Đánh giá đầu kỳ dự án Norred - phiếu điều tra bệnh nhân xuất viện

PHIẾU PHỎNG VẤN BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN
Thưa anh/chị!
………………………..
Chúng tôi cam kết mọi ý kiến của anh/chị chỉ phục vụ cho mục đích của dự án này, không sử dụng vào mục
đích khác
Xin trân trọng cảm ơn!

1

Người được phỏng vấn

Người phỏng vấn

Người giám sát

(Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)


Mã phiếu: ..........................

ĐÁNH GIÁ ĐẦU KỲ DỰ ÁN NORRED
PHIẾU ĐIỀU TRA BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN
1. Tỉnh:.............................Mã

2. Huyện:.........................................Mã

3. Bệnh viện...................... Mã

4. Họ tên BN:.........................................Mã

5. Họ tên người CS chính (nếu
nặng):................................................................
6. Ngày điều tra:
A.

/

là

trẻ

em,

người

/2015

THÔNG TIN CHUNG
CÂU HỎI

TRẢ LỜI

A1.

Tuổi của bệnh nhân

A2.

Giới tính của bệnh nhân

A3.

Bệnh nhân đang nằm điều trị 1. Bệnh viện đa khoa tỉnh
tại bệnh viện nào?
2. Bệnh viện nhi tỉnh
3. Bệnh viện sản tỉnh
4. Bệnh viện sản- nhi tỉnh
5. Bệnh viện huyện
Nếu phỏng vấn người chăm 1. Bố/Mẹ
sóc chính, quan hệ với người 2. Ông/bà
bệnh?
3. Con/cháu
4. Khác, ghi rõ:……………………
Người bệnh là người dân tộc 1. Kinh
nào?
2. Thái

A4.

A5.

1. Nam
2. Nữ

3. H’Mong
4. Mường
5. Tày

6. Nùng
7. Khác (ghi rõ)
Trình độ học vấn cao nhất của1. Chưa đến tuổi đi học
2. Mù chữ

A6.

2

ốm


người bệnh?

3. Tiểu học
4. Trung học cơ sở
5. Trung học phổ thông
6. Trung cấp/cao đẳng
7. Đại học
8. Trên đại học
Nghề nghiệp chính hiện nay
1. Nông/lâm/ngư nghiệp
của người bệnh?
2. Thợ thủ công, công nhân
3. Kinh doanh/buôn bán
4. Công chức/viên chức/cán bộ
5. Nội trợ
6. Hưu trí
7. Còn nhỏ, chưa đi học
8. Học sinh

9. Sinh viên
10. Khác (ghi rõ)…………………………………..
Gia đình người bệnh thuộc 1. Nghèo
nhóm đối tượng nào?
2. Cận nghèo
(ĐTV đọc phương án trả lời,
3. Không nghèo
câu hỏi một lựa chọn)
98. Không biết

A7.

A8.

A9.

A10.

3

Người bệnh có bảo hiểm y tế 1. Có
không?
2. Không có  Chuyển Error: Reference source
not found
98.Không biết  Chuyển Error: Reference source
not found
Nếu có, loại thẻ BHYT của 1. Thẻ BHYT người nghèo
người bệnh là gì?
2. Thẻ BHYT cận nghèo
(ĐTV đọc phương án trả lời, 3. Thẻ BHYT cho người lao động, cán bộ, công an

4. Thẻ BHYT người hưu trí, mất sức lao động
câu hỏi một lựa chọn)
5. Thẻ BHYT cho người có công với cách mạng và thân
Hỏi xong chuyển Error:
nhân
Reference source not found
6. Thẻ BHYT cho cựu chiến binh
7. Thẻ BHYT cho trẻ em <6 tuổi
8. Thẻ BHYT cho HS, SV
9. Thẻ BHYT người thuộc hộ làm nông nghiệp
10.Thẻ BHYT cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh
11.
Khác,
ghi
rõ:
……………………………………………………..


98. Không biết

A11.

