Báo cáo Quy trình điều dưỡng

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
KHOA PHẪU THUẬT - GÂY MÊ HỒI SỨC

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

TRƯỜNG: ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
LỚP: ĐIỀU DƯỠNG 8
MÃ SỐ SV: 13D720501022
TÊN:TRẦN THỊ ÁI LY


QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
I. THU THẬP THÔNG TIN:
• HÀNH CHÍNH:
• Họ tên: LÊ THỊ BÉ - Tuổi: 69

- Giới tính: Nữ

• Nghề nghiệp: Già.
• Dân tộc: Kinh.
• Địa chỉ: Phú Thạnh, xã Tân Phú Thạnh, huyện Châu Thành A, tỉnh
Hậu Giang
• Vào viện lúc: 10 giờ 40 phút ngày 13/10/2016.
• CHẨN ĐOÁN:
• Chẩn đoán ban đầu: Hội chứng ruột kích thích xuất huyết tiêu hóa
dưới.
• Chẩn đoán tại khoa điều trị: U ác trực tràng/ u trực tràng.
• BỆNH SỬ:
• Lý do nhập viện: Đau bụng.
• Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai trước nhập viện một ngày,

ngày 12/11/2016 bệnh nhân bị đau bụng âm ỉ. Đi cầu lẫn nhiều
máu đỏ dẫn đến nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần
Thơ.
• TIỀN SỬ:
• Bản thân: Tăng huyết áp. Đái tháo đường tuyp 2.
• Gia đình: Không có bệnh lý liên quan.
• TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: 8 giờ 50 phút ngày 27/10/2016. Hậu
phẫu ngày thứ 1.
•

Toàn thân:

• Tổng trạng: 50 kg, BMI =19.05 (kg/m2), tổng trạng trung bình.
• Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm: Hồng nhợt, không có dấu hiệu xuất huyết dưới da.


• DHST:
• Mạch: 78 lần/phút
• Nhiệt độ: 37C
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• Huyết áp: 130/80 mmHg
• Tình trạng vết mổ: dẫn lưu tốt, vết mổ khô.
•

Các cơ quan:

• Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ, tần số 78 lần/phút.
• Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Phổi trong,
không rale bệnh lý. Thở oxi 3 lít trong 24 giờ.

• Thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, không co
giật.
• Tiêu hóa: Bụng mềm, rõ trong,gan lách sờ không chạm.
• Thận tiết niệu: Tiểu tự chủ, màu vàng trong, không tiểu buốt, bệnh
nhân tiểu bình thường # 1200ml/ngày, chạm thận (-).
• Cơ xương khớp: Cơ không teo, xương khớp không biến dạng,
xương hàm dưới bị gián đoạn. Bệnh nhân vận động tự chủ.
• Răng hàm mặt: Chưa ghi nhận bệnh lý.
• Tai mũi họng: Chưa ghi nhận bệnh lý.
• Mắt: Nhìn rõ.
•

Nhu cầu cơ bản:

• Dinh dưỡng:Kém. Bổ sung đường truyền tĩnh mạch.
• Ngủ - nghỉ ngơi:Ngủ kém. Bệnh nhân ngủ 5 tiếng/ ngày (khi ở nhà
bệnh nhân ngủ 7-8 tiếng/ngày).
• Vệ sinh: Hạn chế.
• Tinh thần: Bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh.
• Vận động: Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, bị hạn chế.


 Kiến thức y học: Bệnh nhân chưa có kiến thức y học về bệnh của
mình.
• TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:
• Phẫu thuật/thủ thuật lúc: 14 giờ 00 phút ngày 27/10/2016.
• Chẩn đoán:
• Trước phẫu thuật/thủ thuật: U ác trực tràng.
• Sau phẫu thuật/thủ thuật: U ác trực tràng.
• Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: Cắt đoạn trực tràng nối ngay.

• Loại phẫu thuật/thủ thuật: Phẫu thuật loại I(7).
• Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.
• Trình tự phẫu thuật/thủ thuật:
• Gây mê nội khí quản, gây tê tại chổ.
• Vào bụng trocar rốn, HCP, hông P.
• Kiểm tra vùng tiểu khung viêm dính nhiều do lần mổ
trước, chỗ dính, phẫu tích vùng tiểu khung rất khó khăn.
• Quyết định chuyển mổ mở, vào bụng đường giữa dưới
lên rốn khoảng 18 cm.
• Phẫu tích cắt bỏ mạch mạc treo tràng dưới, cắt đoạn đại
trực tràng chứa u, nối lại bằng máy khâu nối tự động.
Kiểm tra không chảy máu.
• Đặt dẫn lưu Douglas.
• Đủ ABD.
• Đóng bụng 2 lớp.
• CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC:
• Thuốc:
Bupivacaine 0.5% 20ml
Fenilham

50mcg/mg

1 lọ × 2 TMC
1 ống×2

TMC

8h – 16h
8h – 16h

Natriclorid 0.9% 500ml
•

Chăm sóc:
• Thực hiện thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh của bác sĩ.
• Theo dõi sinh hiệu.
• Theo dõi dẫn lưu.
• Rửa vết thương, thay băng.
• Theo dõi dịch truyền.
• Theo dõi sonde tiểu.
• Hướng dẫn bệnh thay đổi tư thế nhẹ nhàng, nghĩ ngơi tại
giường.
• Cho bệnh thở oxi, theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

• Cận lâm sàng:
• Chụp cắt lớp vi tính bụng tiểu khung thường quy.
• Siêu âm Doppler tim.
• X-quang tim phổi thẳng.
• Nội soi can thiệp - làm Clo test chẩn đoán nhiễm
H.Pylori.
• Nội soi tiêu hóa với gây mê ( dạ dày - Đại tràng).
• Đo điện tim.
• Xét nghiệm đường máu.
• Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, chẩn đoán rối loại
đông máu, sinh hóa nước tiểu.
• PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp I
• Cận lâm sàng:
• Chụp cắt lớp vi tính bụng tiểu khung thường quy.

• Siêu âm Doppler tim.
• X-quang tim phổi thẳng.
• Nội soi can thiệp - làm Clo test chẩn đoán nhiễm
H.Pylori.
• Nội soi tiêu hóa với gây mê ( dạ dày - Đại tràng).
• Đo điện tim.
• Xét nghiệm đường máu.
• Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, chẩn đoán rối loại
đông máu, sinh hóa nước tiểu.
• PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp II

II. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
Tên xét nghiệm
- Huyết học:
+ Số lượng hồng cầu
+ Số lượng bạch cầu
+ Thành phần bạch

Chỉ số bình thường
4.0 – 5.8 × 1012/L
4.0 – 10 × 109/L

Kết
quả

3.21
11.3

Nhận xét

Giảm
Bạch cầu tăng


cầu (%)
Đoạn trung tính
Đoạn ưa axit
Đoạn ưa bazơ
Mono
Lympho
+ MCV
+ MCH
+ MCHC
+ Số lượng tiểu cầu
- Hóa sinh máu:
+ GOT (AST)
+ GPT (ALT)
+ Glucose
+Creatinin
+ Na+
+ K+
+ Cl- Xét nghiệm chẩn
đoán rối loạn cầm
máu:
+ Định lượng
Fibrinogen bằng
phương pháp trực tiếp
- Phiếu xét nghiệm
sinh hóa nước tiểu,
phân, dịch chọc dò

+ Tỉ trọng
+ pH
+ Protein
+ Urobilinogen

83 – 92 fl
27– 32 pg
320–356 g/l
150– 400 × 109/L

66.6
0.05
0.43
11.4
27.5
102
32.9
32.2
559

≤ 37 U/L - 37C

43

≤ 40 U/L - 37C
3.9 – 6.4 mmol/L
62 – 120 µmol/L
135 – 145 mmol/L
3.5 – 5 mmol/L
98 – 106 mmol/L

10
3.7
55
134
3.6
96

Tăng
Giảm
Giảm
Tăng
Tăng
Tăng
Tăng
Giảm
Tăng
GOT huyết tương tăng
trong bệnh cơ
GPT Bình thường
Giảm
Giảm
Giảm
Bình thường
Giảm

2 – 4 g/L

4.52

Định lượng Fibrinogen
tăng

1.015 – 1.025
4.8 – 7.4
< 0.1 g/l
<16.9 µmol/L

1.020
6.5
0.3
17

Bình thường
Trung bình
Tăng
Tăng

• ECG: Nhịp xoang đều tần số 78 lần/phút.
• Chụp cắt lớp vi tính bụng tiểu khung thường quy: U trực tràng.


• Nội soi can thiệp - làm Clo test chẩn đoán nhiễm H.Pylori: Viêm
hang vị - tiền môn vị sung huyết.
• Nội soi tiêu hóa với gây mê ( dạ dày - Đại tràng): Khối u sùi trực
tràng - T/D K.
• Siêu âm: dày thất trái kích thước các buồng tim không dãn, chư
ghi nhận rối loạn vận động vùng, chức năng tâm thu thất trái EF=
76%. Hở van 2 lá 1/4 . E/A<1. PAPs= 25mmHg. Không dịch
màng tim, không huyết khối buồng tim.

• Xét nghiệm đường máu: 144mg% ( đã ăn cơm).
• X- Quang: gãy xương hàm dưới cành ngang (T), tim phổi bình
thường.
III. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: (những điều phải làm khi thực hiện thuốc
cho người bệnh)
• Thực hiện 5 đúng: đúng người, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường,
đúng thời gian.
• Luôn chuẩn bị hộp chống sốc theo xe tiêm.
• Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân (khai thác khi nhận
bệnh).
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

Tên thuốc

Bupivacaine
0.5% 20ml

Tác dụng
chính
Gây tê từng lớp
để mổ, và cả
làm giảm đau
sau mổ.
Phong bế thân
thần kinh,
phong bế đám
rối thần kinh để

Điều dưỡng thuốc (vấn đề
Tác dụng phụ

cần theo dõi và hướng
dẫn người bệnh)
Thường gặp,
ADR >1/100
Tuần hoàn: Hạ
huyết áp, chậm
nhịp tim khi
gây tê tủy
sống.

- Thực hiện 5 đúng.
- Đảm bảo vô trùng khi
tiêm.
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi tác dụng phụ của
thuốc xảy ra ở da, tại chỗ
tiêm như: chống mặt, hoa
mắt, tim đập chậm để báo


mổ.
Gây tê ngoài
màng cứng để
mổ, hoặc kéo
dài giảm đau
sau mổ bằng
cách tiêm
thuốc tê cách
quãng hay nhỏ
giọt liên tục

qua catheter
đặt vào khoang
ngoài màng
cứng.
Gây tê ngoài
màng cứng để
mổ đẻ hoặc
giảm đau trong
khi chuyển dạ.
Gây tê tủy sống
để mổ tiết niệu
bụng dưới, chi
dưới.

Fenilham
50mcg/mg

Hiếm gặp,
ADR <1/1000

ngay với nhân viên y tế.
- Theo dõi phản ứng cơ thể
của bệnh nhân trong khi
Toàn thân: Các tiêm để phòng người sock
phản ứng dị
kịp thời.
ứng, trường
hợp nặng gây
sốc phản vệ
Tuần hoàn:

Suy cơ tim, suy
tâm thu do quá
liều.
Thần kinh
trung ương:
Mất ý thức và
co giật do quá
liều.
Tác dụng
không mong
muốn về thần
kinh như dị
cảm, yếu cơ và
rối loạn chức
năng bàng
quang cũng có
khi xảy ra
nhưng hiếm.

Giảm đau trong Khoảng 45%
và sau phẫu
trường hợp
thuật.
điều trị với
fentanyl có thể
xuất hiện tác
dụng không
mong muốn
Thường gặp,

- Thực hiện 5 đúng.
- Đảm bảo vô trùng khi
tiêm.
- Thực hiện thuốc sau khi
bệnh nhân ăn. (8h- 16h)
- Theo dõi huyết áp bệnh
nhân để phát hiện sớm tác
dụng phụ của thuốc
- Hướng dẫn bệnh nhân


ADR >1/100
Toàn thân:
Chóng mặt,
ngủ lơ mơ, lú
lẫn, ảo giác, ra
mồ hôi, đỏ
bừng mặt, sảng
khoái.
Tiêu hóa: Buồn
nôn, nôn, táo
bón, co thắt túi
mật, khô
miệng.
Tiết niệu: Ðái
khó.
Tuần hoàn:
Chậm nhịp tim,
hạ huyết áp
thoáng qua,

đánh trống
ngực, loạn
nhịp, suy tâm
thu.
Hô hấp: Suy hô
hấp, ngạt, thở
nhanh.
Cơ xương: Co
cứng cơ bao
gồm cơ lồng
ngực, giật rung
cơ.
Mắt: Co đồng
tử
Hiếm gặp,
ADR < 1/1000
Toàn thân:
Phản ứng dị
ứng, phản vệ,
co thắt phế
quản, ngứa,

nếu có triệu chứng bất
thường sau tiêm như buồn
nôn, nôn, chóng mặt… thì
báo bác sĩ để kịp thời xử
trí.


mày đay.

Hô hấp: Co
thắt thanh
quản.
Tuần hoàn:
Giảm nhịp tim
và suy tim có
thể tăng nếu
người bệnh
đang dùng
thuốc điều trị
kháng
cholinergic,
hoặc fentanyl
kết hợp với các
thuốc giãn cơ
(hủy thần kinh
đối giao cảm).
Natriclorid
0.9%

Bù nước và
điện giải

Truyền nhiều
- Thực hiện 5 đúng.
có thể gây tích - Đảm bảo vô trùng khi
lũy natri và phù truyền dịch.
- Hướng dẫn bệnh nhân
nếu có triệu chứng bất
thường thì báo ngay với

bác sĩ.
- Theo dõi tình trang da,
niêm mạc của bệnh nhân.

IV. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:
• Đau sau phẫu thuật.
• Dinh dưỡng kém do nhịn ăn.
• Ngủ kém do môi trường bệnh viện lạ.
• Bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
• Nguy cơ tăng huyết áp do có tiền sử từ trước.


V. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
Chẩn đoán
Vấn đề của
điều
người bệnh
dưỡng

Đau vết mổ

Dinh dưỡng

Bệnh nhân
ngủ kém

Mục
tiêu
chăm
sóc

Can thiệp điều dưỡng

- Thực hiện y lệnh thuốc
giảm đau cho bệnh nhân
Bupivacaine 0.5% 20ml
(TMC).
- Cho bệnh nhân nằm ở tư
thế mà bệnh nhân cảm thấy
Giảm
thoải mái nhất.
Đau sau
đau cho - Khuyên bệnh nhân nên hạn
phẫu thuật bệnh
chế cử động, nằm nghỉ ngơi
nhân
tại giường, tránh xoay trở
nhiều như thế sẽ làm vết mổ
đau thêm.
- Hỗ trợ tâm lý cho bệnh
nhân, động viên tinh thần,
thường xuyên an ủi bệnh
nhân.
Dinh
Cung
-Hướng dẫn bệnh nhân nhịn
dưỡng kém cấp, bổ
ăn sau mổ.
do nhịn ăn sung đầy - Thực hiện y lệnh truyền
đủ dinh

dịch cho bệnh nhân.
dưỡng
- Hướng dẫn bệnh nhân tuân
cho bệnh thủ truyền dịch.
nhân
- Hướng dẫn bệnh nhân có
thể uống thêm nước lọc với
lượng nhỏ để tránh khô môi.
- Hướng dẫn bệnh nhân thực
hiện vệ sinh răng miệng.
Bệnh nhân Giúp
- Giải thích cho bệnh nhân
ngủ kém do bệnh
hiểu rõ về tình trạng bệnh
môi trường nhân ngủ của mình.
bệnh viện
tốt hơn
- Động viên, trấn an tâm lý

Đánh giá

Bệnh
nhân
giảm đau

Cải thiện
dinh
dưỡng
cho bệnh
nhân.

