Các vấn đề loạn thần

CÁC BỆNH LÝ LOẠN THẦN
ThS. BS. Trần Trung Nghĩa
I.

Các biểu hiện loạn thần:
Năm nhóm triệu chứng trong tâm thần phân liệt:
Mặc dù không được công nhận như một tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân

liệt, một số nghiên cứu phân loại dưới nhóm các triệu chứng thành năm nhóm: triệu
chứng dương tính, triệu chứng âm tính, triệu chứng nhận thức, triệu chứng gây hấn/thù
nghịch và triệu chứng trầm cảm/lo âu.
Triệu chứng dương tính: dường như phản ánh một tình trạng quá mức của
một chức năng bình thường, điển hình là hoang tưởng, ảo giác; cũng bao gồm tình
trạng bóp méo và cường điệu về ngôn ngữ, truyền thông (ngôn ngữ vô tổ chức), cũng
như trong giám sát hành vi (hành vi kích động, căng trương lực, vô tổ chức). Cùng với
tâm thần phân liệt, có các bệnh lý khác có triệu chứng dương tính, như: rối loạn lưỡng
cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, trầm cảm loạn thần, bệnh Alzheimer và các bệnh lý sa
sút tâm thần thực thể khác, bệnh lý loạn thần trẻ em, loạn thần do chất.
Triệu chứng âm tính: bao gồm ít nhất 5 dạng triệu chứng (tất cả đều bắt đầu
bằng chữ a). (1) cảm xúc phẳng lặng (affective flattening), là hạn chế cường độ của
diễn đạt cảm xúc. (2) chứng mất nói (alogia), là hạn chế về tính lưu loát và khả năng
tạo suy nghĩ, lời nói. (3) mất động lực (avolition), là tình trạng hạn chế về khả năng khởi
phát những hành vi có mục đích. (4) tình trạng thờ ơ (anhedonia). (5) suy giảm chú ý
(attentional impairment).
Triệu chứng âm tính thường được xem như sự giảm sút các chức năng bình
thường trong tâm thần phân liệt, như cảm xúc cùn mòn, thu rút về cảm xúc, ngôn ngữ
nghèo nàn, tính thụ động, thu rút – thờ ơ với xã hội. Gặp khó khăn về tư duy trừu
tượng, suy nghĩ lặp đi lặp lại, thiếu tính tự phát, liên quan đến việc nhận viện kéo dài,
hoạt động xã hội nghèo nàn.
Triệu chứng âm tính trong tâm thần phân liệt có thể là nguyên phát hoặc thứ
phát. Triệu chứng nguyên phát có thể xem như là triệu chứng trung tâm của sự suy

giảm nguyên phát trong tâm thần phân liệt. Những suy giảm chú chốt khác trong tâm
thần phân liệt có thể là thứ phát sau triệu chứng dương tính. Những triệu chứng âm
tính khác được cho là xuất hiện sau hội chứng ngoại tháp, nhất là khi hội chứng này do


thuốc chống loạn thần. Triệu chứng âm tính cũng có thể thứ phát sau triệu chứng trầm
cảm hay do bị tách khỏi môi trường.
Triệu chứng nhận thức: triệu chứng nhận thức của tâm thần phân liệt và
những bệnh lý khác có thể là sự chồng chéo với triệu chứng âm tính. Đặc biệt, các triệu
chứng này bao gồm các rối loạn tư duy trong tâm thần phân liệt và cách sử dụng ngôn
ngữ kì quặt không thường xuyên, bao gồm tính không phù hợp, nói lạc đề (loose
association) và sáng tạo ngôn ngữ. Chú ý bị suy giảm và quá trình truyền thông suy
giảm là những suy giảm nhận thức chuyên biệt khác có liên quan với bệnh lý tâm thần
phân liệt. Trên thực tế, suy giảm nhận thức nặng nề nhất và thường gặp nhất trong tâm
thần phân liệt bao gồm: tính lưu toát của từ ngữ bị suy giảm (khả năng nói tự phát), gặp
vấn đề với việc học hỏi có trình tự (trình tự các đề mục, hoặc chuỗi các sự kiện), và suy
giảm trong việc chú ý đến chức năng chấp hành (gặp vấn đề với việc duy trì và tập
trung chú ý, sắp xếp ưu tiên, và điều chỉnh hành vi dựa vào những gợi ý của xã hội).
Tâm thần phân liệt thường không phải là bệnh lý duy nhất có suy giảm nhận
thức. Chứng tự kỷ, sa sút tâm thần sau chấn thương, bệnh Alzheimer và nhiều bệnh lý
sa sút tâm thần thực thể khác (sa sút tâm thần do Parkinson/thể Lewy, sa sút tâm thần
thùy trán – thái dương/bệnh Pick, …) cũng có liên quan đến một số suy giảm chức
năng nhận thức tương tự trong tâm thần phân liệt.
Triệu chứng dương tính trong loạn thần
Hoang tưởng
Ảo giác
Tình trạng bóp méo/cường điệu quá mức về ngôn ngữ và truyền
thông
Ngôn ngữ vô tổ chức.
Hành vi vô tổ chức.