Tại sao người bệnh lại không 1. Điều kiện kinh tế khó khăn
có thẻ BHYT?
2. Thấy khỏe, không cần mua
3. Không biết mua ở đâu, lúc nào
4. Không biết được Nhà nước hỗ trợ
(ĐTV không đọc phương án
5. Không mua, sẵn sàng trả viện phí
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn)

6. Thủ tục phiền hà
7. Chất lượng dịch vụ thấp
8. Ở nơi khác chuyển đến, chưa làm kịp
9. Mới sinh nên chưa làm kịp
10.Mất, hỏng thẻ, chưa làm lại
11.Thiếu tên khi lập danh sách
12.Khác, ghi rõ……………………………………….
98. Không biết/không trả lời
B.

TT

THÔNG TIN VỀ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ SỰ HÀI LÒNG VỚI DỊCH VỤ
CÂU HỎI

TRẢ LỜI

Thông tin về khám, chữa bệnh
B.1

B1.

4

Chẩn đoán của bệnh viện trong 1. U/bướu (ghi cụ thể:………………
……..)
lần nằm viện này của người
2. Tim, mạch (ghi cụ thể:………………
bệnh là gì?
…….)

3. Nhi khoa (ghi cụ thể:……………
…………)
4. Sản khoa (ghi cụ thể:….…………
………..)
5. Chấn thương, tai nạn thương tích, ngộ
độc, bỏng (ghi cụ thể:
…………………………….)
6. Khác (ghi rõ)……………………
……………
98. Không biết/không trả lời
Người bệnh được chẩn đoán 1. Trong đợt khám chữa bệnh lần này
bệnh này từ khi nào? (ĐTV đọc


TT

B2.

B3.

B4.

B5.

CÂU HỎI
TRẢ LỜI
phương án trả lời, câu hỏi một 2. Được chẩn đoán bệnh này từ trước đợt
lựa chọn)
này
98. Không biết/không trả lời

Người bệnh nằm điều trị tại đây 1. <= 1 ngày
bao lâu rồi?
2. 2- 4 ngày
3. 5- 6 ngày
4. Từ 7 ngày trở lên
Người bệnh được chuyển từ 1. Chuyển tuyến từ CSYT nhà nước
tuyến dưới hay tự đến bệnh viện
Chuyển Error: Reference source
này?
not found
2. Chuyển từ PK tư đến  Chuyển
Error: Reference source not found
3. Tự đến
98. Không biết/không trả lời  Chuyển
Error: Reference source not found
Tại sao người bệnh tự đến bệnh 1. Đăng ký BHYT tại CSYT đó
viện này để khám, chữa bệnh 2. Gần nhà
3. Quen biết
lần này?
4. Tin tưởng chuyên môn
(ĐTV không đọc phương án 5. Thuốc tốt/đủ thuốc
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn) 6. Thiết bị y tế tốt
7. Vệ sinh sạch sẽ
8. Thái độ của CBYT tốt
9. Đã từng KCB tại CSYT này và thấy
hài lòng
10. Khác, ghi
rõ………………………………….
98. Không biết/Không trả lời
Người bệnh có thường xuyên 1. Đây là lần đầu tiên

khám, chữa bệnh tại bệnh viện 2. Thỉnh thoảng
này không? (ĐTV đọc phương 3. Thường xuyên, khi bị ốm
án trả lời, câu hỏi một lựa 98. Không biết/Không trả lời
chọn)

Thông tin về việc được miễn giảm chi phí
B6.

B7.

5

Trong đợt điều trị này người 1. Có
bệnh có được miễn/giảm viện 2. Không  Chuyển Error: Reference
phí không?
source not found
98. Không biết/Không trả lời  Chuyển
Error: Reference source not found
Nếu có thì bằng hình thức nào? 1. Qua thẻ BHYT
2. Đơn miễn/giảm


TT

B8.

B9.

