BIẾN CHỨNG mạn TÍNH DO đái ĐƯỜNG

BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH DO ĐÁI ĐƯỜNG
Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai
1. Đại cương
Trong nhiều năm gần đây, mức độ quan trọng của biến chứng do đái tháo đường
(ĐTĐ) đã có nhiều thay đổi. Thật vậy, các biến chứng cấp do ĐTĐ ngày càng ít gặp,
trong khi các biến chứng mạn ngày càng gia tăng.
Tỉ lệ bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng trên toàn thế giới nhưng do có sự cải thiện về
phòng bệnh và điều trị tích cực bệnh ĐTĐ đã giúp ngăn ngừa các biến chứng cấp và
làm chậm sự xuất hiện của các biến chứng mạn. Bên cạnh đó dân số ngày càng già
hơn, không chỉ ở các nước phương Tây mà còn cả ở các nước đang phát triển cũng góp
phần làm gia tăng bệnh ĐTĐ trên toàn cầu. Trong đó bệnh ĐTĐ type 2 chiếm tỉ lệ lớn,
chủ yếu xảy ra sau tuổi 40, là một bệnh diễn tiến chậm khó xác định được thời điểm bị
bệnh, nên ngay ở thời điểm bệnh được chẩn đoán đã có thể xuất hiện ít nhiều các biến
chứng mạn. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, các biến chứng sẽ gia
tăng góp phần làm gia tăng tỉ lệ biến chứng mạn của ĐTĐ.
Các biến chứng mạn làm gia tăng độ tàn phế và tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ. Vì thế,
gánh nặng biến chứng mạn do ĐTĐ sẽ gia tăng nhanh trong những năm tới, trong đó
bao gồm các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.
Biến chứng mạn tính của ĐTĐ được chia thành 3 nhóm chính
É Biến chứng mạch máu lớn: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên và bệnh
mạch máu não.
É Biến chứng mạch máu nhỏ: mắt, thận, mạch máu ngoại vi.
É Các biến chứng không phải mạch máu bao gồm biến chứng thần kinh (rối loạn tiêu
hoá, rối loạn tình dục), nhiễm trùng và những thay đổi ở da.
2. Sinh lý bệnh biến chứng mạn tính của ĐTĐ [3]
2.1. Thuyết chuyển hoá
Glycat hoá protein không enzyme
Là sự gắn kết của một phân tử glucose với một protein mà không cần enzym. Lysine
và Valine là 2 vị trí acid amin đầu tiên mà glucose gắn kết. Khi glucose kết hợp với
protein sẽ làm thay đổi cấu trúc và chức năng của các protein. Đường huyết càng tăng

và sự tiếp xúc giữa đường và protein càng lâu thì quá trình này càng lan rộng. Quá
trình glycat hoá sản sinh ra các gốc tự do và các sản phẩm gọi chung là AGE
(Advanced Glycosylation End products). AGE có vai trò rất quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh các biến chứng mạn của ĐTĐ.
Khi AGE gắn vào các thụ thể của nó, chủ yếu ở các đại thực bào và các tế bào nội mạc
mạch máu, các nguyên bào sợi, tế bào trung mô sẽ gây phóng thích các yếu tố gây hoại
tử mô (TNF), interleukin I, yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF 1), và các yếu tố
tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), các yếu tố của mô, gây tăng tính thấm thành mạch và
ảnh hưởng đến quá trình đông máu. Ngoài ra, PDGF còn làm tăng sản xuất chất nền ở
tế bào trung mô gây ra những biến đổi tại cầu thận. AGEs trên bề mặt hồng cầu của
người bị ĐTĐ sẽ gắn kết với các tế bào nội mạc, gây ra các stress oxy hóa là yếu tố
quan trọng trong sự phát triển các biến chứng mạch máu.
May thay trên thực nghiệm ở động vật, người ta nhận thấy aminoguanidine ức chế sự
thành lập AGEs, là chất có vai trò dự phòng một số biến chứng của ĐTĐ ở động vật
làm ngăn ngừa sự hoạt hoá đại thực bào, sự kích thích các cytokin, bài tiết các yếu tố
tăng trưởng, tăng tính thấm của tế bào nội mạc. Do đó, việc điều trị bằng
aminoguanidine cho các bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm chậm các biến chứng thần kinh, võng
mạc và bệnh lý thận do ĐTĐ.
Quá trình glycat hóa có thể xảy ra với hemoglobin, albumin, protein của thủy tinh thể,
fibrin, collagen, lipoprotein và hệ thống glycoprotein trong tế bào nội bì của gan,
antithrombin gây ra những thay đổi về cấu trúc và chức năng của các thành phần kể
trên. Vì thế, AGEs có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của các biến chứng
mạn của ĐTĐ.
Glycat hoá hemoglobin
Là một trong những quá trình glycat hóa được nhấn mạnh trên bệnh nhân bị ĐTĐ.
Hemoglobin bị glycat hóa có ái lực cao với oxy nên khó phóng thích oxy hơn so với
hemoglobin bình thường, gây ra tình trạng thiếu oxy đồng thời làm giảm khả năng
biến dạng của hồng cầu, ảnh hưởng đến đặc tính huyết lưu. Ở trạng thái bình thường,
sự giảm chuyển nhượng oxy cho mô không đủ gây khuyết dưỡng nhưng sẽ trở nên

quan trọng khi nhu cầu oxy của mô gia tăng.
Glycat hóa albumin


Khi glucose kết hợp với albumin sẽ làm albumin bị biến dạng, cấu trúc và chức năng
bị thay đổi. Albumin bị glycat hóa sẽ không được thu nhận ở gan bởi các glycoprotein
và được đưa vào thành các mạch máu nhỏ nhanh hơn các albumin bình thường, làm xơ
hoá cầu thận ở người bị ĐTĐ.
Glycat hóa fibrin
Fibrin bị glycat hóa sẽ không được tiêu hủy bởi plasmin, do đó tích tụ lại ở các mô của
người bị ĐTĐ và làm ảnh hưởng đến quá trình đông máu.
Glycat hóa protein của thủy tinh thể
Thúc đẩy sự hình thành đục thuỷ tinh thể do sự gia tăng các cầu nối disulfide giữa các
phân tử protein làm tăng sản xuất NO làm giãn các mạch máu ở võng mạc. Tuy nhiên,
cơ chế gây đục thuỷ tinh thể còn chưa được biết rõ hết.
Glycat hóa collagen
Các collagen bị glycat hóa sẽ kém hòa tan và khó bị thoái giáng hơn so với collagen
bình thường. Người ta nghi ngờ có lẽ đây là chất có vai trò quan trọng trong sự làm
dầy màng đáy cơ bản cầu thận ở người bị ĐTĐ dẫn đến tăng tính thấm của màng cơ
bản. Ngoài ra, quá trình glycat hóa còn gây rối loạn cấu trúc lớp collagen của da, làm
hạn chế cử động khớp được xem như là các yếu tố nguy cơ làm gia tăng các biến
chứng muộn của ĐTĐ.
Glycat hóa màng hồng cầu
Đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm thời gian sống sót của tế bào hồng cầu,
làm mất khả năng biến dạng của hồng cầu bình thường nơi người bị ĐTĐ không được
kiểm soát tốt, làm giảm tốc độ máu lưu thông, gây thiếu máu cục bộ ở cầu thận và
võng mạc. Ngoài ra, AGE trên bề mặt hồng cầu của người bị đái tháo đường sẽ gắn kết
với các tế bào nội mạc, gây ra các stress oxy hoá là yếu tố quan trọng trong sự phát
triển các biến chứng mạch máu.
Glycat hóa myelin protein làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh gây nên bệnh lý thần