Hành vi căng trương lực
Kích động
Triệu chứng âm tính
Cảm xúc cùn mòn
Thu rút về cảm xúc
Ngôn ngữ nghèo nàn
Tính thụ động.
Thu rút – thờ ơ về mặt xã hội


Khó khăn với tư duy trừu tượng.
Thiếu tính tự phát
Suy nghĩ lặp đi lặp lại.
Chứng mất nói: hạn chế sự lưu lốt và khả năng suy nghĩ, ngơn
ngữ.
Mất động lực: hạn chế khả năng bắt đầu thực hiện hành vi có
mục đích
Mất hứng thú.
Suy giảm chú ý.
Triệu chứng gây hấn và thù nghịch: triệu chứng này có thể gối chồng lên các
triệu chứng dương tính nhưng khác biệt được nhấn mạnh đến tính kềm chế xung động.
Các triệu chứng này thể hiện cơng khai tính thù địch, lạm dụng lời nói hoặc hành vi,
ngay cả có thể tấn cơng. Các triệu chứng còn bao hàm cả hành vi tự gây tổn thương,
như tự sát, gây hỏa hoạn hay gây nguy hiểm về mặt tài sản. Các hình thức khác của
tính xung động, như khơng kềm chế về tình dục, cũng được xếp vào triệu chứng gây
hấn và thù nghịch.
Mặc dù triệu chứng gây hấn thường gặp trong tâm thần phân liệt nhưng chúng
khơng chỉ giới hạn trong bệnh lý này. Do đó, những triệu chứng tương tự thường có thể
gặp trong rối loạn lưỡng cực, loạn thần trẻ em, rối loạn nhân cách ranh giới, lạm dụng
ma túy, sa sút tâm thần Alzheimer và sa sút tâm thần khác, rối loạn tăng động giảm chú

ý (ADHD), rối loạn ứng xử ở trẻ em và nhiều bệnh lý khác.
Triệu chứng trầm cảm và lo âu: các triệu chứng này thường liên quan với bệnh
tâm thần phân liệt, nhưng khơng có nghĩa là đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh lý
cảm xúc hoặc lo âu kèm theo. Tuy nhiên, khí sắc trầm, khí sắc lo âu, ý nghĩ bị tội, căng
thẳng, cáu kỉnh và lo hãi thường đi kèm với bệnh tâm thần phên liệt. Những triệu chứng
khác nhau này cũng là những nét nổi bật của rối loạn trầm cảm nặng, trầm cảm loạn
thần, rối loạn lưỡng cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, sa sút tâm thần thực thể và ở thời
niên thiếu.
II.

Các bệnh lý loạn thần:
1. Tâm thần phân liệt:
Đặc điểm chung của bệnh TTPL là:


•

Các rối loạn về tư duy và tri giác.

•

Cảm xúc cùn mòn hoặc không phù hợp.
Ý thức và năng lực trí tuệ thường vẫn được duy trì.
Người bệnh cho rằng các ý nghó, cảm xúc và hành vi sâu kín nhất của họ bò người

khác biết hoặc chia xẻ và có những sức mạnh tự nhiên hoặc siêu nhiên chi phối các ý nghó và
hành vi của họ theo những phương cách thường là kỳ quái.
Người bệnh cảm thấy mình là trung tâm của tất cả mọi việc đang xảy ra. Các ảo giác,
đặc biệt là ảo thanh rất thường gặp, bình phẩm các hành vi và ý nghó của người bệnh. Tri
giác cũng thường bò rối loạn theo một cách khác: màu sắc hoặc âm thanh trở nên sống động

một cách khác thường hoặc bò biến đổi về chất và các nét thứ yếu của các sự vật thông
thường có thể trở nên quan trọng hơn toàn bộ sự vật hoặc tình huống.
Bối rối thường xuất hiện sớm và đưa đến sự tin chắc là các tình huống thường ngày
đều có ý nghóa đặc biệt, thường là xấu, nhắm vào người bệnh.
Rối loạn tư duy đặc trưng: các nét thứ yếu và không quan trọng vốn bò ức chế trong
hoạt động tâm thần bình thường lại trở nên nổi bật. Vì thế tư duy trở nên mơ hồ, khó hiểu.
Cảm xúc thường nông cạn, thất thường hoặc không phù hợp.
Tính hai chiều và rối loạn ý chí có thể đưa đến sự trì trệ, phủ đònh hoặc sững sờ. Căng
trương lực cũng có thể gặp.
Khởi bệnh có thể cấp tính với rối loạn nặng nề về hành vi hoặc âm ỉ với sự phát triển
dần dần các ý nghó và hành vi kỳ dò.
Tiến triển của bệnh thường rất thay đổi và không nhất thiết trở nên mãn tính hoặc xấu
đi. Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và không có các triệu chứng đặc hiệu nhưng nhìn
chung trong quá trình tiến triển, bệnh TTPL có các biểu hiện sau đây:
1.1.

