Nghiên cứu sự giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay và độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện

B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y - DC

Vế BO DNG

NGHIÊN CứU Sự GIãN MạCH QUA TRUNG GIAN
DòNG CHảY ĐộNG MạCH CáNH TAY Và
Độ DàY LớP NộI TRUNG MạC ĐộNG MạCH
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 MớI PHáT HIệN

Chuyờn ngnh: NI NI TIT
Mó s: 62 72 20 15

LUN N TIN S Y HC

HU - 2011
MC LC
M u
.......................................................................................................
Tớnh cp thit ca ti nghiờn cu


CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................
1.1. Đái tháo đường týp 2 và các yếu tố nguy cơ tim mạch..................................
1.2. Cấu tạo và chức năng nội mạc mạch máu....................................................
1.3. Rối loạn chức năng nội mạc và vữa xơ động mạch......................................
1.4. Rối loạn chức năng nội mạc và đái tháo đường týp 2..................................
1.5. Các phương pháp đánh giá chức năng nội mạc ở mạch máu ngoại biên.....
1.6. Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh..................................................
1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan.......................................

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ...........................................................................
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu..........................................................
3.2. FMD động mạch cánh tay và imt động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp
2 mới phát hiện....................................................................................................
3.3. Tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với một số yếu tố nguy cơ
tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện................................................
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN................................................................................
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................
4.2. FMD động mạch cánh tay và imt động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp
2 mới phát hiện....................................................................................................
4.3. Tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với một số yếu tố nguy cơ
tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện..............................................109
Kết luận
...................................................................................................122
Kiến nghị
...................................................................................................124
Tài liệu tham khảo


1

MỞ ĐẦU
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp và ngày
càng có xu hướng gia tăng trên khắp thế giới cũng như tại nước ta, trong đó

phần lớn là đái tháo đường týp 2 [156]. Biến chứng mạch máu là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở người đái tháo đường. Người đái tháo
đường có nguy cơ bị các biến chứng mạch máu cao gấp 2 đến 4 lần so với
người không đái tháo đường [70],[112],[140]. Bệnh lý tim mạch chịu trách
nhiệm đến 80% các trường hợp tử vong sớm ở người đái tháo đường [132].
Những thay đổi bệnh lý của mạch máu xảy ra rất sớm ngay ở giai đoạn tiền
đái tháo đường [7]. Vì vậy, một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân đái tháo đường đã
có biến chứng mạch máu ngay từ khi phát hiện bệnh.
Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của các biến chứng
mạch máu lớn ở người đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường týp 2 [8],
[16],[49]. Vữa xơ động mạch khi đã lộ rõ trên lâm sàng thường để lại hậu quả
nặng nề rất khó khắc phục như nhồi máu cơ tim, nhồi máu não, tắc mạch chi
dưới phải cắt cụt chi. Do vậy việc khảo sát vữa xơ động mạch ở giai đoạn tiền
lâm sàng đang rất được quan tâm vì những lợi ích to lớn cho người bệnh nếu
chúng ta ngăn chặn hoặc làm chậm tiến triển của vữa xơ động mạch.
Tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh từ lâu đã được thừa
nhận là dấu hiệu thay đổi sớm về cấu trúc mạch máu do vữa xơ động mạch và
có giá trị dự báo các hậu quả tim mạch trong tương lai [86],[102]. Đo độ dày
lớp nội trung mạc động mạch cảnh bằng siêu âm đã được ứng dụng khá rộng
rãi trên lâm sàng.
Gần đây nhiều nghiên cứu đã chứng minh rối loạn chức năng nội mạc
mạch máu có vai trò quan trọng trong bệnh sinh vữa xơ động mạch và có thể


2

là biểu hiện sớm nhất của tiến trình này [149],[150]. Rối loạn chức năng nội
mạc có liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và là yếu tố dự báo độc
lập các biến chứng tim mạch [92],[151],[161],[162]. Các biện pháp can thiệp
lên các yếu tố nguy cơ cũng giúp cải thiện chức năng nội mạc ở những đối

tượng có nguy cơ cao như đái tháo đường, tăng huyết áp và hội chứng chuyển
hóa [17],[25],[78], [98],[155].
Có thể đánh giá rối loạn chức năng nội mạc mạch máu bằng nhiều
phương pháp khác nhau, trong đó đo giãn mạch qua trung gian dòng chảy
động mạch cánh tay bằng siêu âm với kích thích gây xung huyết là phương
pháp đáng tin cậy và được sử dụng nhiều nhất hiện nay [67],[72],[83],[91],
[143]. Đo giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay giúp phát
hiện sớm thay đổi về chức năng mạch máu trong tiến trình vữa xơ động mạch
và đánh giá hiệu quả của các biệp pháp can thiệp lên chức năng mạch máu.
Nghiên cứu giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay
và độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh đã được thực hiện trên nhiều đối
tượng khác nhau, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu ở người đái tháo đường týp 2
mới phát hiện. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự giãn mạch
qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay và độ dày lớp nội trung mạc
động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện”.
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1. Khảo sát sự giãn mạch qua trung gian dòng chảy (FMD) động mạch
cánh tay và độ dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh bằng siêu âm
Doppler và 2D ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện.
2.2. Đánh giá sự tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với một số yếu
tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện.


3
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN

3.1. Ý nghĩa khoa học
Khảo sát FMD ở động mạch cánh tay, và IMT động mạch cảnh là
phương pháp ứng dụng kỹ thuật siêu âm thăm dò không xâm nhập dễ thực

hiện, có độ tin cậy cao. Giảm FMD động mạch cánh tay là một dấu hiệu của
rối loạn về chức năng của mạch máu, trong khi đó dày IMT là dấu hiệu thay
đổi về cấu trúc mạch máu. Đây là những thay đổi sớm nhất của tiến trình
VXĐM có thể khảo sát được cho đến nay, giúp dự báo các tổn thương mạch
máu trong tương lai.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
Đo FMD động mạch cánh tay và IMT động mạch cảnh bằng siêu âm là
hai kỹ thuật không quá đắt tiền, phương tiện dễ có, có thể ứng dụng rộng rãi
trên lâm sàng nhằm:
+ Giúp phát hiện các đối tượng ĐTĐ có nguy cơ cao về bệnh mạch máu ở giai
đoạn sớm của tiến trình XVĐM để áp dụng các biện pháp điều trị kịp thời.
+ Các chỉ số này giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, đánh giá hiệu quả của
các biện pháp điều trị làm cải thiện rối loạn chức năng và cấu trúc mạch máu,
góp phần ngăn ngừa biến chứng mạch máu, nâng cao tuổi thọ và chất lượng
sống cho người ĐTĐ.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