CÂU HỎI
TRẢ LỜI

((ĐTV đọc phương án trả lời, 3. Khác (ghi rõ):.....................................
câu hỏi một lựa chọn)
98. Không biết/không trả lời
Khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế 1. Có
hoặc đơn miễn giảm người bệnh 2. Không  Chuyển Error:
có bị phân biệt đối xử so với
Reference source not found
bệnh nhân khác không?
98. Không biết/không trả lời  Chuyển
Error: Reference source not found
Nếu có thì người bệnh bị phân 1. Khám chữa bệnh không tận tình
biệt đối xử như thế nào?
2. Thái độ y/bác sỹ không vui vẻ
(ĐTV không đọc phương án
3. Thuốc ít hơn
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn)
4. Chờ đợi lâu hơn
5. Thủ tục phiền hà
6.

Khác
(ghi
…………………………….

rõ)

98. Không biết/không trả lời
B10. Nếu không đuợc miễn giảm 1. Không thuộc đối tượng miễn/giảm

viện phí thì lý do là gì?

2. Quên không mang thẻ
3. Thông tin trên thẻ sai

(ĐTV không đọc phương án 4. Mất thẻ
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn)
5. Chưa được cấp thẻ
6. Chưa lấy được xác nhận của xã
7.
Khác
……………

(ghi

rõ)

…………...…..

98. Không biết/không trả lời
Tinh thần, thái độ và năng lực của CBYT
B11. Trong thời gian nằm viện, thái 1. Rất lạnh nhạt

độ của các y/bác sỹ đối với 2. Lạnh nhạt
người bệnh như thế nào?
3. Bình thường
(ĐTV đọc phương án trả lời, 4. Quan tâm, chu đáo
câu hỏi một lựa chọn)
5. Rất quan tâm, chu đáo
98. Không trả lời

B12. Trong thời gian nằm viện, các 1. Luôn luôn

y/bác sỹ có giải thích cho 3. Thỉnh thoảng
anh/chị không? (ĐTV đọc 4. Không bao giờ
phương án trả lời, câu hỏi một

6

 Chuyển Error:


TT

CÂU HỎI

TRẢ LỜI

lựa chọn)
98. Không trả lời  Chuyển Error:
Reference source not found
B13. Anh/chị có hiểu những giải 1. Rất hiểu
thích của y bác sỹ đó không?
2. Hiểu
(ĐTV đọc phương án trả lời, 3. Bình thường
4. Không hiểu
câu hỏi một lựa chọn)
5. Rất không hiểu

98. Không trả lời
B14. Anh/chị có tin tưởng vào y/bác 1. Rất tin tưởng

sỹ điều trị cho người bệnh 2. Tin tưởng
không? (ĐTV đọc phương án
trả lời, câu hỏi một lựa chọn) 3. Bình thường
4. Không tin tưởng
5. Rất không tin tưởng
98. Không biết/không trả lời
 Chuyển Error:
anh/chị hài lòng ở mức độ nào Reference source not found
với tinh thần, thái độ phục vụ 2. Hài lòng
 Chuyển Error:
của cán bộ y tế bệnh viện? Reference source not found
(ĐTV đọc phương án trả lời,
3. Bình thường
 Chuyển Error:
câu hỏi một lựa chọn)
Reference source not found

B15. Trong thời gian nằm viện, 1. Rất hài lòng

4. Không hài lòng
5. Rất không hài lòng
98. Không biết/ không trả lời  Chuyển
Error: Reference source not found
B16. Những điều gì làm anh/chị chưa 1. Không niềm nở, vui vẻ

hài lòng với tinh thần, thái độ
phục vụ của cán bộ y tế bệnh 2. Không giải thích tận tình những thắc
mắc của BN
viện?