Tính thiếu hòa hợp và tự kỷ

Thiếu hòa hợp: thể hiện sự thiếu thống nhất giữa các hoạt động tâm thần của người
bệnh cũng như giữa người bệnh và môi trường chung quanh. Sự thiếu hòa hợp thường được
thể hiện rõ nhất giữa tư duy, cảm xúc và hành vi tác phong. Ví dụ người bệnh cười vui vẻ khi


đang nói về một chuyện buồn, gặp chuyện vui thì tỏ vẻ buồn rầu, gặp chuyện đau khổ thì lại
vui mừng. Họ thường thể hiện tính hai chiều như vừa yêu lại vừa ghét, vừa thích vừa không
thích, có các hành vi kỳ dò như cười, nói một mình, có trạng thái kích động, phủ đònh hoặc
căng trương lực . . .
Tự kỷ: người bệnh dần dần tách rời khỏi thực tại, ngày càng thu mình vào thế giới nội
tâm. Họ vô cớ bỏ nghề nghiệp đang làm, bỏ học tập, ít chòu tiếp xúc với người thân, không
quan tâm đến ngoại cảnh, có những ý nghó, hành vi, lời nói mà chỉ riêng họ hiểu được mà

thôi.
1.2.

Giảm sút thế năng tâm thần:

Được biểu hiện rõ rệt nhất ở giai đoạn di chứng của bệnh. Khác với trạng thái sa sút
tâm thần gặp trong các bệnh lý tổn thương thực thể não, giảm sút thế năng tâm thần trong
bệnh TTPL không có các rối loạn nặng nề về trí nhớ, trí năng mà liên quan chủ yếu đến sự
giảm sút hoạt động trong các lãnh vực như học tập và công tác, quan hệ xã hội và chăm sóc
bản thân. Phần lớn bệnh nhân TTPL không có khả năng lập gia đình và duy trì khả năng
nghề nghiệp trong thời gian dài. Trường hợp nặng, bệnh nhân mất khả năng tự lập, không
còn quan tâm đến vệ sinh cá nhân và phải dựa hoàn toàn vào sự chăm sóc của gia đình và xã
hội; một số khác trở thành những kẻ lang thang vô gia cư.
1.3.

Các rối loạn tư duy:

Rối loạn hình thức tư duy: thể hiện rõ rệt nhất qua ngôn ngữ nói và viết của người
bệnh. Các rối loạn thường gặp gồm tư duy nghèo nàn, tư duy ngắt quãng, tư duy không liên
quan, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói hổ lốn, nói một mình hoặc không nói.
Rối loạn nội dung tư duy: chủ yếu là các hoang tưởng paranoid không có hệ thống với
các chủ đề và cơ chế rất đa dạng. Các hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bò hại, bò theo
dõi, liên hệ, tự cao, phát minh ... Hoang tưởng bò chi phối kết hợp với ảo giác giả hình thành
hội chứng tâm thần tự động Kandinski-Clérambault. Có thể có các hiện tượng tư duy vang
thành tiếng, tư duy bò phát thanh, tư duy bò áp đặt hoặc bò đánh cắp. Một số bệnh nhân khác
có các hoang tưởng với nội dung kỳ quái như có khả năng điều khiển thời tiết, liên lạc với


người ngoài hành tinh ... Các hoang tưởng kỳ quái này có giá trò cao trong chẩn đoán xác
đònh bệnh TTPL.

1.4.

Các rối loạn tri giác:

Người bệnh có thể có mọi loại ảo giác nhưng hay gặp nhất là ảo thanh. Người bệnh
nghe tiếng nói có thể là quen biết hay xa lạ, của một hay nhiều người với nội dung chửi bới,
đe dọa, ra mệnh lệnh, bàn tán về bệnh nhân hoặc phê bình các ý nghó và hành vi của họ. Các
ảo thanh mệnh lệnh có thể gây nguy hiểm vì người bệnh có thể có hành vi tự sát hoặc tấn
công người chung quanh. o thò cũng hay gặp nhưng ảo xúc, ảo khứu và ảo vò rất hiếm gặp;
sự hiện diện của chúng gợi ý khả năng một bệnh nội khoa hoặc thần kinh là nguyên nhân
của rối loạn tâm thần.
1.5.

Các rối loạn cảm xúc:

Đặc trưng nhất là cảm xúc cùn mòn, bàng quan hoặc vô cảm. Các cảm xúc khác như
cảm xúc trái ngược, cảm xúc hai chiều hoặc cảm xúc thiếu hòa hợp cũng hay gặp. Một số
bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện trầm cảm đặc biệt sau giai đoạn loạn thần.
1.6.

Các rối loạn hành vi:

Hành vi của người bệnh thường bò rối loạn nặng nề gây trở ngại cho việc tự chăm sóc
bản thân cũng như trong các sinh hoạt hàng ngày. Bệnh nhân thường tỏ ra trì trệ, chậm chạp,
thờ ơ với mọi việc, ăn mặc lôi thôi, có hành vi kỳ dò, căng trương lực hoặc các cơn xung động
đập phá, tấn công người chung quanh, tự gây thương tích cho bản thân hoặc tự sát.
1.7.