1.1.1. Đái tháo đường týp 2
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng
tăng đường huyết do thiếu hụt insulin và/hoặc do insulin kém tác dụng. Tăng
đường máu mạn tính trong ĐTĐ gây tổn thương ở nhiều cơ quan như mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu [1]. Tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn thế giới gia
tăng nhanh chóng trong những thập niên qua. Năm 1985 có khoảng 30 triệu

người mắc ĐTĐ, đến năm 2000 số mắc đã lên đến 171 triệu người. Ước tính
đến năm 2030 số người mắc ĐTĐ là trên 366 triệu người [156]. Có 2 týp
chính là ĐTĐ týp 1 và týp 2, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm hơn 80%.
Đái tháo đường týp 2 là một bệnh lý phức hợp đặc trưng bởi tăng
đường máu, đề kháng insulin và thiếu insulin ở nhiều mức độ khác nhau.
Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có béo phì và béo phì thường gây đề kháng
insulin. ĐTĐ týp 2 thường không được chẩn đoán nhiều năm sau khi mắc
bệnh do triệu chứng lâm sàng kín đáo. Tuy nhiên ngay trong giai đoạn thầm
lặng này, bệnh nhân đã có các nguy cơ biến chứng mạch máu [1].
Ở người ĐTĐ, biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng gây tàn phế
và tử vong, tốn kém chi phí cho chăm sóc sức khỏe. So với quần thể chung,
người ĐTĐ có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao hơn gấp 4 lần và nguy cơ của
các biến cố tim mạch cao hơn từ 2 đến 4 lần [1],[71],[70],[112],[140]. Nhiều
nghiên cứu cho thấy so với những người không ĐTĐ, nam giới bị ĐTĐ có
nguy cơ bệnh tim mạch cao gấp 2-3 lần và ở nữ là 3-4 lần [72],[87],[100]. Ở
bệnh nhân ĐTĐ, vữa xơ động mạch (VXĐM) thường lan tỏa tất cả 3 động
mạch vành [113].


5

Nguy cơ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử bệnh
mạch vành ngang với nguy cơ tái nhồi máu ở bệnh nhân không bị ĐTĐ có
bệnh mạch vành biết trước. Do đó, ĐTĐ được xem là yếu tố nguy cơ ngang
bằng với nhồi máu cơ tim có trước [60].
Tỷ lệ bệnh tim mạch cao ở bệnh nhân ĐTĐ là do tự bản thân ĐTĐ đã
là một yếu tố nguy cơ tim mạch [4]. Ngoài ra, người ĐTĐ có các yếu tố nguy
cơ tim mạch nhiều hơn so với người không ĐTĐ [52],[152]. Điều này có lẽ
liên quan đến đặc điểm rối loạn chuyển hóa đa dạng đặc trưng ở người ĐTĐ,
đặc biệt là ĐTĐ týp 2.

Trong nhiều thập niên qua đã có những nỗ lực nhằm hạn chế tỷ lệ mắc
mới cũng như các biến chứng tim mạch ở người ĐTĐ. Các yếu tố nguy cơ
gây bệnh như tiền sử gia đình, béo phì, lối sống tĩnh tại…đã được quan tâm
điều chỉnh nhằm dự phòng hoặc làm chậm khởi phát của bệnh [6]. Việc chẩn
đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ cũng đã có nhiều tiến bộ
vượt bật. Mức đường máu lúc đói trong chẩn đoán đã được hạ thấp hơn (từ
140 mg/dl xuống còn 126 mg/dl), bệnh được khuyến cáo tầm soát ở giai đoạn
sớm hơn (tiền ĐTĐ). Các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như tăng huyết
áp, béo phì và rối loạn lipid, hút thuốc lá… được khuyến cáo điều trị chặt chẽ
hơn đã giúp làm giảm tỷ lệ các biến chứng và tử vong sớm ở người ĐTĐ. Tuy
nhiên, tỷ lệ mắc mới của bệnh vẫn không giảm và việc hạn chế các biến
chứng tim mạch vẫn chưa đạt được hiệu quả như mong muốn [34]. Điều này
có lẽ một phần do điều kiện kinh tế và xã hội của từng quốc gia, một phần do
chúng ta chưa thật sự hiểu biết đầy đủ các rối loạn bệnh sinh phức tạp cũng
như các tác động đa chiều của nhiều yếu tố lên tiến triển của bệnh.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người ĐTĐ được quan tâm đặc biệt vì
việc xác định, kiểm soát các yếu tố nguy cơ đem lại lợi ích to lớn cho người
bệnh. Phát hiện càng sớm, can thiệp càng sớm các yếu tố nguy cơ sẽ làm giảm
các biến chứng tim mạch, giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong ở người ĐTĐ.


6

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
1.1.2.1.Tuổi và giới
Nguy cơ của các biến cố tim mạch gia tăng theo tuổi. Trong nhiều khảo
sát dịch tễ học, tuổi vẫn là yếu tố dự báo mạnh mẽ của bệnh tim mạch. Hơn
một nửa những người có cơn đau tim là ở độ tuổi sau 65, và khoảng 4 trong
số 5 người chết người chết do cơn đau tim là ở độ tuổi trên 65. Ở người ĐTĐ
cũng vậy, tần suất các bệnh tim mạch gia tăng theo tuổi [69]. Các biến chứng

tim mạch cũng trầm trọng hơn khi tuổi gia tăng và dĩ nhiên tỷ lệ tử vong cũng
tăng cao theo tuổi.
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nữ có tỷ lệ bệnh tim mạch cao hơn nam [69].
Có thể là do đa phần phụ nữ bị ĐTĐ týp 2 phát hiện bệnh ở độ tuổi mãn kinh.
Kết quả của các nghiên cứu cho thấy phụ nữ bị ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim
mạch đặc biệt cao. Sau khi điều chỉnh tuổi, nguy cơ tương đối của bệnh mạch
vành lâm sàng trong số người ĐTĐ là 2,4 ở nam và 5,1 ở nữ so với người
không bị ĐTĐ [71].
1.1.2.2. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ chính có thể điều chỉnh được đối
với bệnh mạch máu lớn ở cả người ĐTĐ cũng như trong quần thể chung.
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở người ĐTĐ. Hút thuốc
lá cũng làm tăng tỷ lệ đột quỵ do xuất huyết hoặc nhồi máu não. Số lượng
điếu thuốc hút trong ngày có liên quan rõ rệt với bệnh mạch vành và đột quỵ
[154]. Hút thuốc lá dường như có tác dụng hợp lực với tăng cholesterol máu,
có khả năng do sự gia tăng oxy hóa LDL.
Kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu chứng minh dừng hút
thuốc lá làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch [35][85].
1.1.2.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (HA) là bệnh kèm thường gặp nhất ở người ĐTĐ týp 2,
với tỷ lệ lưu hành khoảng 40-56% [10],[52],[56],[110]. Tăng HA là một yếu


7

tố nguy cơ tim mạch chính ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Ở người ĐTĐ, bắt đầu từ
mức HA > 115/75 mmHg đã có gia tăng nguy cơ các biến cố và tử vong tim
mạch và nguy cơ này tăng gấp đôi cho mỗi mức tăng 20 mmHg HA tâm thu
và 10 mmHg HA tâm trương [35],[47]. Do vậy, mức HA mục tiêu được
khuyến cáo cần phải đạt ở người ĐTĐ là < 130/80 mmHg [5],[18].

Tăng HA đi kèm với ĐTĐ làm tăng gấp 3 nguy cơ bệnh mạch vành,
gấp đôi nguy cơ đột quỵ và tử vong toàn bộ, và là nguyên nhân của 75% các
biến cố tim mạch [140]. Tăng HA làm gia tăng tiến triển của bệnh thận, bệnh
võng mạc và bệnh thần kinh ĐTĐ.
Kiểm soát tốt HA là một mục tiêu sống còn trong chăm sóc bệnh nhân
ĐTĐ. Kiểm soát chặt chẽ tăng HA làm giảm tử vong chung; tử vong liên
quan ĐTĐ và các biến cố liên quan đến ĐTĐ khác [110]. Hạ thấp HA tâm thu
đến mức tối ưu (< 120 mmHg) có thể có nhiều lợi ích hơn nữa [70]. Kết quả
từ nghiên cứu ĐTĐ tiến cứu ở Anh cho thấy cứ giảm mỗi 10 mmHg HA tâm
thu trung bình có thể làm giảm 12% các biến chứng của ĐTĐ, 15% tử vong
do ĐTĐ, 11% nhồi máu cơ tim và 13% các biến chứng vi mạch [20].
1.1.2.4. Rối loạn lipid máu
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, rối loạn lipid máu thường gặp nhất là tăng
nồng độ triglyceride và giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao
(HDL-C), nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) thay đổi
không rõ ràng [93].
Tăng nồng độ cholesterol toàn phần và LDL-C là yếu tố dự báo các
biến cố mạch vành cũng như đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Hạ thấp LDL-C
làm giảm 17 - 43% biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [70].
Giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành. Giảm HDL-C
làm tăng gấp 4 lần nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành và tăng gấp 2 lần
nguy cơ các biến cố mạch vành. Giảm HDL-C cũng là yếu tố dự báo đột quỵ


8

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Nồng độ HDL-C có liên quan nghịch với bệnh mạch
máu ngoại biên ở người ĐTĐ týp 2 cũng như không ĐTĐ [70].
Tăng LDL-C được xác định là mục tiêu tiên phát của liệu pháp hạ thấp
lipid bởi cả Hội ĐTĐ Mỹ (ADA) và Hội Tim mạch Mỹ (AHA). Hạ thấp

LDL-C bằng statin làm giảm nguy cơ các biến cố mạch vành ở bệnh nhân
ĐTĐ [4].
Các lipoprotein giàu triglyceride, đặc biệt là lipoprotein tỷ trọng rất
thấp, thường tăng ở bệnh nhân ĐTĐ và là mục tiêu thứ phát của liệu pháp hạ
thấp cholesterol (sau khi đạt được mục tiêu hạ thấp LDL-C). Mục tiêu của
ADA là triglyceride huyết tương < 150 mg % ( < 1,7 mmol/l) [18].
Cả ADA và AHA đều khuyến cáo cần tăng mức HDL-C ở người ĐTĐ
(> 40 mg/dl ở nam và > 50 mg/dl ở nữ, tương đương > 1 mmol/l ở nam và >
1,3 mmol/l ở nữ) [18].
1.1.2.5. Béo phì
Béo phì thường được đánh giá chủ yếu qua 2 chỉ số gồm chỉ số khối cơ
thể (BMI) và vòng bụng (VB). VB giúp đánh giá béo bụng hay béo phì dạng
nam. Béo phì được xác định là một yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh tim
mạch, đặc biệt là béo bụng. Béo phì làm tăng HA, tăng non-HDL-C và làm
giảm HDL-C. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, béo phì vừa là yếu tố dự báo bệnh
ĐTĐ vừa là yếu tố nguy cơ tim mạch. Béo phì làm tăng thêm tác dụng có hại
của các yếu tố nguy cơ khác như triglyceride; các phần tử LDL nhỏ, đậm đặc;
đề kháng insulin; và các yếu tố tiền đông [72].
Giảm cân ở những người béo phì làm giảm tất cả các yếu tố nguy cơ
tim mạch liên quan tới ĐTĐ týp 2 và giúp cải thiện đường máu. Năm 2007,
nghiên cứu Look AHAED (Action for Health in Diabetes: Hành động vì sức
khỏe người ĐTĐ) với 5145 người ĐTĐ týp 2 có thừa cân và béo phì từ 16
trung tâm chăm sóc sức khỏe ở Mỹ tham gia. Kết quả ở bệnh nhân ĐTĐ týp
2, giảm cân có liên quan đến cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch. Ở thời


