TIẾP cận CHẨN đoán cổ TRƯỚNG và các THĂM dò TRONG TIÊU hóa

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG
Gs Nguyễn Xuân Huyên
1. Đại cương
Bụng báng (cổ trướng): là hiện tượng có nước trong ổ màng bụng. Nước đó có thể do
ở ngoài thẩm thấu vào hoặc do màng bụng tiết ra.
Trong bài này, NXH chỉ nói đến cổ trướng tự do → thường gặp nhiều nhất. Không nói
đến loại cổ trướng ngăn cách (khu trú) - đặc trưng bởi gõ đục bàn cờ → lao màng bụng
thể bã đậu.
2. Sinh lý bệnh
Bình thường ở màng bụng không có nước. Trong trường hợp bụng báng, ở màng bụng
có nước là do:
É Viêm nhiễm hoặc kích thích làm cho màng bụng tiết dịch (trong lao màng bụng, K
màng bụng nguyên phát hoặc di căn).
É Yếu tố thể dịch.:
·

Do giảm protein máu làm thay đổi áp lực keo nên huyết tương dễ thẩm thấu qua
thành mạch máu (trong thận nhiễm mỡ, phù dinh dưỡng, cũng là 1 trong những yếu
tố nguy cơ gây cổ trướng do xơ gan).

·

Do ứ NaCl làm nước bị giữ lại (trong viêm thận).

·

Cường Aldosteron: thường thứ phát, xảy ra trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận
nhiễm mỡ.

É Yếu tố ứ máu:
·

Trong tuần hoàn TM nói chung: cổ trướng do suy tim.

·

Trong hệ thống TM cửa: cổ trướng do tăng áp lực TM cửa (nhất là tăng áp cửa do
xơ gan).

3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định cổ trướng
Bụng to: sệ xuống khi BN đứng, bè sang 2 bên khi BN nằm ngửa.
Rốn lồi.
Gõ đục vùng thấp: nói BN nằm nghiêng sang (P) rồi (T) để xác định kỹ triệu chứng
này. Giới hạn trên của vùng đục là 1 đường cong ngửa lên trên.


Dấu hiệu sóng vỗ.
Xác định chắc chắn bằng chọc thăm dò: phải làm dù bụng báng nhiều hay ít nước.
Bụng báng nhiều nước - chọc dò giúp nhận định, bụng báng ít nước - chọc dò giúp xác
định chẩn đoán.
Theo dõi bụng báng bằng cách: đo vòng bụng qua rốn để biết mức độ nước nhiều hay
ít, mới xuất hiện hay tái phát nhanh - chậm.
Khi có bụng báng, thường có thêm hiện tượng ứ nước ở các bộ phận khác:
É Dưới da: gây phù toàn thân hoặc chỉ phù 2 chi dưới.
É Các thanh mạc khác, nhất là màng phổi → gây tràn dịch màng phổi.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Bụng béo sệ:
É Bụng cũng to, cũng sệ xuống khi đứng và bè sang 2 bên khi nằm ngửa.
É Tuy nhiên, phân biệt bụng báng với bụng béo không khó nhờ dựa vào:
·

Rốn: báng - lồi, béo - không lồi.

·

Béo - lớp mỡ thành bụng dày, toàn thân to béo.

·

Gõ vùng thấp: báng - có đục, béo - không đục.

Bàng quang ứ nước
É Bụng chỉ to về phía dưới, trên xương vệ.
É Rốn: không lồi.
É Gõ: cũng đục, nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế BN và giới hạn trên của
vùng đục là 1 đường cong úp xuống dưới.
É Cảm giác chủ quan của BN - điểm điển hình: tức bụng, mót tiểu nhưng tiểu được.
É Kiểm chứng thực tế: thông bàng quang - có nhiều nước tiểu, sau thông khối u xẹp
hẳn.
É cuối cùng, khi đã xác định được đó là bàng quang ứ nước, cần tìm thêm nguyên
nhân: thăm trực tràng hoặc âm đạo (để kiểm tra tiền liệt tuyến hoặc tử cung), XQ
niệu.
Tử cung có thai - nhiều nước ối
É Gõ: cũng đục, nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế, giới hạn trên của vùng
đục là 1 đường cong úp xuống dưới.


É Biểu hiện có thai - điểm điển hình: tắc kinh nghén, vú căng có nhiều quầng thâm,
thăm âm đạo thấy tử cung to, mềm; thai máy..
U nước : thường hay nhầm nhất.

