùng bóng hơi để nong hoặc tiêm độc
tố vào cơ thắt dưới.
Dùng thuốc điều trị: đối trường hợp nhẹ có thể dùng thuốc: isosorbid nitrate 5-10 mg
ngậm dưới lưỡi trước khi ăn, thuốc ức chế canxi như nifedipine làm giãn cơ thắt dưới
giúp làm giảm triệu chứng khó nuốt. Tuy nhiên, thuốc chỉ có tác dụng tạm thời ở giai
đoạn đầu còn về sau không có tác dụng.
Dùng bóng hơi để nong (pneumatic dilatation): đây là phương pháp được tiến hành
phổ biến trên thế giới .Các loại bóng hơi với đường kính khác nhau: 3; 3,5 và 4 cm.
Áp lực củ bóng khi nong: 6-12 PSI. Có thể nong từ 1-3 lần. Các biến chứng có thể
gặp: chảy máu, thủng thực quản
Tiêm độc tố Botulium vào cơ thắt dưới thực quản: phương pháp này có tác dụng tốt
tuy nhiên kết quả chỉ duy trì được khoảng 6 tháng.
Phẫu thuật mở cơ thắt thực quản (Esophagotomy): Tiến hành phẫu thuật Heller được
áp dụng với những trường hợp áp dụng các phương pháp điều trị trên thất bại.

Chỉ định:
É Máy nội soi không còn khả năng đi qua được tâm vị
É Các phương pháp điều trị khác thất bại


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Tadataka Yamada. Texbook of gastroenterology 2003 Vol 1: 1214-1228.

2.

Gregory G. Ginsberg, Michael L. Kochman, Lan Norton, Christopher J.
Gostout. Clinical gastrointestinal endoscopy 2005: 273-290


TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai
1. Đại cương
Định nghĩa:
É Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD) xảy ra
khi các chất từ dạ dày trào ngược lên thực quản, quá trình này có hoặc không triệu
chứng, đây là hiện tượng sinh lý bình thường.
É Viêm thực quản trào ngược (reflux esophagitis) là viêm thực quản gây ra do các
chất trào ngược.
É Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) xảy ra khi hiện tượng trào ngược gây
cho bệnh nhân nguy cơ có những biến chứng thực thể hay các triệu chứng của bệnh
nhân làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống.
Hầu hết bệnh nhân nội soi bình thường, khoảng 1/3 bệnh nhân có bệnh trào ngược
được chứng minh có viêm thực quản với sự hiện diện của các vết sướt niêm mạc hay

thực quản Barrett.
Diễn tiến mạn tính, hầu hết bệnh nhân cần được điều trị lâu dài.
Yếu tố nguy cơ: béo phì, uống rượu, có thân nhân trực hệ bị ợ nóng, bệnh hệ thống mô
liên kết như xơ cứng bì, bệnh hô hấp mạn tính như suyễn, xơ nang hóa, bệnh nhân tàn
tật về mặt thể chất và tinh thần, bệnh nhân mắc bệnh phải nằm lâu ở tư thế nằm ngửa.
2. Cơ chế bệnh sinh


Độ rộng và độ nặng của tổn thương thực quản do trào ngược dạ dày thực quản phụ
thuộc vào thời gian và tần số tiếp xúc của thực quản với chất trào ngược, thể tích và
đậm độ của dịch dạ dày trào ngược và khả năng của niêm mạc thực quản chống lại tổn
thương và tự hồi phục.
Cơ chế chống trào ngược: luôn có độ chênh áp dương giữa ổ bụng và lồng ngực, nếu
không có rào chắn sinh lý ở vùng nối dạ dày thực quản, GER sẽ xảy ra liên tục, đặc
biệt khi tăng áp suất ổ bụng, hoặc thay đổi tư thế theo trọng lực, những việc liên quan
đến sự co thắt cơ bụng như ho, hắt hơi, cúi xuống, tập thể dục. Những yếu tố giải phẩu
tác động từ bên ngoài vào cơ thắt thực quản dưới (LES) làm tăng co thắt LES, sự đóng
kín và hiệu quả của LES có vai trò ngăn cản GER.
Các yếu tố dạ dày: thể tích dạ dày, khả năng kích thích của chất trào ngược: acid
gastric, pepsin, mật, men tụy ảnh hưởng đến GERD.


