LiỆU PHÁP ĐiỀU TRỊ PHỐI HỢP SỚM TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LiỆU PHÁP ĐiỀU TRỊ PHỐI HỢP SỚM
TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Dr. PHẠM THU HÀ
Khoa Nội tiết Đái tháo đường
Bệnh viện Bạch mai


Nội dung

•

1. Hướng dẫn lựa chọn thuốc ĐT ĐTĐ tip 2 và thực trạng lâm

•

sàng

•

2. Tại sao cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm điều trị ĐTĐ tip 2

•

3. Các lưu ý trong ứng dụng phối hợp thuốc sớm trong thực

•

hành lâm sàng.

Đa số các BN ĐTĐ typ 2 ở châu Á không đạt
mục tiêu HbA1c < 7.0%
Australia

Thailand

Singapore

India

Indonesia

(Diabcare3)

(DEDICOM4)

(Diabcare5)

(St Vincent’s1) (Diab Registry2)



30.0%

30.2%
70.0%

Hong
Kong

33.0%
69.8%

67.0%

China

S. Korea

(Diabcare7)

(KNHANES8)

(Diab Registry6)

60.3%

56.5%

58.9%

37.
62.2% 62.
8
2
Malaysia

67.9%

(DiabCare9)

HbA1c đạt mục tiêu

22.0%

43.5%

41.1%

39.7%

32.1%

37.8%

78.0%

HbA1c không đạt
mục tiêu

1. Bryant W, et al. MJA 2006;185:305–9. 2. Kosachunhanun N, et al. J Med Assoc Thai 2006;89:S66–S71. 3. Lee WRW, et al. Singapore Med J
2001;42:501–7. 4. Nagpal J & Bhartia A. Diabetes Care 2006;29:2341–8. 5. Soewondo P, et al. Med J Indoes 2010;19(4):235–44. 6. Tong PCY, et
al. Diab Res Clin Pract 2008;82:346–352. 7. Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:39–45. 8. Choi YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2016–20.
9. Mafauzy M, et al. Med J Malaysia 2011;66(2):175–81

.


Điều trị kinh điển kiểu bậc thang
Phương pháp “thụ động”

Thuốc đường uống +
Insulin đa liều/ngày

Chỉ thay đổi lối sốngt
Đơn trị liệu đường uống
Tăng liều đơn trị

Thuốc đường uống
+ Insulin nền
Phối hợp thuốc đường uống

10

HbA1c (%)

9

8
7

6.5
6

Thời gian mắc ĐTĐ

Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005,59:1345-55.


UKPDS: giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ khi giảm được 1%
HbA1C

Percentage decrease in relative risk
corresponding to a 1% decrease in HbA1C

Observational analysis from UKPDS study data
Any
diabetesrelated
endpoint

Diabetesrelated
death

21%

21%

**

**

All
cause Myocardial
mortality infarction

14%

14%

**

**

Stroke

Peripheral
vascular
disease†

Microvascular
disease

12%
*

19%
**
37%

Lower extremity amputation or fatal peripheral vascular disease
*P = 0.035; **P < 0.0001
†

43%
**
**

Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.

Cataract
extraction

UKPDS cho thấy mất kiểm soát ĐH tiến triển dần
với mọi thuốc điều trị

A1C (%)

9

8
Conventional
Glyburide
Chlorpropamide
Metformin
Insulin

7

Upper limit of of normal = 6.2%

6
0

0

2

4
6
8
Years from randomization

UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865.

10
Overweight patients
Cohort, median values


Tỉ lệ BN có A1C < 7.0% với đơn trị liệu sau
3, 6 và 9 năm điều trị
Overweight patients

Proportion of patients (%)

100

Diet

Insulin

Sulfonylurea

Metformin

80

60
50%
40

20

0

3

6

9

3

6

9

3

6

Years from randomization
Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.

9

3

6

9

Error bars = 95% CI


UKPDS cho thấy suy giảm dần chức năng tế
bào beta theo thời gian

β-cell function (%)

100
Start of treatment

80
60
40
20

P < 0.0001

0
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1

1

2

3

4

5

6

Time from diagnosis (years)
HOMA model, diet-treated n = 376
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.


Trì trệ trong đáp ứng lâm sàng
Không tăng bật điều trị được khuyến cáo
Mean HbA1c at
last visit (%)

10

Mục tiêu
theo ADA

9

9.6%
8.9%
8.6%

Combination
Combination
oral
oral agents
agents

SU
SU or
or
metformin
metformin

8

7

Diet
Diet &
& exercise
exercise

2.5 năm

2.9 năm

2.8 năm

Năm kể từ khi ĐTĐ được chẩn đoán

Brown JB, et al. Diabetes Care 2004;27:1535


Sự trì trệ đáp ứng trong lâm sàng khi kiểm soát
đường huyết không đầy đủ

Shah BR et al Diabetes Care 2005;28:600


Can thiệp sớm và thích hợp
có thể cải thiện cơ hội đạt mục tiêu điều trị
Diet and
OAD
exercise monotherapy

OAD
OAD
up-titration combination

OAD +
basal insulin

OAD +
multiple daily
insulin
injections

HbA1c Goal

10

HbA1c
trung bình

9
8

7
6

Thời gian mắc ĐTĐ
Tiếp cận từng bước kinh điển

OAD=oral antidiabetic agent.
Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355.
Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.

Can thiệp sớm và tích cực


Bằng chứng của nhu cầu phối hợp ngay từ đầu
 Khoảng 55% BN mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 † có mức HbA1C
ban đầu phù hợp với điều trị phối hợp.*
% BN ĐTĐ týp 2 phù hợp với điều trị phối hợp

1

Mean A1C=8.57% (N=10,361)1
* A retrospective analysis of health care claims data for patients enrolled in a large geographically diverse managed care health plan in the
United States, with medical claims for approximately 28 million patients.
†
T2DM=Type 2 diabetes mellitus.
1. Data on File OR META 002. Bristol-Myers Squibb Company, Princeton, NJ.


Lợi ích của điều trị phối hợp thuốc sớm

 Hiệu quả hơn trong việc đạt và duy trì mục tiêu kiểm
soát đường huyết
 Sử dụng liều thấp của các thành phần riêng lẻ
 Phối hợp các thuốc có cơ chế tác động bổ sung lẫn
nhau

Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2005;59(11):1309-1316


Kiểm soát đường huyết sớm và tích cực là cần thiết
‘Ngưỡng hành động’:
Đề nghị mức HbA1c trên 0.5% so với mục tiêu

Chế độ ăn
và luyện tập

Thuốc viên +
Phác đồ nhiều mũi insulin/ngày

Thuốc viên đơn trị liệu

Thuốc viên
+ insulin nền

Kết hợp thuốc viên
Tăng liều thuốc viên
10

HbA1c (%)

9

8
7

6.5
6
Thời gian mắc ĐTĐ
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005,59:1345-55.


ADA/EASD 2012: Khuyến cáo điều trị ĐTĐ týp 2

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012


Khi nào phối hợp thuốc ?
Khuyến cáo :
Sau 3 tháng ĐT nếu không đạt
mục tiêu HbA1c < 6.5%,* cân
nhắc phối hợp thuốc

*Or fasting/preprandial plasma glucose < 110 mg/dL (6.0 mmol/L) where assessment of HbA 1c is not possible

Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.


Điều trị không phù hợp mọi cá thể

Các cá thể có HbA1c khởi điểm cao cần điều trị tích
cực hơn

•

Nguy cơ biến chứng tăng với
A1c tăng

•

Cần can thiệp điều trị mạnh
hơn

•

Đơn trị liệu thường không đáp
ứng ở nhóm BN này và phối
hợp thuốc nên bắt đầu sớm

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.


How should patients with high baseline HbA1c
be managed?
The Global Partnership recommends:
Initiate combination therapy or insulin
immediately for all patients with
HbA1c ≥ 9% at diagnosis

Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.

Tình trạng kê đơn không phù hợp


Lý do bảo thủ chậm chạp thay đổi trong cách kê
đơn

• Quen với các thuốc truyền thống
• E ngại tính an toàn khi sử dung nhóm thuốc mới
• Cảm giác sợ thuốc thiếu hiệu quả mong đợi


Những thuốc hạ đường huyết hiện nay
1. Kích thích tiết Insulin
- Sulfonylurea
- Glinides
- Gliptins ( DPP-4 inhibitor ) DPP-4 inhibitors
- GLP-1 receptor agonists ( thuốc tiêm)

2. Tăng nhạy cảm Insulin
- Metformin
- Thiazolidinedione
3. Ức chế hấp thu glucose ở ruột
- Ức chế men alpha- glucosidase


Chọn thuốc uống ĐT ĐTĐ theo hiệu quả tác dụng
Thuốc viên ĐT ĐTĐ
Hiệu quả t/d

Insulin
secretagogues

Metformin

α-glucosidase TZDs*
inhibitors

Insulin

ĐH đói /HbA1c1
plasma
insulin1,2

–

insulin
resistance3

–

Tiết insulin4

–

= reduced levels

= increased levels

= no significant effect
*TZDs = thiazolidinediones

3

1
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281–303. 2Lebovitz HE. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:909–933.
Matthaei S, et al. Endocrine Reviews 2000; 21:585–618. 4Raptis SA & Dimitriadis GD. J Exp Clin Endocrinol; 2001; 109 (Suppl. 2):S265–


Chọn thuốc uống ĐT ĐTĐ:
an toàn và dung nạp
ANTIDIABETIC AGENTS
SAFETY AND
TOLERABILITY

Insulin
secretagogues

Metformin

α-glucosidase TZDs*
inhibitors

Insulin

Nguy cơ hạ ĐH1,2
Tăng cân 1,2
T/d phụ đường tiêu hóa 1

Lactic acidosis1
Phù3
= ít gặp khi ĐT đơn trị

= T/d phụ liên quan ĐT
1

*TZDs = thiazolidinediones

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281–303. 2UKPDS. Lancet 1998; 352:837–853.
3

Nesto RW, et al. Circulation 2003; 108:2941–2948.


Đề kháng
Insulin
Da trắng

Rối loạn chức
năng tế bào β

Châu Á

ĐTĐ-2, 92% người da trắng: đề kháng Insulin
60-70% người Châu Á : khiếm khuyết tế bào
beta