É U có thể của buồng trứng (thường nhất), của dây chằng rộng hay các bộ phận
khác: mạc treo, di tích bào thai.
É Bụng: cũng to, nhưng to nhiều về 1 bên. Rốn: không lồi.
É Gõ: cũng đục, nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế BN, giới hạn trên của
vùng đục là 1 đường cong úp xuống dưới. Hai bên vùng hông: gõ trong → do ruột
bị đẩy ra sau.
É Nghi ngờ u nước, tốt nhất nên chọc tháo bớt nước (100 - 150ml) rồi bơm vào
lượng không khí tương đương, sau đó đem chụp X quang. Đây là điểm xác định
phân biệt:
·

Nếu bụng báng: lượng hơi bơm vào sẽ tụ dưới cơ hoành thành 1 liềm hơi sáng.

·

Nếu là u nước: lượng hơi đó ở lưng chừng giữa bụng thành 1 hình hơi có mức
nước ngang; có trường hợp u nước nhiều bọc thì lượng hơi đó lan tỏa vào các bọc
làm thành nhiều đám hơi trong ổ bụng, có thể có đám hơi có mức nước ngang.

Thận ứ nước giả tạo cổ trướng: 1 số trường hợp thận ứ nước rất to biểu hiện thành 1 u
nước giả cổ trướng.
É Bụng: cũng to, nhưng to nhiều về 1 bên và rốn không lồi.
É Gõ: cũng đục, nhưng vùng đục không thay đổi theo tư thế, giới hạn trên của vùng
đục là 1 đường cong úp xuống dưới.
É Nước tiểu: nếu có biến đổi về đại thể, hoặc về xét nghiệm (vi thể) → cần nghĩ đến
thận ứ nước. Nhưng nếu nước tiểu bình thường vẫn không loại được vì nước tiểu ra
ngoài thuộc bên thận lành, thận có bệnh đã bị tắc nghẽn không tiết nước tiểu xuống
bàng quang được.
É Định lượng ure ở nước chọc ra (chọc vì đã nhầm là cổ trướng): đậm độ ure cao
hơn ở máu rất nhiều. Còn bụng báng thì ure ít hơn hoặc chỉ bằng ure máu.

4. Phân loại
4.1. Từ tính chất sinh lý bệnh
Yếu tố viêm nhiễm hoặc kích thích bao giờ cũng gây ra cổ trướng xuất tiết biểu hiện
bởi phản ứng Rivalta (+) và có nhiều protein.


Yếu tố thể dịch và yếu tố ứ máu bao giờ cũng gây ra cổ trướng thẩm thấu biểu hiện bởi
phản ứng Rivalta (-) và ít protein.
4.2. Dựa trên lâm sàng
LS thường dựa vào màu sắc nước cổ trướng (trong, vàng chanh, hoặc đỏ, hồng; có khi
nước đục hoặc vàng như nghệ) kết hợp với nguyên nhân cổ trướng.
Nước trong: bao giờ cũng có tính thẩm thấu.
É Viêm thận hoặc thận nhiễm mỡ
É Suy dinh dưỡng.
Nước vàng chanh: có thể thẩm thấu hay xuất tiết.
É Cổ trướng nước vàng chanh thẩm thấu, Rivalta (-):
·

Không kèm theo gan to: viêm thận hoặc thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, xơ gan.

·

Kèm theo gan to: K gan, suy tim.

É Cổ trướng nước vàng chanh xuất tiết, Rivalta (+):
·

Kèm theo u trong ổ bụng: K gan, K dạ dày, K mạc treo.

·

Không kèm theo u trong ổ bụng: lao màng bụng thể cổ trướng, K màng bụng
nguyên phát.

Nước hồng hoặc đỏ: phần lớn là xuất tiết → cổ trướng chảy máu: giống như trường
hợp cổ trướng nước vàng chanh xuất tiết.
Nước đục: có thể là dưỡng chấp hay nước mủ.
É Dưỡng chấp: phần lớn do giun chỉ.
É Mủ: do viêm màng bụng mủ.
Nước vàng nghệ: chỉ có trong trường hợp cổ trướng kết hợp với vàng da.
É Xơ gan hậu phát sau viêm gan do virus
É Xơ gan ứ mật.
4.3. Một số bệnh lý
Xơ gan
Là trường hợp cổ trướng nước vàng chanh - thẩm thấu - rivalta (-): nước cổ trướng tái
phát rất nhanh, hơi dính; protein < 30g/l và ít tế bào.
Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ thường rõ.