GERD thường kèm với hiện tượng thực quản tiếp xúc quá mức với các chất từ dạ dày.
Mặc dù các chất như mật và men tụy cũng góp phần gây bệnh ở một số bệnh nhân,
nhưng acid và pepsin là 2 chất gây tổn thương nhiều nhất.
Việc tiếp xúc quá mức các chất từ dạ dày phần lớn là hậu quả của tăng tần suất hiện
tượng trào ngược, nhưng sự chậm thoát các chất dạ dày từ thực quản cũng là một yếu
tố quan trọng.
Bình thường, sự trào ngược bị ngăn cản bởi trương lực cơ vòng thực quản dưới (LES),
hỗ trợ thêm bởi trụ hoành. Hiện tượng trào ngược xảy ra do sự khiếm khuyết chức

năng của cơ vòng thực quản dưới. Yếu tố chính dẫn đến trào ngược là sự giãn tạm thời
cơ vòng thực quản dưới. Một số ít đợt trào ngược có thể xảy ra do suy giảm áp lực
viền cơ vòng.
Một số yếu tố có thể làm trào ngược nặng hơn dù không phải lúc nào cũng gặp. Đó là
các chất trong thức ăn như mỡ, sô-cô-la, cà phê, rượu, thuốc lá và một số thuốc.
Thoát vị hoành cũng thường gặp ở bệnh nhân trào ngược dạ dày-thực quản. Thoát vị
hoành làm tăng khả năng bệnh do làm giảm chức năng LES. Tuy nhiên, có thoát vị
hoành không có nghĩa lúc nào cũng bị trào ngược dạ dày thực quản
3. Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
Ợ nóng: là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, được mô tả là cảm giác đau nóng rát
sau xương ức hay xuất phát từ dạ dày hoặc phần ngực thấp lan lên cổ, tăng lên sau khi
ăn, đặc biệt thức ăn có nhiều dầu mỡ hay gia vị hoặc khi bệnh nhân cúi, ưỡn người hay
nằm ngửa. Thường triệu chứng sẽ giảm sau khi uống antacid vài phút.
Trớ: các chất trớ thường chỉ cảm thấy vị và được nuốt lại, đôi khi lượng trớ nhiều làm
lẫn triệu chứng này với nôn ói. Ở một số bệnh nhân đây là triệu chứng chính.
Tiết nước bọt: do hiện tượng acid hóa thực quản gây ra kích thích tiết nước bọt đột
ngột.
Nuốt khó: thường xảy ra nhưng hay thay đổi và gây ra do sự khiếm khuyết của nhu
động thực quản hay sự tăng nhạy cảm của thực quản. Nuốt khó nếu kèm theo triệu
chứng nghẹn thức ăn thì gợi ý nhiều đến hẹp thực quản.
Nuốt đau: là triệu chứng nổi bật gây ra bởi sự tăng nhạy cảm quá mức của niêm mạc
thực quản, thường kèm theo viêm thực quản nặng.


Chảy máu do viêm thực quản: ói ra máu có thể xảy ra nhưng hiếm khi nặng, có thể gây
thiếu máu thiếu sắt.
Triệu chứng hô hấp: GERD được qui cho là nguyên nhân gây ra một số bệnh lý ở
họng, thanh quản và đường hô hấp như suyễn, ho mạn tính, viêm xoang, viêm họng
với triệu chứng ho, khò khè, khàn tiếng hay đau họng.

3.2. Cận lâm sàng
Không phải tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược đều cần phải
được thăm dò. Bệnh nhân nào có triệu chứng nhẹ, điển hình của trào ngược và không
có nhóm triệu chứng báo động thì nên điều trị thử mà không cần phương pháp thăm dò
nào.
Chỉ định thăm dò khi:
É Chẩn đoán không rõ.
É Triệu chứng không đặc hiệu cho trào ngược, lẫn lộn với các triệu chứng của bệnh
dạ dày tá tràng khác như đau thượng vị kèm theo.
É Triệu chứng kéo dài hay không giảm sau điều trị.
É Triệu chứng gợi ý viêm thực quản nặng hoặc có biến chứng, ví dụ ói ra máu, nuốt
khó kéo dài.
É Chưa loại trừ các bệnh lý khác,ví dụ:
·

Viêm thực quản nhiễm trùng hay do thuốc

·

Bệnh ác tính thực quản.