Chẩn đốn xác định:

Theo Sổ tay thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần lần thứ tư (DSM-IV) của
Hội tâm thần học Hoa Kỳ năm 1994.
A. Các triệu chứng đặc trưng: Hai (hoặc nhiều hơn hai) triệu chứng sau, mỗi triệu chứng
hiện diện phần lớn thời gian trong khoảng 1 tháng (hoặc ít hơn nếu điều trò thành
công):
(1) Các hoang tưởng
(2) Các ảo giác


(3) Ngôn ngữ vô tổ chức (thường xuyên nói lạc đề hoặc không liên quan)
(4) Hành vi vô tổ chức rõ rệt hoặc hành vi căng trương lực
(5) Các triệu chứng âm tính, như cảm xúc bàng quan, tư duy nghèo nàn hoặc mất
ý chí.
Ghi chú: Chỉ cần một triệu chứng thuộc tiêu chuẩn A nếu các hoang tưởng có nội dung kỳ
quái hoặc các ảo giác bao gồm một tiếng nói liên tục bình phẩm về hành vi hoặc các ý
nghó của bệnh nhân, hoặc hai hay nhiều hơn hai tiếng nói trò chuyện với nhau.
B. Rối loạn chức năng xã hội/nghề nghiệp: Trong phần lớn thời gian kể từ khi khởi đầu
rối loạn, một hoặc nhiều hơn một lónh vực hoạt động chính như làm việc, quan hệ với
người khác, hoặc tự chăm sóc giảm sút rõ rệt so với trước khi khởi bệnh (hoặc nếu
khởi bệnh ở thời thơ ấu hoặc thiếu niên thì không đạt được mức độ trông đợi trên các
mặt quan hệ với người khác, học tập, hoặc nghề nghiệp).
C. Thời gian: Các triệu chứng liên tục của rối loạn kéo dài ít nhất 6 tháng. Khoảng thời
gian 6 tháng này phải bao gồm ít nhất 1 tháng của các triệu chứng (hoặc ít hơn nếu
điều trò thành công) và có thể bao gồm các giai đoạn tiền triệu hoặc di chứng. Trong
các giai đoạn tiền triệu hoặc di chứng này, các triệu chứng của rối loạn có thể chỉ
được biểu hiện bằng các triệu chứng âm tính hoặc hai hay nhiều hơn hai triệu chứng
liệt kê ở tiêu chuẩn A hiện diện ở dạng giảm nhẹ (ví dụ các tin tưởng kỳ dò, các kinh
nghiệm tri giác khác thường).
D. Loại trừ rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn khí sắc: Rối loạn phân liệt cảm xúc và
rối loạn khí sắc có các nét loạn thần đã được loại bỏ vì (1) không có các giai đoạn

trầm cảm nặng, hưng cảm, hoặc hổn hợp xảy ra đồng thời với các triệu chứng của giai
đoạn toàn phát; hoặc (2) nếu các giai đoạn rối loạn khí sắc xảy ra trong lúc có các
triệu chứng của giai đoạn toàn phát thì tổng thời gian của chúng ngắn hơn so với thời
gian của các giai đoạn toàn phát và di chứng.


E. Loại trừ các bệnh lý do nghiện chất/bệnh nội khoa: Rối loạn không phải do các tác
động sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ một chất gây nghiện, một loại thuốc
men)hoặc của một bệnh nội khoa.
F. Quan hệ với một rối loạn phát triển lan tỏa: Nếu có bệnh sử của rối loạn tự kỷ hoặc
một rối loạn phát triển lan tỏa khác, chẩn đoán thêm về tâm thần phân liệt chỉ được
thiết lập nếu các hoang tưởng hoặc các ảo giác nổi bật cũng hiện diện trong ít nhất
một tháng (hoặc ít hơn nếu điều trò thành công)
2. Rối loạn loạn thần cấp:
Theo DSM-IV-TR, RLLTN được chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau:
A. Có 1 (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau:
(1) Các hoang tưởng.
(2) Các ảo giác.
(3) Ngôn ngữ vô tổ chức (ví dụ thường xuyên nói lạc đề hoặc không liên quan).
(4) Hành vi vô tổ chức rõ rệt hoặc hành vi căng trương lực.
Ghi chú: Không bao gồm một triệu chứng nếu nó là một kiểu đáp ứng được thừa nhận về
mặt văn hoá.
B. Thời gian của một giai đoạn rối loạn kéo dài ít nhất 1 ngày nhưng ít hơn 1 tháng và sau
đó trở lại hoàn toàn mức độ hoạt động trước bệnh.
C. Rối loạn không phải do một rối loạn khí sắc với các nét loạn thần, RLPLCX hoặc TTPL
và không phải do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất ( ví dụ một chất gây nghiện,
một loại thuốc men) hoặc của một bệnh nội khoa.
Ghi rõ nếu:
Có yếu tố stress rõ rệt (loạn thần phản ứng ngắn): nếu các triệu chứng xảy ra ngay
sau và rõ ràng nhằm đáp ứng với các sự kiện mà, khi xuất hiện đơn độc hoặc với nhau, sẽ

gây stress rõ rệt cho hầu hết mọi người ở các tình huống tương tự trong nền văn hoá của
người đó


