điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường

International Diabetes Center
International Diabetes Center
Điều trị Insulin ở BN đái tháo đường

Khoa NT- ĐTĐ BV Bạch mai
International Diabetes Center
International Diabetes Center
Venous Plasma*Glucose concentration, Mmol l
-1

(mg dl
-1
)
Đái tháo đường
ĐH đói
Sau uống đường 2h
≥7.0 (≥126)
≥11.1 (≥200)
Gi m dung n p Glucoseả ạ
2-h sau uống đường ≥7.8 -<11.1
(≥140 –<200)
RL ĐH khi đói (IFG)
ĐH đói
(5.6 mmol/l) - (6.9 mmol/l)
100 mg/dl- 125 mg/dl
CHẨN ĐOÁN ĐTĐ
IFG and IGT have been officially termed "pre-diabetes." Both categories of pre-diabetes are risk
factors for future diabetes and for cardiovascular disease (CVD)
International Diabetes Center
International Diabetes Center
BỆNH HỌC ĐTĐ TYP 1

Môi trường ?
Môi trường ?
Nhiễm VR ??
Nhiễm VR ??
Genetic
Genetic
HLA-DR3/DR4
HLA-DR3/DR4
Thi u h t insulinế ụ
Thi u h t insulinế ụ
Phá hủy TB beta
Phá hủy TB beta
T Type 1Đ Đ
T Type 1Đ Đ
Tự miễn
Tự miễn


International Diabetes Center
International Diabetes Center
PHÂN LOẠI ĐTĐ
•
Nguyên phát.
–
Type 1 – IDDM - 10%.
–
Type 2 – NIDDM – 80%.
–
MODY – 5% (maturity onset - young – Genetic)
•

Thứ phát – Do phá huỷ TB tuỵ .
–
Nhiễm khuẩn – rubella, CMV.
–
Viêm tuỵ cấp /khối u tụy/Hemochromatosis.
–
Bệnh nội tiết , ĐTĐ thai nghén , HC Down.
–
Thuốc – Corticosteroids.
International Diabetes Center
International Diabetes Center
BỆNH HỌC ĐTĐ TYP 2
Môi tr
Môi tr
ườ
ườ
ng
ng
Béo phì ???
Béo phì ???
ß cell defect
ß cell defect
Genetic
Genetic
ß cell
ß cell
C n ki t ạ ệ
C n ki t ạ ệ
Type 2 DM
Type 2 DM

Kháng Insulin
Kháng Insulin
Thi u h t insulin.ế ụ
Thi u h t insulin.ế ụ
Ph thu c insulinụ ộ
Ph thu c insulinụ ộ


R i l an ti t insulinố ọ ế
R i l an ti t insulinố ọ ế
International Diabetes Center
International Diabetes Center
CHỈ ĐỊNH CỦA INSULIN
•
ĐTĐ TYP 1
•
ĐTĐ THAI NGHÉN
•
ĐTĐ TYP 2
•
TĂNG ĐH TRONG CẤP CỨU
•
BN BỊ CẮT TUỴ HOÀN TOÀN
•
TĂNG ĐH CẤP VÀ MẠN TÍNH GÂY RA BỞI
–
Nhiễm trùng, chấn thương
–
Điều trị bằng Corticoid
–

Các bệnh nội tiết khác
–
Các thể khác của ĐTĐ thứ phát
International Diabetes Center
International Diabetes Center
Suy giảm chức năng TB beta
ở ĐTĐ typ 2
-12 -6 0 6 12
0
20
40
60
80
100
C
h
ứ
c

n
ă
n
g

T
B

β
(
%

β
)
Based on data of UKPDS 16: conventional (diet) treatment group. Diabetes. 1995.
năm
Chẩn đoán
Chẩn đoán
International Diabetes Center
International Diabetes Center
Insulin
International Diabetes Center
International Diabetes Center
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ INSULIN CỦA BN
ĐTĐ TYP 2
•
Có biểu hiện tăng ĐH rõ ( >250mg/dl = 14,0mmol/l =
TCLS)
•
Tăng ĐH mặc dù đã dùng tối đa các thuốc viên hạ ĐH
•
Mất bù do:
–
Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp
–
Tăng ĐH với tăng ceton máu cấp nặng
–
Mất cân không kiểm soát được
•
Can thiệp ngoại khoa
•