·

Bệnh dạ dày tá tràng.

·

Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim.

3.2.1. Nội soi dạ dày thực quản

Là phương pháp hữu hiệu nhất:
É Đây là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược.
É Cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như
viêm thực quản nhiễm trùng, bệnh loét dạ dày tá tràng, các bệnh lý ác tính hay
những bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa
vào bệnh sử.
É Đây là cách hữu hiệu duy nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng
trong việc lựa chọn cách điều trị.


É Đây là phương pháp duy nhất để chẩn đoán bệnh thực quản Barrett.
É Hữu ích cho việc phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét.
Hơn một nửa bệnh nhân trào ngược dạ dày- thực quản có kết quả nội soi âm tính có
nghĩa là không quan sát được các bất thường của niêm mạc thực quản.
Tuy nhiên, nội soi cũng có mặt hạn chế trong chẩn đoán vì < 50% bệnh nhân có triệu
chứng trào ngược có sang thương bất thường trên nội soi. Đối với bệnh nhân có kết
quả nội soi âm tính, người ta không khuyến cáo nên sinh thiết phần cuối thực quản một
cách thường quy bởi vì chỉ khoảng 25% trường hợp có thể thấy viêm thực quản trên vi
thể và chi phí cho nội soi đắt tiền mà lại không ảnh hưởng đến việc quyết định điều trị
nhằm kiểm soát triệu chứng.
Đối với những bệnh nhân có triệu chứng báo động, nội soi nên được thực hiện ngay
trước khi điều trị thử. Nội soi cũng được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng không
điển hình hay khi không đáp ứng với điều trị ban đầu. Cần thực hiện nội soi lại trong
vòng 6 tháng trước khi đặt kế hoạch phẫu thuật để loại trừ các bệnh lý mới hay ngoài
dự đoán.
Chỉ định nội soi sớm:
É Có triệu chứng báo động (bao gồm nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, chảy máu, khối u ở
bụng, thiếu máu.)
É Có vấn đề khó khăn trong chẩn đoán như triệu chứng lẫn lộn, không đặc hiệu,
không điển hình.

É Triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu.
É Đánh giá trước mổ.
É Tăng cường sự tin tưởng khi lời nói không đủ sức thuyết phục.
É Nội soi cũng có thể chỉ định tương đối trong các trường hợp sau:
·

Bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, thường xuyên và gây khó chịu.

·

Để theo dõi việc điều trị bằng thuốc.

3.2.2. Chụp thực quản và dạ dày cản quang:
Đây là một cách chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và không đặc hiệu đối với
bệnh trào ngược. Tuy nhiên nó cũng hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho
những bệnh nhân khó nuốt kéo dài nghi ngờ có biến chứng hẹp hay để khảo sát có
thoát vị hoành hay không.


3.2.3. Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ:
Test này để khảo sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy ra hiện tượng trào
ngược hay không và rất hữu ích cho các trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều
trị thử và nội soi. Việc đo mức độ trào ngược thì không mấy giá trị.
4. Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng. Hỏi bệnh sử là phương pháp hữu hiệu nhất để
chẩn đoán GERD. Có sự trùng lấp giữa triệu chứng của GERD và bệnh loét dạ dày tá
tràng, rối loạn tiêu hóa không do loét và hội chứng đại tràng kích thích (IBS). Có 2/3
bệnh nhân có triệu chứng không tiêu (đau hay khó chịu vùng thượng vị) và khoảng
40% bệnh nhân bị IBS cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản.
Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin cậy để nói lên độ nặng của viêm