Bệnh
nhân ngủ
tốt hơn


lạ

Bệnh nhân
lo lắng

Bệnh nhân
lo lắng do
thiếu kiến
thức về
bệnh

cho bệnh nhân.
- Tránh gây tiếng ồn cho
bệnh nhân, hạn chế đi lại,
tránh nói chuyện lớn tiếng
cho bệnh nhân nghỉ ngơi.
- Hạn chế ánh sáng để bệnh
nhân dể ngủ.
Giáo dục - Động viên, an ủi để bệnh
sức khỏe nhân an tâm điều trị.
để bệnh - Cung cấp kiến thức về bệnh
nhân
cho bệnh nhân hiểu.
giảm lo

- Giải thích sự lành vết
lắng.
thương cho bệnh nhân hiểu,
cắt chỉ đúng thời hạn sẽ giúp
vết thương mau lành hơn và
không để lại sẹo (cắt chỉ vết
thương vùng cằm sau mổ 7
ngày).
Giảm lo âu và đạt được sự
thoải mái về tâm lý
Sau mổ người bệnh rất lo
lắng về đau, vì sợ biến dạng
cơ thể, vì lo lắng biến chứng
sau mổ. Tâm lý lo lắng cũng
ảnh hưởng đến tiến trình hồi
phục sau mổ, vì thế điều
dưỡng cần cố gắng động
viên, an ủi người bệnh, giúp
người bệnh thoải mái, an tâm
điiều trị.

Bệnh
nhân đã
có kiến
thức về
bệnh, bớt
lo lắng về
tình trạng
bệnh

Nguy cơ
tăng huyết
áp

Nguy cơ
tăng huyết
áp do có
tiền sử từ
trước

Đề
phòng
tăng
huyết áp

- Thực hiện y lệnh thuốc.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,
đặc biệt là tình trạng tăng
huyết áp.
- Để bệnh nhân nằm nghỉ,
tránh lao động trí óc, căng
thẳng, lo lắng quá độ,hạn chế
vận động.
- Luôn giữ ấm cơ thể bệnh
nhân.

Duy trì
tình trạng
huyết áp

ổn định.

VI. TƯ VẤN – GIÁO DỤC SỨC KHỎE:
• Khi nằm viện:
• Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tuân thủ nội quy khoa phòng.
• Dùng đúng thuốc theo y lệnh.
• Hướng dẫn người nhà giúp bệnh nhân xoa bóp, vận động.
• Khuyên bệnh nhân ngủ đủ giấc, không nên quá căng thẳng.
• Theo dõi phân, nước tiểu và báo ngay khi có dấu hiệu bất thường.
• Phòng bệnh phải khô thoáng, sạch sẽ, thường xuyên có ánh nắng.
• Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp vệ sinh và đầy đủ chất dinh
dưỡng.
• Khuyên người nhà nên trò chuyện, hỏi han bệnh nhân vì nằm viện
lâu sẽ có cảm giác tự ti, nhớ nhà.
• Giải thích cho bệnh nhân hiểu về bệnh sau phẩu thuật có những
vấn đề cần theo dõi biến chứng chảy máu trong 24h đầu, nguy cơ
nhiễm trùng.
• Khi xuất viện:
• Chú ý nhẹ nhàng khi vận động hàm.
• Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn theo lời dặn của nhân


viên y tế.
• Uống thuốc theo toa, không được tự ý mua thuốc
• Hướng dẫn bệnh nhân cách vệ sinh răng miệng hợp lý.
• Người nhà nên động viên bệnh nhân ăn uống đầy đủ dinh dưỡng:
Ăn chung khẩu phần ăn với gia đình, uống thêm sữa hoặc ăn trái
cây.
• Khuyên bệnh nhân nên giữ vệ sinh thân thể sạch sẽ.
• Khuyên bệnh nhân luôn giữ cho tinh thần được thoải mái.