Không có yếu tố stress rõ rệt: nếu các triệu chứng loạn thần không xảy ra ngay sau
và rõ ràng không nhằm đáp ứng với các sự kiện mà, khi xuất hiện đơn độc hoặc với nhau, sẽ
gây stress rõ rệt cho hầu hết mọi người ở các tình huống tương tự trong nền văn hoá của
người đó.
Có khởi bệnh sau sinh: nếu khởi bệnh trong vòng 4 tuần sau sinh
3. Rối loạn dạng phân liệt:
-

Chẩn đoán xác đònh:
Theo DSM-IV-TR, chẩn đoán xác đònh RLDPL dựa vào các tiêu chuẩn sau:

A. Đáp ứng các tiêu chuẩn A, D và E của TTPL.
B. Một giai đoạn của rối loạn ( bao gồm các giai đoạn tiền triệu, toàn phát và di chứng) kéo
dài ít nhất 1 tháng nhưng ít hơn 6 tháng. Khi chẩn đoán phải được đặt ra mà không chờ
bệnh hồi phục thì chẩn đoán nên được xem như “ tạm thời”.
Ghi rõ nếu:
Không có các nét tiên lượng tốt
Có các nét tiên lượng tốt : được chứng tỏ bởi hai (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng
sau:
(1) Khởi phát các triệu chứng loạn thần nổi bật trong vòng 4 tuần từ khi có sự thay đổi
đầu tiên được nhận thấy trong hành vi hoặc hoạt động thường ngày
(2) Có lú lẫn tâm thần hoặc bối rối ở đỉnh điểm của giai đoạn loạn thần
(3) Hoạt động xã hội và nghề nghiệp trước bệnh tốt
(4) Không có cảm xúc cùn mòn hoặc phẳng lặng
4. Rối loạn hoang tưởng:
Bệnh nhân thường ăn mặc sạch sẽ, gọn gàng, không có các biến đổi nhân cách hoặc

giảm sút trong các hoạt động hàng ngày mặc dù họ có thể kỳ dò, đa nghi, gây hấn, hay kiện
cáo. Điểm nổi bật nhất ở những bệnh nhân này là khám tâm thần không thấy gì khác thường
ngoại trừ một hệ thống hoang tưởng bất thường rõ rệt. Hoang tưởng thường có tính chất hệ
thống hoá với đặc trưng là có thể xảy ra trong đời sống (như hoang tưởng bò hại, ghen tuông,
bò nhiễm vi rút, được yêu). Nội dung hoang tưởng này trái ngược với nội dung kỳ quái và


không thể xảy ra gặp ở một số bệnh nhân TTPL. Cảm xúc bệnh nhân luôn phù hợp với khí
sắc, ví dụ bệnh nhân có hoang tưởng tự cao sẽ hưng phấn còn bệnh nhân có hoang tưởng bò
hại sẽ đa nghi. Mặc dù không có các ảo giác nổi bật nhưng ảo xúc và ảo khứu có thể hiện
diện nếu chúng phù hợp với hoang tưởng (ví dụ hoang tưởng cơ thể về mùi của thân thể). Về
hành vi, do sự chi phối của hoang tưởng, bệnh nhân có thể có hành vi tự sát, giết người hoặc
các hành vi bạo lực khác. Cần hỏi bệnh nhân về những vấn đề này và trong trường hợp bệnh
nhân không thể kiểm soát được các xung động thì nên cho nhập viện. Do không có nhận
thức về bệnh của mình nên bệnh nhân thường được thân nhân, bạn bè hoặc cảnh sát đưa đến
bệnh viện.
Theo DSM-IV-TR, chẩn đoán RL hoang tưởng dựa vào các tiêu chuẩn sau:
A. Các hoang tưởng không kỳ quái ( nghóa là liên quan đến những tình huống xảy ra trong
đời sống thực, như bò theo dõi, bò đầu độc, bò nhiễm trùng, được yêu, hoặc bò phản bội bởi
vợ chồng hoặc người yêu, hoặc đang bò bệnh) trong thời gian ít nhất 1 tháng.
B. Không bao giờ đáp ứng tiêu chuẩn A của TTPL. Ghi chú: Các ảo giác xúc giác và khứu
giác có thể hiện diện trong RLHT nếu chúng liên quan với chủ đề hoang tưởng.
C. Ngoài tác động của hoang tưởng hoặc các hậu quả của nó, hoạt động không bò rối loạn rõ
rệt và hành vi không kỳ dò hoặc kỳ quái rõ rệt.
D. Nếu các giai đoạn rối loạn khí sắc xảy ra cùng lúc với các hoang tưởng, tổng thời gian
của chúng ngắn hơn so với thời gian của các giai đoạn hoang tưởng.
E. Rối loạn không phải do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất ( ví dụ một chất gây
nghiện, một loại thuốc men) hoặc của một bệnh nội khoa.
Ghi rõ thể bệnh (các thể sau đây được qui đònh dựa trên chủ đề nổi bật của hoang tưởng):
Thể được yêu: hoang tưởng cho rằng một người khác, thường có đòa vò cao hơn, đang