thực quản. Triệu chứng nuốt khó, nuốt đau, khó thở về đêm, nôn ra máu hay sụt cân là
dấu hiệu cảnh báo cho các nhà lâm sàng nghĩ đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng
hay bệnh lý khác.
Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng cách điều trị thử với PPI liều
gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và đặc hiệu tương đương với theo
dõi độ pH thực quản và hơn cả nội soi.
5. Biến chứng
Thu hẹp thực quản (thực quản hẹp). Thiệt hại cho các tế bào ở thực quản thấp hơn do
tiếp xúc với acid dẫn đến hình thành mô sẹo. Các mô sẹo thu hẹp con đường thực
phẩm, gây ra khó nuốt.
Loét thực quản: acid dạ dày có thể làm xói mòn các mô ở thực quản nghiêm trọng. Các
vết loét có thể chảy máu thực quản, gây đau và làm cho nuốt khó khăn.
Tiền ung thư trong thực quản (thực quản Barrett). Trong thực quản Barrett, màu sắc và
thành phần của tế bào lót nơi thấp trong thực quản thay đổi. Những thay đổi này có
liên quan với tăng nguy cơ ung thư thực quản. Nguy cơ ung thư là thấp, nhưng bác sĩ
sẽ khuyên nên thường xuyên nội soi để tìm những dấu hiệu cảnh báo sớm của ung thư
thực quản.
6. Điều trị
6.1. Mục tiêu


Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống.
Lành viêm thực quản nếu có.
Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.
6.2. Điều trị nội khoa
6.2.1. Thay đổi lối sống
Những thay đổi lối sống theo cổ điển đã không được đánh giá đầy đủ trên thử nghiệm
lâm sàng. Tuy nhiên việc thay đổi lối sống cũng có giá trị ở bệnh nhân có triệu chứng
nhẹ và xảy ra không thường xuyên, chỉ cần thay đổi lối sống và dùng thuốc kháng acid
hay thuốc kháng thụ thể H2 cũng có thể đủ.

Ở bệnh nhân bị bệnh mức độ vừa, việc thay đổi lối sống chỉ góp phần thêm cho việc
điều trị thuốc bởi vì có đủ bằng chứng cho thấy chúng có hiệu quả khá thấp để cải
thiện triệu chứng cũng như không hiệu quả cho việc lành viêm thực quản.
Một số biện pháp giúp tăng cường sự tống xuất các chất acid khỏi thực quản hay làm
giảm tần xuất các đợt trào ngược bao gồm:
É Thay đổi chế độ ăn uống: bệnh nhân thường xác định cho chính mình những thức
ăn đặc biệt nào gây triệu chứng trào ngược và tự họ sẽ tránh. Tuy nhiên, những lời
khuyên quá khắt khe không cần thiết về chế độ ăn uống thường dẫn dến sự không
hợp tác của bệnh nhân. Thức ăn thường gây trào ngược bao gồm thức ăn có nhiều
mỡ và gia vị. Một số thức uống có thể làm tăng thêm triệu chứng bao gồm nước có
gaz, cà phê đậm, nước cà chua và nước cam.
É Những thay đổi khác cũng hữu ích bao gồm:
·

Tránh bữa ăn trễ và ăn nhiều.

·

Tránh nằm ngửa ngay sau bữa ăn.

·

Tránh mặc đồ quá chật ngay sau bữa ăn.

·

Nâng cao đầu giường: có thể tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay
triệu chứng thanh quản, nhưng không phải bao giờ cũng có hiệu quả và cũng có thể
gây khó chịu một cách không cần thiết. Nằm gối cao được ưa chuộng hơn vì không
ảnh hưởng đến người chung giường.

É Rượu: uống rượu quá mức có thể làm tăng triệu chứng cho nên không được uống
quá nhiều. Thức uống có độ pH thấp như rượu vang đỏ có thể làm tăng triệu chứng.
Uống rượu vừa phải được chấp nhận trong mọi trường hợp.