kinh ngoại vi do ĐTĐ.
Glycat hóa màng tế bào bạch cầu máu làm giảm sự điều hòa thẩm thấu, tình trạng
xuyên mạch, giảm hoạt động của các thực bào và của các vi khuẩn, đáp ứng miễn dịch
qua trung gian tế bào đưa đến tình trạng dễ nhiễm trùng trên bệnh nhân ĐTĐ.


Glycat hóa yếu tố Von Willebrand’s
Glycat hóa quá mức các yếu tố Von Willebrand’s góp phần làm gia tăng kết dính tiểu
cầu ở người ĐTĐ kiểm soát kém gây ra các biến chứng mạch máu lớn của bệnh ĐTĐ.
Glycat hóa lipoprotein
AGEs tác động trực tiếp với các lipoprotein trong huyết tương ngăn không cho các mô
nhận biết được thụ thể LDL. Các LDL cholesterol bị glycat hóa sẽ không được thu
nhận tại các thụ thể LDL trên bề mặt tế bào gan do đó làm tăng LDL trong huyết
tương. Trong khi đó, ngược lại, HDL bị glycat hóa sẽ chuyển hoá nhanh hơn nên làm
giảm HDL trong huyết tương đưa đến hậu quả rối loạn chuyển hoá lipid, góp phần gây
xơ vữa mạch máu nơi người bị ĐTĐ
2.2. Chuyển hoá Glucose theo con đường polyol
Chuyển hoá glucose theo con đường polyol góp phần gây ra glycat hoá protein không
enzym.
Giai đoạn 1 của con đường polyol là tạo ra sorbitol
Ở người bình thường, Glucose vào tế bào được phosphoryl hoá bởi men hexokinase để
tạo ra G6 – phosphat và tiếp tục đi theo con đường ly giải vào chu trình Krebs để tạo
năng lượng. Và như vậy ở người bình thường con đường polyol là con đường chuyển
hoá phụ.
Ở người ĐTĐ, khi đường huyết tăng, Glucose vào tế bào do sự chênh lệch áp suất
thẩm thấu, do đó Glucose trong tế bào tăng và men hexokinase bị bão hoà, lúc này
men aldose reductase được hoạt hoá và Glucose trong tế bào được chuyển hoá theo
con đường polyol để tạo sorbitol dưới tác dụng của men aldose reductase vốn có nhiều
ở võng mạc, cầu thận, thủy tinh thể, tế bào schwann và động mạch chủ.
Do sorbitol không qua màng tế bào nên bị tích tụ lại trong tế bào, gây ra những thay

đổi về áp suất thủy tĩnh, làm phá hủy tế bào. Sự tích tụ sorbitol bao gồm ở mô thần
kinh và các mô khác như cầu thận, võng mạc.v.v… Sự tích tụ này làm giảm
myoinositol trong tế bào, vốn rất cần cho hoạt động của hệ Na+- K+ ATPase, do đó
làm giảm hoạt động của hệ này là hệ duy trì điện thế của màng tế bào. Khi hệ thống
này hoạt động kém sẽ làm rối loạn hoạt động khử cực của tế bào, tức làm thay đổi điện
thế màng và vận tốc dẫn truyền thần kinh, làm chết các chu bào. Các biến đổi sinh hoá


này làm giảm nồng độ glutathion, sinh tố E và sinh tố C vốn có vai trò thải trừ các gốc
tự do gây độc tế bào. Vì thế, việc điều trị với các chất chống oxy hoá như sinh tố E, C,
… sẽ cải thiện chức năng mạch máu nhỏ và tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.
Người ta đã chứng minh rằng các bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh lý võng mạc, đục
thủy tinh thể, bệnh lý thận do ĐTĐ ở động vật có thể phòng ngừa bằng cách ức chế
con đường polyol. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm trên người khi ức chế men aldose
reductase đã không chứng minh được hiệu quả có lợi trên lâm sàng ở các biến chứng
mạch máu nhỏ.
Giai đoạn 2 của con đường polyol là sự tạo ra fructose
Là đường có áp lực thẩm thấu cao hơn rất nhiều so với Glucose. Fructose có vai trò
quan trọng trong việc gây ra các biến chứng mạn ĐTĐ hơn là giai đoạn chuyển hoá
thành sorbitol vì quá trình glycat hóa xảy ra với fructose nhanh hơn Glucose gấp 7 – 8
lần.

Sự hoạt hoá PKC và tích tụ AGE


Hoạt hóa Protein Kinase C (PKC)(12)
Khi đường huyết tăng sẽ kích hoạt tổng hợp diacylglycerol và làm hoạt hóa men PKC.
PKC bị hoạt hóa, làm thay đổi sự sao chép gen cho fibronectin, collagen loại IV, các
protein co cơ, các protein nền trong tế bào nội bì và các neurons. Các yếu tố tăng
trưởng xuất hiện đóng vai trò quan trọng trong biến chứng mạn của ĐTĐ, như yếu tố

tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) và yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGFbeta). Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu gia tăng trong bệnh võng mạc tăng sinh
do ĐTĐ, còn yếu tố tăng trưởng giống insulin gia tăng trong bệnh thận ĐTĐ, kích
thích các tế bào trung mô tăng sản xuất collagen và fibronectin, làm dầy màng đáy cơ
bản ở cầu thận.
Ngoài ra, các yếu tố tăng trưởng khác như yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, yếu tố tăng
trưởng nội bì, các yếu tố tăng trưởng giống insulin, hormone tăng trưởng (GH), các
nguyên bào sợi, thậm chí cả insulin cũng gợi ý là có vai trò quan trọng trong các biến
chứng của ĐTĐ.
Tăng ĐH, mặc dù được xem là yếu tố khởi động ban đầu trong biến chứng ĐTĐ, tuy
nhiên vẫn còn chưa xác định rõ liệu có cùng tiến trình sinh bệnh lý ở tất cả các biến
chứng hay tiến trình này chỉ xảy ra ở một vài cơ quan mà thôi. Cuối cùng, stress oxy
hóa và sự hình thành các gốc tự do là hậu quả của tăng đường huyết, cũng có thể thúc
đẩy sự phát triển các biến chứng mạn ĐTĐ. Như vậy, các sản phẩm oxy hóa có thể
xuất phát từ quá trình glycat hóa hoặc do tăng hoạt tính oxy hóa khi kích hoạt protein
kinase. Do đó việc điều trị với những chất chống oxy hóa sẽ cải thiện được các biến
chứng mạn ở bệnh nhân ĐTĐ vì ngăn sự hoạt hóa protein kinase.
Rối loạn huyết động học
Các rối loạn huyết động học do bất thường về nội tiết dẫn đến tăng độ lọc cầu thận,
tăng lượng máu đến thận và tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận làm tăng áp lực
cầu thận. Từ đó, gây nên các tổn thương cầu thận do ĐTĐ.
Ở người bình thường, tại thận các tiểu động mạch đến và đi khỏi cầu thận có thể co
giãn độc lập để điều chỉnh áp lực lưu lượng máu ở cầu thận. Nếu huyết áp hệ thống
giảm, động mạch tới cầu thận sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận. Khi huyết áp hệ
thống tăng, động mạch tới cầu thận sẽ co lại để làm giảm áp lực ở cầu thận.


Trên bệnh nhân ĐTĐ, thận sẽ mất cơ chế tự điều chỉnh này, hậu quả là làm tăng áp lực
mao mạch và tăng áp lực cầu thận, từ đó gây nên các tổn thương cầu thận do ĐTĐ(5).
Giai đoạn đầu huyết áp còn bình thường, nhưng sức đề kháng ở tiểu động mạch cầu
thận đã bắt đầu giảm. Khi áp suất thủy tĩnh tại các giường mạch máu gia tăng sẽ làm

tăng sự lọc protein và các đại phân tử khác bao gồm các phức hợp miễn dịch qua thành
mạch máu và trung mô, làm tổn thương trung mô và màng đáy cơ bản. Những thay đổi
về lưu lượng máu có thể đảo ngược khi:
É Kiểm soát đường huyết tốt.
É Dùng thuốc ức chế men aldose reductase.
É Dùng thuốc ức chế men chuyển.
Tuy nhiên, giả thuyết về huyết động học ít thuyết phục hơn các giả thuyết trên, nhưng
cho thấy có mối liên hệ rõ rệt trong bệnh thận ĐTĐ.
2.3. Thuyết di truyền
Đa số các tác giả đều cho rằng, tăng đường huyết mạn tính và các bất thường về
chuyển hoá gây ra các biến chứng mạn của ĐTĐ. Tuy nhiên, bên cạnh các yếu tố trên
cũng còn nhiều yếu tố chưa xác định rõ cũng có liên quan đến sự phát triển các biến
chứng mạn do ĐTĐ. Sự tiến triển của bệnh lý thận không liên quan rõ ràng với thời
gian mắc bệnh ĐTĐ hay sự kiểm soát ĐH, và ở người sự tăng ĐH đơn độc không đủ
để giải thích những tổn thương thận trên gần nữa số bệnh nhân ĐTĐ.
Tần suất bệnh thận đái tháo đường thay đổi theo chủng tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy
các chủng tộc gốc Phi hoặc châu Á có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ nhiều hơn người
da trắng gấp 6 đến 13,6 lần, và hầu hết những bệnh nhân có trực hệ gần với người
bệnh thận đái tháo đường thì dễ bị bệnh thận ĐTĐ.
Người ta ghi nhận một số bệnh nhân ĐTĐ type 2 có đường huyết tăng cao kéo dài lại
không bao giờ có biến chứng thận hoặc biến chứng mắt. Ngược lại, một số bệnh nhân
ĐTĐ type 2 được kiểm soát đường huyết tốt thì lại bị biến chứng mạch máu nhỏ. Vì lẽ
đó, người ta cho rằng có lẽ yếu tố di truyền cũng có vai trò đặc biệt trong sự phát triển
các biến chứng mạn. Tuy nhiên, vấn đề này cũng còn đang tranh cãi.
Nhiều nghiên cứu dịch tễ gợi ý có tác động qua lại giữa các yếu tố chuyển hóa như
đường huyết cao và yếu tố di truyền trong sự tiến triển bệnh lý thận do ĐTĐ. Hiện
tượng hàng loạt bệnh lý thận cùng xảy ra trên anh chị em cho thấy yếu tố gia đình góp


phần trong bệnh lý thận do đái tháo đường. Ngoài ra các đối tượng có tầm vóc thấp,

nhẹ cân lúc sinh cũng có nguy cơ cho sự phát triển bệnh thận ĐTĐ được giải thích có
lẽ do giảm số lượng nephron.
Các nghiên cứu cũng chứng minh tính đa dạng của men chuyển angiotensin I là yếu tố
nguy cơ làm gia tăng bệnh mạch máu lớn do đái tháo đường. Một nghiên cứu ở Pháp
với 316 bệnh nhân đái tháo đường type 2 cho thấy có sự giảm đáng kể gen tạo men
chuyển angiotensin, là yếu tố nguy cơ độc lập và mạnh mẽ cho việc khởi phát bệnh
mạch vành ở giai đoạn sớm, độc lập với tăng huyết áp và mức lipid máu. Tuy nhiên,
bằng chứng này lại không được khẳng định ở một số dân tộc khác.
Ngoài ra một bằng chứng củng cố cho tính di truyền trong sự phát triển biến chứng
mạch máu lớn là mức lipoprotein(a). là yếu tố nguy cơ cho bệnh vữa xơ mạch máu.
Trong một nghiên cứu ở ÚC trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tiểu đạm, người
ta nhận thấy mức lipoprotein (a) tăng rất cao trong máu. Điều này cũng tương tự như
một nghiên cứu ở người Mỹ La tinh bị ĐTĐ type 2. Tuy nhiên bằng chứng này lại
không được khẳng định trong một nghiên cứu ở Đan mạch cũng thực hiện trên bệnh
nhân đái tháo đường type 2 có tiểu đạm cho thấy mức lipoprotein(a) không tăng.
Người ta cho rằng có một hệ di truyền nhạy cảm cho sự xuất hiện các biến chứng
mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là đối với bệnh lý thận và bệnh
lý thần kinh.
3. Biến chứng mạch máu lớn
3.1. Tăng huyết áp
Chẩn đoán tăng huyết áp (HA) khi HA tâm thu ≥ 140 và/hoặc HA tâm trương ≥ 90
mmHg
Lưu ý:
HA bình thường cao = 130 – 139/ 85 – 89 mmHg đã được chứng minh có thể làm tăng
nguy cơ tim mạch.
Có nhiều bệnh nhân (BN) đã dùng thuốc hạ HA nên có số đo HA bình thường khi đến
khám bệnh.
Tăng HA gặp ở khoảng 30% các BN ĐTĐ typ 1 và 60% các BN ĐTĐ type 2, tỷ lệ này
sẽ cao hơn ở nhóm BN có biến chứng thận.
3.1.1. Triệu chứng

Lâm sàng:
É Thời gian phát hiện ĐTĐ, Thời gian phát hiện tăng HA, các thuốc hạ HA đang
dùng, có dùng thuốc đều không
É Đo huyết áp theo hướng dẫn của JNC-VII
Chỉ định xét nghiệm:
É Sinh hóa máu: Đường, Lipid, Ure, Creatinin, Điện giải đồ
É Protein hoặc Microalbumin niệu.
É Điện tâm đồ, soi đáy mắt
3.1.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
É Dựa vào số đo HA
É Hoặc tiền sử đã được chẩn đoán tăng HA và đang dùng thuốc hạ HA.
Chẩn đoán nguyên nhân
É Tăng HA ở các BN ĐTĐ type 1 thường là hậu quả của biến chứng thận do ĐTĐ
(xuất hiện sau khi phát hiện ĐTĐ 5 - 10 năm).
É Tăng HA ở các BN ĐTĐ type 2 thường là vô căn, phối hợp với bệnh ĐTĐ (có
trước hoặc cùng khi phát hiện ĐTĐ) nhưng cũng có thể là hậu quả của biến chứng
thận do ĐTĐ.
É Lưu ý có một số trường hợp tăng HA thứ phát đi kèm với bệnh ĐTĐ, ví dụ như do
hẹp động mạch thận hoặc do bệnh nội tiết.
3.1.3. Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị sớm, ngay khi phát hiện tăng HA
Các phương pháp điều trị: không dùng thuốc và dùng thuốc
Mục tiêu: HA < 130/ 80 mmHg và < 120/ 75 mmHg khi có biến chứng thận.
Phương pháp điều trị
Nếu HA = 130 – 139/ 80 – 89 mmHg: Điều trị bằng thay đổi lối sống (Chế độ ăn, tập
luyện, bỏ thuốc lá) trong thời gian tối đa 3 tháng. Nếu không đạt mục tiêu thì dùng

thuốc.


Nếu HA ≥ 140/ 90 mmHg thì dùng thuốc hạ HA ngay (vẫn kèm thay đổi lối sống).
Thuốc lựa chọn đầu tay, nhất là khi có biến chứng thận: Ức chế men chuyển (ƯCMC)
hoặc Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA).
Nếu không đạt mục tiêu thì phối hợp thêm các thuốc thứ 2, 3 hoặc 4 là Chẹn beta
(chọn lọc), Chẹn kênh calci (ưu tiên thuốc NDHP và thuốc có tác dụng kéo dài) và lợi
tiểu thiazide (khi mức lọc cầu thận > 30ml/phút hoặc nhóm lợi tiểu furosemide khi
mức lọc cầu thận < 30ml/phút)
Đa số các BN cần trên 2 thuốc mới kiểm soát được HA.
Nếu thuốc ƯCMC hoặc CTTA bị chống chỉ định thì lựa chọn các thuốc thay thế là
Chẹn beta, Chẹn kênh calci và lợi tiểu thiazide.
Vấn đề phối hợp ƯCMC và CTTA chưa có nhiều bằng chứng.
Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ như gây tăng Kali máu
(ƯCMC, CTTA), tim đập nhanh, phù (chẹn kênh calci), rối loạn lipid máu (thiazide),
làm mờ các triệu chứng hạ ĐH (chẹn beta)…
Các thuốc ức chế thần kinh trung ương hoặc chẹn alpha ít được khuyến cáo.
Nếu đã dùng trên 3 thuốc mà không kiểm soát được HA thì cần chuyển BN đến bác sỹ
chuyên khoa.
Cho BN nhập viện nếu có: HA rất cao, đau đầu nhiều, đau ngực, có triệu chứng thần
kinh, có thay đổi ý thức, bị suy thận cấp, có tăng HA cơn và nguy kịch…
Điều trị hỗ trợ
Thay đổi lối sống:
É Giảm cân (nếu có thừa cân hoặc béo)
É Ăn nhạt < 12 gam muỗi/ngày
É Tập thể dục thể thao 30 – 60 phút mỗi ngày
É Uống rượu vừa phải, bỏ thuốc lá
Kiểm soát tốt ĐH và lipid máu.
Aspirin liều thấp 85mg/ngày

Theo dõi và tái khám
Các chỉ số cần theo dõi:
É HA hàng ngày (đo tại nhà) và mỗi lần đi khám bệnh
É Nhịp tim hàng ngày


É Một số tác dụng phụ của thuốc hạ HA như ho (thuốc ƯCMC), phù (thuốc chẹn
kênh Calci), nhịp tim nhanh (thuốc chẹn kênh Calci), tụt HA tư thế…
Thời gian tái khám: hàng tháng, cùng khi đi khám bệnh ĐTĐ trừ trường hợp đặc biệt.
3.2. Bệnh động mạch vành
Tổn thương động mạch vành tim ở BN ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có
những biểu hiện lâm sàng không điển hình. Nhồi máu cơ tim thường có tiên lượng xấu
và hình ảnh tổn thương động mạch vành trên kết quả chụp mạch ở những BN này
thường nặng hơn so với các BN không mắc ĐTĐ.
3.2.1. Chẩn đoán
Đau thắt ngực: có thể điển hình hoặc không điển hình, thậm chí không có đau ngực khi
bị nhồi máu cơ tim là đặc điểm lâm sàng riêng của tổn thương mạch vành ở BN ĐTĐ
(nhồi máu cơ tim im lặng) do BN có cả biến chứng thần kinh.
Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim, đặc biệt là nhồi
máu cơ tim không có triệu chứng. Cần làm điện tâm đồ định kỳ (3 tháng/1 lần) giúp
phát hiện sớm tổn thương mạch vành không có triệu chứng.
Tăng các enzyme GOT, GPT, CK, CK-MB, Troponin T khi có nhồi máu cơ tim.
Chụp mạch vành xác định chính xác các vị trí tổn thương của bệnh.
3.2.2. Điều trị bệnh động mạch vành
Điều trị theo mục tiêu kiểm soát của biến chứng mạch lớn đã nêu
Kiểm soát chặt chẽ ĐH trong và sau NMCT làm tăng khả năng cứu sống người bệnh.
Mức ĐH đói > 5,6 mmol/l làm tăng nguy cơ tử vong và suy tim ở BN ĐTĐ bị nhồi
máu cơ tim.
3.2.3. Phòng bệnh
Đánh giá hàng năm các yếu tố nguy cơ tim mạch và kiểm soát chặt chẽ

Điện tâm đồ nên được kiểm tra định kì hàng năm, là cơ sở đề chỉ định nghiệm pháp
gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức nên được chỉ định ở BN có bệnh mạch máu ngoại vi, xơ vữa
động mạch cảnh, lối sống ít vận động, tuổi > 35 có kế hoạch tăng cường hoạt động thể
lực, BN có ít nhất 2 trong các yếu tố nguy cơ sau: rối loạn lipid máu, tăng HA, hút
thuốc lá, gia đình có người sớm mắc bệnh động mạch vành, protein niệu (+).


3.3. Tai biến mạch máu não
ĐTĐ làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các
trường hợp bị tai biến mạch não. Ở BN ĐTĐ, nhồi máu não, đặc biệt là nhồi máu ổ
khuyết gặp nhiều hơn so với xuất huyết não.
3.3.1. Nhồi máu não
Chẩn đoán
É Các triệu chứng lâm sàng: yếu hoặc liệt nửa người, rối loạn ý thức
É Chụp cộng hưởng từ, CT scanner sọ não giúp chẩn đoán xác định tổn thương nhồi
máu não.
É Siêu âm doppler động mạch cảnh để phát hiện xơ vữa động mạch.
Điều trị
É Aspirin 50 – 325 mg/ngày hoặc
É Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác như clopidogrel (plavix) 75 mg/ngày,
ticlopidine 250mg/ngày trong trường chống chỉ định với aspirin
É Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Rt-PA ( Alteplase) trong trường hợp nhồi máu não <
3 giờ với một số tiêu chuẩn lựa chọn chặt chẽ theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa
tại các cơ sở y tế chuyên khoa
É Phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa động mạch mức độ
nặng để ngăn ngừa nguy cơ mắc và tử vong do nhồi máu não gây ra
3.3.2. Xuất huyết não
Chẩn đoán
É Các triệu chứng lâm sàng: yếu hoặc liệt nửa người, rối loạn ý thức

É Chụp cộng hưởng từ, CT scanner sọ não giúp chẩn đoán xác định xuất huyết não.
Điều trị
É HA được hạ từ từ trong nhiều ngày, duy trì HA cao hơn mức bình thường đảm bảo
não được tưới máu não đầy đủ.
É Phẫu thuật lấy khối máu tụ hoặc dẫn lưu não thất theo chỉ định của bác sỹ chuyên
khoa
3.4. Rối loạn Lipid máu
3.4.1. Sàng lọc


Tất cả BN ĐTĐ tuổi trưởng thành nên được kiểm tra lipid máu hàng năm
3.4.2. Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ ở mức
LDL cholosterol < 2,6 mmol/l (100mg/dl). BN ĐTĐ có kèm theo bệnh mạch vành
hoặc tương đương mục tiêu cần đạt LDL <1,8 mmol/l ( 70mg/dl)
HDL cholesterol > 1,0 mmol/l (40mg/dl) đối với nam, và > 1,3 mmol/l (50mg/dl) đối
với nữ
Trygliceride < 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
3.4.3. Điều trị
Thay đổi lối sống:
Nhóm statin được ưu tiên chỉ định điều trị cho những BN ĐTĐ
Nhóm Fibrat chỉ định điều trị cho BN ĐTĐ khi Triglyceride > 5,6 mmol/l (500mg/dl)
sau khi đã kiểm soát chế độ ăn và kiểm soát ĐH
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
É Aspirin liều 75 – 162 mg/ngày được chỉ định cho mục tiêu phòng ngừa tiên phát ở
BN ĐTĐ type 1 hoặc type 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, gồm: nam > 50 tuổi,
nữ > 60 tuổi có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ như tiền sử gia đình mắc bệnh
mạch vành, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu hoặc albumin niệu
É Aspirin liều 75 – 162 mg/ngày được chỉ định cho mục tiêu phòng ngừa thứ phát ở
BN ĐTĐ có tiền sử mắc bệnh tim mạch
É Nếu BN dị ứng Aspirin: dùng Clopidogrel 75mg/ngày.

É Kết hợp Aspirin 75-162mg/ngày với Clopidogrel 75mg/ngày ở BN sau hội chứng
mạch vành cấp
Mục tiêu chung trong điều trị các yếu tố nguy cơ làm hạn chế sự gia tăng các biến
chứng mạch máu gồm:
É Kiểm soát chặt ĐH: HbA1c £ 7%
É Kiểm soát tốt huyết áp < 130/80 mmHg
É Kiểm soát tình trạng rối loạn lipid máu với các mục tiêu sau:
É LDL-C < 2,6mmol/l (100 mg/d)l hoặc 1,8mmol/l (< 70 mg/dl) ở BN có bệnh động
mạch vành)
É HDL-C > 50 mg/dl
É Tryglycerid < 150 mg/dl


É Hạn chế thuốc lá và giảm cân
É Aspirin 75-162 mg/ngày giúp ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não
4. Biến chứng mạch nhỏ
4.1. Biến chứng mắt
4.1.1. Bệnh võng mạc mắt
Bệnh võng mạc mắt là nguyên nhân hàng đầu gây ra mù loà ở BN ĐTĐ. Đa số BN có
biến chứng võng mạc không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi tổn thương tiến triển
nặng. Phát hiện sớm bằng cách theo dõi thường xuyên và điều trị kịp thời sẽ giúp
phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này.
Tổn thương qua 2 giai đoạn:
É Bệnh võng mạc giai đoạn tiền tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic
retinopathy): đặc trưng bởi các vi phình mạch, chấm xuất huyết, xuất tiết, phù gai
thị
É Bệnh võng mạc giai đoạn tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy): đặc
trưng bởi sự tăng sinh những tân mạch, tổ chức xơ lan vào hoàng điểm, xuất huyết
dịch kính
Các giai đoạn bệnh lý võng mạc ĐTĐ

Giai đoạn

Thay đổi bệnh học thường gặp
Thay đổi lưu lượng máu qua võng mạc

Giai đoạn tiền lâm sàng

Mất TB quanh mao mạch võng mạc
Dày màng đáy

Giai đoạn sớm:
NPDR mức độ nhẹ

Vi phình mạch võng mạc và xuất huyết dạng chấm
Tăng tính thấm mạch máu võng mạc
Xuất huyết dạng chấm như bông gòn

Giai đoạn trung gian:

Thay đổi khẩu kính tĩnh mạch

É NPDR mức độ vừa

Bất thường vi mạch trong võng mạc

É NPDR mức độ nặng

Mất mao mạch võng mạc

É NPDR mức độ rất

Thiếu máu cục bộ võng mạc

nặng

Xuất huyết lan tỏa trong võng mạc và vi phình mạch lan tỏa


Tăng sinh mạch ở đĩa thị
Tăng sinh mạch nhiều nơi
Tăng sinh mạch ở mống mắt
Giai đoạn muộn: PDR

Tăng nhãn áp do tăng sinh mạch
Xuất huyết dịch kính và quanh võng mạc
Tăng sinh xơ mạch máu
Co kéo võng mạc, xé võng mạc, bong võng mạc

Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết
quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm
thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt làm
ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng)
Chẩn đoán: dựa vào phương pháp soi chụp đáy mắt có tiêm thuốc cản quang
Fluorescein.
Điều trị bệnh võng mạc mắt
É Kiểm soát chặt ĐH: HbA1C < 7%
É Liệu pháp laser quang đông được chỉ định khi có bệnh võng mạc giai đoạn tăng
sinh để phá huỷ các mô võng mạc bị tổn thương giúp các mô lành được cung cấp
nhiều oxy hơn và làm giảm sự phát các tân mạch mới.
É Kiểm soát huyết áp.

Phòng bệnh
É Kiểm soát tốt ĐH là yếu tố quan trọng nhất.
É BN cần được khám mắt ngay tại thời điểm chẩn đoán đối với ĐTĐ type 2 và sau
3-5 năm đối với ĐTĐ type 1. Sau đó cần được kiểm tra định kì hàng năm
4.1.2. Đục thuỷ tinh thể
Do kiểm soát ĐH không tốt dẫn tới hiện tượng glycosyl hoá protein dịch kính và lắng
đọng sorbitol trong thuỷ tinh thể
Chẩn đoán: có hai loại đục thuỷ tinh thể ở BN ĐTĐ
É Đục thuỷ tinh thể dưới bao hay đục thuỷ tinh thể hình “bông tuyết”: hay gặp ở BN
ĐTĐ type 1, kiểm soát ĐH không tốt, thường tiến triển rất nhanh


É Đục thuỷ tinh thể dạng lão hoá: thường gặp ở BN ĐTĐ type 2 hoặc người già
không mắc bệnh ĐTĐ.
Điều trị: phẫu thuật thay thủy tinh thể khi đục hoàn toàn
4.1.3. Glaucoma
Có khoảng 6-10% BN ĐTĐ có thể mắc
Chẩn đoán:
É Đau nhức dữ dội trong mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt
É Tăng nhãn áp: 25- 40 mmHg
Điều trị
É Kiểm soát tốt ĐH.
É Có thể điều trị tạm thời bằng Acetazolamid để giảm nhãn áp và giảm đau.
É Chuyển bác sỹ chuyên khoa mắt để điều trị bằng các thuốc hạ nhãn áp và phẫu
thuật.
4.2. Biến chứng thận do ĐTĐ
Biến chứng thận do ĐTĐ chiếm gần 50% các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là
một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các BN ĐTĐ.
Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận
mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteine niệu xuất hiện sau 1015 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumine niệu vi thể.

4.2.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định biến chứng thận do ĐTĐ được chẩn đoán bằng định lượng
albumin niệu
É Microalbumin niệu (+) khi tỉ số albumin/ creatinine: 30 - < 300 mcg/mg creatinin
niệu
É Macroalbumin niệu (+) khi tỉ số albumin/ creatinine ³ 300mcg/mg
É Chỉ nên chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ khi 2 trong 3 mẫu định lượng
microalbumin niệu dương tính trong vòng 3-6 tháng do microalbumin niệu bị ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố: tập thể dục, nhiễm khuẩn tiết niệu, đái máu, sốt virus, tăng
ĐH
Các phương pháp tầm soát albumin niệu (theo ADA - Diabetes Care 1.2004; NEJM 4.2002)


Giai đoạn

Mẫu không theo thời gian

Mẫu theo thời gian

Không hiệu chỉnh

Hiệu chỉnh theo C crea NT Qua đêm

24 h

mcg/ml

mg/g Creatinin niệu

mcg/min

mg/24h

BT

< 20

< 30

< 20

< 30

Alb niệu vi thể

20-200

30-300

20-200

30-300

Alb niệu đại thể

> 200

> 300

> 200

> 300

Ở giai đoạn có albumine-niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch
với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận. Khi các lắng đọng này có dạng
nốt, được gọi là xơ hoá kính-cầu thận dạng nốt Kimmelstiel và Wilson; dạng tổn
thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumine niệu tăng dần và xuất hiện proteine
niệu rõ, nếu vượt quá 5 g/24 giờ. Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu của một
hội chứng thận hư, và thường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý
võng mạc và thần kinh ĐTĐ.
4.2.2. Điều trị
Chế độ ăn giảm đạm: Giảm lượng protein ăn vào từ 0,8-1,0g/kg/ng ở giai đoạn sớm
của bệnh lý thận và <0,8 g/kg/ng ở giai đoạn muộn có thể cải thiện chức năng thận
Mục tiêu HA <130/80 mmHg hoặc < 125/75mmHg khi Protein niệu > 1g/24h
Các thuốc điều trị HA:
É Thuốc ức chế enzyme chuyển (ACE) và chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) là hai
lựa chọn đầu tay trong điều trị biến chứng thận do ĐTĐ
É Nên sử dụng ACE trong các trường hợp ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, có hoặc không
có tăng HA, microalbumin niệu (+)
É Nên sử dụng ARBs ở BN ĐTĐ type 2, tăng HA, macroalbumin niệu (+),
creatinine máu > 1,5mg/dl
É Một số thuốc thường dùng:
·

Enalapril (renitec): 2.5 – 10 mg

·

Lisinopril (zestril): 5-10mg

·

Losartan (cozaar): 50 – 100 mg

·

Telmisartan (micardis): 20 – 80mg

É Thuốc chẹn kênh Calci, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu có thể dùng thay thế khi BN
không dung nạp hai loại thuốc trên


4.2.3. Phòng bệnh
Nên định lượng microalbumin niệu đối với BN ĐTĐ type 2 ngay từ khi chẩn đoán và
ĐTĐ type 1 sau 5 năm và kiểm tra lại hàng năm
4.3. Bệnh mạch máu ngoại vi
ĐTĐ và hút thuốc là là hai yếu tố chính gây ra bệnh mạch máu ngoại vi. Đối với BN
ĐTĐ, nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng cùng với tuổi, thời gian mắc
bệnh và sự xuất hiện của biến chứng thần kinh ngoại vi.
4.3.1. Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi chi dưới gồm: giai đoạn sớm là đau
cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn tới tắc mạch chi gây hoại tử mô thậm chí phải
cắt cụt chi. Một số BN có thể không có triệu chứng rõ rệt do có biến chứng thần kinh
đi kèm.
Khám lâm sàng: mạch ngoại vi yếu thậm chí mất mạch, rụng lông, thiểu dưỡng móng,
da khô lạnh.
Siêu âm doppler mạch chi: giúp chẩn đoán BN có bệnh mạch máu ngoại vi.
Chụp mạch chi khi nghi ngờ hẹp tắc mạch cần can thiệp (ở các tuyến chuyên khoa)
4.3.2. Điều trị
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ như trên: Huyết áp, lipid máu, cân nặng, bỏ thuốc lá...

Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: clopidoprel (Plavix) 75 mg/ngày, hoặc
aspirin 100mg/ngày
Đối với đau cách hồi có thể điều trị bằng các biện pháp luyện tập phục hồi chức năng,
tăng vận động để tạo tuần hoàn bàng hệ.
Trường hợp tắc mạch: Nong mạch, đặt stent, mổ lấy mảng xơ vữa hoặc mổ bắc cầu nối
qua chỗ hẹp/ tắc.
4.3.3. Phòng bệnh
Điều trị tích cực và kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ như: ĐH, THA, rối loạn
lipid máu, bỏ thuốc lá
Siêu âm doppler mạch chi định kỳ hàng năm để phát hiện kịp thời các mảng xơ vữa
5. Các biến chứng ngoài mạch máu
5.1. Biến chứng thần kinh


Biến chứng thần kinh là 1 dạng biến chứng hay gặp ở BN ĐTĐ, biểu hiện ở nhiều
dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi và biến chứng thần
kinh tự động (khoảng 50% các BN ĐTĐ type 2 có biến chứng này). Các dạng tổn
thương khác như liệt dây thần kinh sọ, teo cơ ít gặp hơn.
Phân loại bệnh lý thần kinh ĐTĐ (theo ADA 2005)
Bệnh lý đa dây thần kinh
đối xứng

Cảm giác cấp tính
Vận dộng-cảm giác mạn tính
Tự động
TK sọ
TK ở thân

Bệnh lý một dây thần

TK ở chi

kinh một ổ hay nhiều ổ

Vận động gần gốc chi (teo cơ)
Bệnh lý đa dây TK hủy myelin do viêm mạn tính cùng
tồn tại

Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng
và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người ĐTĐ sau khi đã
loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một chẩn đoán
lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh”
(triopathie) đặc hiệu của ĐTĐ.
Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiếm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa kém
(như nhiễm toan ceton) hay do thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm TK do
Insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nổi bật, tăng lên về đêm, không có
dấu hiệu TK khi khám LS.
Bệnh lý đa dây TK vận động - cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý TK xa gốc đối
xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh loét
bàn chân ĐTĐ.
É Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện
giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy
ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50% không có triệu chứng và chỉ được chẩn
đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn chân không đau.


É Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng
cụ sợi đơn 10g - 10g monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ
gân gót.. Thường kèm các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ở ngoại biên: bàn
chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân giãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè.

Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương TK giữa (5,8%), TK
trụ (2,1%), TK quay (0,6%), TK mác chung. Tổn thương TK sọ (III, V, VI, VII) rất
hiếm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biểu hiện chèn ép TK (TK trụ, TK giữa,
TK mác và TK giữa ở bàn tay). Bệnh lý teo cơ do ĐTĐ thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ
type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gần gốc ở một hay hai bên.
Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ):
É Bất thường tiết mồ hôi
É Rối loạn vận mạch
É Bất thường về đồng tử
É Bất thường tim mạch
É Bất thường điều hoà nhiệt
É Rối loạn dạ dày-ruột
É Bệnh thần kinh cổ
É Bất lực
5.1.1. Biến chứng thần kinh tự động
5.1.1.1. Biến chứng thần kinh tự động tim mạch
Chẩn đoán:
É Triệu chứng lâm sàng: nhịp tim nhanh khi nghỉ > 100 lần/phút, nhồi máu cơ tim
không triệu chứng, hạ huyết áp tư thế, rối loạn thân nhiệt
É Chẩn đoán dựa vào:
·

Đo nhịp tim khi nghỉ > 100 chu kỳ/phút

·

Kiểm tra huyết áp tư thế: Đo HA tâm thu lần thứ nhất ở tư thế nằm, lần thứ 2 ở tư
thế đứng 2 phút sau khi đứng dậy đột ngột. Đáp ứng: bình thường HA tâm thu giảm
< 10 mmHg, giới hạn giảm 10-29 mmHg, bất thường giảm > 30 mmHg kết hợp với
triệu chứng.

Điều trị: kiểm soát tốt ĐH và điều trị triệu chứng bằng:
É Thuốc chẹn beta giao cảm khi nhịp tim nhanh làm cho BN khó chịu


É Tránh yếu tố thuận lợi gây hạ huyết áp tư thế: chế độ ăn ít muối, thuốc lợi tiểu,
thuốc chống trầm cảm. Tránh ngồi dậy đột ngột. Băng cố định cẳng chân trước khi
đứng dậy
É Thuốc: Fluorohydrocortisone (Florinef) 100-300 mcg/ngày, Dihydroergostamine
(Tamik), Octreotide (dẫn chất somatostatine)…
5.1.1.2. Biến chứng thần kinh tự động tiêu hoá
Chẩn đoán bệnh lý thần kinh tự động ống tiêu hóa:
É Triệu chứng lâm sàng: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, ợ chua, nóng bỏng
hoặc đau thượng vị, buồn nôn, nôn.
É Rối loạn tiêu hóa, táo bón hoặc ỉa chảy kéo dài
É Phát hiện: chụp dạ dày bằng bằng thuốc cản quan thấy dạ dày giãn, thức ăn chậm
lưu thông, nội soi dạ dày - thực quản.
Điều trị: Kiểm soát tốt ĐH và điều trị triệu chứng bằng một trong các loại thuốc sau:
É Metoclopromide (primperan): 10-20mg/ngày, chia 3 lần, uống trước ăn 30 phút
É Domperidon (Motilium): 10-20mg/ngày, chia 3 lần, uống trước ăn 30 phút
É Cisapride (Propulsid): 10 mg/ngày, chia 4 lần
É Thuốc đồng vận cholinergic (giống phó giao cảm): bethanechol chloride 10mg, 2
lần/ngày
É Chất ức chế cholinesterasase: pyridostigmin bromid 1-2 mg/ngày, có thể làm giảm
khô miệng
É Erythromycin: 500 - 750 mg/ng, chia 4 lần trong 4 tuần. Thuốc kích thích thụ thể
motilin, kích thích co thắt hang vị sau ăn và đói
É Nếu tất cả đều thất bại, có thể phẫu thuật mở jujenum, và nuôi ăn qua đường ruột
Điều trị táo bón: chế độ ăn cân đối, đủ chất xơ, chia nhiều bữa. Có thể dùng thuốc:
É Sorbitol hoặc Lactulose, Octreotide 150 mcg/ngày.

É Clonidin: tác dụng có lợi trên cả tăng nhu động ruột và tăng tiết ruột non, liều 0,6
mg/viên x 3 lần/ngày, giảm nhu động thấy rõ.
É Octreotid: 50-75 (g TDD 2-3 lần/ngày, có thể làm giảm số lần đi cầu từ 6 xuống 1
lần. Tuy nhiên octreotide có thể đưa đến biến chứng hạ glucose máu tái diễn do
giảm tiết các hormon chống điều hoà.


É Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2-4 lần/ngày, uống. Chú ý
diphenoxylat là thuốc được sử dụng sau cùng, và thật cẩn thận vì dễ gây phình đại
tràng (megacolon)
É Tiêu chảy: Metronidazole 750mg/ng x 3 tuần, Loperamide 2mg x 4lần/ng,
Cholestyramine 4g/ngày, Octreotide 150 mcg/ngày
5.1.1.3. Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu - sinh dục
Bệnh thần kinh bàng quang
Triệu chứng: Đái không hết bãi, đái khó, bí đái
Chẩn đoán:
É Đo thể tích nước tiểu tồn dư bằng siêu âm
É Nội soi bàng quang: bàng quang giãn do mất trương lực
Điều trị: Kiểm soát tốt ĐH và điều trị triệu chứng bằng
É Bàng quang giảm hoạt động: Thuốc kích thích phó giao cảm trực tiếp (Urecholine)
hoặc gián tiếp bởi Ambenonium chlorure.
É Bàng quang tăng hoạt động: Ức chế phó giao cảm kháng cholinergic bằng
oxybutynine (Ditropan)
Bệnh thần kinh hệ sinh dục
Nam giới: rối loạn cương dương do giảm nitric oxyd của nội mạc, liệt dương, trào
ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm. Đánh giá: hỏi về quan hệ tình dục, khám bộ
phận sinh dục, xét nghiệm testosteron, prolactin máu.
Điều trị:
É Kiểm soát tốt ĐH, tư vấn tâm lý và điều trị triệu chứng bằng Sildenafil,
Vardenafil...

É Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: yohimbin 4mg, 3 lần/ngày, có thể giảm 33%
trường hợp, và nếu cần
É Regitin và papaverin: có thể tiêm trực tiếp vào dương vật, một số có kết quả tốt,
nhưng dễ bị nhiễm trùng, hoặc cường quá mức, hoặc xơ hoá..
É Sidenafil (VIAGRA): thuốc làm tăng tỉ lệ GMP vòng, gây cường dương; viên
25mg. 50mg, 100mg. Liều 25-50mg, 1 giờ trước khi hoạt động sinh dục


É Caverject: là prostaglandine E1, gây giãn động mạch dương vật, và giãn cơ trơn
thể hang, lọ 10-20mcg, tiêm vào thể hang 5-20mcg
Nữ: rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm
giác kích thích tình dục. Đánh giá: Hỏi về quan hệ tình dục, khám bộ phận sinh dục,
xét nghiệm nước tiểu.
Điều trị: Bôi kem chứa Estrogen tại chỗ, hoặc sử dụng điều trị hocmon thay thế nếu
không có chống chỉ định
Bệnh thần kinh vận mạch
Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân, xảy ra lúc bắt đầu các bữa ăn, lúc tập thể dục hoặc
vào ban đêm.
Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, bong vảy, dạn nứt,
gia tăng chai chân và loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân. Trường hợp nặng có
thể gặp ở chi trên, phần dưới thân.
Điều trị: Scopolamin, thuốc giãn mạch (Buflomedil; Ginkgo biloba)
Hạ ĐH không nhận biết
ĐTĐ lâu năm dẫn đến rối loạn phóng thích catecholamine và đôi khi cả glucagon do
mất kiểm soát thần kinh phế vị làm lu mờ dấu hiệu hạ ĐH (xem thêm phần biến chứng
hạ ĐH)
5.1.2. Biến chứng thần kinh ngoại vi
Chẩn đoán:
É Triệu chứng cơ năng:
·

Dị cảm ở đầu chi: cảm giác kiến bò, tê rần kim châm, rát bỏng

·

Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc da, cảm giác nhiệt

·

Mất cảm giác ngược lên “dạng bốt” ở chân, “dạng đeo găng ở tay”.

·

Đau ẩm ỉ hoặc kịch phát, tăng cảm giác đau ở chi và bụng nhiều về đêm

É Khám thực thể
·

Đánh giá cảm giác nông bằng monofilaenzymet 10gram, khám 10 vị trí. Mất 2/10
vị trí được đánh giá có rối loạn cảm giác nông, mất 4/10 vị trí được đánh giá có
nguy cơ bị bệnh lý bàn chân ĐTĐ

·

Đánh giá cảm giác sâu ( cảm giác rung - bản thể)


É Thăm dò điện cơ thần kinh

Cách khám cảm giác nông bằng monofilament

Điều trị triệu chứng đau tê bằng một trong các thuốc sau đây:
É Ibuprofen 200-400mg, mỗi 4-6h, tối đa 1200mg/ngày
É Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Amitriptylin 25mg), liều khởi đầu 25-50mg, tối
đa150 mg/ngày
É Carbamazepine (Tegretol 200mg): 100-200mg/ng, tối đa 600mg/ngày, chia 3-4 lần
É Gabapentin (Neurontin 300mg): 300mgx3lần/ngày, tối đa 3600mg/ngày
É Pregabalin (Lyrica 75 mg; 150mg;300mg): 75mg x 2lần/ngày, tăng 150mg x
2l/ngày sau 1tuần, tối đa 300mg x 2 lần/ngày, ở những ngày tiếp.
Thuốc ức chế Aldo-réductase:
É Sorbinil: điều trị trong 1 năm, cải thiện lâm sàng tốt, và tỏ ra có hiệu quả đối với
bệnh lý thần kinh mới khởi phát, nhưng tổn thương lâu, nặng thì kết quả hạn chế.
É Torestat: cũng cho kết quả tốt sau 6 tháng điều trị, không có tác dụng phụ trầm
trọng.
É Myo-inositol: có tăng thêm sự dẫn truyền TK, nhưng không ngăn chận được sự ứ
Sorbitol.
É Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose bằng chất
S.0773 là một tiền dược (prodrug) được cung cấp bởi Geinsen và cộng sự, liều
100mg/kg/ngày/3ngày.


Điều trị hạ HA tư thế: trong thời gian đầu, thông thường phải sữa đổi tình trạng giảm
thể tích máu, phối hợp với thuốc. Thuốc điều trị hiệu quả nhất là:
É Kháng-corticoid như Fludrocortison, liều 100 - 300(g/ngày (với thực đơn nhiều
muối, 2-6 g muối/ngày).
É Métoclopramid (primperan): thuốc đối kháng dopaminergic, liều primperan
10mg/viên x 3 lần/ngày,.
É Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap
·

Yohimbin viên 2mg, liều 4mg x 3 lần/ngày. Cẩn thận ở bệnh nhân có tiền sử

TBMMN

·

Dihydroergotamin (tamik, seglor): thuốc co động mạch, ngoài điều trị migrain
còn điều trị hạ HA tư thế do thần kinh, do có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin 5
HT2, nhưng liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic và tác dụng serotonic.
Không nên phối hợp beta-bloquant

É Thuốc đồng vận alpha 1: Nếu thất bại khi dùng các loại thuốc trên, thì dùng chất
đồng vận alpha 1 như midodrine (gutron). Liều 2.5-4 mg mỗi 6 giờ, thông thường
phối hợp với dihydroergotamin và cafein.
É Thuốc đồng vận của somatostatin có tác dụng dài: đối với các thể hạ HA tư thế
khó trị, xảy ra trong thời kỳ sau ăn, thì dùng Octreotid liều 0,1-0,5 g/kg TDD vào
buổi sáng hoặc tối
É Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin: như indometacin, ibuprofen, cũng có khả
năng sữa đổi hạ HA tư thế sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ.
5.2. Biến chứng nhiễm trùng
Các bệnh lý nhiễm trùng như nhiễm nấm, vi khuẩn, vi rút thường gặp ở BN ĐTĐ hơn
so với người khoẻ mạnh do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự
bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân bên ngoài như khả năng hoá ứng động bạch cầu,
tưới máu vết thương...Vì vậy, bệnh lý nhiễm trùng ở BN ĐTĐ cũng có tiên lượng nặng
hơn.
5.2.1. Một số bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở các BN ĐTĐ
Vùng đầu cổ da niêm mạc
É Viêm tai giữa ác tính
É Nấm vùng mũi- não