yêu mình.
Thể tự cao: hoang tưởng có tính chất phóng đại về giá trò, quyền lực, kiến thức, nhân
thân (identity), hoặc có quan hệ đặc biệt với thần thánh hoặc một người nổi tiếng.
Thể ghen tuông: hoang tưởng cho rằng bạn tình của mình không chung thủy.


Thể bò hại: hoang tưởng cho rằng mình ( hoặc người thân của mình) đang bò đối xử
một cách có ác ý.
Thể cơ thể: hoang tưởng cho rằng mình bò khuyết tật hoặc bệnh cơ thể.
Thể hỗn hợp: hoang tưởng với đặc trưng nhiều hơn một trong các thể ở trên nhưng
không có chủ đề nào chiếm ưu thế.
Thể không biệt đònh
5. Rối loạn cảm xúc phân liệt:
Biểu hiện lâm sàng của RLPLCX bao gồm tất cả các triệu chứng của TTPL, giai đoạn
hưng cảm và rối loạn trầm cảm. Các triệu chứng TTPL và rối loạn khí sắc có thể xuất hiện
cùng lúc hoặc luân phiên nhau. Tiến triển có thể thay đổi từ dạng tăng bệnh và phục hồi đến
dạng kéo dài và ngày càng xấu đi. Nhiều nhà nghiên cứu và lâm sàng đã nhận xét về các nét
loạn thần không phù hợp khí sắc: nội dung loạn thần ( ảo giác hoặc hoang tưởng) không phù
hợp với khí sắc hiện có. Nói chung, sự hiện diện của các nét loạn thần không phù hợp khí sắc
trong một rối loạn khí sắc thường có tiên lượng xấu. Sự kết hợp này cũng đúng cho RLPLCX
mặc dù dữ liệu còn hạn chế.
Theo DSM-IV-TR, chẩn đoán RLPLCX dựa trên các tiêu chuẩn sau:
A. Một giai đoạn bệnh liên tục trong đó, vào một lúc nào đó, có một giai đoạn trầm cảm
nặng, một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn hỗn hợp cùng lúc với các triệu chứng
đáp ứng tiêu chuẩn A của TTPL.
Ghi chú: Giai đoạn trầm cảm nặng phải bao gồm tiêu chuẩn A1: khí sắc trâm cảm.
B. Trong cùng giai đoạn bệnh, đã có các hoang tưởng hoặc ảo giác trong ít nhất 2 tuần khi
không có các triệu chứng khí sắc nổi bật.
C. Các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn của một giai đoạn khí sắc phải hiện diện trong một
phần đáng kể của toàn bộ thời gian các giai đoạn toàn phát và di chứng của bệnh.

D. Rối loạn không phải do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất ( ví dụ một chất gây
nghiện, một loại thuốc men) hoặc của một bệnh nội khoa.
Ghi rõ thể:


Thể lưỡng cực: nếu rối loạn bao gồm một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp ( hoặc
một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp và các giai đoạn trầm cảm nặng)
Thể trầm cảm: nếu rối loạn chỉ bao gồm các giai đoạn trầm cảm nặng.
6. Rối loạn loạn thần chia sẻ:
Một bệnh nhân được chẩn đoán bò RLLTCS khi các triệu chứng loạn thần xuất hiện
trong khi có quan hệ lâu dài với một người khác có triệu chứng loạn thần tương tự. Rối loạn
thường liên quan đến hai người: một người chủ động (người gây ra, người chính hoặc BN tiên
phát) và một người bò động là bệnh nhân bò RLLTCS. Có những trường hợp liên quan đến
trên hai người, có trường hợp liên quan đến cả gia đình 12 người.
Đặc điểm quan trọng nhất của RLLTCS là sự chấp nhận không nghi vấn các hoang
tưởng của một người khác. Các hoang tưởng này thường có tính thực tế và không kỳ quái như
các hoang tưởng gặp ở bệnh nhân TTPL. Chủ đề các hoang tưởng này thường là bò hại, tự cao
hoặc nghi bệnh. Các rối loạn nhân cách có thể hiện diện nhưng không có các triệu chứng đáp
ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của TTPL, rối loạn khí sắc, rối loạn hoang tưởng. BN có thể có
mưu toan tự sát hoặc giết người và các bác só cần phải tìm hiểu các thông tin này trong lúc
tiếp xúc.
Theo DSM-IV-TR, các tiêu chuẩn chẩn đoán của RLLTCS gồm:
(a) Một hoang tưởng phát triển ở một cá nhân trong bối cảnh một quan hệ thân thiết với một
người khác, người này có một hoang tưởng đã được xác lập.
(b) Hoang tưởng có nội dung tương tự với hoang tưởng của người có hoang tưởng đã xác lập.
(c) Rối loạn không phải do một rối loạn loạn thần khác (ví dụ TTPL) hoặc một rối loạn khí
sắc với các nét loạn thần và không phải do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất (ví
dụ một chất gây nghiện, một loại thuốc men) hoặc một bệnh nội khoa.
III.

