Hiệu quả của Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da thực hiện trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 4
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật ................................ 4
1.2 Dịch tễ học ........................................................................................................ 9
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng ......................................................................................... 10
1.4 Chẩn đoán........................................................................................................ 14
1.5 Điều trị ............................................................................................................ 16
1.6 Các nghiên cứu trong nước về điều trị sỏi đường mật ...................................... 35
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 40
2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 40
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 40
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu ....................... 40
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ................................... 43
2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật................................................................. 42
2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da ................................................. 47
2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát .................................................... 48
2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu ........................................................... 51
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ........................................................................................ 52
3.1 Số liệu tổng quát .............................................................................................. 52
3.2 Dịch tễ ............................................................................................................. 52
3.3 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 53

3.4 Tiền căn ........................................................................................................... 54
3.5 Đặc điểm sỏi và đường mật ............................................................................. 55
3.6 Phẫu thuật ........................................................................................................ 59
3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da........................................................ 64
3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da ....................... 69
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ..................................................................................... 80
4.1 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 80
4.2 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da ............................................... 84
4.2.1 Chỉ định phẫu thuật .................................................................................... 84
4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân ................................................................................... 88
4.2.3 Kỹ thuật mổ ............................................................................................... 89
4.2.4 Biến chứng phẫu thuật ............................................................................... 91
4.2.5 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da .................................................. 95
4.2.6 Chức năng túi mật .................................................................................... 101
4.3 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da........... 102
4.3.1 Sỏi sót ...................................................................................................... 102
4.3.2 Sỏi tái phát ............................................................................................... 109
4.3.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát..................................................... 111
4.4 Hẹp đường mật trong gan kết hợp .................................................................. 112
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 117
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bệnh án
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHTMT

Cộng hưởng từ mật – tụy

CLVT

Cắt lớp vi tính

NSĐMXGQD

Nội soi đường mật xuyên gan qua da

NSMTND

Nội soi mật – tụy ngược dòng

OMC

Ống mật chủ

PTNS

Phẫu thuật nội soi

P

Phải

T

Trái

TH

Trường hợp

XGQD

Xuyên gan qua da


BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN
VIỆT – ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Đường hầm OMC – túi mật – da

Cutaneous choledochocholecystic tunnel

Hệ thống nội soi Mẹ – con

Mother–baby fiberoptic
Cholangiopancreatoscopes

Hệ thống nội soi SpyGlass

SpyGlass Direct Visualization System

Mật – ruột – da

Hepaticocutaneousjejunostomy

Ngoài gan

Extrahepatic

Ngõ vào

Access

Nội soi đường mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy
Ống gan phụ lạc chỗ

Aberrant hepatic duct

Tán sỏi

Lithostripsy

Trong gan

Intrahepatic

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng ............................................................................... 53
Bảng 3.2 Khám bụng ............................................................................................. 54
Bảng 3.3 Biến chứng ............................................................................................. 54
Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật .................................................................................... 55
Bảng 3.5 Số lượng sỏi OMC trong khi mổ ............................................................. 56
Bảng 3.6 Vị trí sỏi trong gan theo siêu âm và trong khi mổ ................................... 57
Bảng 3.7 Số lượng sỏi trong gan ............................................................................ 58
Bảng 3.8 Túi mật ................................................................................................... 58
Bảng 3.9 Vị trí hẹp đường mật trong gan ............................................................... 59
Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da ....................... 60
Bảng 3.11 Các chỉ định cắt thùy trái gan................................................................ 61
Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở .......................................................... 62
Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan .................................................................... 63
Bảng 3.14 Thể tích túi mật trước và sau khi ăn ...................................................... 63
Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót ................................................. 65
Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót ................................................................................... 69
Bảng 3.17 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và vị trí sỏi trước mổ .................................. 70
Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và số lượng sỏi ................................................... 70
Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và loại phẫu thuật ....................................... 71
Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và hẹp đường mật trong gan ............................... 71
Bảng 3.21 Đặc điểm sỏi tái phát ............................................................................ 72
Bảng 3.22 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi tái phát và lần điều trị trước ............................. 73
Bảng 3.23 Kỹ thuật nội soi lấy sỏi sót.................................................................... 74
Bảng 3.24 Cách thức lấy sỏi .................................................................................. 75
Bảng 3.25 Kết quả điều trị sỏi sót và các yếu tố liên quan ..................................... 76
Bảng 3.26 Nguyên nhân của 5 trường hợp không lấy hết sỏi sót ............................ 77

Bảng 3.27 Tai biến và biến chứng nội soi lấy sỏi sót và tái phát ............................ 79
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 80
Bảng 4.2 Vị trí sỏi trong và ngoài gan ................................................................... 82
Bảng 4.3 Vị trí sỏi trong gan.................................................................................. 83
Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong .................................................................... 92
Bảng 4.5 Kết quả cắt gan ....................................................................................... 93
Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót ........................................................................................... 102
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi........................................................................................... 104
Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát .................................................................................... 109
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót .................................................................... 111
Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan ............................................................ 113


