bệnh án sơ sinh

BỆNH ÁN SƠ SINH


I, HÀNH CHÍNH

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Họ và tên: PHẠM VĂN CU giới : nam
Tuổi: 8 ngày tuổi
Họ và tên mẹ:Lý Thị Sáu sinh: 1975
Trình độ văn hóa: 5/10
Nghề nghiệp : nơng dân
Địa chỉ :Quỳnh Thắng- Quỳnh Lưu- Nghệ An
Họ và tên bố:Phạm Văn Thắng 1974
Trình độ học vấn:5/10
Nghề nghiệp: nơng dân
Địa chỉ: cùng địa chỉ mẹ
Sdt liên hệ: 0972073815
Ngày vào viện:18h25p 27/10/2016

Ngày làm b.án:20h 27/10/2016


II, LÝ DO VÀO ViỆN:
Vàng da ngày thứ 5+ Li bì


III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 5 ngày, trẻ xuất hiện vàng da nhẹ vùng mặt cổ.sau
đó 1 ngày, tình trạng vàng da tăng dần , vàng toàn thân kèm
theo nước tiểu vàng đậm ,phân vàng, rốn có hiện tượng nhầy
nước có ít dịch trắng hơi vàng.
Cách nhập viện 3 ngày bé vàng da đậm hơn, rốn rụng, có ít dịch
vàng, trẻ sốt( khơng rõ độ),phản xạ chậm, bú ít ,ở nhà được
dùng 1/5 gói hapacol (do người nhà mua ở trạm xã) nhưng
không đỡ sốt , trẻ mệt nhiều nên được đưa vào bệnh viện
huyện Quỳnh Lưu khám và được chuẩn đoán là:vàng da do
nhiễm khuẩn.


Tại bệnh viện,trẻ được dùng hạ sốt và kháng sinh( không rõ),
chiếu đèn không liên tục ( tổng thời gian chiếu 3h)
.Điều trị 2 ngày không đỡ, trẻ vẫn vàng da đậm tồn
thân, li bì ,bỏ bú,nên được chuyển vào bệnh viện Sản
nhi N/A vào lúc 18h35p ngày 27/10.

,


•

Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ li bì, khơng nơn, khơng sốt
Tự thở ,mơi hồng,
Bú kém
Vàng da đậm tồn thân

•

Hiện tại 20h, ngày 27/10

Trẻ li bì, bỏ bú
Tự thở, mơi khơ.
Vàng da đậm tồn thân
Khơng nơn, khơng sốt.


IV. TIỀN SỬ

•

Bản thân

Sinh thường, con thứ 6,đủ tháng, Pss: 3400g
Dinh dưỡng:bú hỗn hợp
Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường
Tiêm phịng: khơng rõ

•

Mẹ :

Gia đình


•

Mẹ:

Sản khoa:PARA;6204
bé gái T1, năm 1993,sinh non 7,5 tháng, sinh thường,
Pss không rõ, sau 2h bé mất( do chảy máu TM rốn
thắt không chặt)
Bé trai thứ 2,năm 1994,sinh thường, sinh non 7 tháng,
sau sinh 1h mất
Bé thứ 3,thứ 4 năm 1997,2004, sinh thường,đủ tháng
,khỏe mạnh
Bé thứ 5,năm 2015,sinh thường đủ tháng, vàng da sáng
từ ngày thứ 2 kéo dài đến 1 tháng, hiện tại khỏe
mạnh


•

Q trình mang thai:

Khơng mắc bênh lý gì
Tiêm 1 mũi uốn ván vào tháng 5
Có đi khám và siêu âm định kỳ nhưng khơng phát hiện
gì bất thường

•

Phụ khoa

Chưa phát hiện bệnh phụ khoa gì

•

Nội ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường.


V, KHÁM BỆNH
1, Tồn thân
Trẻ li bì,
Da vàng đậm V1-V5 ,củng mạc mắt vàng
Không phù không sốt, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch:140l/p
Nhiệt độ: 37,4
Nhịp thở: 52l/p
Cân nặng:3300g, chiều dài: 51cm


2. Khám bộ phận

•

Hệ thần kinh

Phản xạ chậm: phản xạ mút giảm,px cầm nắm giảm,
phản xạ tìm núm vú mất.
Tăng trương lực cơ

•

Hệ tiêu hóa:

Bụng cân đối ,khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ,
Rốn ướt, dịch trắng
Gan lách khơng to

•

Hệ hơ hấp

Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở
Khơng có rales bệnh lý
Rút lõm lồng ngực(-)
Nhịp thở: 52l/p


•

Hệ tuần hoàn

Mỏm tim đập khoang liên sườn IV, trung địnT
Nhịp tim đều, t1,t2 nghe rõ
Khơng có tiếng thổi bệnh lý

•

Tai –mũi –họng :

chưa phát hiện bệnh lý

•

Cơ quan khác: chưa phát hiện bênh lý


VI,CẬN LÂM SÀNG.
- Cận lâm sàng đã có:
Chiếu slide.

-Đề nghị cận lâm sàng
:SA ổ bụng,
x-quang tim phổi thẳng
SA thóp
Điện giải đồ


V .TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ trai, con thứ 6 ,8 ngày tuổi,sinh thường ,đủ tháng,
Pss: 3300g vào viện vì lý do: li bì, bỏ bú, vàng da.
Qua hỏi bệnh và thăm khám , CLS,phát hiện
HC,triệu chứng sau:
- Hội chứng vàng da(+):

•
•
•
-

vàng da đậm V1-V5 ,củng mạc mắt vàng,
Biliribin Tp:517,6 Mcromol/l
Bilirubin TT:28,7 Mcromol/l
Dấu hiệu thần kinh: Trẻ li bì, bỏ bú,phản xạ
chậm,trương lực cơ tăng


-

Hội chứng nhiễm trùng: mơi khơ, Rốn ướt,ít dịch trắng,
WBC:7,12 G/l

-

Hội chứng thiếu máu (-)
Nhóm máu mẹ : O, rh+
Nhóm máu con: A,rh+
Albumin :34,5 g/l,
Protein TP: 53,8g/l

VIII, CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Vàng da tăng bilirubin tự do do bất đồng nhóm máu ABO
biến chứng vàng da nhân não/ nhiễm trùng sơ sinh.

IX. ĐIỀU TRỊ

1.

Nguyên tắc

Điều trị vàng da
Điều trị nhiễm trùng
Chăm sóc, dinh dưỡng
2. Điều trị cụ thể
Điều trị vàng da:
Chiếu đèn tích cực
Thay máu cho trẻ: nhóm máu O, rh+, số lượng: 500ml ,
thay qua tĩnh mạch rốn,tốc độ thay:150ml/kg/1h
Điều trị nhiễm trùng:
Kháng sinh:ceftizoxime 500mg * 1/3 lọ .TMC 8h-16h.
Hạ sốt nếu trẻ sốt
Vệ sinh rốn bằng dd NaCl 0,9, betadin


•

Chăm sóc ,dinh dưỡng:

- Ni tĩnh mạch:glucozo 5%* 120ml, NaCl 0,9% *
300ml
- Truyền Albumin 20%*30ml
- Cho ăn sớm, cho sonde dạ dày
15ml – 20 ml/ 3 tiếng 1 lần.

XI. TIÊN LƯỢNG
Gần: Nặng
Xa: trung bình , vì trẻ vàng da có biến chứng não nên
cần theo dõi trẻ .
XII, DỰ PHỊNG
Bé ăn đầy đủ chất dinh dưỡng,
Tiêm phịng đầy đủ cho trẻ
Theo dõi sự phát triển của trẻ,đánh giá tâm thần vận
động của trẻ để can thiệt kịp thời.