Điều trị hóa dược với loạn thần:
Do căn nguyên chưa được biết rõ nên cho đến nay, việc điều trò bệnh TTPL vẫn còn

là điều trò triệu chứng. Việc điều trò này nhằm mục đích khăùc phục các trạng thái rối loạn


tâm thần cấp tính, cũng cố và duy trì giai đoạn bệnh thuyên giảm, phòng chống tái phát, tái
thích ứng tâm lý-xã hội và phục hồi chức năng lao động cho người bệnh.
Muốn đạt kết quả tốt, bệnh cần được điều trò sớm và điều trò toàn diện với sự kết hợp
nhiều liệu pháp, được theo dõi lâu dài và liên tục tại một cơ sở chuyên khoa.
Trong những năm gần đây, nhờ sự ra đời của nhiều thuốc chống loạn thần thế hệ mới
và sự quan tâm nhiều hơn đến các yếu tố tâm lý xã hội, bệnh TTPL đã được điều trò an toàn
và hiệu quả hơn, giảm đáng kể những trường hợp cần nhập viện nhờ đó giảm được chi phí
điều trò, đem lại niềm hy vọng cho người bệnh và gia đình của họ.
1. Nhập viện:
Hiện nay phần lớn bệnh nhân TTPL được điều trò ngoại trú. Việc điều trò nội trú, nếu
cần thiết chỉ giới hạn trong thời gian ngắn từ 4-6 tuần và được chỉ đònh cho những trường hợp
sau:
•

Lúc mới khởi phát giai đoạn loạn thần đầu tiên: việc nhập viện nhằm tạo điều kiện cho
chẩn đoán được chính xác, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, tiến hành các liệu pháp hóa
dược và tâm lý dưới sự theo dõi chặt chẽ. Các điều trò này sẽ được tiếp tục sau khi bệnh
nhân ra viện.

•

Khi bệnh nhân có hành vi kích động gây nguy hiểm cho bản thân và người chung quanh,
khi bệnh nhân có ý tưởng hoặc hành vi tự sát hoặc bỏ ăn uống.

•

Khi bệnh nhân có hành vi vô tổ chức một cách rõ rệt, ảnh hưởng đến khả năng tự chăm
sóc.
Việc tái nhập viện rất hay gặp trong bệnh TTPL, chiếm khoảng 70% tổng số lần nhập

viện. Thường thì một khủng hoảng trong cuộc sống có thể làm cho bệnh tái phát và cần được
nhập viện trở lại.
2. Điều trò bằng thuốc:
-

Các thuốc chống loạn thần (CLT) cổ điển:
Các thuốc đầu tiên như Chlorpromazine, Haloperidol, Thioridazine. . . được gọi là

các thuốc CLT cổ điển, có tác dụng đối vận chủ yếu trên các thụ thể dopamine. Các thuốc


này chỉ có hiệu quả tốt trong 25% bệnh nhân TTPL. Hiệu quả: giảm kích động, ảo giác,
hoang tưởng nhưng rất ít hoặc không có tác dụng trên các triệu chứng âm tính. Còn gây các
tác dụng phụ ngoại tháp, trong đó nặng nhất là rối loạn vận động muộn và hội chứng ác tính.
Chia thành nhóm thuốc CLT yếu (low potency) như Chlorpromazine, Thioridazine,
Mesoridazine và nhóm thuốc CLT mạnh (high potency) như Haloperidol, Fluphenazine. Các
thuốc CLT cổ điển có hiệu quả ngang nhau ở liều tương đương, chỉ khác nhau ở tác dụng
phụ. Liều thuốc thay đổi theo tuổi, tình trạng sức khỏe, trọng lượng cơ thể, giai đoạn bệnh, sự
dung nạp và đáp ứng ở từng bệnh nhân. Để đạt hiệu quả tốt nhất thuốc cần được cho ở liều
tối ưu và trong một khoảng thời gian thích hợp.
Ở bệnh nhân TTPL cấp tính, các thuốc CLT thường được khởi đầu ở liều tương đương
với 300-500 mg Chlorpromazine/ ngày (hoặc Haloperidol 5-10 mg/ ngày), sau đó sẽ tăng
hoặc giảm liều tùy theo sự đáp ứng của bệnh nhân hoặc có sự xuất hiện của các tác dụng
phụ. Các triệu chứng kích động, lo âu, mất ngủ thường cải thiện nhanh sau khi bắt đầu điều