É Thuốc: nhiều thuốc có thể làm tăng triệu chứng trào ngược bao gồm thuốc kháng
giao cảm, theophillin, nhóm dopamine và thuốc ức chế canxi. Aspirin và kháng
viêm không steroid có thể làm viêm thực quản nặng hơn.
É Béo phì: là yếu tố nguy cơ trào ngược, việc giảm cân cải thiện triệu chứng tùy theo
từng người. Tuy nhiên, do lợi ích của việc giảm cân chúng ta nên khuyên bệnh nhân
béo phì giảm cân. Nói vậy, không phải việc điều trị chỉ dựa vào yếu tố giảm cân.
É Hút thuốc: làm tăng sự trào ngược và làm tăng nguy cơ bị ung thư thực quản và
các ung thư khác. Ngưng thuốc lá là một phần của chăm sóc sức khỏe toàn diện.
6.2.2. Điều trị bằng thuốc
Mục đích: có 4 mục đích với mức độ quan trọng theo thứ tự:
É Xác định chẩn đoán GERD qua đáp ứng với điều trị bởi vì phần lớn bệnh nhân, dù
có nội soi hay không, sẽ được chẩn đoán qua hỏi bệnh.
É Làm giảm triệu chứng trào ngược bởi vì triệu chứng sẽ gây thương tật.
É Trấn an bệnh nhân do một số người sợ ung thư.
É Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp, chảy máu
và bệnh thực quản Barrett. Việc điều trị lành có thể kéo dài.
Nhóm thuốc làm giảm tác động có hại của trào ngược
Các thuốc tạo màng ngăn dạ dày - thực quản :
É Alginat (biệt dược Gaviscon, Topaal): acid Alginic khi tiếp xúc với HCl sẽ tạo
thành một lớp bọt nổi lên trên dịch vị. Trong trường hợp trào ngược nhờ lớp gel này
sẽ bảo vệ cho niêm mạc thực quản khỏi bị tác động của acid dạ dày. Liều sử dụng 2
thìa cà phê sau mỗi bữa ăn và trước lúc đi ngủ.
É Dimeticol (gel polysilan) là một chất bảo vệ niêm mạc tương tự như trên
Nhóm thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc: Sucralfat gắn với protein tạo hàng rào bảo

vệ niêm mạc dạ dày thực quản chống lại các tác nhân từ dạ dày. Thường chỉ định
Sucralfat trong các trường hợp bệnh trào ngược vừa đến nặng. Sucralfat dạng viên nén
1g, uống ngày 4 viên trước bữa ăn và lúc đi ngủ, tránh dùng antacid hoặc kháng
histamin H2 30 phút trước hoặc sau khi uống Sucralfat.
Các thuốc trung hòa acid dạ dày như Maalox, Mylanta, Gelusil, Rolaids và Tums giúp
giảm nhanh triệu chứng nhưng không làm liền các tổn thương ở thực quản.


Các chất chẹn thụ thể H2 như cimetidin, famotidin, nizatidin hoặc ranitidin làm giảm
tiết acid và có tác dụng thuyên giảm bệnh lâu dài.
Các chất ức chế bơm proton ức chế sản sinh acid và giúp niêm mạc thực quản có thời
gian liền tổn thương.
Các thuốc kháng acid (Maalox, Phosphalugel..), thuốc kháng thụ thể H2 ( như
Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin) hoặc thuốc ức chế bơm proton (như
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol) tuỳ theo tình trạng
lâm sàng của bệnh nhân.
Hiện nay việc điều trị với thuốc ức chế bơm proton đạt thành công nhất, trong đó có
khoảng nửa số bệnh nhân có thể duy trì sự thành công chỉ cần điều trị bằng thuốc ức
chế bơm proton cách ngày hoặc dùng một loại kháng thụ thể H2. Hiện tại người ta
thường theo cách cổ điển là điều trị thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần. Việc điều
trị trong 2 tuần cũng có thể đủ nhưng cần được nghiên cứu thêm.
Nhóm thuốc điều hoà vận động
Metoclopramid (biệt dược Primperan, Anausin) viên 10mg. Tác dụng trung ương vào
vùng lẩy cò và có tác dụng lên các lớp cơ ống tiêu hoá. Nó làm gia tăng vận động, thúc
đẩy mở môn vị. Dẫn đến làm vơi dạ dày từ đó làm giảm trào ngược dạ dày thực quản.
Tác dụng phụ: gây buồn ngủ và tăng trương lực ngoại tháp.
É Liều dùng: 1 viên/ lần x 3 lần/ ngày, dùng trước các bữa ăn.
É Trẻ em bằng nửa liều người lớn, có thể dùng đường hậu môn bằng các viên đạn
với liều lượng 0,5 mg/ kg cho trẻ em trên 20 kg.
Domperidon (biệt dược Motilium, Peridy):viên nén 10mg, dịch treo uống 1mg/ml,