Gan thường teo lại, không sờ thấy (thỉnh thoảng mới có trường hợp xơ gan to).
Có thể kèm theo phù mềm 2 chi dưới (kín đáo hoặc rõ rệt) và các biểu hiện LS về suy
gan (vàng da kín đáo hoặc rõ rệt, chảy máu dưới da - niêm mạc, ăn chất mỡ không
tiêu..).
CLS: soi ổ bụng sau khi chọc tháo khá nhiều nước cổ trướng để việc tiến hành soi
được thuận lợi: ở giai đoạn cổ trướng này, hình ảnh đầu đanh của gan xơ thường đã rõ
khi soi nhìn thấy gan, phần nhiều không cần sinh thiết để xác định thêm trừ trường hợp
trên nền xơ gan đã rõ có nghi K hóa.
Tuy nhiên, trong trường hợp Xơ gan hậu phát sau viêm gan do virut, hoặc xơ gan ứ
mật thì cổ trướng nước vàng như nghệ.
É Nước cổ trướng có thể nhiều hoặc ít, xuất tiết hay thẩm thấu tùy nguyên nhân gây

vàng da, nhưng trong nước cổ trướng có nhiều sắc tố mật.
É Xác định nguyên nhân loại cổ trướng này chủ yếu là xác định nguyên nhân vàng
da.
K gan
Là trường hợp cổ trướng kèm theo gan to. Bệnh cảnh và tính chất cổ trướng giống như
trong Xơ gan, chỉ khác ở chỗ: gan - to, rắn, gồ ghề (hoặc nhẵn) phát triển rất nhanh
trong một thời gian ngắn (vài tuần, vài tháng).
Các biểu hiện cơ năng về suy gan và rối loạn chức năng gan mãi về sau mới có.
Chẩn đoán xác định: xem bài ung thư gan
Suy tim
Giống như K gan, cổ trướng trong suy tim cũng kèm gan to. Cổ trướng có thể nhiều
hoặc ít, hoặc tái phát nhiều lần cùng với suy tim.
Gan to, mềm hoặc hơi chắc nếu suy tim đã lâu.
Điểm đặc trưng của bụng báng trong suy tim là bao giờ cũng có những biểu hiện khác
của suy tim:
É Phù 2 chi dưới: đến giai đoạn suy tim đã có cổ trướng, phù chân thường xuyên rõ.
É TM cổ nổi.
É Da hơi xanh tím, khó thở ít; phổi ít ran ướt ứ đọng.
É Mạch nhanh không tương ứng với nhiệt độ (mạch nhịp phân ly).


Sau khi xác định chẩn đoán nhờ CLS (đo áp lực TM - rất cao (bt 12cmH20 khi nằm);
đo tốc độ tuần hoàn: rất chậm (bt 12 - 20s) ), cần tìm nguyên nhân gây suy tim không
hồi phục - thường gặp là:
É Các bệnh van tim.
É Viêm màng ngoài tim có nước.
É Viêm màng ngoài tim co thắt.
É Bệnh tim phổi mạn.
Suy dinh dưỡng

Bệnh cảnh giống như trong viêm thận:
É Là trường hợp cổ trướng nước trong - thẩm thấu - rivalta (-).
É Nước cổ trướng trong, ít protein, ít tế bào.
Trong Suy dinh dưỡng, cổ trướng thường không to; đồng thời phù chỉ khu trú ở 2 chi
dưới, nhiều hoặc kín đáo; kèm tình trạng suy mòn. (Còn Viêm thận: phù toàn thân mềm, trắng, xuất hiện đầu tiên mi mặt và mặt, kèm tràn dịch màng phổi 2 bên).
CLS: xét nghiệm nước tiểu không có protein, trụ niệu và HC -> điểm loại trừ cổ
trướng + phù do thận. Định lượng protein máu giảm.


THĂM DÒ TRONG TIÊU HÓA
1. Nội soi đường tiêu hóa trên
Nội soi đường tiêu hóa trên (còn gọi là nội soi thực quản – dạ dày) là một thủ thuật
thăm khám bằng hình ảnh quan sát trực tiếp lòng ống tiêu hóa trên bao gồm thực quản,
dạ dày và đoạn đầu của tá tràng. Một ống nội soi quang học mềm được được đưa vào
trong lòng ống tiêu hóa. Video camera trong ống nội soi sẽ truyền hình ảnh lên một
màn hình TV và người làm thủ thuật sẽ quan sát được bề mặt bên trong các cơ quan
trên.

Máy nội soi DD Olympus CV240 – Japan

Bộ dụng cụ nội soi

1.1. Chỉ định, chống chỉ định, tai biến
Chỉ định: nội soi dạ dày được chỉ định khá rộng rãi để chẩn đoán xác định hay loại trừ
trên bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa trên, theo dõi tiến triển một số bệnh đã
biết và đánh giá, phân loại bệnh hệ thống. Một số chỉ định thông thường là:
É Nội soi cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa cao
É Tăng áp tĩnh mạch cửa, giãn TMTQ: điều trị dự phòng

É Viêm loét dạ dày tá tràng
É Khó nuốt hay nuốt đau
É Đau thượng vị, đau sau xương ức không do tim
É Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
É Nôn mửa tiếp diễn không rõ nguyên nhân
É Thực quản Barrett
É Chít hẹp đường tiêu hóa
É Khối u (lành tính hoặc ác tính) ở đường tiêu hóa trên
É Ho mạn tính, khạc đàm không rõ nguyên nhân
É Thoát vị hoành
É Tổn thương do nuốt phải các chất ăn mòn (dung dịch kiềm, chất tẩy rửa)
Chống chỉ định: nội soi dạ dày thường không có chống chỉ định tuyệt đối. Một số
trường hợp sau có chống chỉ định tương đối nội soi dạ dày là:
É Đường tiêu hóa trên bị tổn thương ăn mòn như uống a-xít…
É Bệnh lý túi thừa Zenker
É Thủng
É Dạ dày chứa đầy thức ăn
É Suy tim
É Thiếu máu cơ tim cấp
É Suy hô hấp
Tai biến: nội soi dạ dày là một thủ thuật khá an toàn và ít xảy ra tai biến. Những tác
dụng phụ thường gặp là:
É Đau họng sau khi soi
É Nhiễm trùng
É Thủng thực quản, dạ dày hay tá tràng rất hiếm
É Chảy máu
É Rối loạn nhịp tim
1.2. Quá trình thực hiện
Chuẩn bị bệnh nhân
Nội soi dạ dày thực hiện tốt nhất khi dạ dày không còn thức ăn. Vì vậy bệnh nhân nên

nhịn đói qua đêm để được thực hiện sang hôm sau hay có thể nhịn ăn trong vòng 7 giờ


(chỉ được uống nước lọc và không được uống sữa). Việc này phòng ngừa ói thức ăn
vào đường tiêu hóa và bác sĩ quan sát rõ hơn khi dạ dày trống.
Hỏi bệnh nhân về các tiền sử dị ứng thuốc, bệnh rối loạn đông máu, bệnh tim mạch,
thuốc đang dùng, có thai.
Tiến hành thủ thuật
Nội soi được tiến hành tại phòng nội soi với sự tham gia ít nhất một bác sĩ và một điều
dưỡng. Trước khi nội soi, bệnh nhân được xịt thuốc tê vào sâu trong họng. Thuốc tê
được dùng để làm giảm cảm giác khó chịu khi đưa ống nội soi qua miệng. Bệnh nhân
soi ở tư thế nằm nghiêng trái.
Ống nội soi được đưa qua họng vào thực quản, lúc đầu có cảm giác khó chịu, nghẹt
thở và buồn nôn, lúc này bệnh nhân nên hít vào sâu và thở ra chậm bằng đường mũi để
giảm bớt cảm giác buồn nôn. Cảm giác này chỉ thoáng qua và bệnh nhân sẽ trở lại
bình thường nhanh chóng. Quá trình thực hiện nội soi mất khoảng 5 phút và sẽ nhanh
hơn nếu bệnh nhân hợp tác tốt với bác sĩ. Trong quá trình nội soi, bác sĩ có thể chỉ
định sinh thiết chẩn đoán nhiễm khuẩn H. Pylori hay xét nghiệm tế bào nếu cần. Việc
sinh thiết không làm đau đớn và chảy máu không đáng kể.
Sau khi nội soi
Sau khi nội soi, bệnh nhân nên nghỉ ngơi 15-30 phút, không nên ăn uống trong vòng 1
giờ sau nội soi vì thuốc tê vẫn còn hiệu lực, thức ăn cay nóng dễ làm tổn thương niêm
mạc miệng mà bệnh nhân không biết.
Bệnh nhân có thể có những triệu chứng khó chịu sau khi soi như đau họng, bụng
chướng hơi, buồn nôn. Những triệu chứng này sẽ mất trong vòng 24 giờ.
2. Chọc ổ abscess dưới siêu âm
Là phương pháp hiện nay được áp dụng phổ biến và cho kết quả tốt, ít biến chứng, thời
gian điều trị ngắn, vô cảm chỉ bằng gây tê tại chỗ và đánh giá được kết quả ngay sau
khi chọc hút.
2.1. Chỉ định, chống chỉ định, tai biến

Chỉ định: ổ áp xe gan đã hoá mủ chưa có biến chứng mà điều trị nội khoa không có kết
quả hay các ổ áp xe lớn nằm nông sát vỏ gan đe dọa biến chứng vỡ.
Chống chỉ định:


É Bụng có dịch cổ chướng nhiều
É Rối loạn đông máu
Ổ áp xe nằm lân cận các cơ quan chính
Biến chứng của kỹ thuật và cách xử trí:
É Chọc vào thần kinh liên sườn: khi chọc kim phải đi sát bờ trên của xường sườn.
É Chảy máu hay dò mật, dò mủ qua chân kim vào ổ bụng: khi thay đổi hướng kim
không rút kim ra khỏi vỏ glisson, khi hút mủ xong rút kim và ép chặt tại chỗ chọc
khoảng 5-10 phút sau đó cho bệnh nhân nằm nghiêng ép về bên chọc kim.
É Chảy máu trong ổ áp xe: không tiếp tục hút nữa, đặt nòng kim và lưu kim sau 24
giờ mới rút kim. Sau 3 - 5 ngày sau mới chọc hút lại.
É Chọc xuyên qua vỏ gan vào các tạng lân cận: kim phải luôn luôn được kiểm soát
dưới màn hình siêu âm nhờ một bình diện siêu âm tạo với hướng kim một góc và
cắt trùng với hưóng kim.
2.2. Kỹ thuật chọc
Định vị vị trí của ổ áp xe phải dựa vào siêu âm 2 bình diện và các mốc giải phẫu.
Xác định vị trí chọc hút: gần ổ áp xe nhưng phải qua một phần nhu mô gan lành,
không chọc qua khoang màng phổi và khoang trống của ổ bụng để vào ổ áp xe, tránh
các mạch máu và đường mật lớn trong nhu mô gan. Vị trí chọc hút tuỳ vị trí ổ áp xe
gan: các ổ áp xe gan ở hạ phân thùy V-VI-VII-VIII: khe liên sườn 7, 8, 9 đương nách
trước hay giữa. Các ổ ở hạ phân thùy II, III, IV: chọc trực tiếp ở ngay dưới mũi ức,
ngay trên gan trái.
Vô cảm: gây tê tại chỗ vị trí chọc bằng Novocain 1% hay Lidocain 3%.
Kim chọc vào ổ áp xe phải luôn luôn được kiểm soát dưới màn hình siêu âm.
3. Chụp mạch và nút mạch gan
Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ

Thuốc nút mạch:
É Dung dịch natriclorua 0,9% 2500 ml
É Glucose 5% 500 ml
É Glucose 20 % 500ml
É Heparin 25000 UI
É Xenetic 2 lọ


É Methylprednisolon 40 mg 1lọ
É Nếu nút mạch gan: doxorubicin 10mg 5 lọ, lipiodol 1lọ
Kháng sinh dự phòng ngày hôm làm thủ thuật: tiêm TM trước và sau khi làm thủ thuật
Không dùng kháng sinh kéo dài trừ khi có nhiễm trùng
Giảm đau: theo phác đồ :
É Giảm co thắt: nospa, visceralgin (TM)
É Efferalgancodein viên
É NSAIDS tiêm
É Morphin
4. Đốt khối u gan bằng RF
Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn tối thiểu 6 giờ
Dịch truyền: natriclorua 0,9% 500ml, glucose 5% truyền TM tay trái
Kháng sinh dự phòng 1 ngày: tiêm TM trước và sau khi làm thủ thuật vào ngày làm
thủ thuật
Giảm đau theo phác đồ
Theo dõi sau thủ thuật
5. Chọc hút tế bào
Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ
Giải thích, ký giấy cam đoan
Kháng sinh dự phòng không cần
Theo dõi sau thủ thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Endoscopy of upper GI tract, Berthold Block, Guido Schachschal and Hartmut
Schmidt, 2004

2.

Brochure of upper GI tract endoscopy, AGA Institute 2007

3.

Mayo Clinic’sGastroenterology and Hepatology, Board Review Editted by
Stephen C. Hauser, MD published in 2008


4.

Atlas of Gastrointestinal Endoscopy and Related Pathology, Klaus F.R.
Schiller, Roy Cockel, Richard H. Hunt and Bryan F. Warren. 2nd Edition 2004

Tìm bệnh nguyên phát gây suy dinh dưỡng: thường là các bệnh đường tiêu hóa mạn
tính hoặc các nhiễm khuẩn mạn tính (nhất là Lao) hay các bệnh ác tính (K).