trò, các triệu chứng ảo giác, hoang tưởng thường thuyên giảm trong 1-2 tuần nhưng có thể cần
đến 6 tuần. Thời gian 6 tuần được xem là thời gian cần thiết để đánh giá hiệu quả của một
liều thuốc trước khi tăng liều hoặc chuyển sang một thuốc CLT khác. Sau khi các triệu chứng
đã ổn đònh, có thể chuyển sang điều trò duy trì với liều tương đương 150-200 mg
Chlorpromazine/ ngày, thường uống một lần vào buổi tối vừa giúp bệnh nhân dễ ngủ vừa
làm giảm bớt các tác dụng phụ. Thời gian điều trò duy trì bằng thuốc CLT thường kéo dài từ
1-2 năm sau giai đoạn loạn thần đầu tiên, 5 năm sau giai đoạn loạn thần thứ hai và có thể
kéo dài suốt đời sau giai đoạn loạn thần thứ ba trở đi mặc dù cần cố gắng giảm liều thuốc
mỗi 6-12 tháng.
-

Các thuốc CLT thế hệ mới:
Còn được gọi là các thuốc CLT không điển hình (atypical) hoặc các thuốc đối vận

serotonin-dopamine (serotonin-dopamine antagonists-SDA). Theo các nghiên cứu, các thuốc
này vừa có hiệu quả ít nhất ngang với Haloperidol trên các triệu chứng dương tính của bệnh
TTPL, lại có tác dụng trên các triệu chứng âm tính và được dung nạp tốt hơn do ít hoặc


không gây ra các tác dụng phụ ngoại tháp. Do đó, hiện nay nhóm thuốc này (trừ Clozapine)
có thể được chọn lựa đầu tiên trong điều trò bệnh TTPL.
•

Clozapine: có hiệu quả ở bệnh nhân TTPL nhưng không được chọn là thuốc

hàng đầu do gây mất bạch cầu hạt (agranulocytosis), cơn co giật, tim đập nhanh, hạ huyết áp,
tăng cân, buồn ngủ, mệt mỏi, tăng tiết nước bọt, khô miệng, táo bón. . .
•

Risperidone: là một thuốc CLT thế hệ mới có hiệu quả với ít tác dụng phụ

nên được xem là một trong các thuốc được chọn hàng đầu trong điều trò TTPL. Risperidone
được dùng tốt nhất ở liều 2-6 mg chia 2 lần/ ngày.
•

Olanzapine: là một thuốc CLT hiệu quả trong điều trò TTPL với ít tác dụng

phụ so với Risperidone. Olanzapine ít gây tác dụng phụ ngoại tháp nhưng hay gây buồn ngủ,
tăng cân, hạ huyết áp tư thế và táo bón. Ngoài ra rối loạn dung nạp glucose cũng cần được
quan tâm. Olanzapine thường dùng ở liều 5-20 mg/ ngày, có thể cho 1 lần trong ngày; ở liều
trên 20 mg/ ngày có thể gây triệu chứng ngoại tháp.
•

Quetiapine: ít gây triệu chứng ngoại tháp, không có tác dụng anticholinergic,

không làm tăng tiết prolactin. Các tác dụng phụ chủ yếu là buồn nôn, hạ huyết áp tư thế, tim
đập nhanh, bức rức, khô miệng, táo bón, tăng cân và tăng men gan tạm thời. Liều thường
dùng 150-600 mg/ ngày chia 2 lần.
•

Ziprasidone: ngoài hiệu quả trong TTPL còn có tác dụng bổ sung ở bệnh nhân

có triệu chứng cảm xúc do ngăn chận tái thu serotonin và norepinephrine và ở bệnh nhân lo
âu do tác dụng đồng vận trên thụ thể 5-HT1A. Ziprasidone là thuốc CLT không điển hình
duy nhất không gây tăng cân. Các tác dụng phụ gồm buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, choáng
váng. Do Ziprasidone gây kéo dài khoảng QT C kết hợp với loạn nhòp thất có thể đưa đến
rung thất và tử vong nên trước và trong khi dùng Ziprasidone cần theo dõi điện tim.
Ziprasidone nên bắt đầu ở liều 40 mg/ ngày, liều hiệu quả 80-160 mg/ ngày chia 2
lần.
•

Sertindole: được dùng trong điều trò các rối loạn loạn thần, các tác dụng phụ

thường gặp gồm tim đập nhanh, sung huyết mũi, hạ huyết áp tư thế, chóng mặt, tăng cân,


buồn nôn, kéo dài khoảng QTC. Rất ít hoặc không gây triệu chứng ngoại tháp, không gây
buồn ngủ hoặc tăng tiết prolactin, không có tác dụng anticholinergic.
Thường khởi đầu 4 mg/ ngày, tăng dần đến 12-24 mg dùng 1 lần trong ngày.
IV.

Chăm sóc BN loạn thần:
1. Chăm sóc về cơ thể:
2. Chăm sóc về tâm lý – tâm thần: