Xử trí hội chứng động mạch chủ cấp

Xử
 trí
 hội
 chứng
 
 
động
 mạch
 chủ
 cấp
 
TS.BS.
 Nguyễn
 Ngọc
 Quang,
 FASCC,
 FSCAI
 

Bộ
 môn
 Tim
 mạch
 –
 Trường
 Đại
 học
 Y
 Hà
 Nội
 

Đơn
 vị
 Chăm
 sóc
 Mạch
 vành
 –
 Viện
 Tim
 mạch
 Việt
 Nam
 
Chương
 trình
 Phòng
 Chống
 Tăng
 huyết
 áp
 Quốc
 gia
 
Email:
 
 
 


Hội

 chứng
 động
 mạch
 chủ
 cấp
 
Hội
 chứng
 ĐMC
 cấp
 là
 một
 thuật
 
ngữ
 để
 chỉ
 nhiều
 bệnh
 cảnh
 cấp
 
cứu
 liên
 quan
 nhau,
 giống
 nhau
 
về

 đặc
 điểm
 lâm
 sàng
 và
 Rến
 
triển,
 bao
 gồm:
 
 lóc
 tách
 thành
 
ĐMC,
 huyết
 khối
 trong
 thành
 
ĐMC,
 mảng
 xơ
 vữa
 loét
 thành
 
ĐMC
 và

 kể
 cả
 chấn
 thương
 ĐMC
 
có
 rách
 lớp
 nội
 mạc
 hoặc
 phình
 
ĐMC
 có
 biến
 chứng.
 


Diễn
 7ến
 của
 xơ
 vữa
 loét/huyết
 khối
 trong
 ĐMC

 

Tái
 cấu
 trúc
 

Huyết
 khối
 
trong
 thành
 
ĐMC
 (IMH)
 

Mảng
 xơ
 vữa
 
 
thành
 ĐMC
 
 
loét
 thủng
 (PAU)
 

Vỡ
 ra
 ngoài
 

Tiến
 triển
 

Thoái
 triển
 
một
 phần
 

Lóc
 tách
 thành
 

Thoái
 triển
 
hoàn
 toàn
 

Không

 thay
 
đổi
 

Giả
 phình
 

Huyết
 khối
 thành
 

Vỡ
 
 

Lóc
 tách
 

Evangelista
 A,
 Gonzalez-­‐Alujas
 T.
 Pathophysiology
 of
 aor]c
 dissec]on.

 In:
 Rousseau
 H,
 Verhoye
 JP,
 Heautot
 JF,
 eds.
 
Thoracic
 Aor]c
 Diseases.
 1st
 ed.
 Berlin
 Heidelberg,
 Germany:
 Springer;
 2006:33–53
 


Phân
 loại
 tổn
 thương
 
trong
 hội
 chứng

 
 
động
 mạch
 chủ
 cấp
 

Debakey
 

Stanford
 A
 

Debakey
 

Stanford
 B
 


Biểu
 hiện
 của
 hội
 chứng
 ĐMC
 cấp

 

Triệu
 chứng
 lâm
 sàng:
 
•  Đau
 ngực
 –
 dữ
 dội,
 nặng
 nề,
 cảm
 giác
 xé
 ngực,
 lan
 đi
 các
 hướng
 
•  Đau
 phía
 trước
 hoặc
 lan
 lên
 cổ

 –
 liên
 quan
 với
 ĐMC
 lên
 
•  Lan
 ra
 phía
 sau
 hoặc
 vùng
 bụng
 –
 liên
 quan
 với
 ĐMC
 xuống
 
•  Ngất
 hoặc
 tai
 biến
 mạch
 máu
 não
 
•  Tăng

 huyết
 áp:
 huyết
 áp
 tâm
 thu
 >
 150mmHg
 
•  Sốc
 Rm
 hoặc
 có
 ép
 Rm
 cấp
 
•  Thổi
 tâm
 trương
 
 
•  Chênh
 lệch
 huyết
 áp
 giữa
 hai
 tay
 hoặc

 Mất
 mạch
 
 
•  Thiếu
 máu
 các
 cơ
 quan
 đích
 
 
Các
 bệnh
 phối
 hợp
 thường
 gặp
 trong
 hội
 chứng
 ĐMC
 cấp:
 