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................... 52
Biểu đồ 3.2 Giới .................................................................................................... 52
Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI ......................................................................................... 53
Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát................................................................................ 55
Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ ......................................................... 57
Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở..................................................................... 60
Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan ....................................................................... 61
Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da ............................. 64
Biểu đồ 3.9 Theo dõi ............................................................................................. 67


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Phân thùy gan ........................................................................................... 4

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật................................................................................. 5
Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường ............................................................... 6
Hình 1.4 Tạo hình cơ vòng Oddi ........................................................................... 24
Hình 1.5 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đường mật ..................................................... 28
Hình 1.6 Nối quai Roux – en – Y với tá tràng ....................................................... 29
Hình 1.7 Nối ống mật – tá tràng qua trung gian đoạn hỗng tràng biệt lập ............... 29
Hình 1.8 Ngõ vào dạ dày. ...................................................................................... 29
Hình 1.9 Phẫu thuật Stiegmann.............................................................................. 29
Hình 1.10 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC .......................................... 30
Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da........................ 31
Hình 1.12 Tạo hình hẹp đường mật ....................................................................... 34
Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi...................................................................... 43
Hình 2.2 Kỹ thuật .................................................................................................. 44
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân .................................................................................... 45
Hình 2.4 Vị trí trocar ............................................................................................. 46
Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi.................................................................................... 47
Hình 2.6 Mở lại đường hầm OMC – túi mật – da................................................... 50
Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật ....................................................................... 66
Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật ................................................................ 68
Hình 3.3 Đường hầm OMC – túi mật – da bị gập góc ............................................ 69
Hình 3.4 Lấy sỏi bằng rọ ....................................................................................... 75
Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở ...................................................................................... 90
Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật.................................. 96
Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ ................................................................................ 98
Hình 4.4 Chức năng túi mật ................................................................................. 101


Hình 4.5 Tán sỏi điện thủy lực............................................................................. 103
Hình 4.6 Ống soi qua cơ vòng Oddi..................................................................... 107
Hình 4.7 Điều trị sỏi sót trong gan hạ phân thùy 8 và cuối OMC ......................... 108

Hình 4.8 Giải áp đường mật do nhiễm trùng đường mật tái phát .......................... 110
Hình 4.9 Hẹp đường mật trong gan trái................................................................ 115


1

MỞ ĐẦU

Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong
gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Bệnh sỏi đường mật tại
châu Á thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng và có khuynh hướng tái phát. Bệnh cảnh
lâm sàng được Digby mô tả đầu tiên năm 1930, Cook lần đầu gọi bệnh cảnh này là
viêm đường mật sinh mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) vào năm 1954.
Tại Đài Loan, sỏi gan được gọi là bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay
“viêm đường mật sinh mủ” [81],[91]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường
gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện ViệtĐức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần
và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có
2674 TH sỏi đường mật [43].
Sỏi đường mật tại các nước phương Đông đa số là sỏi nguyên phát, bệnh có
nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí gây tử vong nếu không xử trí kịp thời. Tỉ lệ
tử vong của bệnh trước đây rất cao, tại Việt Nam giai đoạn 1976-1989 là 10%, giai
đoạn 1990-1998 là 1% [38]. Theo tổng kết tại Nhật Bản, trước thập niên 1970, tỉ lệ
tử vong của BN viêm đường mật cấp trên 50%, nhưng với sự phát triển của khoa
chăm sóc tích cực, kháng sinh mới, dẫn lưu đường mật kịp thời, tỉ lệ tử vong dưới
7% vào thập niên 1980. Tuy vậy, ngay cả trong thập niên 1990 vẫn còn các báo cáo
với tỉ lệ tử vong từ 11-27% trong những trường hợp nặng và hiện nay viêm đường
mật cấp vẫn còn là bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị thích hợp
[150].
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến
hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật

tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết
triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh
của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều
trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan,


2

từ 28-100% tùy theo BN có hẹp hoặc không hẹp đường mật trong gan và có hoặc
không có cắt thùy gan [66],[81],[104],[148].
Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng tại Việt Nam nhưng
đa số các phương pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát.
Có nhiều trường hợp phải mổ BN nhiều lần vì sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp đường mật,
hẹp miệng nối mật – ruột. Khi mổ lại những BN bị sỏi mật thường rất khó khăn, có
thể có nhiều biến chứng, đặc biệt là trong bệnh cảnh cấp cứu. Chính vì vậy, nhiều
công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để
xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại.
Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào
đường mật để xử lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng
tràng Roux – en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da
bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số
biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp
buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự
nhiên của cơ vòng Oddi. Giun sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ đọng và nhiễm
trùng, góp phần tạo sỏi tái phát.
Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ
thuật mới nối phễu túi mật với OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn
và hiệu quả. Qua đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái phát, chụp X
quang đường mật và giải áp đường mật cấp cứu.
Công trình nghiên cứu này ứng dụng phẫu thuật trên với hy vọng góp thêm

một giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta, vấn đề nghiên cứu được đặt ra với
câu hỏi như sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và
an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi
đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát như thế nào?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da.
2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da
trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.


4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Khác với
sỏi thứ phát ở các nước phương Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau
đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan. Sỏi đường mật nguyên
phát thường ở OMC, trong ống gan chung và đường mật trong gan, có hoặc không
có sỏi túi mật kèm theo. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị: nội soi, phẫu thật
nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật. Sỏi
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ
điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi hiện
diện trong đường mật từ ngoại vi đến chỗ hợp lưu của ống gan trái và ống gan phải,
bất kể có sỏi OMC và sỏi túi mật kèm theo hay không [73],[120],[122],[134].
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật, liên quan đến

chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật
1.1.1 Giải phẫu bình thường
*Gan

Hình 1.1 Phân thùy gan
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
Chia phân thùy gan theo hình thể ngoài
-

Tại mặt hoành, thùy phải và thùy trái được phân cách bởi dây chằng liềm.

-

Tại mặt tạng có 4 thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông, và thùy đuôi.

Chia phân thùy gan theo đường mạch mật


5

Khe giữa gan chứa tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nửa gan phải và nửa
gan trái. Khe bên phải chứa tĩnh mạch gan phải chia gan thành hai phân thùy: phân
thùy sau và phân thùy trước. Khe phụ giữa thùy phải chia phân thùy trước thành hạ
phân thùy V và VIII; chia phân thùy sau thành hạ phân thùy VI và VII. Khe bên trái
là đường bám của dây chằng liềm chứa tĩnh mạch gan trái, chia gan trái thành phân
thùy giữa và phân thùy bên. Khe phụ giữa thùy trái chia phân thùy bên thành hạ
phân thùy II và III. Phân thùy giữa ở mặt tạng có hạ phân thùy IV và I.

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]

*Đường mật
Hệ thống đường mật được phân chia thành đường mật trong và ngoài gan
dựa vào vị trí giải phẫu tương đối so với gan. Đường mật ngoài gan gồm có ống gan
chung, OMC, ống túi mật và túi mật. Đường mật trong gan được định nghĩa là các
đường mật từ chỗ hợp lưu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953;
Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải,
ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trước,
phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ hơn nữa… Ống gan trái được tạo
nên từ các ống gan hạ phân thùy II, III và IV, hướng đi nằm ngang dọc theo đáy của
hạ phân thùy IV, ống gan trái dài ≥ 2cm. Ống gan phải tạo nên từ ống gan sau phải
(hạ phân thùy VI và VII) và ống gan trước phải (hạ phân thùy V và VIII). Những


6

nhánh ống mật của thùy đuôi dẫn lưu vào ống gan trái hoặc phải hoặc có nhánh lớn
riêng. Hệ thống đường mật trong gan không phân chia một cách chính xác, có nhiều
thay đổi trong phân nhánh đường mật trong gan [122],[131],[132]. Trong trường
hợp ống phân thùy trước hoặc ống phân thùy sau đổ thấp bất thường vào ống gan
chung thì phần ngoài gan của ống phân thùy này vẫn được xem là ống mật trong
gan, còn phần ống gan chung từ vị trí đổ thấp của ống phân thùy đến hợp lưu giữa
ống gan trái và ống phân thùy còn lại được xem là ống mật ngoài gan [28].
Mật được tiết từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Những ống
mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan. Khi ống túi
mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC. Ống mật chủ dài khoảng 8 cm,
đường kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên phải động
mạch gan.
Túi mật hình trái lê, kích thước 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt
tạng của gan trên đường phân chia gan phải và gan trái. Đáy túi mật có thể nằm sát
thành bụng ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải.

Phễu túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ, vùng này nằm cách xa gan và có một
mạc treo, trong đó có động mạch túi mật. Có 87% động mạch túi mật nằm trong
vùng này, chỉ có 4% động mạch nằm ở phía dưới ngoài của ống túi mật.
1.1.2 Giải phẫu bất thường (Hình 1.3):

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường
“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]


7

Những bất thường về giải phẫu đường mật ảnh hưởng đến việc chẩn đoán sỏi
đường mật, có thể gây khó khăn trong việc nội soi, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi.
Nghiên cứu của Cucchetti A. giải phẫu đường mật điển hình gặp ở 64,5% BN, trong
đó 55,9% ở nữ và 74,0% ở nam [64].
1.1.3 Sinh lý [138]
Chức năng của túi mật là cô đặc và dự trữ mật từ gan giữa các bữa ăn và tống
mật xuống tá tràng khi ăn. Dung tích túi mật chỉ khoảng 30-60 ml, trong khi trung
bình một ngày có từ 500-1100 ml mật được bài tiết vào hệ dẫn mật. Niêm mạc túi
mật có khả năng hấp thụ nước và điện giải 5-10 lần. Sự co thắt của cơ vòng Oddi
giúp làm đầy túi mật và duy trì áp lực 10-15 mmHg trong OMC. Khi ăn, dung tích
túi mật giảm 50-70% trong vòng 30-40 phút. Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút.
Có 2 yếu tố cần thiết cho túi mật đẩy mật vào tá tràng
-

Cơ vòng Oddi giãn, cho phép mật từ OMC vào tá tràng.

-

Túi mật co thắt tạo một lực đẩy mật vào OMC.

