LUẬN ÁN TS Y HỌC-Nghiên cứu sự biến thiên huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng kỹ thuật Holter 24 giờ (FULL TEXT)

Bộ Giáo dục và đào tạo
Đại học huế

Bộ Y tế

Trờng Đại học y khoa

Cao Thúc Sinh

Nghiên cứu biến thiên huyết áp
ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát
bằng kỹ thuật holter 24 giờ

luận án chuyên khoa cấp iI

Huế 2005


Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Phân loại THA Theo JNC VI (1997)................................................12
Bảng 1.2. Phân loại THA Theo WHO/ISH 1999..............................................12
Bảng 1.3. Phân loại THA theo WHO/ISH 2004................................................13
Bảng 1.4. Xếp loại tổn thơng đáy mắt theo Harisson.......................................18
Bảng 1.5. Khuyến cáo của ESH về mức HA ngoại trú bình thờng...................27
Bảng 1.6. Một số loại máy đo HA tự động........................................................27
Bảng 2.1. Phân loại THA theo WHO/ISH 2004................................................31
Bảng 3.1. Phân bố theo giới, tuổi của nhóm nghiên cứu..................................43
Bảng 3.2. Phân bố BMI mẫu nghiên cứu...........................................................44
Bảng 3.3. Phân bố tần suất béo bụng.................................................................44
Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ VB/VM ở mẫu nghiên cứu..........................................45
Bảng 3.5. Phân bố giai đoạn THA.....................................................................45

Bảng 3.6. Huyết áp và nhịp tim 24 giờ..............................................................46
Bảng 3.7. So sánh huyếp áp ngoại trú giữa nam và nữ bình thờng...................49
Bảng 3.8. Trung bình HATT ngời bình thờng qua các độ tuổi.........................49
Bảng 3.9. Trung bình HATTr ngời bình thờng qua các độ tuổi.......................49
Bảng 3.10. Trung bình TS tim ngời bình thờng qua các độ tuổi......................50
Bảng 3.11. Những thay đổi của HA liên quan đến hoạt động, trạng thái cơ thể... 50
Bảng 3.12. Tỷ lệ có giảm, không giảm HA và TS tim ban đêm ......................50
Bảng 3.13. Tỷ lệ có giảm, không giảm HA ban đêm theo độ tuổi...................51
Bảng 3.14. Tỷ lệ có, không giảm TS tim ban đêm theo độ tuổi.......................51
Bảng 3.15. Tỷ lệ có giảm và không giảm HA ban đêm theo GĐ THA...........52
Bảng 3.16. Tỷ lệ có giảm và không giảm TS tim theo GĐ THA......................52
Bảng 3.17. So sánh HA của nhóm giảm, không giảm HA ban đêm ở ngời BT.....53
Bảng 3.18. So sánh HA của nhóm giảm, không giảm HA ban đêm ở ngời THA.....54
Bảng 3.19. Trung bình HA và TS tim của nhóm đảo ngợc HA........................55
Bảng 3.20. Trị số chênh lệch của HAPK và TBHA ngoại trú ban ngày..........56


Bảng 3.21. TBHA đo ngoại trú và HAPK của BN THA GĐ I .............................57
Bảng 3.22. TBHA đo ngoại trú và HAPK của BN THA GĐ II.............................57
Bảng 3.23. TBHA đo ngoại trú và HAPK của BN THA GĐ III...........................57
Bảng 3.24. Tỷ lệ DTT ở nhóm có giảm, không giảm HA và TS tim ban đêm...58
Bảng 3.25. Tỷ lệ tăng LVMI của nhóm có, không giảm HA và TS tim ban đêm..58
Bảng 3.26. LVMI của nhóm giảm, không giảm HA và TS tim ban đêm.........59
Bảng 3.27. Tỷ lệ tổn thơng đáy mắt của nhóm có, không giảm HA và TS tim.....60
Bảng 3.28. Tỷ lệ DTT và quá tải HA.................................................................60
Bảng 3.29. Quá tải HA và LVMI.......................................................................61
Bảng 3.30. Liên quan giữa quá tải HA với tổn thơng đáy mắt.........................62
Bảng 3.31. Tỷ lệ PĐTT và TTĐM của 2 loại trị số HA....................................62
Bảng 4.1. So sánh HA ngoại trú bình thờng của chúng tôi với Hội TM Hoa Kỳ.....72
Bảng 4.2. So sánh HA ngoại trú bình thờng của chúng tôi với NTTL.............73

Bảng 4.3. Phân loại giá trị HA ngoại trú theo ơ Brien.....................................86
Bảng 4.4. Phân chia GĐ THA theo Andreas Bur..............................................86
Bảng 4.5. Phân chia mức độ THA dựa vào HA ngoại trú.................................87
Bảng 4.6. Huyết áp ngoại trú theo GĐ THA.....................................................87


Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Biến thiên HA 24 giờ của ngời bình thờng...................................47
Biểu đồ 3.2: Biến thiên HA của ngời THA.......................................................47
Biểu đồ 3.3: Biến thiên TS tim của ngời bình thờng và THA...........................48
Biểu đồ 3.4: Biến thiên HA của ngời bình thờng bị đảo ngợc HA...................55
Biểu đồ 3.5: Biến thiên HA của nhóm đảo ngợc HA ở BN THA.....................56
Biểu đồ 3.6: Tơng quan giữa tỷ lệ % giảm trị số HA ban đêm và LVMI........59
Biểu đồ 3.7: Tơng quan giữa QTTT và LVMI với r = 0,61..............................61
Biểu đồ 3.8: Tơng quan giữa QT TTr và LVMI với r = 0,51............................61
Biểu đồ 3.9: Tơng quan giữa QT TTr và QTTT với LVMI ..............................62
Biểu đồ 3.10: Tơng quan giữa HA PKTT và LVMI r = 0,50............................63
Biểu đồ 3.11: Tơng quan giữa HA PK TTr và LVMI với r = 0,49...................63
Biểu đồ 3.12: Tơng quan giữa HA ngoại trú TT và LVMI với r = 0,61...........64
Biểu đồ 3.13: Tơng quan giữa HA ngoại trú TTr và LVMI với r = 0,51.........64

Danh mục các hình
Hình 2.1. Kết nối máy vào computer interface.................................................34
Hình 2.2. Holter Huyết áp 24 giờ......................................................................40


Danh mục các chữ viết tắt trong luận án
ABPM

LVM

LVMI

: Ambulatory Blood Pressure Monitoring
(Theo dõi huyết áp ngoại trú)
: Bệnh nhân
: Bình thờng
: Dày thất trái
: Giảm ban đêm
: Điện tâm đồ
: Giai đoạn
: Huyết áp
: Huyết áp ban ngày
: Huyết áp ban đêm
: Huyết áp 24 giờ
: Huyết áp tâm thu
: Huyết áp tâm trơng
: Huyết áp trung bình
: Huyết áp phòng khám
: International Sociation of Hypertension
(Hội Tăng huyết áp thế giới)
: Left ventricular Mass (Khối lợng cơ thất trái)
: Left Ventricular Mass Index (Chỉ số khối lợng cơ thất trái)

MAP
Non-dipper
PĐTT
QTHA
QTTT
QTTTr
TBHA

THA
TS
TTĐM

: Mean arterial Pressure (Huyết áp trung bình)
: Không giảm ban đêm
: Phì đại thất trái
: Quá tải huyết áp
: Quá tải huyết áp tâm thu
: Quá tải huyết áp tâm trơng
: Trung bình huyết áp
: Tăng huyết áp
: Tần số
: Tổn thơng đáy mắt

WHO
WPRO

: World Heath organisation (Tổ chức y tế thế giới)
: Tổ chức y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dơng

BN
BT
DTT
Dipper
ĐTĐ
GĐ
HA
HAng
HAbđ

HA 24h
HATT
HATTr
HATB
HAPK
ISH

Mục LụC


Trang
Đặt vấn đề......................................................................................................1
Chơng 1. Tổng quan......................................................................................3
1.1. Tăng huyết áp...........................................................................................3
1.2. Những thay đổi sinh lý của huyết áp và tần số tim...............................20
1.3. Theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ..........................................................23
1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài ...............................................29
Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu.............................31
2.1. Đối tợng nghiên cứu..............................................................................31
2.2. Phơng pháp nghiên cứu..........................................................................33
Chơng 3. kết QUả NGHIêN cứu.................................................................43
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu..............................................................43
3.2. Biến thiên huyết áp và tần số tim 24 giờ...............................................46
3.3. Mối tơng quan giữa biến thiên huyết áp với phì đại thất trái và tổn thơng đáy mắt...........................................................................................58
Chơng 4. Bàn luận........................................................................................65
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu..............................................................65
4.2. Biến thiên huyết áp và tần số tim 24 giờ...............................................69
4.3. Mối tơng quan giữa biến thiên huyết áp với phì đại thất trái và tổn thơng đáy mắt...........................................................................................87
Kết luận.........................................................................................................96
Kiến nghị.......................................................................................................98

Tài liệu tham khảo
Phụ lục


1

Đặt vấn đề
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, đang là mối
đe dọa lớn đối với sức khỏe nhân dân các nớc trên thế giới, là nguyên nhân
gây tàn phế và tử vong hàng đầu đối với ngời lớn tuổi ở các nớc phát triển
cũng nh các nớc đang phát triển [5].
ở một số nớc công nghiệp phát triển tăng huyết áp chiếm tỷ lệ khoảng
20% ở ngời lớn và tỷ lệ cũng tơng tự ở các nớc đang phát triển, chẳng hạn ở
Seychelles, một nớc phát triển nhanh, tỷ lệ tăng huyết áp ớc tính khoảng hơn
30% [62].
ở Mỹ theo thống kê năm 1970 của uỷ ban quản lý sức khoẻ quốc gia Hoa
Kỳ thì ngay trong những năm 60 đã có tới 23 triệu ngời Mỹ có tăng huyết áp
tâm trơng trên 104mmHg. Những báo cáo trớc đó của chơng trình theo dõi và
phát hiện tăng huyết áp thông báo hơn 60 triệu ngời Mỹ có huyết áp tâm trơng
từ 89 mmHg trở lên, gần đây đã đa ra con số còn cao hơn [44].
ở Việt Nam, các nghiên cứu y học cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp từ 1-2%
dân số trong những thập kỷ 60 lên đến 11,7% ở đầu thập kỷ 90 [5]. ở các tỉnh
phía Bắc, theo điều tra của viện Tim mạch Việt Nam, con số đã tăng lên rất
cao, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 16,32% ở ngời dân từ 25 tuổi trở lên [15].
Ngày nay, việc chẩn đoán, đánh giá kết quả và theo dõi điều trị chủ yếu
là bằng đo huyết áp với huyết áp kế thuỷ ngân hoặc đồng hồ, có thể cha hoàn
toàn chính xác, tin cậy vì còn phụ thuộc vào các chuẩn mực của huyết áp kế,
kỹ thuật đo, chủ quan của ngời đo khi đọc kết quả và cho những con số không
hoàn toàn giống nhau khi 2 ngời đo trên cùng một bệnh nhân. Mặt khác việc
theo dõi biến thiên huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp cha đợc tiến hành

thờng xuyên, có những cơn tăng huyết áp không đợc phát hiện và xử lý kịp


2
thời nên có thể xẩy ra tai biến mạch máu não, tử vong.
Bởi vậy, vấn đề đặt ra là làm thế nào theo dõi đợc sự biến thiên của huyết
áp trong ngày của bệnh nhân tăng huyết áp để có kế hoạch dự phòng cơn tăng
huyết áp? Sự biến thiên của huyết áp có liên quan gì với tổn thơng cơ quan
đích.
ở Việt Nam, việc dùng máy đo huyết áp tự động 24 giờ cũng mới xuất
hiện một vài năm gần đây, mới chỉ có một số trung tâm tim mạch lớn ở thành
phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Học viện Quân Y, Đại học Y Huế đa vào sử dụng.
Đã có một số công trình nghiên cứu về phơng pháp đo này nhng cha có một
nghiên cứu nào thực sự đầy đủ để về theo dõi biến thiên huyết áp trong ngày,
mối liên quan của sự biến thiên đó với tổn thơng một số cơ quan đích.
Để góp phần giải quyết các vấn đề nêu trên chúng tôi chọn đề tài:
Nghiên cứu sự biến thiên huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát bằng kỹ thuật Holter 24 giờ.
Nhằm 2 mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu sự biến thiên huyết áp và tần số tim trong ngày ở bệnh
nhân tăng huyết áp bằng kỹ thuật Holter huyết áp 24 giờ.
2. Nghiên cứu mối tơng quan giữa biến thiên huyết áp với phì đại thất
trái và tổn thơng đáy mắt.


3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. tăng huyết áp

1.1.1. Định nghĩa
Theo tổ chức Y tế thế giới năm 1978 quy định: Tăng huyết áp (THA) khi
huyết áp tâm thu 160mmHg và hoặc huyết áp tâm trơng 95mmHg. Còn
huyết áp tối đa từ 140-160 và tối thiểu từ 90-95 mmHg gọi là THA giới hạn [5].
Năm 1993 cùng với hội THA thế giới, tổ chức Y tế thế giới đã quy định
lại, từ 140/90 mmHg trở lên đã đợc coi là THA chính thức [5].
Đầu năm 1999, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA thế giới vẫn khẳng
định đợc coi là THA khi huyết áp từ 140/90 trở lên [5] và đến đầu năm 2004
đợc cập nhật khẳng định lại một lần nữa.
Cho đến nay WHO/ISH đã thống nhất gọi là THA khi HA tâm thu 140
mmHg và hoặc tâm trơng 90mmHg.
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp [7],[15]
THA là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh tim mạch ở hầu hết các nớc.
ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh đang gia tăng nhanh: Nếu lấy số HA
140/90mmHg coi nh là tiêu chuẩn tối thiểu của THA thì ngời trên 16 tuổi
tại Việt Nam năm 1976 có 1,9% và đầu những năm 90 có 11,7% dân số bị
THA. Đến đầu thế kỷ XXI, theo điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam tại
các tỉnh phía Bắc thì tỷ lệ THA chiếm 16,32% trong dân số [15]. Tại các
bệnh viện trong cả nớc THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong trong các bệnh
tim mạch (0,6/100.000) và đứng hàng thứ 9/11 các nguyên nhân vào điều
trị. Trong toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, tử vong do THA đứng
hàng thứ 9.


4
Trên thế giới, tại các nớc công nghiệp phát triển khoảng 1/6 dân số ở tuổi
trởng thành bị THA. Bệnh này gặp nhiều ở ngời da đen hơn so với ngời da
trắng (38% so với 29% - tính theo tỷ lệ ngời trởng thành). ở lứa tuổi trên 50
có trên 50% ngời Mỹ da đen và da trắng bị THA tâm thu và/hoặc tâm trơng.
1.1.3. Nguyên nhân [12],[17],[20],[29] [30] [34]

Khoảng 5% BN THA tìm thấy có nguyên nhân, gọi là THA thứ phát.
Khám lâm sàng tỷ mỷ có thể phát hiện và hớng tới những nguyên nhân này.
Các nguyên nhân của THA thứ phát nh sau:
Bệnh thận:
Bệnh nhu mô một hoặc 2 bên: Viêm cầu thận cấp, mãn, viêm thận bể
thận mãn.
Thận đa nang.
THA mạch máu thận.
Khối u renin.
Bệnh ống thận với hạ kali máu (hội chứng Liddle) hoặc tăng kali máu
(hội chứng Gordon).
Bệnh enzym chịu trách nhiệm của sự quá mức corticoid khoáng(hội
chứng Ulick).
Tuyến thợng thận:
U tuỷ thợng thận.
Tăng tiết aldosteron nguyên phát do khối u hoặc tăng sản.
Tăng tiết corticoid khối u, tăng sản, cận tân sinh.
Tăng tiết désoxycorticoid.
Nội tiết (không phải là tuyến thợng thận):
Tăng hoạt tuyến cận giáp.
To đầu chi.
Rối loạn tuyến giáp.
Bệnh mạch máu:


5
Hẹp động mạch chủ.
Hở động mạch chủ gây THA tâm thu.
Bệnh chuyển hoá:
Đái đờng.

Béo phì.
THA thai nghén.
Nhiễm độc và do thuốc- thuốc ngừa thai Oestroprogesteron.
Rợu - cai rợu với tăng cờng trơng lực giao cảm.
Cam thảo.
Chất co mạch nh naphtazolin nhỏ mũi, nhỏ mắt, amphetamin, thức ăn
giàu tyramin, cai thuốc clonidin (tác dụng dội).
Corticoid khoáng và đờng.
Kháng viêm không steroid.
Thuốc giảm đau.
Ciclosporin.
Erytropoietin.
Nhiễm độc chì.
THA do các nguyên nhân khác nhau:
Bệnh thần kinh: U não, liệt tứ chi, chấn thơng sọ não, Guillain- Barré,
viêm não, cắt dây thần kinh nhận cảm áp lực của xoang cảnh.
Hội chứng ngừng thở nhất thời khi ngủ.
Stress cấp nội khoa: Hạ đờng máu, viêm tuỵ cấp, hội chứng porphyrin
cấp, lạnh.
Stress cấp ngoại khoa: bỏng, can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật mạch
vành và động mạch cảnh.
Tăng thể tích cấp.
Khoảng 95% THA không tìm thấy nguyên nhân gọi là: bệnh tăng huyết
áp, tăng huyết áp nguyên phát hay tăng huyết áp chủ yếu.
1.1.4. Yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát [5],[17],[20]


6
1.1.4.1. Yếu tố liên quan đến cá nhân
Tuổi: Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều. Đã có nhiều công trình

nghiên cứu chứng minh rằng THA thờng tăng dần theo tuổi nhất là các quốc
gia phát triển. ở Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim mạch 1989-1992 cho
thấy tỷ lệ đó là 6% ở lứa tuổi 16-39, đã tăng lên 21,5% ở lứa tuổi 50-59,
30,6% ở lứa tuổi 60-69 và 47,0% ở lứa tuổi trên 70.
Giới: Hầu hết ở mọi lứa tuổi các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở
nam nhiều hơn nữ.
Trọng lợng: Béo phì, THA và kháng Insulin có sự liên quan qua cơ chế
sinh nhiệt, tăng hoạt giao cảm. Độ béo càng cao thì nguy cơ THA càng lớn.
Đái tháo đờng: ở những quần thể đái tháo đờng THA chiếm tỷ lệ cao
nhất là đái đờng týp II.
Yếu tố di truyền: Ngời ta thấy tính chất gia đình của bệnh THA. Bố hoặc
mẹ bị bệnh thì trong số con cái cũng có ngời mắc bệnh.
Yếu tố tâm lý xã hội: Một cơn xúc cảm, một stress cấp sẽ đa đến sự gia
tăng HA tạm thời. Đối với stress mãn tính ngời ta không ghi nhận sự gia tăng
lâu dài HA. Tuy nhiên stress kết hợp với yếu tố di truyền hay kết hợp với sự
gia tăng tiêu thụ Natri lại làm THA thực sự.
Rối loạn giấc ngủ: giấc ngủ có ảnh hởng lên HA.
1.1.4.2. Yếu tố liên quan đến môi trờng và lối sống
Lối sống theo kiểu Tây phơng đợc xem là thuận lợi cho THA.
Điều kiện làm việc: tiếp xúc với tiếng động trên 85 dB làm THA.
Hoạt động thể lực: trị số HA và thể trọng thờng thấp ở những ngời có
luyện tập hơn là những ngời ngồi lâu.
Độ cao, thời tiết: những ngời sống trên vùng cao, mùa đông thờng có HA
cao.


7
1.1.4.3. Yếu tố dinh dỡng
ăn nhiều muối: Nhiều công trình nghiên cứu đi đến kết luận chung là
tăng Natri máu có liên quan chặt chẽ với THA. Sự nhạy cảm với Natri làm

THA thờng gặp ở ngời THA, ngời béo, ngời có tuổi, ngời da đen nhiều hơn da
trắng [77].
Kali và Magnésium: có thể làm giảm huyết áp.
Chì và các yếu tố vi lợng: Có sự tơng quan dơng tính giữa trị số HATT và
HATTr với nồng độ chì trong máu.
Calci: Tần suất và tỷ lệ tử vong tim mạch thờng thấp ở những vùng nớc
cứng nghĩa là giàu Ca++.
Rợu, thuốc lá: Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày, uống rợu trên 100ml/ngày
liên tục trên 3 năm có THA cao hơn ở nhóm đối chứng.
1.1.5. Chẩn đoán tăng huyết áp
1.1.5.1. Đo huyết áp [6],[29],[30],[33],[45],[84],[85],[86]
Có 3 phơng pháp đo huyết áp chủ yếu đợc sử dụng trên lâm sàng
Đo huyết áp khi khám bệnh (Đo HA phòng khám) [30],[84]
Trị số HA đo đợc gọi là HA phòng khám (HAPK) [44],[45],[58],[59]
Dụng cụ:
- Huyết áp kế thuỷ ngân hoặc loại đồng hồ đợc chuẩn hoá thờng xuyên
mỗi 6 tháng. Băng cuốn có chiều rộng ít nhất 40% chiều dài hoặc chu vi đoạn
chi đợc đo HA. Nếu băng cuốn hẹp quá, số huyết áp đo đợc sẽ cao hơn thực
tế. ở ngời béo có chu vi cánh tay lớn hơn 40cm, huyết áp tâm thu sẽ cao hơn
số đo thực tế 10mmHg với băng quấn thông thờng 12cm. Nếu đoạn chi gầy
nhỏ quá, con số huyết áp đo đợc sẽ thấp hơn thực tế. Đối với trẻ nhỏ, bề rộng
băng cuốn nên vào khoảng 4cm, trẻ từ 2-5 tuổi: 7-8cm. Đối với ngời to béo
20cm. Bộ phận chứa hơi của băng cuốn có chiều dài ít nhất phải cuốn đợc 2/3
hoặc 80% của chu vi cánh tay (khoảng 25cm đối với ngời lớn). Hoặc một
băng quấn 3 túi nghĩa là có 3 túi hơi.
Tiến hành đo: Bệnh nhân nghỉ ngơi trong t thế đo ít nhất 5 phút.


8
- Đối với chi trên:

+ T thế: BN ngồi để cẳng tay đặt trên mặt bàn hoặc nằm thoải mái cánh
tay để ngang mức tim. Cánh tay để trần, tránh để ống tay áo xắn lên tạo thành
garrot, bàn tay mở.
+ Quấn băng tay: túi hơi ở giữa so với vùng đập của động mạch cánh tay,
băng cuốn phải đợc áp vừa khít đoạn chi, bờ dới băng cuốn cách nếp khuỷu
2,5cm hoặc 2 khoát ngón tay trên hố trụ trớc.
+ Bơm nhanh cho huyết áp trong máu lên cao hơn huyết áp tâm thu dự
đoán khoảng 30mmHg (bơm tới khi đã vợt động mạch quay đập 30mmHg,
xác định vị trí HA tâm thu bởi sự biến mất của mạch quay).
+ ống nghe đợc đặt ở vị trí đập của động mạch quay, không luồn dới
băng tay.
+ Xả hơi băng tay với tốc độ đều 2-3mmHg/giây.
+ HATT: xuất hiện tiếng đập đầu tiên Korotkoff (Giai đoạn 1).
+ HATTr: Sự biến mất hoàn toàn của tiếng đập (Giai đoạn 5).
+ Đo HA luôn luôn phối hợp với đếm tần số tim, thờng nghe tim nhất là
trong trờng hợp loạn nhịp.
+ Khoảng cách tối thiểu giữa 2 lần đo là 1 phút, thờng là 2 phút.
Đo HA bằng phơng pháp này gọi là dựa vào tiếng đập Korotkoff.
Có 5 giai đoạn của tiếng đập Korotkoff:
+ Giai đoạn 1: Tiếng đập nhẹ nhng rõ, gọn tăng từ từ cờng độ khi xả hơi.
+ Giai đoạn 2: Tiếng đập trở thành tiếng thổi.
+ Giai đoạn 3: Tiếng thổi mạnh hơn.
+ Giai đoạn 4: Tiếng thổi và đạp yếu hẳn đi.
+ Giai đoạn 5: Mất tiếng đập.
Kể từ giai đoạn 4 tới giai đoạn 5 có một khoảng chênh lệch đáng kể, ta
ghi 2 số huyết áp tâm trơng: Lúc tiếng đập bắt đầu yếu đi (Giai đoạn 4), và lúc
mát hẳn tiếng đập (Giai đoạn 5).


9

Trong một số trờng hợp, nhất là ở những ngời THA, vữa xơ động mạch,
những ngời có hẹp van động mạch chủ, ngời ta thấy hiện tợng lỗ thủng hay
khoảng trống huyết áp (trou auscultatoire): Nó đợc đặc trng bởi sự biến mất
tiếng đập Korotkoff giữa giai đoạn 1 và giai đoạn 2. Khoảng trống này có thể
kéo dài đến 40mmHg làm ngời ta đánh giá thấp HA tâm thu hoặc đánh giá
qúa cao HA tâm trơng. Việc đo trớc HA tâm thu bằng cách bắt mạch quay cho
phép loại trừ sai lầm này. Nguồn gốc của tiếng đập Korotkoff là do sự xẹp
xuống của thành mạch sau mỗi kỳ tâm thu, lúc này áp lực trong băng quấn
cao hơn và đè xuống mạch. Sự gia tăng tính cứng của thành động mạch theo
tuổi giải thích khoảng trống HA khi nghe.
- Đối với chi dới:
+ Động mạch đùi: Ngời bệnh nằm sấp, băng cuốn của máy đo HA phải
rộng bản, khoảng 20cm, loa ống nghe đặt trên hố khoeo chân, phía dới bờ dới
của băng cuốn. Trình tự đo nh với chi trên nhng số HATT phải bơm cao hơn.
+ Động mạch chày sau: Băng cuốn đặt quanh cẳng chân, bờ dới băng
cuốn ngay dới mắt cá chân, loa ống nghe đặt trên động mạch chày sau, nơi bờ
trong mắt cá chân.
Đo HA chi dới hữu ích để phát hiện một số bệnh nh hở van động mạch
chủ: Huyết áp ở chi dới cao hơn nhiều so với chi trên-dấu hiệu Hill. Trong hẹp
eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ bụng huyết áp chi trên cao, huyết
áp chi dới thấp hơn chi trên.
Lợi ích và hạn chế:
Lợi ích của phơng pháp đo này là tiện lợi, nhanh chóng xác định đợc mức
độ huyết áp của bệnh nhân.
Tuy nhiên có một số sai số liên quan đến ngời bệnh, quan sát và đọc kết quả
của thầy thuốc và hoặc quy chuẩn chất lợng của máy đo HA. Trong một số trờng
hợp có hiệu ứng áo choàng trắng làm cho thầy thuốc đánh giá quá cao mức độ


10

của huyết áp, hoặc bệnh nhân không đợc nghỉ ngơi trớc cũng ảnh hởng đến kết
quả.
Để khắc phục tình trạng này cần phải đo ít nhất 2 lần trong một lần khám
và ít nhất 2 lần khám bệnh sau khi phát hiện ban đầu và bệnh nhân đợc nghỉ
trớc đó ít nhất 10 phút. Để tránh tác động do thầy thuốc ảnh hởng đến kết quả,
tiện lợi cho bản thân, bệnh nhân cần sử dụng máy tự đo HA ở nhà.
Tự đo HA tại nhà:
Dụng cụ là máy đo HA điện tử dựa trên nguyên lý dao động mạch không
cần ống nghe và đặt lên cổ tay, máy nhỏ gọn tiện lợi.
Các loại máy đã qua thử nghiệm, đợc chuẩn hóa và khuyến cáo bởi Hội
chống THA Anh là loại OMRON 705 và Tensiopuls. Máy có bộ nhớ và
có thể lu đợc 10 lần đo tiện lợi cho thầy thuốc và bệnh nhân theo dõi con số
HATT, HATTr và tần số tim.
Nguyên tắc tự đo cũng phải đợc tôn trọng giống nh đo ở phòng khám hay
bệnh viện, bệnh nhân cần phải nghỉ ít nhất 5 phút. Bệnh nhân ngồi ở t thế
thoải mái tốt nhất là cạnh một cái bàn, tay gập lại để ngang mức tim.
Đo HA tại nhà có thể cho những thông tin có giá trị để đánh giá lúc đầu
ở BN THA cũng nh để theo dõi đáp ứng điều trị. Tự đo HA có 4 lợi điểm:
Phân biệt đợc THA thực sự và THA áo choàng trắng.
Đánh giá đợc đáp ứng của thuốc chống THA.
Làm gia tăng sự tuân thủ điều trị ở BN.
Làm giảm đợc tốn kém cho BN.
Đo tại nhà có xu hớng thấp hơn đo khi khám bệnh, cho nên ở nhà số đo
135/85 coi nh THA [29].
Đo huyết áp tự động 24 giờ: Phơng pháp này có nhiều lợi ích nhng
không dùng thờng quy với mục đích chẩn đoán THA.
1.1.5.2. Chẩn đoán xác định [15],[29],[66],[67]


11

Chẩn đoán xác định THA rất đơn giản chỉ cần đo HA. Để đảm bảo chính
xác cần tuân thủ một số nguyên tắc sau đây:
BN phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trớc đo), không dùng
các chất kích thích có ảnh hởng đến HA trớc khi đo (cà phê, hút thuốc lá).
Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, cánh tay để trần, tay để trên bàn sao
cho nếp khuỷu ngang mức tim. Trong một số trờng hợp đặc biệt cần đo HA ở
cả t thế nằm và đứng.
Kích thớc bao quấn phải thích hợp để đảm bảo chính xác. Túi hơi trong
bao quấn phải bao đợc ít nhất 80% chu vi cánh tay. Ngời to béo bao quấn lớn
hơn.
Nên dùng máy đo thuỷ ngân, tuy nhiên máy đo đồng hồ hay điện tử
cũng đợc.
Con số huyết áp tâm thu ứng với pha I của Kortkoff và tâm trơng là ở pha
V.
Nên đo cả 2 tay lấy trị số bên có HA cao hơn.
Đo ít nhất 2 lần trong một lần khám tính trung bình 2lần đo cách nhau
2 phút. Nếu 2 lần đo đầu tiên có con số lệch nhau > 5mmHg thì đo thêm và
tính trung bình.
Chẩn đoán xác định THA khi thấy HATT 140 và / hoặc HATTr
90mmHg.
Tuy nhiên nếu đo lần đầu mà HATT từ 140-159 mmHg và HATTr từ 9099mmHg thì cần kiểm tra và khẳng định lại trong vòng 2 tháng ít nhất 2 lần
khám nữa. Còn HA 160/100 thì có thể xác định là bị THA [29].
1.1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp
Từ năm 1978 đến nay đã có nhiều thay đổi trong cách phân chia giai
đoạn, mức độ cuả THA. Có những tổ quốc tế lớn tham gia vào phân loại THA
đó là Tổ chức Y tế thế giới cùng với hội THA thế giới (WHO/ISH), Hội THA
châu Âu (ESH), uỷ ban liên quốc gia Hoa Kỳ (JNC) về phòng ngừa, phát hiện


12

đánh giá và điều trị THA từ JNC V (1993), JNC VI (1997), JNC VII (2003).
Mỗi cách phân loại có những đặc điểm riêng nhng đều dựa trên những căn cứ
chung là con số huyết áp kết hợp với yếu tố nguy cơ và tổn thơng cơ quan
đích để đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Hiện nay có một số cách phân loại chủ yếu áp dụng trên lâm sàng nh sau:
Bảng 1.1. Phân loại THA theo JNC VI (1997) [29]
Khái niệm
HA tối u
HA bình thờng
Bình thờng cao
Tăng huyết áp
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

HATT (mmHg)
<120
<130
130-139

HATTr (mmHg)
<80
<85
85-89

140-159
160-179
180

90-99

100-109
110

Bảng 1.2. Phân loại THA theo WHO/ISH 1999 [15],[66]
Khái niệm
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
HA tối u
<120
<80
HA bình thờng
<130
<85
Bình thờng cao
130-139
85-89
Độ I: THA nhẹ
140-159
90-99
Phân nhóm THA ranh giới
140-149
90-94
Độ II: THA vừa
160-179
100-109
Độ III: THA nặng
180
110
THA tâm thu đơn độc
<90

140
Phân nhóm ranh giới
140-149
<90
Cách phân loại của WHO/ISH 1999 cũng giống phân loại của JNC VI chỉ
khác là có thêm phân nhóm ranh giới và THA tâm thu đơn độc.
Đến năm 2004 WHO/ISH đã phân loại mới, lần này các con số HA của
ngời bình thờng không đa vào trong bảng phân loại của ngời THA.
Bảng 1.3. Phân loại THA theo WHO/ISH 2004 [67]
GĐ
GĐ I
GĐ II

HATT (mmHg)
140-159
160-179

HATTr (mmHg)
90-99
100-109


13
GĐ III

180

110

Dựa vào con số HA tâm thu hoặc tâm trơng cao nhất để tính giai đoạn [7].

Ví dụ: Huyết áp 170/95mmHg = THA giai đoạn II
Huyết áp 175/115mmHg = THA giai đoạn III
Huyết áp 160/80mmHg = THA tâm thu đơn độc
Bản thân con số HA cha đánh giá đợc mức độ nặng của bệnh mà cần phải
xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thơng cơ quan đích.
1.1.5.4. Đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp [34]
Việc thăm khám một BN THA nhằm 3 mục đích:
Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
Đánh giá các tổn thơng cơ quan đích.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có
thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh.
- Khai thác bệnh sử: Bao gồm
Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA.
Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim,
TBMMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu...
Triệu chứng nghi ngờ là nguyên nhân của THA.
Các thói quen, lối sống (hút thuốc lá, uống rợu, cà phê, ăn nhiều mỡ bão
hoà, ăn mặn.
Bệnh sử dùng thuốc tây, thảo dợc, thuốc gây nghiện, hoặc những thuốc
làm THA.
Việc sử dụng thuốc chống THA kết quả và tác dụng phụ của thuốc.
- Khám thực thể:
Đo huyết áp đúng quy cách. Trong một số trờng hợp nghi ngờ cần đo HA
các t thế và đo HA tứ chi.
Khám toàn trạng: Đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông.
Thăm khám đáy mắt.


14
Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu

hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn...
Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ bụng hay động mạch
thận, thận to hay không, các khối bất thờng ở bụng.
- Cận lâm sàng:
Các thăm dò thờng quy trong THA là:
Phân tích nớc tiểu.
Công thức máu.
Sinh hoá máu (Bilan lipid, điện giải đồ, glucose lúc đói).
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
Các thăm dò hỗ trợ:
Creatinin máu, ure máu, protein niệu 24 giờ, acid uric máu.
Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số ít trờng hợp.
Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc
có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác.
1.1.5.5. Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch (Theo WHO/ISH-2004) [67]
1). Mức độ huyết áp tâm thu và tâm trơng.
2). Nam giới > 55 tuổi.
3). Nữ giới > 65 tuổi.
4). Hút thuốc lá.
5). Cholesterol toàn phần > 6,1 mmol/L (240mg/dl).
hoặc LDL-C > 4,0 mmol/L(160mg/dl).
6). HDL-C<1,0mmol/L(<40mg/dl) ở nam giới; <1,2mmol/L(45mg/dl) ở nữ.
7). Tiền sử gia đình trong thế hệ đầu bị bệnh tim mạch trớc 50 tuổi.
8). Béo phì và ít hoạt động thể lực.
9). Tổn thơng cơ quan đích.
10). Các bệnh phối hợp: Đái tháo đờng, bệnh tim mạch, bệnh tim, bệnh
thận và bệnh mạch máu ngoại biên.


15

1.1.5.6. Tổn thơng cơ quan đích trong tăng huyết áp
- Tổn thơng tim của THA
Phì đại thất trái (PĐTT)
Phần lớn các BN THA trong một thời gian dài hoàn toàn không có
triệu chứng trên phơng diện tim mạch. Tuy nhiên, khoảng 1/3 có PĐTT sớm
phát hiện nhờ siêu âm tim rồi chậm hơn là nhờ điện tâm đồ. Lợi ích của
việc phát hiện PĐTT có ý nghĩa tiên lợng xấu độc lập với HA đợc đo khi
khám bệnh [29].
Các tiêu chuẩn PĐTT [3],[30],[32]
Tiêu chuẩn X quang:
Kéo dài của cung dới trái.
Tỷ lệ tim-lồng ngực 0,5.
Mất khoảng sáng sau tim trên phim nghiêng.
Tiêu chuẩn điện tâm đồ (ĐTĐ).
Phì đại nhĩ trái:
+ ở D2: Sóng P có hình dạng chẻ đôi (phân ly hoạt động của nhĩ) 0,12s.
+ ở V1: Sóng P 2 pha với pha âm 0,08 giây.
Phì đại thất trái:
+ Trục lệch trái.
+ Chỉ số Sokolow-Lyon: S ở V1 + R ở V5 hoặc V6 > 35 mm.
+ Chỉ số Cornell-Voltage: S ở V3 + R ở aVL > 28mm ở đàn ông > 20mm
ở đàn bà.
+ Chỉ số Du Shan: Q ở V5 hay V6 sâu hơn 4mm.
+ ST- T: Trái hớng QRS gọi là tăng gánh tâm thu.
T dơng, ST bình thờng hay hơi chênh xuống gọi là tăng gánh tâm trơng.
+ Bảng điểm Romhilt- estes: Nếu 5 chắc chắn có DTT.
Nếu chỉ có 4 điểm: nghi ngờ DTT.


16

Tiêu chuẩn siêu âm tim:
Nhĩ trái > 4cm hoặc > 2cm/m2 .
Dày vách liên thất và thành sau 11mm.
Khối lợng thất trái (LVM): Theo công thức Devereux và quy ớc Penn.
Chỉ số khối lợng thất trái (LVMI) đợc trình bày theo 2 cách:
+ Trình bày kết quả theo kích thớc (T): LVM/T bằng g/m.
PĐTT nếu LVMI > 143g/m ở đàn ông và > 102g/m ở đàn bà.
+ Trình bày kết quả theo diện tích cơ thể: LVM/m2 .
PĐTT nếu LVMI > 134g/m2 ở đàn ông và > 110g/m2 ở đàn bà.
ý nghĩa tiên lợng của PĐTT
ý nghĩa tiên lợng của PĐTT trên ĐTĐ:
Theo nghiên cứu của Framingham, PĐTT trên ĐTĐ nhân nguy cơ đột tử
lên 2,5 lần ở đàn ông, nguy cơ suy mạch vành lên 3 lần ở đàn ông và lên 6 lần
ở đàn bà, nguy cơ tai biến mạch máu não lên 6 lần ở đàn ông và lên 10 lần ở
đàn bà và nguy cơ suy tim ứ huyết lên 17 lần ở cả 2 giới.
ý nghĩa tiên lợng của PĐTT trên siêu âm tim:
Theo nghiên cứu Framingham, PĐTT đợc đánh giá bởi siêu âm tim, xác
định một khối lợng thất trái tăng, nhân nguy cơ tử vong tim mạch lên 1,5 lần
trong cả 2 giới và nguy cơ đột tử lên 1,7 lần ở đàn ông. Sự gia tăng khối l ợng
thất trái là một yếu tố tiên lợng độc lập với các yếu tố nguy cơ khác nhất là
PĐTT trên điện tâm đồ và mức độ THA. ở đàn ông chứ không phải đàn bà,
nguy cơ đột tử liên hệ với PĐTT là độc lập với suy mạch vành.
Hậu quả của PĐTT
Rối loạn nhịp: Rối loạn nhịp nhĩ nh ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ do hậu
quả của sự gia tăng áp lực cuối tâm trơng của thất trái. Rối loạn nhịp thất nh
ngoại tâm thu thất. Tần số những ngời rối loạn nhịp thất ở ngời THA không
điều trị có PĐTT trên ĐTĐ nhiều hơn những ngời không điều trị.


17

Thiếu máu cơ tim cục bộ: PĐTT là nguyên nhân thiếu máu cơ tim chức
năng dới nội tâm mạc do sự mất cân bằng giữa cung và cầu. Cung là do giảm
dự trữ vành do nhiều yếu tố tác động của THATT và TTr, cầu là do tăng khối
lợng cơ thất.
Suy tim: Biểu hiện các dấu hiệu chính của suy tim trái nh khó thở do ứ
trệ tuần hoàn phổi, ran ẩm ở đáy phổi, nhịp tim nhanh, ngựa phi đầu tâm trơng
hoặc cuối tâm trơng, tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cơ năng nếu thất trái
bị giãn.
- Tổn thơng đáy mắt [12],[25]
Đánh giá tổn thơng mắt trong THA bằng soi đáy mắt hay chính xác hơn
là khám nghiệm võng mạc. Dùng atropin nhỏ mắt cho đồng tử dãn tối đa rồi
dùng đèn soi đáy mắt hoặc tốt hơn là khám với kính tiếp xúc Golmann trong
buồng tối. Quan sát từ đơn giản đến phức tạp, nếu cần có thể chụp động mạch
sau khi tiêm tĩnh mạch fluorescéin.
Có một số cách xếp loại TTĐM nh sau:
Xếp loại kinh điển của Keith và Wagener: có 4 giai đoạn nh sau:
+ Giai đoạn I: Hẹp động mạch
+ Gai đoạn II: GĐ I + dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch
+ Giai đoạn III: GĐ II + chảy máu và xuất tiết
+ Giai đoạn IV: GĐ III + phù gai thị


18
Xếp loại của Kirkendall:
Bệnh lý võng mạc THA
+ Giai đoạn I: Hẹp động mạch lan tỏa, nhng không đều
+ Giai đoạn II: GĐ I + xuất huyết và nốt dạng bông
+ Giai đoạn III: GĐ II + phù gai thị
Tổn thơng xơ cứng động mạch võng mạc
+ Giai đoạn I: ĐM có màu đồng và dấu hiệu bắt chéo động-tĩnh mạch

+ Giai đoạn II: GĐ I + hẹp các tiểu động mạch tại chỗ
+ Giai đoạn III: Tiền huyết khối hoặc huyết khối TM và tạo vỏ ĐM
Xếp loại theo Harisson [12]
Bảng 1.4: Xếp loại tổn thơng đáy mắt theo Harisson

Mức độ Hẹp chung
Tỷ lệ

THA
Tiểu động mạch
Co thắt Xuất Xuất Phù
từng đoạn huyết

tiết

ĐM/TM

gai

sáng của ĐM

động-tĩnh mạch

thị

Bình
thờng
Độ I

Xơ cứng tiểu động mạch

Phản xạ ánh
Bắt chéo

Đờng vàng mảnh
3:4
1:2

1:1
1:1

0
0

0
0

0
0

cột máu đỏ
Đờng vàng rộng

Không
Tĩnh mạch

cột máu đỏ
bị ép nhẹ
Đờng vàng rộng Tĩnh mạch bị ép hoặc
Độ II

1:3

2:3

0

0

0

nh dây đồng

vồng lên

không thấy cột

ĐộIII

Độ IV

1:4

1:3

Mảnh nh

Lấp hẳn

dây xơ

dòng máu

+

+

+

+

0

+

máu
Đờng vàng rộng

Tĩnh mạch lệch góc

nh dây bạc,

900, thu nhỏ và biến

không thấy cột

mất dới tiểu động

máu

mạch, giãn tĩnh mạch

Những dải xơ

dới ngoại vi
Tơng tự nh ở

không nhìn thấy

độ III

cột máu

- Tổn thơng thận trong THA [5], [25]
Các tổn thơng thận xuất hiện muộn và kín đáo hơn các cơ quan khác, th-


19
ờng chỉ bộc lộ ở giai đoạn cuối của bệnh. Ngay trong giai đoạn đầu ngời ta đã
thấy giảm cung lợng thận, nhng độ lọc cầu thận vẫn giữ đợc do cơ chế bù trừ.
Về lâu dài, khi tổn thơng xơ các mạch thận phát triển thận bị teo nhỏ thì suy
thận mới thấy rõ.
Cần phải đánh giá chức năng thận một cách hệ thống ở tất cả BN THA.
Ngoài việc tìm các dấu hiệu đái đêm, trớc tiên cần thử nớc tiểu với giấy
thử hoạt tính cho phép phát hiện đợc protein niệu, hồng cầu, và sự hiện diện
của nitrit.
Sau đó cần có một xét nghiệm nớc tiểu đầy đủ hơn: nh định lợng Protein
niệu, creatinin niệu 24 giờ. Ngoài ra có thể định lợng ure, Na, K.
Khám nghiệm máu: Định lợng urê, creatinin máu là xét nghiệm cần thiết
để đánh giá chức năng thận.
Định lợng Abumin niệu vi thể: Có thể đo trên nớc tiểu 24 giờ, nớc tiểu

của ngày lúc hoạt động hoặc nghỉ ngơi, hoặc trên nớc tiểu ban đêm. Ngỡng
bệnh lý thu đợc là 30mg/24.
Albumin niệu vi thể có liên quan đến tiên lợng của BN THA. Theo
Yudkin, sau 3 năm tiến triển THA, ngời ta ghi nhận tỷ lệ tử vong tăng cao, tổn
thơng mạch vành và bệnh lý mạch máu là thờng gặp nhất khi albumin niệu vi
thể có hiện diện vào lúc ban đầu.
- Tổn thơng não trong THA [5]
Các động mạch não trong hộp sọ nhất là các động mạch trong não rất dễ
bị tổn thơng do bệnh THA, các động mạch đó dày ra, mất độ đàn hồi, biến
dạng và dễ làm hình thành các túi phồng mạch nhỏ, cả động mạch lẫn túi
phồng mạch nhỏ đều có nguy cơ bị vỡ khi xẩy ra cơn THA kịch phát hoặc khi
HA tăng rất cao và kéo dài gây chảy máu trong não hoặc màng não.