•  Tiền
 sử
 tăng
 huyết
 áp
 

•  Hút
 thuốc
 
 
Yếu
 tố
 quan
 trọng
 nhất
 
 
•  Tiền
 sử
 bệnh
 mạch
 vành
 
•  Phình
 động
 mạch
 chủ
 ngực
 hoặc
 bụng
 
để
 chẩn
 đoán
 là
 

 
•  Bệnh
 động
 mạch
 ngoại
 vi
 
cảnh
 giác
 trên
 lâm
 sàng!
 
•  Tiền
 sử
 đột
 quỵ
 não
 
•  Suy
 thận
 mạn
 


Biểu
 hiện
 của
 hội
 chứng

 ĐMC
 cấp
 

•  XQ
 ngực:
 
 
•  Bóng
 trung
 thất
 và
 ĐMC
 bất
 thường
 (90%),
 
 
•  Có
 thể
 gặp
 viền
 canxi
 của
 ĐMC
 rộng
 ra
 >
 1cm,
 

 
•  TDMP
 trái
 (khi
 lóc
 tách
 ĐMC
 xuống)
 
•  Điện
 tâm
 đồ:
 
 
•  Biến
 đổi
 không
 đặc
 hiệu
 ST/T;
 
 
•  Phì
 đại
 thất
 trái
 do
 THA;
 
 

•  Có
 thể
 có
 NMCT
 sau
 dưới
 liên
 quan
 đến
 lóc
 tách
 ĐMC
 lên
 
•  Xét
 nghiệm
 máu:
 
 
•  Nên
 thăm
 dò
 hình
 ảnh
 ĐMC
 sớm
 ngay
 khi
 loại
 trừ

 STEMI
 
•  Công
 thức
 máu:
 tăng
 nhẹ
 bạch
 cầu,
 haemoglobin
 giảm
 nếu
 mất
 máu
 
•  CreaRnine,
 men
 Rm,
 nhóm
 máu
 
•  D-­‐Dimer
 thường
 tăng,
 
 
•  Troponin
 có
 thể
 tăng:

 nếu
 tăng
 thì
 Rên
 lượng
 trong
 viện
 sẽ
 nặng
 hơn
 
•  LDH
 có
 thể
 tăng
 nếu
 có
 tan
 máu
 
•  Kháng
 thể
 đơn
 dòng
 với
 myosin
 chuỗi
 nặng
 của
 cơ

 trơn
 (miễn
 dịch)
 có
 
độ
 nhậy
 và
 đặc
 hiệu
 cao
 để
 chẩn
 đoán
 


Chẩn
 đoán
 hình
 ảnh
 


Chẩn
 đoán
 hình
 ảnh
 ĐMC
 

Chẩn
 đoán
 hình
 ảnh
 ĐMC
 


Giá
 trị
 của
 các
 phương
 7ện
 chẩn
 đoán
 hình
 ảnh
 

Kaji
 S
 et
 al.
 Circula]on
 1999;100(19S):II281–6.
 

Erbel
 R
 et
 al.
 Eur
 Heart
 J,
 2001;22:1642–81
 



Authors/Task
 Force
 members
 et
 al.
 
 
Eur
 Heart
 J
 2014;eurheartj.ehu281
 




Diễn
 7ến

 tự
 nhiên
 hội
 chứng
 ĐMC
 cấp
 
 
Biến
 chứng
 của
 lóc
 thành
 ĐMC
 týp
 A
 
•  Chết
 do
 vỡ
 ĐMC
 
•  Thiếu
 máu/nhồi
 máu
 cơ
 Rm
 
•  Tràn
 dịch

 màng
 Rm
 ép
 Rm
 
•  Hở
 van
 ĐMC
 
•  Tai
 biến
 mạch
 não
 hoặc
 biến
 chứng
 thần
 kinh
 
Biến
 chứng
 của
 lóc
 thành
 ĐMC
 týp
 B
 
•  Thiếu
 máu

 tạng
 
•  Thiếu
 máu
 chi
 
•  Suy
 thận
 
Tiên
 lượng
 
 
•  Tử
 vong
 chung
 do
 lóc
 thành
 ĐMC
 cấp
 lên
 tới
 1%/giờ
 trong
 48
 giờ
 đầu.
 
•  Tử

 vong
 trong
 viện
 do
 lóc
 tách
 týp
 B
 liên
 quan
 đến
 đường
 kính
 ĐMC.
 
•  Tử
 vong
 do
 mổ
 với
 lóc
 tách
 týp
 A
 khoảng
 10-­‐15%,
 cao
 hơn
 với
 týp

 B.
 
•  Sống
 còn
 lâu
 dài
 với
 lóc
 tách
 týp
 A
 đã
 mổ
 hoặc
 lóc
 tách
 týp
 B
 không
 biến
 
chứng
 điều
 trị
 nội
 khoa
 là
 75%
 sau
 5

 năm.
 


Xử
 trí
 cấp
 cứu
 hội
 chứng
 ĐMC
 cấp
 
 
•  Giảm
 đau
 bằng
 dẫn
 chất
 thuốc
 phiện
 (opiate)
 
•  Hạ
 huyết
 áp
 để
 đạt
 HA
 tâm

 thu
 <
 120mmHg
 bằng
 thuốc
 đường
 TM:
 
•  Quan
 trọng
 nhất
 là
 kiểm
 soát
 sát
 sao
 HA:
 (i)
 Giảm
 ]ến
 triển
 của
 lóc
 tách
 
thành
 ĐMC;
 (ii)
 Giảm
 huyết

 áp
 và
 co
 bóp
 thất
 trái
 để
 làm
 giảm
 dP/dt:
 
•  Sodium
 nitroprusside
 +
 chẹn
 β
 giao
 cảm
 (thuốc
 đầu
 tay
 truyền
 thống
 )
 
•  Chẹn
 α/β
 giao
 cảm
 +

 Chẹn
 kênh
 canxi
 
•  Labetalol
 Rêm
 TM
 50
 mg/1ph
 sau
 đó
 truyền
 TM
 1–2
 mg/ph.
 
•  Esmolol
 bolus
 500
 mcg/kg
 sau
 đó
 truyền
 TM
 50–200
 mcg/kg/ph
 
•  Propranolol
 Rêm
 TM

 1
 mg/1
 ph,
 lặp
 lại
 5
 phút/lần
 tới
 khi
 có
 đáp
 ứng
 hoặc
 
đạt
 tổng
 liều
 10
 mg,
 sau
 đó
 lặp
 lại
 4
 giờ/lần.
 
•  Nitroprusside
 natri
 truyền
 TM

 0.5-­‐1.5
 mcg/kg/ph,
 tăng
 dần
 0.5
 mcg/kg/ph
 
cứ
 5
 phút/lần.
 Liều
 từ
 0.5-­‐8
 mcg/kg/ph.
 Cần
 phối
 hợp
 với
 chẹn
 beta.
 
•  Nếu
 tụt
 áp,
 cần
 loại
 trừ
 TDMT
 ép
 Rm

 và
 kiểm
 tra
 lại
 HA
 hai
 tay
 trước
 khi
 bù
 
dịch.
 Lưu
 ý
 nguy
 cơ
 suy
 sụp
 tuần
 hoàn
 khi
 chọc
 tháo
 dịch
 !!!
 
•  Thử
 chéo
 nhóm
 máu

 sẵn
 sàng
 để
 cấp
 cứu.
 
•  Theo
 dõi
 tại
 đơn
 vị
 HSCCTM:
 theo
 dõi
 sát
 nhịp
 Rm,
 huyết
 áp,
 nước
 Rểu,
 dấu
 
hiệu
 thần
 kinh
 khư
 trú,
 mức
 độ

 đau,
 dấu
 hiệu
 thiếu
 máu
 tạng
 
•  Định
 hướng
 xử
 trí
 tuỳ
 theo
 tổn
 thương
 ĐMC
 týp
 A
 hay
 B.
 Tham
 vấn
 phẫu
 thuật
 
viên/bác
 sỹ
 Rm
 mạch
 can

 thiệp
 


Các
 yếu
 tố
 ảnh
 hưởng
 đến
 cách
 xử
 trí
 
•  Vị
 trí
 tổn
 thương
 ĐMC:
 týp
 A
 hoặc
 B
 
•  Liên
 quan
 đến
 quai
 và/hoặc
 ĐMC

 lên
 
 
•  Tình
 trạng
 vỡ
 hoặc
 doạ
 vỡ
 
•  Vị
 trí
 các
 vết
 rách
 đầu
 và
 cuối
 (entry
 
và
 reentry)
 
•  Liên
 quan
 đến
 các
 nhánh
 bên,
 

 
•  Xuất
 phát
 nhánh
 bên
 từ
 lòng
 giả/thật
 
 
•  Nguy
 cơ
 tổn
 thương
 cơ
 quan
 đích
 
•  Có
 biến
 chứng
 hay
 không:
 vỡ
 ĐMC,
 
tắc
 mạch
 vành,
 hở

 van
 ĐMC,
 biến
 
chứng
 thần
 kinh
 

Yếu
 tố
 7ên
 lượng
 tử
 vong
 
tại
 bệnh
 viện
 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Tuổi
 >70

 
Khởi
 phát
 đau
 đột
 ngột
 
 
Tụt
 áp/sốc/chèn
 ép
 ]m
 
Điện
 tâm
 đồ
 bất
 thường
 
Suy
 thận
 
 
Mất
 mạch
 
 
Tổn
 thương
 do

 các
 thủ
 
thuật
 liên
 quan
 đến
 ĐMC
 

•  Đường
 kính
 lòng
 giả
 và
 lòng
 thật
 
•  Phần
 ĐMC
 lành
 để
 đặt
 stent-­‐graœ
 
Song
 JK
 et
 al.
 Int

 J
 Cardiol
 2007;115:14–8.
 



Chiến
 lược
 điều
 trị
 phình
 lóc
 ĐMC
 
•
 Điều
 trị
 nội
 khoa
 không
 dự
 báo
 được
 diễn
 biến
 
huyết
 khối
 trong

 lòng
 giả
 

 
•
 Không
 thể
 đảm
 bảo
 ổn
 định
 được
 thương
 tổn
 về
 
lâu
 dài
 để
 ngăn
 ngừa
 nguy
 cơ
 vỡ
 và
 lóc
 tách
 Rếp
 

 
“Điều
 trị
 nội
 khoa”
 không
 thực
 sự
 thay
 đổi
 7ến
 
triển
 của
 bệnh
 !!!
 


Huyết
 khối
 trong
 thành
 ĐMC
 (IMH)
 
•  Lâm
 sàng
 giống

 như
 lóc
 tách
 thành
 ĐMC
 nhưng
 thường
 gặp
 ở
 bệnh
 nhân
 
cao
 tuổi,
 Rền
 sử
 THA,
 có
 xơ
 vữa
 nhiều
 ĐMC
 
•  Chụp
 CT/MRI
 giúp
 chẩn
 đoán
 khi
 không

 có
 vết
 rách
 nội
 mạc
 
•  Điều
 trị
 cũng
 dựa
 trên
 căn
 bản
 các
 thuốc
 giảm
 đau
 và
 hạ
 áp
 đường
 TM
 
•  IMH
 được
 coi
 là
 wền
 triệu
 của

 lóc
 thành
 ĐMC
 (do
 đứt
 ĐM
 nuôi
 mạch)
 
•  IMH
 týp
 A
 không
 mổ
 tử
 vong
 tới
 55%
 so
 với
 8%
 nếu
 phẫu
 thuật.
 
•  IMH
 týp
 A
 nên
 được

 phẫu
 thuật
 sớm
 do
 khả
 năng
 Rềm
 tàng
 Rến
 triển
 
thành
 lóc
 tách
 thành
 ĐMC,
 phình
 ĐMC,
 vỡ
 cũng
 như
 có
 Rên
 lượng
 tồi.
 
 
•  IMH
 týp
 A

 không
 biến
 chứng
 (không
 rách
 nội
 mạc,
 không
 lóc,
 độ
 dày
 <11
 
mm,
 đường
 kính
 ĐMC
 lên
 <
 50mm)
 ở
 bệnh
 nhân
 có
 nhiều
 bệnh
 nặng
 kèm
 
theo

 nên
 điều
 trị
 nội
 khoa,
 theo
 dõi
 sát
 để
 chỉ
 định
 phẫu
 thuật
 kịp
 thời.
 
•  IMH
 týp
 B
 tỷ
 lệ
 tử
 vong
 trong
 viện
 10%
 tương
 đương
 lóc
 tách

 týp
 B
 do
 vậy
 
phải
 chẩn
 đoán
 và
 xử
 trí
 kịp
 thời,
 
•  IMH
 týp
 B
 không
 biến
 chứng
 nên
 điều
 trị
 nội
 khoa
 
•  IMH
 týp
 B
 có

 biến
 chứng
 (loét,
 tăng
 cỡ,
 giãn)
 nên
 được
 đặt
 stent
 graœ.
 
Cảnh
 giác
 nguy
 cơ
 stent
 graœ
 gây
 xước
 loét
 nội
 mạc
 ĐMC
 trong
 pha
 cấp
 !
 

Benefits
 of
 Medica7on
 in
 Aor7c
 Dissec7on
 
“Medical”
 Management
 Type
 B
 AorRc
 DissecRon
 
•Strict
 BP
 control
 
–Beta-­‐blocker
 
–ACE/ARB
 if
 at
 all
 possible
 
•StaRns
 

•Serial
 imaging
 for
 progression/enlargement
 
•Careful
 paRent
 educaRon
 

Suzuki
 et
 al
 Am
 J
 Cardiol
 2012;
 109:122–127
 



Chiến
 lược
 điều
 trị
 phình
 lóc
 ĐMC
 

Phẫu
 thuật
 thay
 đoạn
 ĐMC
 
 
-­‐  Phình/lóc
 ĐMC
 týp
 A
 
-­‐  Lóc
 ĐMC
 týp
 B
 biến
 chứng
 lóc
 ngược
 về
 ĐMC
 
lên
 hoặc
 ở
 bệnh
 nhân
 thoái
 hoá

 lớp
 giữa
 
ĐMC
 (h/c
 Marfan,
 Ehlers-­‐Danlos…)
 
 
 
Can
 thiệp
 đặt
 stent
 gra•
 ĐMC
 
-­‐  Phình/lóc
 ĐMC
 týp
 B
 có
 biến
 chứng
 (dù
 cấp
 
hoặc
 mạn)
 

-­‐  Phối
 hợp
 với
 mổ
 trong
 lóc
 ĐMC
 týp
 A
 
Điều
 trị
 nội
 khoa
 
-­‐  Lóc
 ĐMC
 týp
 B
 không
 có
 biến
 chứng
 (dù
 cấp
 
hoặc
 mạn)
 
-­‐  Lóc

 ĐMC
 khư
 trú
 ở
 vùng
 quai
 đã
 ổn
 định