-

Sau khi ăn, các hiện tượng lần lượt xảy ra như sau:

-

Chất béo vào tá tràng gây bài tiết cholecystokinin từ niêm mạc ruột, chất này
vào máu đến túi mật tác động lên túi mật gây co cơ, tạo lực đẩy mật xuống tá
tràng.

-

Dây thần kinh X cũng tham gia vào quá trình gây co túi mật nhưng chỉ đóng
vai trò phụ.

-

Khi túi mật co, cơ vòng Oddi giãn ra do sự hiện diện của một cung phản xạ
thần kinh tại chỗ đi từ túi mật đến cơ vòng Oddi. Ngoài ra, cholecystokinin
còn tác động trực tiếp lên cơ vòng Oddi.

-

Nhu động tá tràng đến vùng có cơ vòng Oddi làm cơ vòng giãn ra.
Cơ vòng Oddi tham gia chức năng dự trữ và tống mật xuống tá tràng của túi

mật, là cơ quan chống trào ngược tự nhiên hơn bất cứ phương pháp nhân tạo nào
khác. Chức năng cơ vòng Oddi thường bình thường trên BN bị sỏi gan [99].
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Tại các nước châu Âu và châu Mỹ, thỉnh thoảng có những BN bị sỏi
cholesterol trong gan mà không có sỏi túi mật kèm theo. Nhiễm trùng không góp


8

phần tạo nên sỏi này, cơ chế sinh bệnh có thể liên quan đến rối loạn enzyme phân
giải cholesterol thành các acid mật.
Tại các nước Đông Á, sỏi đường mật nguyên phát thường màu nâu, dễ vỡ,
giống như đất [10]. Đây là loại sỏi có liên quan đến ứ mật và nhiễm trùng.
* Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh sỏi đường mật. Tỉ lệ cấy
vi trùng trong khi mổ dương tính 90% [37]. Các vi trùng E. coli, Bacteroides,
Clostridium tiết ra men ß glucuronidase, men này ly giải bilirubin kết hợp thành
bilirubin tự do, bilirubin tự do kết hợp calcium tạo thành một thành phần không hòa
tan là calcium bilirubinate dễ hình thành sỏi.
* Ứ đọng
Sỏi trong gan trái (45 – 55%) thường nhiều hơn trong gan phải (11 – 26%)
và hai bên (26 – 31%), có lẽ do ống gan trái nằm ngang và dài hơn ống gan phải,
lưu lượng mật bên trái ít hơn bên phải góp phần gây ứ mật [12]. Khi có ứ đọng,
bilirubin kết hợp có thể thành bilirubin tự do mà không cần men ß glucuronidase.
* Các yếu tố khác
Tổn thương thành ruột như trong nhiễm trùng đường ruột cho phép một
lượng lớn vi trùng vào máu, nhiễm trùng là nguồn gốc tạo sỏi. Sự tái phát của
nhiễm trùng gây phá hủy tiến triển hệ thống ống mật và dẫn đến xơ gan [129]. Chế
độ ăn ít đạm và mỡ là một yếu tố nguy cơ. Trong dịch mật có một chất ức chế ß
glucuronidase đó là glucaro-1:4-lactone. Trên động vật thí nghiệm, chất này bị giảm
khi ăn chế độ ăn ít đạm. Ngoài ra, chất béo bảo hòa gây phóng thích
cholecystokinin giúp mở cơ vòng Oddi, người dân các nước phương Đông dùng
nhiều carbonhydrate, ít chất đạm và chất béo bảo hòa, vì vậy làm tăng ứ đọng

đường mật.
Khi phân tích sỏi đường mật, có những vật lạ trong sỏi như chỉ silk của phẫu
thuật lần trước, trứng, xác giun, sán, đây là lõi tạo sỏi. Nhiễm ký sinh trùng đường
ruột, đặc biệt là giun. Giun lên đường mật tiết ra những loại polypeptides khác
nhau, gây ra những biểu hiện dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi, hậu quả là ứ mật.
Giun cũng gây nhiễm trùng do mang vi trùng từ ruột lên. Ngoài ra, giun còn tạo ra


9

men ß glucuronidase như các vi trùng đường ruột. Những phẫu thuật có cắt cơ vòng
Oddi và nối mật – ruột, tạo điều kiện thuận lợi cho giun lên đường mật [136]. Một
số ký sinh trùng khác như Clonorchis Sinensis, Opistorchis Viverrini, Fasciola
Hepatica và Entamoeba cũng có liên quan đến sỏi đường mật [129].
Đường mật trong gan có những nhánh nối bất thường có thể dẫn đến ứ đọng
dễ tạo sỏi. Nhưng cũng có nghiên cứu cho rằng những thay đổi giải phẫu ống gan
phân thùy không góp phần trong sinh bệnh học sỏi gan [97].
1.2 Dịch tễ học
Sỏi mật nói chung là một bệnh phổ biến trên khắp thế giới, có một số vùng
và chủng tộc có tỉ lệ bệnh cao. Tại các nước phương Tây, có 7,9% đàn ông và
16,6% phụ nữ bị sỏi mật. Tại Trung Quốc tỉ lệ sỏi mật từ 4,21% đến 11% dân số.
Một số chủng tộc như 73% phụ nữ Pima, 25,9% đàn ông và 64,1% phụ nữ người da
đỏ châu Mỹ bị sỏi mật [133]. Trong các loại sỏi mật, sỏi trong gan là bệnh thường
gặp ở các nước vùng Đông Á, bao gồm Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản,
Philippin, Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai, và Indonesia, tỉ lệ của bệnh thay đổi từ 30 –
50% [73]. Tỉ lệ sỏi gan tại Trung Quốc khoảng 27,5% [67], tại Đài Loan từ 20 –
47,3% [60],[84],[105],[143]. Tại Hàn Quốc tỉ lệ thấp hơn, vào khoảng 14% [96].
Riêng Nhật Bản, tỉ lệ sỏi trong gan chỉ còn 2,2% gần tương đương với các nước Âu
Mỹ [147]. Tại các nước phương Tây và châu Mỹ La tinh, sỏi trong gan là bệnh ít
gặp, khoảng 2,1 – 2,2% [62],[79].

Tại Việt Nam, sỏi trong gan trước đây rất cao, báo cáo của Đỗ Kim Sơn, từ
1990-1994 đã điều trị 2090 TH sỏi mật, trong đó có 14% sỏi gan đơn thuần, 61%
sỏi gan phối hợp với sỏi ngoài gan [37]. Sỏi đường mật trong gan chiếm tỉ lệ 44,9%
sỏi đường mật được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 2001 đến 2003 [13].
Những nghiên cứu gần đây, tần suất sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan kết
hợp có tỉ lệ từ 18 – 55%, trung bình 44,5% trong tổng số sỏi đường mật [28]. Môi
trường sống rất ảnh hưởng đến tần suất bệnh. Tại Trung Quốc, trong số những BN
bị sỏi túi mật, 70% làm việc văn phòng, 25% là nông dân, ngược lại, BN bị sỏi
đường mật 20% làm việc văn phòng và 65% là nông dân [67]. Báo cáo tại bệnh viện
Bình Dân 2002, BN sỏi trong gan sống tại thành phố chiếm 40%, tại nông thôn


10

chiếm 60% [43]. Glenn và Moody nhận thấy tỉ lệ sỏi đường mật ở những người
Trung Quốc và Nhật Bản sống tại Mỹ không cao hơn so với người bản xứ. Có thể
chế độ ăn, tình trạng nhiễm trùng và ký sinh trùng có liên quan đến bệnh sỏi đường
mật. Nghiên cứu 151 BN sỏi đường mật trong gan từ 01/1999 đến 12/2001 tại bệnh
viện Chang Gung Memorial Đài Loan, Momiyama nhận thấy các yếu tố như phụ nữ
có ≥ 6 con, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa thấp, vệ sinh kém, nguồn nước xấu có
liên quan sự phát triển của bệnh. Không có mối liên quan giữa bệnh và thói quen sử
dụng thuốc lá, rượu, trà và cà phê [118].
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng
1.3.1 Các bệnh cảnh lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường mật rất đa dạng và liên quan đến vị trí sỏi.
BN thường có sỏi tại nhiều vị trí trên đường mật, có thể kèm theo sỏi túi mật. Sỏi
trong gan bên trái nhiều hơn bên phải [12],[19],[43]. Đôi khi có kèm theo hẹp
đường mật 21,3% [19]. Tại bệnh viện Bình Dân, 30% nhập viện vì viêm mủ đường
mật, 2% có sốc nhiễm trùng đường mật [43]. Biến chứng của sỏi đường mật là viêm
mủ đường mật, áp xe gan, xơ gan do ứ mật, ung thư đường mật. Việc lấy hết sỏi có

thể ngăn ngừa các tổn thương gan và cải thiện tiên lượng lâu dài [81].
Bệnh cảnh thường gặp là viêm đường mật, biểu hiện lâm sàng với ba triệu
chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Công thức máu có tăng bạch cầu.
Trong những trường hợp nặng diễn tiến đến viêm mủ đường mật. Các biến chứng
nặng như viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật
(ngoài tam chứng Charcot BN có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp được gọi
là ngũ chứng Reynolds). Nghiên cứu của Huỳnh Quyết Thắng có đến 67,96%
(53/78BN) phải mổ cấp cứu, trong đó viêm phúc mạc mật 28,30% (15/53BN), thấm
mật phúc mạc 41,16% (25/53BN), viêm mủ và hoại tử túi mật 33,96%(18/53BN), tỉ
lệ tử vong 5,56% (3/53BN) [45].Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm trùng đường mật rất
cao, cần hồi sức tích cực, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Hiện
nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật
đã giảm nhiều. Theo Đỗ Kim Sơn, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật giảm từ 60%


11

xuống còn khoảng 10 – 15% [37]. Các biến chứng khác như áp xe gan, viêm tụy
cấp, chảy máu đường mật, xơ gan, hẹp đường mật trong gan, ung thư đường mật.
Theo nguyên tắc hướng dẫn của Tokyo (Tokyo Guidelines) viêm đường mật
cấp được chia thành 3 mức độ: Độ 1 viêm đường mật cấp đáp ứng với điều trị nội
khoa; độ 2 viêm đường mật cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa (triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện) nhưng không có rối loạn chức năng cơ
quan; độ 3 viêm đường mật cấp có kèm theo ít nhất 1 cơ quan bị rối loạn chức năng
[150].
1.3.2 Hẹp đường mật trong gan
Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ hẹp đường
mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại các nước vùng
Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ
46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. Đây là một trong những

nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát. Hẹp đường mật trong gan trong
bệnh sỏi đường mật kết hợp hoặc không kết hợp với sự gập góc của đường mật
trong gan làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị và cần phải can thiệp nhiều lần. Tỉ
lệ điều trị thất bại có thể cao đến 77% [137]. Hậu quả của hẹp đường mật là viêm
đường mật tái diễn, áp xe gan, xơ gan ứ mật thứ phát, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
BN tử vong do nhiễm trùng và suy gan. Cheung M.T. nghiên cứu 174 TH sỏi trong
gan, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đường mật là
43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4% [69].
Hiện nay, định nghĩa hẹp đường mật trong gan trong bệnh lý sỏi đường mật
chưa được thống nhất.
Cheung M.T. (2005) định nghĩa hẹp khi có sự hiện diện của hẹp đường mật
trong gan gần với sỏi, thường đường kính nhỏ hơn 2 mm hoặc cần phải nong trong
khi nội soi đường mật [71].
Matsumoto Y. (1986) định nghĩa hẹp là sự giảm khu trú khẩu kính ống mật
phía trên ống gan chung, hẹp đi kèm với giãn đường mật bên trên [116].
Chen C.H. [66] và Lee S.K. [104] dựa vào kích thước đường mật trong khi
nội soi đường mật, hẹp đường mật là khi ống soi không đưa qua được. Một chỗ thắt


12

hẹp lại nhỏ hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào với đường mật trên
và dưới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm. Các ống mật trong gan không giãn có
đường kính nhỏ hơn 5 mm không được coi là hẹp. Hẹp nhẹ là trường hợp máy soi
(đường kính 4,9 mm) đưa qua chỗ hẹp khó khăn nhưng có thể qua được, hẹp nặng
là khi không đưa máy soi qua được nếu không nong chỗ hẹp [41],[42],[104].
Có nhiều phân loại sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan
Phân loại sỏi trong gan theo vị trí [147]
 Loại I

: sỏi trong gan (intrahepatic).

 Loại E

: sỏi ngoài gan (extrahepatic).

 Loại IE

: sỏi trong và ngoài gan.

 Loại R

: sỏi trong gan phải.

 Loại L

: sỏi trong gan trái.

 Loại LR

: sỏi trong gan 2 bên.

Phân loại hẹp đường mật trong gan
Phân loại Takada (1996) và Lee SK. (2001) [104]
Lee S.K. nghiên cứu 92 BN sỏi đường mật trong gan, phân loại theo 4 mức
độ dựa vào mức độ nặng nhẹ hẹp đường mật, 52 loại nhẹ hoặc vừa, 24 loại nặng và
16 không hẹp.
 Không hẹp

: ống soi có thể qua dễ dàng.

 Hẹp nhẹ

: ống soi gài vào chỗ hẹp chỉ qua được sau khi nong.

 Hẹp vừa

: ống soi gài vào chỗ hẹp, không thể qua được dù đã nong.

 Hẹp nặng

: chỗ hẹp nhỏ hơn ống soi.

Phân loại theo Toshio Sato (1980) 4 nhóm [135]
 Loại I

: sỏi trong gan không có hẹp đường mật kèm theo.

 Loại IIa

: sỏi trong gan kèm theo hẹp đường mật trong gan.

 Loại IIb

: sỏi trong gan kèm hẹp đường mật từ ống gan chung đến
chỗ hợp lưu 2 ống gan.

 Loại IIc

: sỏi trong gan kèm theo hẹp OMC.

Phân loại Tsunoda (1985) [93]
 Loại I

: không có hẹp và giãn đường mật trong gan.


13

 Loại II

: giãn lan tỏa đường mật trong gan, không có hẹp đường
mật trong gan, thường có hẹp đoạn cuối OMC.

 Loại III

: giãn và hẹp đường mật trong gan khu trú tại 1 bên gan
phải hoặc trái.

 Loại IV

: liên quan cả gan phải và trái.

Dựa vào phân loại này tác giả đưa ra phác đồ điều trị: loại I và II điều trị
bằng mở đường mật lấy sỏi hoặc nối đường mật – hỗng tràng, cắt gan cho loại III,
cắt gan 1 phần và nối mật – ruột cho loại IV.
Phân loại theo chiều dài đoạn hẹp
Jeng K.S. (1992) phân loại hẹp đường mật trong gan theo chiều dài đoạn
hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm. Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đường mật
đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đường kính chỗ hẹp.

Hẹp đoạn dài có tiên lượng và cách điều trị khác với hẹp đoạn ngắn [88].
Hẹp đường mật trong gan có thể tại 1 hoặc nhiều vị trí, tại 1 bên hoặc 2 bên
thùy gan. Trong 90 TH hẹp đường mật trong gan của Sheen-Chen S.M. có 51% bên
gan phải, 29% bên gan trái và 20% cả hai bên gan [137]. Jeng K.S. nghiên cứu 57
TH hẹp đường mật trong gan có 84,2% bên gan phải, 12,3% bên gan trái và 3,5% cả
2 bên [87]. Nuzzo G. cắt gan điều trị 35 TH hẹp đường mật trong gan, có 30 TH bên
trái và 5 TH bên phải [125].
1.3.3 Ung thư đường mật
Một diễn tiến nặng của sỏi đường mật là ung thư đường mật. Tỉ lệ ung thư
đường mật trong sỏi đường mật 3,0 - 4,3% [58],[105]. Ung thư đường mật cũng có
thể xuất hiện sau điều trị một thời gian, đặc biệt trên những BN bị sỏi trong gan tái
phát. Tỉ lệ sỏi tái phát sau điều trị của Lee T.Y. là 5,7%, tỉ lệ ung thư đường mật là
1,6% [105]. Nghiên cứu của Lee C.C. 140 BN ung thư đường mật có 27,1% có sỏi
trong gan kèm theo, chẩn đoán được ác tính trước mổ 68,4% trên nhóm BN có sỏi
gan và 82,3% trên nhóm BN không có sỏi gan [101]. Tỉ lệ ung thư đường mật trong
bệnh sỏi đường mật tương đối cao nhưng đa số trường hợp không có các triệu
chứng và dấu hiệu điển hình để phát hiện. Nguyên nhân là do sỏi làm tổn thương cơ
học và kích thích hóa học lên thành đường mật bị nhiễm trùng. Viêm đường mật tái


14

diễn dẫn đến sự phát triển không điển hình của biểu mô đường mật có thể tạo ra các
sang thương ung thư. Trên đại thể, những BN bị sỏi và hẹp đường mật trong gan
thường có hình ảnh gan xơ teo phía bên trên chỗ hẹp. Vì vậy, Hur H. đề nghị trong
khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán và trong lúc phẫu thuật nên luôn luôn
quan tâm phát hiện khả năng có ung thư đường mật kèm theo đối với BN sỏi trong
gan [82]. Độ nhạy chẩn đoán ung thư đường mật kèm theo sỏi trong gan của siêu
âm 82,6%, CA 19-9 78,3%, CCLVT 95,7%, CHTMT 91,7% [77].
1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Siêu âm
Siêu âm là phương tiện đơn giản, rẻ tiền giúp chẩn đoán các bệnh về gan
mật. Siêu âm phát hiện được sỏi đường mật, vị trí, số lượng, kích thước sỏi. Siêu âm
còn thấy các dấu hiệu gián tiếp hình ảnh đường mật có giãn hay không giãn, kích
thước túi mật, độ dày vách túi mật. Kỹ thuật có độ chính xác khoảng 90%. Tuy
nhiên siêu âm không phát hiện được hẹp đường mật trong gan, một tình trạng
thường kèm theo trong bệnh lý sỏi đường mật trong gan. Siêu âm sỏi đường mật
chính có độ nhạy 95,5%, đối với OMC đoạn thấp siêu âm khó phát hiện hơn, độ
nhạy là 87,8%. Độ nhạy của siêu âm trên BN có vết mổ cũ thấp hơn BN không có
vết mổ cũ, 91,8% so với 98,3% (p<0,05) [31].
Siêu âm phát hiện sỏi OMC với độ nhạy 97,65%[21]. Trong chẩn đoán sỏi
gan, độ nhạy của siêu âm là 95,7%, độ đặc hiệu 97,3%, giá trị tiên đoán dương tính
92,9%, giá trị tiên đoán âm tính 98,4%, độ chính xác 96,9% [28].
1.4.2 Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND)
Qua nội soi chụp hình được đường mật – tụy, độ chính xác 90 – 95%. Đây là
một kỹ thuật có xâm lấn, tỉ lệ biến chứng 8,3%. NSMTND còn là một phương tiện
điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi OMC. Với hệ thống nội soi Mẹ – con có thể
lấy được sỏi trong gan.
1.4.3 Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da
Kỹ thuật này được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937, đến năm
1952 được Carter và Saypol nêu lại. Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho hình


15

ảnh cây đường mật, sự hiện diện và vị trí của sỏi rất rõ. Hiện nay còn được kết hợp
để điều trị.
1.4.4 Nội soi, siêu âm và chụp X quang đường mật trong khi mổ
Đây là những kỹ thuật giúp hạ thấp tỉ lệ sót sỏi. Nghiên cứu của Lê Trung
Hải trên 104 BN sỏi đường mật được điều trị tại Viện quân y 103 từ tháng 7-1991

đến 12-1992 nhận thấy việc áp dụng chụp đường mật trong khi mổ đã giúp phát
hiện sỏi sót đường mật, tác giả đã giảm được một nửa tỉ lệ sót sỏi sau mổ chỉ còn
8,7%. Chụp đường mật trong khi mổ có giá trị chẩn đoán sỏi mật với tỉ lệ đạt kết
quả là 91,3%, tỉ lệ sai sót của phương pháp này là 2,9%. Chụp chọn lọc đường mật
với sông Foley được áp dụng ở các trường hợp nghi ngờ còn sót sỏi trong gan giúp
cho việc lấy sỏi sót thuận lợi và rút ngắn thời gian mổ [20]. Lê Đình Thơ sử dụng
kết hợp siêu âm và nội soi đường mật trong khi mổ sỏi trong gan đã hạ thấp tỉ lệ sót
sỏi so với kỹ thuật lấy sỏi bằng dụng cụ kinh điển từ 92,31% xuống còn 35,8% [49].
1.4.5 Nội soi và chụp X quang đường mật sau mổ
Trong đa số các trường hợp, sau khi mở OMC thường có đặt ống Kehr. Chụp
X quang đường mật sau mổ, nội soi đường mật sau mổ qua đường hầm Kehr kiểm
tra sỏi sót, đánh giá tình trạng đường mật sau mổ. Các kỹ thuật siêu âm, X quang
đường mật và nội soi đường mật qua đường hầm Kehr là các kỹ thuật thường được
áp dụng để chẩn đoán sỏi sót đường mật. Siêu âm phát hiện sỏi sót trong gan tốt hơn
sỏi OMC, độ nhạy đối với sỏi OMC, gan trái, gan phải lần lượt là 62,16%, 87,50%
và 85,71%. X quang đường mật chẩn đoán sỏi sót OMC chính xác hơn siêu âm, độ
nhạy đối với sỏi OMC, gan trái, gan phải lần lượt là 89,18%, 81,25% và 91,42%.
Khi kết hợp 2 phương pháp trên thì khả năng chẩn đoán được sỏi sót rất cao với độ
nhạy 94,02% và giá trị tiên đoán dương 95,45%. Nội soi đường mật qua đường hầm
Kehr có độ nhạy 94,02%, nếu kết hợp X quang đường mật trong khi nội soi khả
năng phát hiện sỏi 100% [54].
1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính (CCLVT)
Chụp cắt lớp vi tính không có vai trò nổi bật hơn siêu âm bụng trong việc
chẩn đoán sỏi đường mật chính vì độ nhạy không cao, độ nhạy này còn thấp hơn
nữa khi chẩn đoán sỏi trong gan ở vị trí phân thùy gan [9]. Đối với sỏi trong gan,


16

chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện sỏi với độ nhạy và độ chuyên gần giống như

siêu âm. Tuy nhiên, siêu âm vẫn là phương tiện chẩn đoán được chọn đầu tiên vì
đơn giản, giá thành thấp, không nhiễm tia X [28]. Chụp cắt lớp vi tính không có giá
trị nhiều trong chẩn đoán hẹp đường mật trong gan.
1.4.7 Chụp cộng hưởng từ mật tụy (CHTMT)
CHTMT là một kỹ thuật không xâm lấn, không có biến chứng. Đối với sỏi
đường mật, CHTMT có độ nhạy 95%, độ chính xác 96%; đối với hẹp đường mật,
CHTMT có độ nhạy và độ chính xác 100% [83]. CHTMT phát hiện các bất thường
đường mật có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 92% tương đương với NSMTND, đây là
một phương pháp hoàn toàn không xâm lấn, có thể tránh được các kỹ thuật xâm lấn
thám sát đường mật không cần thiết [47]. Đối với sỏi đường mật trong gan,
CHTMT có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 90,9% [24], phát hiện hẹp đường mật
trong gan với độ nhạy và đặc hiệu là 87,50% và 88,90% [8]. Tác giả Nguyễn Việt
Thành nghiên cứu chẩn đoán hẹp đường mật trong gan bằng CHTMT trên 84 TH
sỏi gan nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm lần lượt là 95,8%, 82,3%, 90,2%, 88,4% và 93,3%. CHTMT được
đánh giá là phương tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. Tuy nhiên
giới hạn của CHTMT là giá trị tiên đoán dương hơi thấp hơn các giá trị khác.
Nguyên nhân có thể do CHTMT chẩn đoán quá mức hẹp đường mật vì ống mật
không căng với chất cản quang như trong chụp đường mật trực tiếp và tạo nên hình
ảnh hẹp giả. Ngược lại, thành ống mật dày và hẹp do nhiều đợt viêm đường mật làm
cho các ống mật phía trên chỗ hẹp không giãn nên khó phát hiện hẹp đường mật
trên CHTMT (âm giả) [46]. CHTMT còn có giá trị cao trong việc phát hiện các biến
thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1% và
89,2%. Ngoài ra những thay đổi có thể làm tăng nguy cơ tổn thương đường mật khi
cắt túi mật như ống gan phụ lạc chỗ, vị trí ống túi mật đổ vào OMC cũng được phát
hiện trên CHTMT [47].
1.5 Điều trị
Hiện nay bệnh sỏi trong gan vẫn là một bệnh khó điều trị triệt để, nhiều khi
cần phối hợp nhiều phương pháp để giải quyết hai vấn đề lớn là sỏi sót và sỏi tái