3. Không hướng dẫn chế độ ăn
(ĐTV không đọc phương án 4. Không hướng dẫn cách chăm sóc bệnh
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn) nhân
5. Không hướng dẫn nội qui, quyền lợi
người bệnh
6. Phiền hà, sách nhiễu

7


TT

CÂU HỎI

TRẢ LỜI
7. Gợi ý đưa tiền, quà biếu
8. Khác (ghi rõ) …….……………………
98. Không biết/không trả lời

B17. Những điều gì làm anh/chị hài 1. Niềm nở, vui vẻ

lòng với tinh thần, thái độ phục
vụ của cán bộ y tế bệnh viện? 2. Giải thích tận tình những thắc mắc của
bệnh nhân
(ĐTV không đọc phương án
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Hướng dẫn chế độ ăn kỹ lưỡng
4. Hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân
kỹ lưỡng
5. Hướng dẫn nội qui, quyền lợi người
bệnh kỹ lưỡng

6. Khác (ghi rõ) …….……………………
98. Không biết/không trả lời

B18. Trong thời gian nằm viện

1. Rất giỏi

anh/chị nhận thấy trình độ 2. Giỏi
chuyên môn của các y, bác sỹ ở
đây như thế nào?
3. Bình thường
 Chuyển Error:
(ĐTV không đọc phương án Reference source not found
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn) 4. Không giỏi lắm
 Chuyển Error:
Reference source not found
5. Kém
 Chuyển Error:
Reference source not found
98. Không biết/không trả lời  Chuyển
Error: Reference source not found
B19. Những điều gì làm anh/chị đánh 1. Thao tác nhanh, thành thạo

giá trình độ chuyên môn của các
2. Bệnh tiến triển tốt
y, bác sỹ cao như vậy?

(ĐTV không đọc phương án 3. Các bệnh nhân khác đều nói như vậy
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn)
4. Cảm nhận như vậy

5.
Khác
(ghi
………………………………
98. Không biết/không trả lời

8

rõ)


TT

CÂU HỎI
TRẢ LỜI
B20. Những điều gì làm anh/chị đánh 1. Thao tác không thành thạo, lóng ngóng
giá trình độ chuyên môn của các
y, bác sỹ không cao như vậy? 2. Bệnh tiến triển chậm
(ĐTV không đọc phương án 3. Các bệnh nhân khác đều nói như vậy
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn)
4. Cảm nhận như vậy
5.
Khác
(ghi
………………………………
98. Không biết/không trả lời
Sự sẵn có các dịch vụ để chẩn đoán và điều trị
B21. Theo anh/chị, bệnh viện có cung 1. Rất đầy đủ

cấp các đầy đủ các dịch vụ KCB 2. Đầy đủ

không
3. Bình thường
(ĐTV đọc phương án trả lời,
4. Không đầy đủ
câu hỏi một lựa chọn)
5. Rất không đầy đủ

98. Không biết/không trả lời
Cơ sở vật chất, trang thiết bị
B22. Theo anh/chị tình trạng nhà cửa 1. Khang trang, rộng rãi

của bệnh viện này như thế nào? 2. Đủ rộng, vừa phải
(ĐTV đọc phương án trả lời, 3. Bình thường
câu hỏi một lựa chọn)
4. Xuống cấp
5. Chật chội
98. Không biết/không trả lời
B23. Anh/chị có nhận xét như thế nào 1. Rất sạch

về điều kiện vệ sinh của bệnh 2. Sạch
3. Không sạch lắm
viện?
4. Bẩn
(ĐTV đọc phương án trả lời, 5. Rất bẩn
câu hỏi một lựa chọn)
98. Không biết/không trả lời
B24. Anh/chị nhận xét thế nào về sự 1. Rất đầy đủ

sẵn có trang thiết bị cho khám 2. Đầy đủ
chữa bệnh của bệnh viện?

3. Bình thường
(ĐTV đọc phương án trả lời,
4. Không đầy đủ
câu hỏi một lựa chọn)
5. Rất không đầy đủ

9

rõ)


TT

CÂU HỎI

TRẢ LỜI
98. Không biết/không trả lời

B25. Anh/chị nhận xét thế nào về 1. Rất tốt

chất lượng trang thiết bị cho 2. Tốt
khám chữa bệnh của bệnh viện?
3. Bình thường
(ĐTV đọc phương án trả lời,
4. Không tốt
câu hỏi một lựa chọn)
5. Rất không tốt
98. Không biết/không trả lời

Rất hài lòng

 Chuyển Error:
lòng của mình về thuốc điều trị Reference source not found
trong quá trình nằm viện
2. Hài lòng
 Chuyển Error:
(ĐTV đọc phương án trả lời, Reference source not found

B26. Anh/chị cho biết mức độ hài 1.

câu hỏi một lựa chọn)

3. Bình thường  Chuyển Error:
Reference source not found
4. Không hài lòng
5. Rất không hài lòng
98. Không trả lời  Chuyển Error:
Reference source not found

B27. Những điều chưa hài lòng về 1. Thiếu thuốc phải mua ngoài

thuốc điều trị của anh/chị là gì? 2. Chất lượng thuốc không tốt
(ĐTV không đọc phương án 3. CBYT không hướng dẫn sử dụng thuốc
trả lời, câu hỏi nhiều lựa chọn)
4. Phát thuốc chậm
5. BV không công khai thuốc hàng ngày
6.
Khác
(ghi
……………........................

rõ):.

98. Không biết/không trả lời
Thời gian chờ đợi
B28. Anh/chị đã phải đợi bao nhiêu 1. Chuyển cấp cứu  Chuyển Error:

Reference source not found
2. Chưa tới 15 phút
(ĐTV không đọc phương án 3. Từ 15 đến dưới 30 phút
trả lời, câu hỏi một lựa chọn) 4. Từ 30 – 60 phút
5. Trên 60 phút
96. Không nhớ  Chuyển Error: Reference
lâu để được khám bệnh?

source not found
B29. Anh/chị cảm thấy thời gian chờ 1. Rất nhanh

10


TT

CÂU HỎI

TRẢ LỜI

đợi để được khám bệnh như thế 2. Nhanh
3. Chấp nhận được
nào? (nhanh hay chậm)
(ĐTV đọc phương án trả lời, 4. Hơi lâu

5. Rất lâu
câu hỏi một lựa chọn)
98. Không biết/không trả lời
B30. Sau khi khám bệnh, anh/chị 1. Chưa tới 15 phút

phải chờ đợi bao lâu để được 2. Từ 15 đến dưới 30 phút
nhập viện đưa về buồng/phòng 3. Từ 30 – 60 phút
bệnh điều trị?
4. Trên 60 phút
(ĐTV không đọc phương án
96. Không nhớ  Chuyển Error: Reference
trả lời, câu hỏi 1 lựa chọn)
source not found

B31. Anh/chị cảm thấy thời gian chờ 1. Rất nhanh

đợi để được nhập viện như thế 2. Nhanh
nào? (nhanh hay chậm)
3. Chấp nhận được
(ĐTV đọc phương án trả lời, 4. Hơi lâu
câu hỏi một lựa chọn)
5. Rất lâu
98. Không biết/không trả lời
B32. Anh/chị thấy thời gian chờ đợi 1. Khâu khám bệnh (tại phòng khám)
trong quá trình khám và điều trị 2. Xét nghiệm
tại bệnh viện lâu ở khâu nào? 3. Chụp Xquang
(ĐTV đọc phương án trả lời, 4. Làm thủ thuật, phẫu thuật
câu hỏi một lựa chọn)
5. Hội chẩn
6. Làm thủ tục vào viện

7. Làm thủ tục ra viện
8. Khám bệnh hàng ngày (tại giường)
9. Mua thuốc
10. Khác (ghi rõ) …………….………..
……..
98. Không biết/không trả lời
Đánh giá chung về chất lượng
B33. Anh/chị cho biết mức độ hài 1. Rất hài lòng

lòng của mình về nằm điều trị 2. Hài lòng
tại bệnh viện?
3. Bình thường
(ĐTV đọc phương án trả lời,
4. Không hài lòng
câu hỏi một lựa chọn)
5. Rất không hài lòng
11


Xin cảm ơn anh/chị

12