9

điểm 1 năm, nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu được can thiệp với lối sống
tích cực đạt giảm cân trung bình 8,6% (so với trọng lượng ban đầu) và có cải

thiện 21% các yếu tố nguy cơ tim mạch. Nhóm này cũng đạt mục tiêu HbA1C
< 7% tăng từ 46% lên đến 73%, và tăng gấp đôi về tỉ lệ đạt mục tiêu bộ ba:
kiểm soát đường máu, tăng HA và rối loạn lipid máu [142].
1.1.2.6. Tăng đường máu và HbA1C
Các nghiên cứu dịch tễ học tiến cứu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ cho thấy
mức đường máu cao là yếu tố dự báo bệnh tim mạch. HbA1C càng cao thì
nguy cơ bệnh tim mạch càng cao. Tăng mỗi 1% HbA1C làm tăng 18% nguy
cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [70]. Kiểm soát đường máu trong
khoảng bình thường có thể ngăn ngừa được bệnh tim mạch. Kết quả từ nghiên
cứu của Holman và CS cho thấy kiểm soát đường máu tăng cường bằng thuốc
uống hoặc insulin làm giảm các nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 [80].
Ở những người không ĐTĐ, HbA1C là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ. So
với đường máu lúc đói, HbA1C có liên quan chặt chẽ hơn với bệnh tim mạch
và nguy cơ tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào [128].
Nghiên cứu của Selvin và CS chứng minh có sự liên quan giữa HbA1C
với các yếu tố nguy cơ tim mạch, và HbA1C liên quan độc lập với IMT động
mạch cảnh. Như vậy, tăng đường máu kéo dài thúc đẩy sự phát triển của
VXĐM ở người ĐTĐ, độc lập với các yếu tố nguy cơ khác [129].
Khuyến cáo của ADA 2011 [18]:
- Mục tiêu chung cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ là HbA1C < 7%.
- Mục tiêu HbA1C đối với từng cá nhân càng gần bình thường (< 6%) càng
tốt miễn là không gây hạ đường máu đáng kể.
1.1.2.7. Cường insulin/đề kháng insulin
Hội chứng đề kháng insulin (còn gọi là hội chứng chuyển hóa) là một
tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch thường liên quan tới béo phì [59]. Các


10

thành tố của hội chứng này được Tổ chức Y tế Thế giới và Hội giáo dục
cholesterol quốc gia Mỹ xác định gồm: Tăng HA, béo phì, tăng triglyceride,
giảm HDL-C và tăng đường máu.
Cường insulin có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim
thiếu máu cục bộ và có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ tử vong tim mạch độc
lập với các yếu tố nguy cơ khác [117]. Kết quả từ Viện Nghiên cứu Tim
Quebec (theo dõi 1898 nam tuổi từ 45 đến 76 không có bệnh tim thiếu máu
cục bộ) cho thấy nồng độ insulin lúc đói cao là một yếu tố dự báo độc lập của
bệnh tim thiếu máu cục bộ sau khi đã hiệu chỉnh về HA tâm thu, tiền sử gia
đình bị bệnh tim thiếu máu cục bộ, nồng độ triglyceride, apolipoprotein B,
LDL-C và HDL-C [46]. Các thành phần của hội chứng đề kháng insulin
thường tồn tại trước khi ĐTĐ týp 2 khởi phát vài năm và là chiếc “đồng hồ
báo hiệu” bệnh mạch vành trước khi bệnh ĐTĐ lộ rõ trên lâm sàng.
1.1.2.8. Suy giảm tiêu sợi huyết và tình trạng tiền đông
Hoạt tính tiêu sợi huyết là cần thiết để duy trì trạng thái lỏng của máu.
Sự ức chế vượt quá của tiêu sợi huyết sẽ dẫn đến đông máu và tắc mạch. Suy
giảm chức năng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân ĐTĐ liên quan với độ nặng của
bệnh mạch máu ở ĐTĐ và là một yếu tố nguy cơ đối với nhồi máu cơ tim ở
cả người ĐTĐ và không ĐTĐ [81].
Suy giảm tiêu sợi huyết có thể là một thành phần quan trọng của hội
chứng đề kháng insulin và có khả năng làm gia tăng nguy cơ các biến cố tim
mạch. Tăng nồng độ insulin khi đói có liên quan với suy giảm tiêu sợi huyết
và tăng đông máu ở những người dung nạp đường máu bình thường. Cường
insulin máu có liên quan với suy giảm tiêu sợi huyết ở những người có rối
loạn dung nạp glucose [59].
Các rối loạn đông máu cũng có vai trò làm tăng nguy cơ bệnh mạch
vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [152]. Tiểu cầu ở những người ĐTĐ týp 2 nhạy
cảm hơn và có tính cường phản ứng so với người không ĐTĐ. Ở bệnh nhân

11

ĐTĐ týp 2, các thay đổi về fibrinogen huyết thanh và các yếu tố V, II, VII
đều có liên quan với nguy cơ nhồi máu cơ tim. Gia tăng D-dimer, kháng
nguyên của yếu tố von Willebrand, A-II antiplasmin, và giảm antithrombin III
cũng đã được phát hiện ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Như vậy, các bất thường
đông máu có thể làm gia tăng tần suất và độ nặng của các biến cố thuyên tắc
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [59].
1.1.2.9. Viêm và protein phản ứng C
Viêm được xem là có vai trò chính trong bệnh sinh VXĐM [71],[123].
Một vài dấu chỉ điểm viêm đã được sử dụng trong các nghiên cứu, trong đó
protein phản ứng C độ nhạy cao (hs-CRP) có giá trị dự báo nguy cơ các biến
cố tim mạch trong tương lai. Định lượng hs-CRP giúp phát hiện những thay
đổi của các mức CRP trong giới hạn bình thường. Các mức cao trong giới hạn
này đã được chứng minh là yếu tố dự báo các biến cố tim mạch, nguy cơ nhồi
máu cơ tim và đột quỵ [84],[118],[119]. Giảm CRP bằng aspirin làm giảm
nguy cơ nhồi máu cơ tim lần đầu, chứng tỏ các chất kháng viêm có thể có lợi
ích ngăn ngừa bệnh tim mạch [118].
Trong Nghiên cứu Sức khỏe Phụ nữ (Women’s Healthy Study), phụ nữ
có các biến cố tim mạch có mức CRP lúc ban đầu cao hơn so nhóm chứng.
Những người có mức CRP cao nhất lúc ban đầu có gia tăng gấp 5 lần nguy cơ
biến cố mạch máu và gia tăng gấp 7 lần nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đột
quỵ [120].
1.1.2.10. Vi đạm niệu
Vi đạm niệu được xác định khi sự hiện diện của albumin niệu trên mức
bình thường nhưng dưới ngưỡng phát hiện được bằng phương pháp thử que
thông thường. Ở bệnh nhân ĐTĐ, gọi là có vi đạm niệu khi tốc độ bài xuất
albumin nước tiểu từ 30-300 mg/24 giờ (tương đương với 20 – 200 µg/phút
hoặc 30-300 µg/mg creatinine trên một mẫu nước tiểu nhỏ). Vi đạm niệu là

12

một biến chứng của ĐTĐ do tổn thương cầu thận và là yếu tố dự báo sự tiến
triển của bệnh thận do ĐTĐ.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vi đạm niệu là một yếu tố nguy cơ dự
báo các biến cố tim mạch [23],[48]. Có mối liên quan chặt chẽ giữa vi đạm
niệu với các hậu quả tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [29]. Phân tích từ
3498 bệnh nhân ĐTĐ và 5545 bệnh nhân không ĐTĐ trong nghiên cứu đánh
giá phòng ngừa hậu quả tim mạch cho thấy vi đạm niệu làm gia tăng nguy cơ
tương đối (RR) của các biến cố tim mạch chính (RR 1,83; khoảng tin cậy
95%: 1,62-2,05) [66]. Ở người ĐTĐ týp 2 vi đạm niệu là một yếu tố nguy cơ
tương đương tiền sử bệnh tim mạch có trước [68].
Vi đạm niệu cũng có thể là một yếu tố nguy cơ đối với độ nặng hoặc
tiến triển của bệnh tim mạch. Bệnh nhân ĐTĐ có vi đạm niệu có tỷ lệ lưu
hành bệnh mạch vành 3 nhánh cao hơn so với nhóm không có vi đạm niệu
(75% so với 42%) [141].
1.1.2.11. Các bất thường thành mạch máu
- Chỉ số huyết áp cánh tay cổ chân
Khảo sát chỉ số HA cánh tay cổ chân (ABI) giúp phát hiện bệnh mạch
máu ngoại biên dưới lâm sàng ở người ĐTĐ và là yếu tố dự báo nguy cơ bệnh
tật và tử vong do bệnh tim mạch [71].
- IMT động mạch cảnh
Tăng IMT động mạch cảnh là một thay đổi sớm về cấu trúc ở thành
mạch máu. Đo IMT động mạch cảnh bằng siêu âm là một phương pháp không
xâm nhập, an toàn và có giá trị. IMT động mạch cảnh là yếu tố dự báo nguy
cơ tim mạch [11],[158],[160]. IMT có liên quan với các yếu tố nguy cơ tim
mạch và giúp đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có bất thường IMT động mạch cảnh
ở bệnh nhân ĐTĐ. Kết quả của các nghiên cứu này gợi ý có mối liên quan

giữa tăng IMT động mạch cảnh và đề kháng insulin. IMT động mạch cảnh


13

tăng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới chẩn đoán không có bệnh mạch vành rõ.
IMT tăng cao có ý nghĩa ở bệnh nhân có bệnh mạch vành, đột quỵ và có liên
quan đến đột quỵ do nhồi máu não ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [12],[99].
1.2. CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG NỘI MẠC MẠCH MÁU

Nội mạc mạch máu (sau đây gọi tắt là nội mạc) là một lớp tế bào mỏng
nằm lót ở mặt trong lòng mạch máu, nơi tiếp xúc trực tiếp với dòng máu. Kể
từ khi được phát hiện bằng kính hiển vi cho đến những năm đầu thập niên
1980, nội mạc (NM) chỉ được xem như một hàng rào chắn giữa dòng máu và
thành mạch. Tuy nhiên, trong hơn ba thập niên qua, NM đã được chứng minh
là có vai trò chính trong điều hòa cấu trúc, trương lực mạch máu và đảm bảo
sự hằng định nội môi mạch máu [94],[122].
1.2.1. Cấu tạo của nội mạc
Động mạch trong cơ thể người gồm 3 lớp: lớp ngoại mạc (còn gọi là
áo ngoài), lớp trung mạc (áo giữa) và lớp nội mạc (lớp áo trong).
Ngoạ
Ngoại mạ
mạc
Trung mạ
mạc
Nội mạ
mạc
TB Nội mạ
mạc
Mô liên kế

kết dướ
dưới NM
TB cơ trơn
Sợi đà
đàn hồ
hồi/collagen

Hình 1.1. Cấu tạo thành động mạch
Ở người trưởng thành, NM gồm khoảng mười ngàn tỷ (10 13) tế bào tạo
thành một tổ chức nặng khoảng 1kg, nếu gom thành một khối thì ngang với
vài quả tim và nếu trải ra, nó có thể phủ kín vài sân tennis [63]. Với những
đặc tính đó, NM được ví như một tuyến lớn nhất và quan trọng của cơ thể.


14

1.2.2. Chức năng của nội mạc
Nằm ở vị trí quan trọng tiếp xúc trực tiếp với dòng máu, các tế bào NM
hoạt động theo kiểu thụ thể – đáp ứng (receptor-effector). Chúng nhận các
kích thích hóa học hoặc vật lý khác nhau từ dòng máu, điều chỉnh hình dạng
mạch máu và tiết ra các chất cần thiết để chống lại tác động có hại của các
kích thích. Các chức năng quan trọng của NM gồm điều hòa sự qua lại của
các phân tử giữa dòng máu và tế bào thành mạch; ổn định trương lực mạch
máu và dòng chảy của máu; ức chế ngưng tập và kết dính tiểu cầu, bạch cầu;
ức chế tăng sinh cơ trơn, chống oxy hóa và chống viêm…đảm bảo sự hằng
định nội môi của cơ thể [63].
1.2.2.1. Chức năng điều hòa trương lực mạch máu
Đây là chức năng rất quan trọng của NM. Tế bào NM sản xuất nhiều
chất trung gian hóa học có tác dụng giãn mạch hoặc co mạch. Việc duy trì sự
cân bằng giữa các chất có tác dụng đối lập đó giúp cho dòng máu được thông

suốt, đảm bảo sự tưới máu cho các mô trong cơ thể. Hai chất quan trọng nhất
đã được nghiên cứu đầy đủ trong vai trò điều hòa trương lực mạch máu của
nội mạc là nitric oxide (NO) và endothelin (ET).
- Nitric Oxide
Năm 1980 Robert F. Furchgott chứng minh tác dụng giãn tế bào cơ
trơn mạch máu của acetylcholine là do một chất gây giãn có nguồn gốc từ
NM. Bảy năm sau đó, chất này được xác định là chất khí gốc tự do NO [ 22].
Với phát minh này, Robert F Furchgott đã nhận được giải Nobel y học vào
năm 1998.
Ngoài NO, prostacyclin và yếu tố cường phân cực (hyperpolarizing
factor) cũng là những chất gây giãn mạch có nguồn gốc NM. Prostacyclin
được tế bào NM tổng hợp từ arachidonic acid khi đáp ứng với các chất trung
gian viêm như interleukin-1, các yếu tố tăng trưởng. Giống như NO,
prostacyclin gây giãn mạch, ức chế ngưng tập tiểu cầu và đông máu [31],[63].


15

Lực đè

Tế bào nội mạc

Tế bào cơ trơn
Giãn cơ trơn

Hình 1.2. Sơ đồ hình thành NO và tác dụng giãn cơ trơn gây giãn mạch của NO
(Nguồn Behrendt D, Ganz P. Am J Cardiol 2002; 90:40L-48L)

Các kích thích vật lý như lực đè từ dòng máu vào lòng mạch hoặc hóa
học như acetylcholine, bradykinin, serotonin, thrombin…làm gia tăng dòng

ion canxi đi vào tế bào NM gây kích hoạt nitric oxide synthase nội mạc
(eNOS). eNOS xúc tác phản ứng chuyển L-arginine thành NO. Phản ứng này
cần một số đồng tố gồm tetrahydrobiopterin (BH4) và nicotinamide adenin
dinucleotide phosphate (NADPH). NO sau đó hoạt hóa guanylate cyclase
(GC) và GC xúc tác cho phản ứng chuyển Guanosine triphosphate (GTP)
thành Guanosine monophosphate vòng (cGMP). Kết quả làm giãn cơ trơn
mạch máu gây giãn mạch.
- Endothelin
Endothelin là chất có khả năng gây co mạch. Có 3 loại ET, nhưng chỉ
có ET-1 được sản xuất bởi NM. ET-1 gắn với các thụ thể ET-A ở cơ trơn
mạch máu gây co mạch, ngược lại nếu gắn với các thụ thể ET-B ở tế bào NM
sẽ gây giãn mạch. ET-1 còn có tác dụng tăng sinh tế bào, làm tăng trình diện
một số gien như gien tạo collagenase, prostaglandin endoperoxidase synthase,
và yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (PDGF: platelet-derived growth
factor) [63].


16

1.2.2.2. Chức năng vận chuyển
Như các tế bào khác trong cơ thể, tế bào nội mạc có khả năng vận
chuyển các chất theo hình thức chủ động và thụ động.
Các chất được vận chuyển chủ động như glucose thông qua các protein
vận chuyển glucose 1 và 4. Các amino acid được vận chuyển chủ yếu qua hệ
thống vận chuyển amino acid y+ cation. Albumin vận chuyển xuyên tế bào
qua các hốc (caveola) nằm trên bề mặt của tế bào NM.
Các điểm nối giữa các tế bào NM có chức năng như một cái “cổng” cho
qua chọn lọc các phân tử hoặc một “hàng rào” không cho các phân tử đi qua.
Chức năng “cổng” điều hòa sự qua lại của các ion, nước và các đại phân tử
khác nhau (kể cả tế bào ung thư) thông qua các khoảng trống cận bào. Một số

vi khuẩn và vi rút gây bệnh làm hỏng chức năng liên kết chặc của NM, gây ra
các rối loạn bệnh lý ở hệ thống mạch máu [63].
1.2.2.3. Chức năng phòng vệ vật chủ (Host defence)
NM có vai trò quan trọng trong phòng vệ vật chủ và viêm. Tế bào NM
sản xuất và tái hoạt phần lớn các cytokine và các chất trung gian khác.
Các loại chemokine của NM bao gồm α chemokine, β chemokine và
fractalkine có tác dụng lên bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, lympho T,
các tế bào diệt tự nhiên và bạch cầu đơn nhân.
Tế bào NM cũng điều hòa sự di chuyển của bạch cầu vào tổ chức thông
qua các phân tử dính. Sự di chuyển của các phân tử dính giữa các tế bào NM
cận kề và vào các mô đến vị trí nhiễm khuẩn hoặc tổn thương được kiểm soát
chặt chẽ, giúp duy trì sự lành lặn của NM và cho phép các tế bào viêm đã
được hoạt hóa di chuyển ra khỏi vòng tuần hoàn đến vị trí viêm hoặc tổn
thương.
Các độc tố của vi khuẩn, tình trạng thiếu oxy máu, và các chất trung
gian khác kích thích tế bào NM sản xuất nhiều cytokine và yếu tố tăng


17

trưởng. Tế bào nội mạc cũng phản ứng với nhiều cytokine, gây ra các đáp ứng
miễn dịch, viêm, huyết khối và tân sinh mạch [63].
1.3.2.4. Chức năng cầm máu và đông máu
Nội mạc và tế bào cơ trơn tiết ra nhiều protein tham gia trực tiếp vào
quá trình cầm máu. Các protein đông máu đã được hoạt hóa gắn lên các thụ
thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào NM làm trình diện các gien liên quan đến
đông máu, tăng sinh mạch máu, kết dính bạch cầu và điều hòa trương lực
thành mạch.
Nội mạc cũng tổng hợp các chất ức chế yếu tố mô. Sự trình diện yếu tố
mô dẫn đến hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X kết hợp với yếu tố Va để chuyển

prothrombin thành thrombin. Thrombin là một protein đa chức năng có một
số tác dụng chống đông hằng định nội môi quan trọng cũng như hoạt tính tiền
đông.
Ngoài tác dụng chống đông và tiền đông, thrombin còn tham gia vào
quá trình viêm và có thể điều chỉnh sự trình diện P-selectin ở tế bào NM
thông qua yếu tố von Willebrand. Thrombin cũng có tính hóa hướng động đối
với bạch cầu đa nhân và là chất dẫn đường cho sự trình diện yếu tố hoạt hóa
plasminogen ở tế bào NM. Phần lớn yếu tố von Willebrand có nguồn gốc từ tế
bào NM. Yếu tố von Willebrand gắn và ổn định yếu tố VIII và là một đồng tố
với tiểu cầu gắn với lưới ngoại bào ở các thành mạch bị tổn thương. Viêm và
nhiễm khuẩn đều có thể làm tăng yếu tố von Willebrand huyết tương [63].
1.3.2.5. Chức năng tân sinh mạch
Yếu tố tăng trưởng có tác dụng sinh mạch được sản xuất bởi nhiều tế
bào, trong đó có tế bào NM. Sinh mạch là sự hình thành các mạch máu mới từ
NM qua trung gian yếu tố tăng trưởng NM. Yếu tố tăng trưởng NM có thể
gây ra đáp ứng viêm bằng cách kích thích sự phóng thích các phân tử dính,
metalloproteinase và NO, thông qua yếu tố sao chép chất hoạt hóa protein 1
(activator protein 1) [63].


18
1.3. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MẠC VÀ VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

1.3.1. Rối loạn chức năng nội mạc
Rối loạn chức năng nội mạc là một thay đổi bệnh lý mạch máu toàn
thân. Rối loạn chức năng nội mạc xảy ra khi nội mạc mất khả năng duy trì sự
cân bằng giữa các chất có tác dụng đối lập. Một số yếu tố (ví dụ các yếu tố
gây vữa xơ động mạch) có thể làm thay đổi sự cân bằng của nội mạc, làm cho
nội mạc có các đặc tính tiền vữa xơ như: suy giảm giãn mạch phụ thuộc nội
mạc; thay đổi tính thấm thành mạch; tăng kết dính và ngưng tập tiểu cầu, bạch

cầu; kích thích tăng sinh cơ trơn; có đặc tính tiền đông; tiền viêm và oxy hóa
[44],[55],[57],[150],[155].

- Giãn mạch
- Chống đông
- Chống ngưng tập tiểu cầu
- Chống tăng sinh
- Chống viêm
- Chống oxy hóa

- Co mạch
- Tăng đông
- Kết dính các phân tử
- Các yếu tố tăng trưởng
- Viêm
- Oxy hóa

Hình 1.3. Mất cân bằng điều hòa của NM: tăng các đặc tính gây vữa xơ
(bên phải) so với các đặc tính chống vữa xơ (bên trái)
(Nguồn: Esper J R, Nordaby AR. Endothelial dysfunction: a comprehensive appraisal.
Cardiovascular diabetology 2006; 5:4)[55]

Giảm hoạt tính của NO là biểu hiện quan trọng nhất của rối loạn chức
năng nội mạc. Các nghiên cứu về eNOS cho thấy ở những tình trạng có tính
sinh vữa xơ như tăng cholesterol máu, các sản phẩm thoái giáng có khả năng
oxy hóa eNOS gây tổn thương nội mạc và do đó thúc đẩy tiến trình vữa xơ
động mạch [58],[88].


19

Rối loạn chức năng nội mạc với đặc trưng giảm giãn mạch phụ thuộc
NO có thể xảy ra cùng lúc với tăng hoạt tính ET trong các trạng thái bệnh lý
bao gồm VXĐM [27]. LDL oxy hóa làm tăng tiết ET-1 ở tế bào nội mạc. ET1
làm gia tăng kết dính tiểu cầu và bạch cầu trung tính. Ở chuột bị VXĐM,
ngăn chặn thụ thể ETA kéo dài làm hồi phục chức năng nội mạc và ức chế sự
phát triển của mảng vữa xơ [63].
1.3.2. Rối loạn chức năng nội mạc trong vữa xơ động mạch
1.3.2.1. Viêm và rối loạn chức năng nội mạc trong vữa xơ động mạch
Các quan sát sinh lý bệnh ở người và động vật đã hình thành nên giả
thiết đáp ứng với tổn thương (response-to-injury hypothesis), trong đó rối
loạn chức năng nội mạc là bước đầu tiên trong tiến trình vữa xơ động mạch
[123],[136].
Viêm làm tổn thương nội mạc và rối loạn chức năng nội mạc dẫn đến
các đáp ứng bù trừ làm mất tính ổn định nội mô bình thường của nội mạc.
Tổn thương nội mạc làm tăng tính thấm và tăng tính kết dính của nội mạc,
kích thích tính xuyên bào của bạch cầu và tiểu cầu, khởi đầu và thúc đẩy vữa
xơ động mạch [90].
Tổn thương cũng làm cho nội mạc có đặc tính tiền đông thay vì chống
đông và hình thành các phân tử hoạt mạch, các cytokine và yếu tố tăng
trưởng. Nếu đáp ứng viêm tiếp tục tiến triển sẽ kích thích tế bào cơ trơn di trú
đến vùng viêm. Tăng sinh tế bào cơ trơn dẫn đến dày thành động mạch, và
sau đó là tái cấu trúc (remodeling) thành động mạch [91].
Viêm làm tăng số lượng các đại thực bào và bạch cầu lympho ở tổn
thương. Các tế bào hoạt hóa và phóng thích các enzyme hydrolytic, cytokine,
chemokine và các yếu tố tăng trưởng làm tổn thương nặng thêm và thậm chí
có thể gây hoại tử khu trú.


20

Các lipid (đặc biệt là LDL) và stress oxy hóa đóng vai trò chính làm
giảm khả dụng sinh học của NO gây suy giảm chức năng nội mạc. Các tác
động khác như lực đè lên nội mạc do rối loạn phân bố dòng chảy, cũng hoạt
hóa nội mạc làm tăng rối loạn vận mạch và thúc đẩy viêm do kích hoạt các
gien tiền vữa xơ.
1.3.2.2. Rối loạn chức năng nội mạc và tiến trình vữa xơ động mạch
Các tình trạng sinh vữa xơ động mạch như tăng cholesterol máu, tăng
huyết áp, tăng đường máu, hút thuốc lá…có liên quan đến rối loạn chức năng
nội mạc, tạo ra kiểu hình tiền viêm và tiền đông của nội mạc.
Ludmer và cộng sự là những người đầu tiên phát hiện có hiện tượng
suy giảm giãn mạch phụ thuộc nội mạc ở người bị vữa xơ động mạch. Với thử
nghiệm acetylcholine, các nhà nghiên cứu đã quan sát được hiện tượng co thắt
động mạch vành kịch phát ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành mức độ nhẹ
cũng như đang tiến triển [44],[122]. Nhiều nghiên cứu sau đó gợi ý rối loạn
chức năng nội mạc có thể đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển, tiến
triển và các biến chứng lâm sàng của vữa xơ động mạch [53],[65],[97],[159].
Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy rối loạn chức năng nội mạc có từ rất
sớm và tồn tại qua tất cả các giai đoạn tiến triển của vữa xơ động mạch [86],
[149]. Như vậy, rối loạn chức năng nội mạc nhiều khả năng là biểu hiện sớm
nhất của tiến trình này.
Một số nghiên cứu cũng cho thấy có rối loạn chức năng nội mạc ở
những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch dù họ chưa có các biểu hiện
lâm sàng của vữa xơ động mạch [33],[44],[45]. Kết hợp với vai trò sinh lý
bệnh của nội mạc đã được mô tả ở trên, kết quả này gợi ý rằng rối loạn chức
năng nội mạc là sợi dây gắn kết về cơ chế giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch
và sự phát triển của vữa xơ động mạch.
Có thể tóm tắt vai trò của rối loạn chức năng nội mạc trong tiến trình
vữa xơ động mạch bằng hình sau (hình 1.4)

21

Nhồi máu cơ tim
Suy tim
Tim

Tái cấu trúc/ Phì đại

Đột quỵ
Bệnh mạch máu ngoại
biên
Phình mạch
Mạch máu lớn

Tái cấu trúc Mảng vữa xơ

Protein niệu
Suy thận
Vi đạm niệu
Thận
Bình thường

Yếu tố nguy cơ

Tổn thương dưới lâm sàng

Biến chứng lâm sàng

Rối loạn chức năng NM

Hình 1.4. Rối loạn chức năng NM với sự tiến triển của các bệnh lý tim mạch
(Nguồn: Versari D. Endothelial Dysfunction as a Target for Prevention of Cardiovascular
Disease. Diabetes Care 2009; 32: S314-S321)[151]

1.3.2.3. Rối loạn chức năng NM và các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch
Các yếu tố nguy cơ truyền thống dự báo sự phát triển của VXĐM như
tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, và tiền sử
gia đình có bệnh mạch vành sớm…có liên quan đến rối loạn chức năng NM
[13],[130],[151]. Việc tính điểm các yếu tố nguy cơ cũng là yếu tố dự báo độc
lập của rối loạn chức năng NM với suy giảm giãn mạch qua trung gian dòng
chảy và thử nghiệm acetylcholine.
Ở những người không có bệnh mạch vành cũng có mối liên quan giữa
rối loạn chức năng NM và các yếu tố nguy cơ VXĐM [40],[75],[96].
Một số biện pháp can thiệp các yếu tố nguy cơ cũng làm hồi phục chức
năng NM. Johnson và cộng sự (2010) nghiên cứu ở 1504 người hút thuốc lá
cho thấy hút thuốc lá có liên quan độc lập với rối loạn chức năng NM. Sau
một năm dừng hút thuốc lá, chức năng NM cải thiện rõ rệt bất chấp việc tăng
cân do bỏ thuốc lá [85].


22

1.3.2.4. Rối loạn chức năng NM dự báo các hậu quả lâm sàng của VXĐM
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rối loạn chức năng nội mạc là yếu tố
dự báo độc lập các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân có hay không có
bệnh mạch vành [44]. Nguy cơ các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân bị
bệnh mạch vành nhẹ (không tắc nghẽn) có rối loạn chức năng NM mạch vành
cao hơn có ý nghĩa co với nhóm không có hoặc có rối loạn nhẹ chức năng
NM [94].

Theo dõi trong 5 năm những bệnh nhân đã chụp mạch vành vì đau ngực
kèm đánh giá chức năng NM bằng đo giãn mạch qua trung gian dòng chảy
động mạch cánh tay bằng siêu âm. Kết quả các biến cố tim mạch bao gồm tái
tạo mạch vành qua da hoặc phẫu thuật gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có
rối loạn chức năng NM [44].
Một nghiên cứu ở 3026 người trưởng thành không bị bệnh mạch vành
với thời gian theo dõi 5 năm đã chứng minh rối loạn chức năng NM là yếu tố
dự báo các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tạo
mạch vành, đột quỵ, ngừng tim không hồi phục, và tử vong do bệnh mạch
vành [162].
Rundek và cộng sự (2006) khảo sát rối loạn chức năng NM qua đo
FMD động mạch cánh tay ở 643 người không bị đột quỵ. Kết quả giảm FMD
có liên quan với mảng vữa động mạch cảnh, một yếu tố dự báo các biến
chứng tim mạch trong tương lai [126].
Như vậy, suy giảm chức năng nội mạc có thể là một yếu tố giúp tiên
lượng các biến chứng tim mạch trên nhiều đối tượng khác nhau.
Tóm lại, NM có vai trò quan trọng trong điều hòa trương lực mạch máu
và duy trì sự hằng định nội môi mạch máu. Rối loạn chức năng nội mạc xảy
ra khi tế bào NM mất khả năng duy trì trạng thái cân bằng mong manh này.
Đây là điều kiện thuận lợi cho các lipid và các bạch cầu (bạch cầu đơn nhân
và lympho T) xâm lấn vào nội mạc. Đáp ứng viêm được kích hoạt và các vệt


23

mỡ xuất hiện khởi đầu cho sự hình thành mảng vữa. Nếu tình trạng này kéo
dài, các vệt mỡ tiến triển và mảng vữa bị vỡ dẫn đến tình trạng sinh đông và
lấp nghẽn mạch, gây ra các biến chứng trên lâm sàng của VXĐM. Có thể tóm
tắt vai trò của nội mạc trong VXĐM ở sơ đồ sau.
Tăng HA

ĐTĐ

Thuốc lá

Béo phì

LDL

Homocystein

STRESS OXY HÓA

Hình thành
các gốc oxy tự doìnhH

RỐI LOẠN
CHỨC NĂNG NỘI MẠC

Chết
tế bào

Co
mạch

Lắng đọng
lipid

ĐÁP ỨNG
VIÊM

Tăng sinh
cơ trơn

Kết dính
bạch cầu

Đông
máu

VỮA XƠ
ĐỘNG MẠCH

BIẾN CHỨNG
TIM MẠCH

Sơ đồ 1. Vai trò của rối loạn chức năng NM trong VXĐM