Suy (hẹp) động mạch mạn tính ở chi dưới

Suy (hẹp) động mạch mạn tính ở chi dưới
Đừng quên Like - chia sẻ nếu bài viết hữu ích:
Tên khác: bệnh động mạch mạn tính hoặc viêm động mạch chi dưới, thiếu
cấp máu mạn tính chi dưới, bệnh động mạch mạn tính tắc nghẽn.
Căn nguyên
Mục lục [Ẩn]
Căn nguyên
Triệu chứng
Diễn biến
Chẩn đoán, dựa vào:
Xét nghiệm bổ sung
Xét nghiệm cận lâm sàng
Điều trị

•
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh xơ vữa động mạch và các yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh này
(bệnh tăng huyết áp, hút thuốc lá, tăng lipid-huyết, bệnh tiểu đường, chứng
béo phì). Hút thuốc lá đóng vai trò làm cho bệnh nặng thêm.

•

Bệnh Buerger (xem từ này).

•

Viêm mạch máu: tác động chủ yếu tới những mạch máu nhỏ ở các
chi.

•

Thoái hoá nang của động mạch khoeo: thấy ở những đối tượng trẻ
tuổi và do cơ tam đầu cẳng chân chèn ép vào động mạch khoeo.

•

Chứng homocystin-niệu: tạo điều kiện phát triển sớm bệnh động
mạch tắc nghẽn, trước 50 tuổi.
Triệu chứng
ĐAU: chứng đi khập khiễng gián cách là do các cơ ở bắp chân bị co cứng
đau (chuột rút), hoặc ở một bên, hoặc cả hai bên, khởi phát sau một quãng
đi bộ nhất định và hết đi khi đối tượng đứng lại. Khoảng cách đi được cho
tới khi đau khởi phát này ngày càng ngắn hơn trong quá trình bệnh diễn
biến. Đau ở bắp chân thường do hẹp ở động mạch đùi hoặc động mạch
khoeo. Đau ở đùi hoặc ở mông thì do hẹp ở động mạch chủ-chậu. Khám


thực thể thấy mạch ngoại vi bị yếu, nhỏ hoặc mất hẳn (bắt mạch sau mắt
cá trong, mạch mu chân, mạch đùi).
Chứng đi khập khiễng gián cách mới đầu ít ảnh hưởng tối hoạt đọng của
bệnh nhân, những rồi sẽ gây khó khăn cho sinh hoạt hàng ngày, để cuối
cùng thì làm cho bệnh nhân đau cả lúc nghỉ hoặc lúc nằm vào ban đêm,
đau làm cho bệnh nhân mất ngủ, và khi giơ chân lên cao thì đau hơn (bệnh
nhân phải buông thõng chân bên cạnh giường).

KHÁM CHI: da và mô dưâi da nhẵn và bóng, teo đét. Móng bị gãy, các cơ
giảm thể tích. Da của chi có màu nhợt nhạt, và càng nhợt nhạt hơn khi giơ
lên cao hoặc làm nghiệm pháp Ratschow (xem từ này). Chứng đỏ da vị trí
thấp xuất hiện khi bệnh nhân thõng chân xuống thấp. Sờ da ở chi thấy có
giới hạn về nhiệt độ giữa vùng chi bị thiếu cấp máu và vùng chi lành, ở
vùng da bị thiếu cấp máu cảm giác cũng bị giảm. Thường thấy các tổn
thương hoại tử, loét gót chân và ngón chân.
Mất mạch (sờ không thấy mạch nảy): bắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch
chày sau và mạch mu chân thấy hoặc giảm nhỏ, hoặc mất hẳn (bao giờ
cũng phải so sánh với bên đôì diện), và đây là một dấu hiệu chính trong
chẩn đoán. Có thể tìm hiểu mức chênh lệch giữa huyết áp tâm thu giữa
động mạch ở bên chi bị bệnh so với bên lành và/hoặc với huyết áp động
mạch đo ở cánh tay (xem sờ nắn các động mạch).
TRONG TRƯỜNG Hộp BỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: hẹp động mạch
mạn tính của chi dưới hay xảy ra hơn và xảy ra sớm hơn ở những người bị
bệnh đái tháo đường. Các động mạch thường bị tắc nghẽn ở nhiều vị trí,
thường là ở trục động mạch đùi-khoeo, và nhất là ở các động mạch của
cẳng chân. Có thể vẫn bắt được mạch chày sau, nhưng bàn chân vẫn bị
hoại thư vì mạch chày trước bị tắc.
Các tác giả phản đối quan niệm cho rằng bệnh vi mạch máu đái tháo
đường không thể điều trị bằng phẫu thuật loại bỏ tắc mạch được. Viêm đa
dây thần kinh đái tháo đường với giảm cảm giác thường xảy ra kết hợp
trong bệnh hẹp động mạch mạn tính chi dưới. Khi chi dưới bị loét thì loét
tương đôi không đau, nhưng rất dễ nhiễm khuẩn.
KHÁM TOÀN THÂN: phải tìm hiểu xem các tạng khác (tim, thận, não) có bị
bệnh tác động tới không.


Diễn biến
GIAI ĐOẠN I: Các tổn thương chưa có biểu hiện triệu chứng, và chỉ được

phát hiện nhân khám bệnh một cách hệ thống, đặc biệt là khi xét nghiệm
siêu âm Doppler. ở giai đoạn này, lưu lượng máu còn được bù bởi phát
triển tuần hoàn bàng hệ (mọc thêm các nhánh bên nối tiếp giữa hai đoạn
động mạch ở trên và ở dưới vị trí bị tắc).
GIAI ĐOẠN II: Đau khi gắng sức (chứng đi khập khiễng gián cách) là biểu
hiện của thiếu cấp máu ở những cơ của cẳng chân. Đau xuất hiện khi đi bộ
và hết khi đứng lại. RỐI loạn này cũng có thể gây tàn phế nhẹ (khả năng
còn đi bộ được 300 m), trung bình (khả năng đi bộ được từ 100 đến300
m), hoặc tàn phế nặng (không đi được tối 100 m). Bằng sờ nắn, nghe, các
động mạch chày sau và động mạch chậu, có thể phát hiện được tổn
thương hẹp động mạch hoặc tắc động mạch.
GIAI ĐOẠN III: thiếu cấp máu cả khi nghỉ, và đau khi nằm làm cho bệnh
nhân mất ngủ. Rối loạn dinh dưỡng ở phần mềm của chi và ứ trệ tĩnh
mạch.
GIAI ĐOẠN IV: thiếu cấp máu “tới hạn”, được xác định bởi đau thường
xuyên và/hoặc loét các ngón chân hoặc bàn chân và huyết áp động mạch
tâm thu đo ở cô chân < 50 mm Hg, và/hoặc đo ở ngón chân cái < 30 mm
Hg. Nếu không được điều trị, hoại tử sẽ lan rộng rồi dẫn tới hoại thư.
Chẩn đoán, dựa vào:
•

Chứng đi khập khiễng gián cách hoặc đau liên tục khi nằm.

•

Không bắt thấy mạch ở một hoặc nhiều động mạch của chi dưới.

•

Chứng đỏ da khi chân để thõng ở thấp, giảm nhiệt độ da của vùng bị

thiếu cấp máu.
Chẩn đoán phản biệt, với những trường hợp sau:

•

Hội chứng rễ dây thần kinh sống: trong trường hợp nàythì đau không
hết khi ngừng gắng .sức, có những dấu hiệu thần kinh, và mạch bình
thường.


•

Hư khớp háng hoặc khớp gôỉ: trong trường hợp này thì đau không
hết khi ngừng gắng sức, các động tác của khớp bị hạn chế, có các dấu
hiệu X quang hư khớp.

•

Hội chứng sau viêm tĩnh mạch . trong trường hợp này thì đau có thể
xuất hiện khi gắng sức, nhưng vẫn tiếp tục trong hơn 5 phút sau khi ngừng
gắng sức, mạch bình thường, phù chân.

•

Hội chứng động mạch chày trước: đau xuất hiện khi gắng sức ở một
đối tượng trẻ tuổi, không hết ngay sau khi ngừng gắng sức, mạch bình
thường.
Xét nghiệm bổ sung

•

Siêu âm Doppler: cho phép xác định vị trí hẹp hoặc tắc động mạch,
cho phép phát hiện hẹp động mạch tiềm tàng bằng nghiệm pháp gắng sức.
Cho phép so sánh lưu lượng máu giữa các động mạch tương ứng. ớ hai
bên, cho phép nhìn thấy những mảng xơ vữa, và chọn lọc những trường
hợp cần phải chụp động mạch.

•

Chụp động mạch (số hoá hoặc truyền thống): cho phép xác định vị trí
động mạch bị hẹp, đánh giá tuần hoàn bàng hệ, và là xét nghiệm nhất thiết
phải làm trước mọi can thiệp ngoại khoa để loại bỏ tắc nghẽn.
X quang: có thể nhìn thấy các điểm vôi hoá ở thành động mạch của

•

chi.
•

Điện tâm đồ: lúc nghỉ và lúc gắng sức, để phát hiện ảnh hưởng của
bệnh tới tim nếu có.
Xét nghiệm cận lâm sàng

•

•

Định lượng đường huyết (để phát hiện bệnh đái tháo dường, nếu có)
và định lượng creatinin-huyết.
Định lượng cholesterol-huyết và triglycerid trong máu.

Tiên lượng: trong trường hợp đi khập khiễng gián cách nhẹ hoặc vừa phải,
thì hẹp động mạch có thể ổn định trong nhiều năm, nhất là nếu bệnh nhân
chịu bỏ hút thuốc lá. Đối với những người hút thuốc lá, tỷ lệ phải cắt cụt chi
là 10% trong vòng 10 năm sau, kể từ khi có các triệu chứng đầu tiên. Cũng


trong thời kỳ đó, có 1/3 số bệnh nhân tử vong bởi bệnh động mạch vành
hoặc ung thư phổi.
Điều trị
BIỆN PHÁP TOÀN THÂN: bỏ hút thuốc lá. Nếu cần thiết thì điều trị chứng
béo phì, bệnh đái tháo đường, chứng tăng lipid-huyết, suy tim, thiếu máu,
giữ chê độ ăn kiêng nếu bị tăng lipid-huyết.
TẬP LUYỆN THỂ LỰC THEO CHUÔNG TRÌNH: đi bộ lả một biện pháp
giãn mạch có hiệu quả, vì làm phát triển tuần hoàn bàng hệ.
Trong trường hợp đi khập khiễng gián cách thì hàng ngày bệnh nhân phải
tập đi bộ nhiều lần: đi bộ cho tới khi đau xuất hiện, dừng lại cho tới khi hết
đau, rồi lại tập đi tiếp.
ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH: vì bệnh này có thể làm
tăng nhanh quá trình xơ vữa và làm động mạch bị hẹp thêm. Tuy nhiên,
nếu hạ huyết áp nhanh quá thì có thể gây ra giảm cấp máu ở ngoại vi và
làm cho chứng đi khập khiễng gián cách bị ảnh hưởng. Do đó chỉ làm giảm
huyết áp động mạch tới mức thấp tối đa, mà chưa ảnh hưởng tới cấp máu
cho chi dưới. Nên tránh thuốc chẹn-bêta vì thuốc này có thể làm nặng
thêm chứng đi khập khiễng gián cách.
PHÒNG NGỪA LOÉT: đi giày vừa chân, giữ vệ sinh rất kỹ hai bàn chân
(nhất là trong trường hợp đái tháo đường), điều trị bệnh nấm nếu có, tránh
chấn thương và đi chân không (chân trần), không ngâm chân bằng nước
nóng.
THUỐC GIÃN MẠCH: nói chung được cho là không có hiệu quả.
THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU: thuốc chống đông máu uống, thuốc chống

ngưng tụ tiểu cầu.
KHẮC PHỤC TẮC MẠCH: được chỉ định nếu thông số đi bộ giảm (đi khập
khiễng gián cách tiến triển, gây tàn phế), nếu vào lúc nghỉ vẫn bị đau do
thiếu cấp máu, nếu có dấu hiệu hoại thư hoặc hoại thư rõ rệt.


Kiểu can thiệp được quyết định tuỳ theo vị trí động mạch bị tắc và tuỳ theo
độ dài đoạn bị tắc.
– Tạo hình động mạch qua lòng mạch xuyên da: từ khi ứng dụng ống
thông kép (hai nòng) có gắn bóng nhỏ của Dotter-Gruntzig vào năm 1976,
người ta đã đạt được nhiều tiến bộ, và những ống thông (catheter) ngày
càng nhỏ hơn đã cho phép luồn được chúng qua những đoạn động mạch
vòng vèo và những đoạn hẹp. Tạo hình động mạch được chỉ định trong
trường hợp hẹp động mạch chậu, đùi, khoeo. Sau khi nong rộng người ta
cho heparin trong 24 giờ. Trong trường hợp hẹp ngắn (< 5cm) thì kết quả
nong tốt hơn. Có thể bị hẹp lại. Khi thực hiện thủ thuật nong động mạch,
thì nên có sự phối hợp của phẫu thuật viên mạch máu, với bác sỹ chuyên
khoa X quang và chuyên khoa tim mạch
•

Đặt vật nong bằng kim loại hoặc “stent”: về nguyên tắc cho phép
thông lại lòng động mạch và làm giãn rộng chỗ hẹp ngắn của động mạch
chậu, nhưng trong 20% số trường hợp có biến chứng huyết khối hình
thành sớm.

•

Cắt lớp áo trong (cắt nội mô) xuyên da: đưa qua một ống thông luồn
vào trong lòng động mạch một dao nhỏ hoạt động bằng động tác xoay, dao
xoay này sẽ bào mòn mặt trong của động mạch và những mảnh mô bong

ra sẽ được thu lại vào trong một nang. Kết quả dài hạn của kỹ thuật này
không được tốt bằng kết quả tạo hình động mạch.