thuốc đạn 10 và 30mg. Đây là thuốc kháng Dopaminergic ngoại biên, nó cố định vào
thụ thể D2 ngoại biên và không quahàng rào máu não. Có tác dụng làm tăng áp lực cơ
vòng đoạn dưới thực quản do đó làm tăng sự vơi dạ dày dẫn đến làm giảm trào ngược.
É Liều lượng : 3 – 6 viên/ ngày, uống trước khi ăn, chia 3 lần trong ngày.
É Đối với trẻ em nên dùng loại nhũ dịch với liều 1,25 - 2,5mg/ kg/ ngày. Thuốc
chống chỉ định với chảy máu dạ dày ruột, tắc ruột hoặc người có nguy cơ thủng ở
ống tiêu hóa.
Sulpirid ( biệt dược Dogmatil) viên 50mg, có tác dụng làm gia tăng trương lực đoạn
dưới cơ vòng thực quản, nó cũng có tác dụng vàp hệ thần kinh trung ương như các


thuốc ngủ, do đó có tác dụng phụ là buồn ngủ, gây hội chứng ngoại tháp, chảy sữa, bất
lực, vú phụ. Liều thường dùng 100 - 300mg/ ngày bằng đường uống.
Metopimazin ( biệt dược Vogalen): viên bọcđường 2,5mg; thuốc giọt 0,1mg/giọt,
thuốc đạn 5mg, thuốc tiêm 10mg/ml. Đây là thuốc chống nôn kháng tiết Dopamin có
tác dụng chọn lọc trên khu vực lẩy cò hóa học của não thất IV. Thuốc có tác dụng làm
thay đổi vận động ống tiêu hóa nhưng không làm tăng sự vơi dạ dày do đó nó không
làm cản trở sự hấp thu tiêu hóa cao của các thuốc phối hợp.
É Liều 5 – 15 mg/ ngày dùng đường uống, tiêm bắp hoặc đặt hậu môn.
É Trẻ sơ sinh 1mg/ kg/ ngày uống trước khi ăn.
Ngoài ra trong một số trường hợp đặc biệt, tuỳ theo tình trạng bệnh cảnh lâm sàng mà
có thể dùng một số thuốc khác như Alizaprid (biệt dược Plitican, viên 50 mg),
Anzemet (biệt dược Dolasetron, viên 200mg ống 100mg), Zelmac viên 6mg.
6.3. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định: có 3 chỉ định chính:
É Không đáp ứng với điều trị nội khoa dù đã uống đủ liều.
É Thuốc có tác dụng phụ hoặc bệnh nhân không hợp tác.
É Mong muốn khỏi phải uống thuốc dài hạn.
Phẫu thuật trào ngược bao gồm một số kiểu khâu xếp nếp (fundoplication) kèm hay
không kèm việc sửa chữa thoát vị hoành. Phẫu thuật có thể thực hiện theo kỹ thuật mổ

hở hay qua nội soi.
Kỹ thuật khâu phình vị qua mổ nội soi đã được ứng dụng >10 năm nay, có ưu điểm là
giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn và trở lại làm việc nhanh hơn mổ hở. Tỉ
lệ tử vong là 0,2% và tỉ lệ thương tật thấp hơn mổ hở. Kết quả mổ phụ thuộc vào tay
nghề của phẩu thuật viên, kể cả việc kiểm soát triệu chứng và tỉ lệ di chứng sau mổ.
Kỹ thuật mới: một số phương pháp còn đang được đánh giá. Đó là phương pháp khâu
kẹp qua nội soi hay chích polymer xung quang cơ vòng dưới. Hiện tại, phương pháp
này còn đang được thử nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Gastro-oesophageal reflux disease in adults: Guidelines for clinicians - Journal
of Gastroenterology and Hepatology (2002) 17, 825-833.


2.

Manual of Gastroenterology: diagnosis and therapy. Canan Avunduk.

3.

Sleisengen & Fordtran’s. Gastrointestinal and Liver Disease. Saunders 2006.
Feldman.

4.

Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed

5.

Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Kliegman.

6.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed