Điều trị tăng huyết áp ở người có bệnh mạch vành
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (15.85 MB, 40 trang )
Điều
trị
tăng
huyết
áp
ở
người
có
bệnh
mạch
vành
TS.BS.
Nguyễn
Ngọc
Quang,
FASCC,
FSCAI
Bộ
môn
Tim
mạch
–
Trường
Đại
học
Y
Hà
Nội
Đơn
vị
Chăm
sóc
Mạch
vành
–
Viện
Tim
mạch
Việt
Nam
Chương
trình
Phòng
Chống
Tăng
huyết
áp
Quốc
gia
Email:
Tiếp
cận
từ
tăng
huyết
áp
Mục
Uêu
trước
mắt
của
điều
trị
huyết
áp
là
đạt
“huyết
áp
mục
/êu”,
Mục
Uêu
lâu
dài
của
điều
trị
huyết
áp
là
giảm
tối
đa
“nguy
cơ
biến
cố
ở
cơ
quan
đích”
trong
bối
cảnh
kiểm
soát
chùm
các
yếu
tố
nguy
cơ
Um
mạch.
Ví
dụ
với
hệ
Um
mạch
là
giảm
tối
đa
“nguy
cơ
Um
mạch
tổng
thể”.
Kiểm
soát
huyết
áp
để
ngăn
ngừa
tổn
thương
cơ
quan
đích
Tiếp
cận
từ
bệnh
mạch
vành
ổn
định
mạn
• Mục
Uêu
trước
mắt
điều
trị
bệnh
ĐMV
là
“cải
thiện
(giảm)
triệu
chứng”,
• Mục
Uêu
lâu
dài
điều
trị
bệnh
ĐMV
là
”ngăn
ngừa
các
biến
cố
/m
mạch
(thoái
triển/ổn
định
mảng
xơ
vữa,
ngừa
huyết
khối)”
trong
bối
cảnh
kiểm
soát
chùm
các
yếu
tố
nguy
cơ.
Nguy
cơ
xuất
hiện
biến
cố
Mm
mạch
từ
tuổi
30
Tăng
huyết
áp
khiến
bệnh
/m
mạch
đến
sớm
5
năm
Rapsomaniki
E,
et
al.
Lancet
2014;
383:
1899–911.
Nguy
cơ
biến
cố
càng
tăng
khi
huyết
áp
càng
tăng
HR
hiệu
chỉnh
theo
mức
tăng
20/10
mmHg
HA
tâm
thu
tăng
ảnh
hưởng
nhiều
hơn
với
đau
thắt
ngực,
NMCT,
bệnh
ĐM
ngoại
vi
trong
khi
HA
tâm
trương
ảnh
hưởng
nhiều
hơn
đến
phình
ĐMC
bụng
Rapsomaniki
E,
et
al.
Lancet
2014;
383:
1899–911.
Giảm
HA
tâm
thu
10mmHg/
HA
tâm
trương
5mmHg
sẽ
giảm
20%
nguy
cơ
biến
cố
ĐMV
và
40%
nguy
cơ
TBMN
Law
MR
et
al.
BMJ
2009;338:b1665
Tỷ
lệ
mới
mắc
NMCT
và
TBMN
(%)
Đường
cong
J
với
các
biến
cố
Mm
mạch
35
30
MI
Stroke
25
20
15
INVEST
10
5
0
≤60
>60-‐
>70-‐
>80-‐
>90-‐
>100-‐
>110
≤70
≤80
≤90
≤100
≤110
Huyết
áp
tâm
trương
(mmHg)
Messerli
FH
et
al.
Ann
Intern
Med
2006;144:884-‐93.
Sleight
P
et
al.
J
Hypertens
2009;27:1360–9.
Bangalore
S
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2009;53:A217
Mancia
G,
et
al.CirculaUon
2011;124:1727–36.
Banach
M,
et
al.
Expert
Opin
Pharmacother.
2011;12:1835–44.
Banach
M
et
al.
Curr
Hypertens
Rep
2012;14(6):556–66.
Huyết
áp
khi
điều
trị
lý
tưởng
và
nguy
cơ
tử
vong
gộp
với
suy
thận
giai
đoạn
cuối
398419
người
tăng
huyết
áp
(30%
đái
tháo
đường)
Sim
J
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol
2014;64:588–97
Mục
Mêu
chung
cho
người
tăng
huyết
áp
Khuyến
cáo
điều
trị
tăng
huyết
áp
ESC/ESH
2013
Huyết
áp
mục
Mêu
<
140/90
mmHg*
bất
kể
mức
nguy
cơ
!
Khởi
trị
tăng
huyết
áp
theo
ESC/ESH
2013
• Nên
hạ
huyết
áp
sớm
bằng
thuốc
cho
người
THA
độ
2
và
3
ở
mọi
mức
nguy
cơ
Um
mạch;
vài
tuần
sau
hoặc
đồng
thời
khi
thay
đổi
lối
sống
(I).
• Nên
hạ
huyết
áp
sớm
bằng
thuốc
khi
nguy
cơ
Um
mạch
tổng
thể
cao
do
có
kèm
tổn
thương
cơ
quan
đích,
đái
tháo
đường,
bệnh/biến
cố
/m
mạch,
hoặc
bệnh
thận
mạn
ngay
cả
khi
THA
mới
chỉ
ở
độ
1
(I).
Eur
Heart
J,
2013;doi:10.1093/eurheartj/eht151
Ưu
Mên
lựa
chọn
thuốc
hạ
huyết
áp
(ESC’13)
Eur
Heart
J,
2013;doi:10.1093/eurheartj/eht151
Các
thuốc
hạ
huyết
áp
có
giống
nhau
đối
với
biến
cố
Mm
mạch?
Law
MR
et
al.
BMJ
2009;338:b1665
Chẹn
kênh
canxi
và
biến
cố
Mm
mạch
Phân
rch
gộp
trên
27
thử
nghiệm
và
175,634
người
bệnh
Tử
vong
chung
Tử
vong
TM
Biến
cố
TM
chính
Suy
Mm
Nhồi
máu
cơ
Mm
Đột
quỵ
não
Costanzo
P
et
al.
J
Hyperten,
2009;27:1136–51
Chẹn
beta
với
người
có
nguy
cơ
ĐMV
Nghiên
cứu
sổ
bộ
ghép
cặp
7.904
bệnh
nhân
có
yếu
tố
nguy
cơ
bệnh
ĐMV
nhưng
không
có
bệnh
ĐMV
từ
REACH
registry,
theo
dõi
trong
44
tháng.
Tỷ
lệ
biến
cố
fm
mạch
chính
(%)
16
14
Có
dùng
chẹn
beta
12
HR
1.18
p=0.02
10
8
Không
dùng
chẹn
beta
6
4
Biến
cố
Um
mạch
chính
bao
gồm
tử
vong
do
Um
mạch,
NMCT,
đột
quỵ
2
0
0
5
10
15
20
25
30
35
Thời
gian
theo
dõi
(tháng)
Bangalore
S
et
al.
JAMA.
2012;308(13):1340-‐1349
40
Chẹn
beta
với
người
bệnh
ĐMV
chưa
NMCT
Tỷ
lệ
biến
cố
fm
mạch
chính
(%)
Nghiên
cứu
sổ
bộ
ghép
cặp
6.854
bệnh
nhân
có
bệnh
ĐMV
ổn
định
nhưng
chưa
NMCT
từ
REACH
registry,
theo
dõi
trong
44
tháng.
14
HR
0.92
P=0.31
12
Không
dùng
chẹn
beta
10
8
Dùng
chẹn
beta
6
4
Biến
cố
Um
mạch
chính
bao
gồm
tử
vong
do
Um
mạch,
NMCT,
đột
quỵ
2
0
0
5
10
15
20
25
30
35
Thời
gian
theo
dõi
(tháng)
Bangalore
S
et
al.
JAMA.
2012;308(13):1340-‐1349
40
Chẹn
beta
với
người
bệnh
ĐMV
đã
NMCT
Tỷ
lệ
biến
cố
fm
mạch
chính
(%)
Nghiên
cứu
sổ
bộ
ghép
cặp
6.758
bệnh
nhân
có
bệnh
ĐMV
ổn
định
và
/ền
sử
NMCT
cũ
từ
REACH
registry,
theo
dõi
trong
44
tháng.
20
Không
dùng
chẹn
beta
15
HR
0.90
P=0.14
10
Dùng
chẹn
beta
5
Biến
cố
Um
mạch
chính
bao
gồm
tử
vong
do
Um
mạch,
NMCT,
đột
quỵ
0
0
5
10
15
20
25
30
35
Thời
gian
theo
dõi
(tháng)
Bangalore
S
et
al.
JAMA
2012;308(13):1340-‐49.
40
Chẹn
beta
so
với
thuốc
THA
khác
Meta-‐analysis
pooled
data
from
21
randomized
hypertension
trials
(including
6
placebo-‐controlled
trials)
Tiêu
chí
Tuổi
<
60
Tuổi
≥
60
NMCT
0.97
1.06
0.86-‐1.10
0.94-‐1.20
Tử
vong
0.97
1.05
0.83-‐1.14
0.99-‐1.11
TBMN
0.99
0.67-‐1.44
1.18
1.07-‐1.3
Gộp
(Tử
vong/
0.97
1.06
NMCT/TBMN
(0.88-‐1.07
1.01-‐1.10
Suy
fm
HF
0.93
0.98
0.64-‐1.34
0.87-‐1.11
Khan
N
et
al.
CMAJ
2006;174(12):1737-‐42.
Chẹn
beta
chỉ
làm
giảm
nguy
cơ
biến
cố
Mm
mạch
ở
người
mới
NMCT
N
=
26,793
Andersson
C
et
al.
J
Am
Coll
Cardiol,
2014;64(3):247-‐52
Điều
trị
bệnh
mạch
vành
ổn
định
(ESC)
Cải
thiện
lập
tức
Nitrates
ngậm
dưới
lưỡi
Aspirin
75
–
150
mg/ngày
Cải
thiện
Mên
lượng
Chống
chỉ
định
Clopidogrel
Stafn
Ức
chế
men
chuyển
Chẹn
beta
sau
NMCT
Chẹn
beta
không
NMCT
trước
đó
Triệu
chứng
Cải
thiện
triệu
chứng
Thêm
chẹn
kênh
Ca
hay
nitrate
Triệu
chứng
?
Tái
thông
mạch
máu
Adapted
from
ESC
Angina
Guidelines
Không
dung
nạp
hay
chống
chỉ
định
chẹn
kênh
Ca
hay
nitrate
Hay
ức
chế
kênh
If
hay
mở
kênh
K
Triệu
chứng
Kết
hợp
Triệu
chứng
Điều
trị
thường
quy
ở
bệnh
nhân
NMCT
(ESC’12)
Eur
Heart
J,
2012;
33:2569–2619.
Điều
trị
đau
thắt
ngực
ổn
định
(ESC’13)
Eur
Heart
J,
2013;34:2949–3003
Hiệu
quả
rộng
khắp
của
ƯCMC/ƯCTT
Tăng
huyết
áp
•
LIFE
•
SCOPE
•
VALUE
•
KYOTO
HEART
•
CAPPP
•
ANBP-‐2
•
ALLHAT
•
CASE-‐J
Bệnh
thận
đái
đường
•
RENAAL
•
IDNT
•
ABCD-‐2V
•
AASK
•
MARVAL
•
ADVANCE
•
DETAIL
•
DIRECT
•
ROADMAP
Bệnh
mạch
máu
•
ELITE
II
•
Val-‐HeFT
•
CHARM
•
CONSENSUS
I
•
SOLVD
•
PEP-‐CHF
•
I-‐PRESERVE
Tiền
đái
đường
•
NAVIGATOR
•
DREAM
NMCT
•
OPTIMAAL
•
VALIANT
•
CONSENSUS
II
•
ISIS-‐4
•
GISSI-‐3
•
SMILE
•
SAVE
•
AIRE
•
TRACE
Bệnh
mạch
vành
• EUROPA
• PEACE
• IMAGINE
Suy
/m
•
ELITE
II
•
Val-‐HeFT
•
CHARM
•
CONSENSUS
I
•
SOLVD
•
PEP-‐CHF
•
I-‐PRESERVE
Phòng
thứ
phát
đột
quỵ
• ACCESS
• PROGRESS
• PRoFESS
• SCAST
Thuốc
ức
chế
hệ
RAA
làm
giảm
tử
vong
ở
người
tăng
huyết
áp
(n=158,998)
van
Vark
LC
et
al.
Eur
Heart
J
2012;33:2088-‐97.