•

Cắt huyết khối-nội mô hoặc cắt huyết khối-áo trong: loại bỏ khối mô
gầy tắc lòng động mạch, được chỉ định nếu chỗ hẹp còn mới ở trục các
động mạch đùi-khoeo. Kỹ thuật này có ít cơ may thành công nếu chỗ hẹp
ở phía trên khớp gối.

•

Phẫu thuật bắc cầu động mạch: phẫu thuật bắc cầu động mạchđộng mạch bằng mảnh ghép tự thân lấy từ tĩnh mạch hiển trong, hoặc
bằng một ống chất dẻo (dacron) được chỉ định để điều trị hẹp động mạch
đùi trên một đoạn dài. Tuy nhiên, những trường hợp bắc cầu bắt đầu từ
phía trên khớp gối thường hay bị tắc lại (điều trị: gây tan huyết khối tại
chỗ).

•

Gây tan huyết khối trong động mạch tại chỗ:đã đạt được kết quả loại
bỏ tắc động mạch đùi- khoeo nhiều tháng sau khi hẹp động mạch hình
thành (xem: các thuốc tan huyết khối).


•

Cắt thần kinh giao cảm thắt lưng: phẫu thuật này làm mất đi hiện
tượng co mạch do thần kinh, và được chỉ định trong những trường hợp
đau khi nằm mà không có khả năng can thiệp khác để tái lập tuần hoàn.

ĐIỀU TRỊ HOẠI THƯ DO THIẾU CẤP MÁU

•

Hoại thư khô: để bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, nhưng phải tập vận
động chủ động và thụ động ở chi dưới. Kê cao đầu giường để tăng cấp
máu cho chi dưới. Nếu can thiệp loại bỏ tắc, đôi khi được bổ sung bởi
phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng, rửa vết loét và ghép da, tất cả
đều thất bại thì phải tính tới khả năng cắt cụt chi.

•

Hoại thư ướt: phải rửa vết loét cho hết ổ mủ và vảy mủ. Cấy mủ và
cho thuốc kháng sinh thích đáng cả theo đường toàn thân lẫn tại chỗ.
Trong trường hợp cấp cứu nhiễm khuẩn, thì cho thuốc kháng sinh phổ
rộng trong lúc chờ đợi kết quả kháng sinh đồ. Hàng ngày thay 3-4 lần vải
gạc vô khuẩn thấm dung dịch muối sinh lý. Không bao giờ dùng băng dính.
Khi vết loét đã sạch, thì thực hiện ghép da để tăng nhanh quá trình liền
sẹo. Nếu các thủ thuật khắc phục tắc động mạch, kết hợp với cắt thần kinh
giao cảm tuỳ tình hình, bị thất bại, thì phải tính tới biện pháp cắt cụt chi.
CẮT CỤT CHI: được chỉ định khi những biện pháp nội khoa và những cố
gắng khắc phục loại bỏ tắc mạch không thể chữa khỏi hoại thư hoặc không
làm hoại thư ngừng phát triển.

•

Hoại thư ở phần cuối các ngón chân: cắt cụt ngón chân ở nền ngón,
ngay khi phù và viêm đã hết và khi giữa mô hoại tử và mô lành thấy giới
hạn rõ rệt.

•

Hoại thư ở nền ngón chân, nhưng không vượt quá nền: cắt cụt
ngang giữa bàn chân, nếu tuần hoàn ở bàn chân vẫn đủ.

•

Hoại thư lan tới bàn chân: cắt cụt chi ở cẳng chân, bên dưới khớp
gối. Bao giờ cũng nên cố giữ lại khớp gối vì những lý do chức năng và lắp
chân giả.

•
•

Hoại thư tới cẳng chân: cắt cụt ở đùi.
Cắt cụt chi cấp tính trong trường hợp hoại thư lan rộng và nhiễm
khuẩn-huyết.


GHI CHÚ: Hẹp động mạch mạn tính chi trên do huyết khối ở các động
mạch của chi trên (động mạch dưới đòn, nách, quay, trụ) gây ra tương đối
hiếm. Những trường hợp huyết khối này cũng có các triệu chứng tương tự
như ở chi dưới, nhất là chứng yếu cơ gián cách ở bàn tay hoặc cánh tay
và tét Ratschow dương tính. Tuy nhiên, các triệu chứng thường kém nặng
hơn và hoại thư là hãn hữu, vì ở chi trên tuần hoàn bàng hệ phát triển
phong phú hơn.