Có thai
•
Bệnh gan, thận
•
Dị ứng với các thuốc viên hạ ĐH
International Diabetes Center
International Diabetes Center
DiMarchi et al., Peptides-Chemistry and Biology 1992:26-28.
DiMarchi et al., Peptides-Chemistry and Biology 1992:26-28.
Howey et al., Diabetes 1994;43:396-402.
Howey et al., Diabetes 1994;43:396-402.
Insulin
B-chain
B-chain
A-chain
A-chain
C-peptide
C-peptide
Proinsulin
1
1
21
21
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
1
1
30
30
Mature
Insulin
C-peptide
C-peptide
+
PC2 Endopeptidase
PC3 Endopeptidase
International Diabetes Center
International Diabetes Center
International Diabetes Center
International Diabetes Center
International Diabetes Center
International Diabetes Center
Relative Insulin Effect
Relative Insulin Effect
Time (Hours)
Time (Hours)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Long (Glargine)-
Long (Glargine)-
ch

ch
ậm
ậm
18 20
Intermediate (NPH
Intermediate (NPH
)-
)-
trung gian
trung gian
Short (Regular)-
Short (Regular)-
tác dụng ngắn
tác dụng ngắn
Rapid (Lispro, Aspart)- nhanh
Rapid (Lispro, Aspart)- nhanh
Thời gian tác dụng Insulin
International Diabetes Center
International Diabetes Center
Insulin hiện có
•
loại ví dụ
•
Bolus (Meal) Insulin
•
Rapid-acting Insulin lispro, Insulin aspart
•
Short-acting Regular (MAXIRAPID)
•
Basal (Background) Insulin

•
Intermediate-acting NPH, Lente
•
Long-acting Glargine
•
Pre-Mixed Insulin
•
NPH/Regular 70/30, 50/50
•
NPL/Lispro Mix 75/25
•
NPA/Aspart Mix 70/30
International Diabetes Center
International Diabetes Center
Sự Hấp Thu Insulin
Regular Human Insulin
10
-3
M 10
-3
M 10
-5
M 10
-8
M
peak time
2-4 hr
⇔ ⇔ ⇔
formulation
Màng mao mạch

hexamers dimers monomers
International Diabetes Center
International Diabetes Center
INSULIN TÁC DỤNG NGẮN
Regular (MAXIRAPID)
•
Loại phân tử 6 vòng insulin trung tính
•
Không có chất đệm
•
Bắt đầu tác dụng 30-60ph
•
Có thể dùng đường tĩnh mạch
•
Phối hợp với insulin chậm, rất chậm
•
Không tiêm ngay trước bữa ăn
•
Đỉnh Tác dụng muộn, kéo dài, có thể gây hạ ĐH
International Diabetes Center
International Diabetes Center
INSULIN TÁC DỤNG TRUNG GIAN
•
NPH( Neutral protamin hagendon): dạng nhũ dịch
trộn với tỉ lệ thích hợp của insulin nhanh
(Regular) và protamin kẽm insulin
•
Insulin lente: ( Insulin zinc suspension) trộn 30%
insulin có chất đệm kẽm và acetate với 70%
insulin ultralente insulin

International Diabetes Center
International Diabetes Center
INSULIN TÁC DỤNG RẤT CHẬM
INSULIN GLARGIN
•
TÁI KẾT HỢP GEN
•
THỜI GIAN TÁC DỤNG KÉO DÀI, KHÔNG CÓ
ĐỈNH TÁC DỤNG
•
Tiêm liều duy nhất trong ngày chiều tối hoặc khi đi
ngủ Làm giảm TD phụ hạ ĐH
International Diabetes Center
International Diabetes Center
ĐIỀU TRỊ INSULIN
•
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
•
LIỀU INSULIN
•
LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
INSULIN
•
THEO DÕI VÀ ĐIỀU CHỈNH LIỀU
International Diabetes Center
International Diabetes Center
INSULIN HỖN HỢP
•
INSULIN MIXTARD
Pha trộn giữa nhanh và bán chậm

NPH/ Regular : 70/30, 50/50
NPH/Lispro: Mix 75/25
NPH/Aspart Mix 70/30
Thời gian bắt đầu tác dụng sau 25-30 phút
Thời gian TD tối đa , hết TD phụ thuộc vào tỷ lệ pha trộn
International Diabetes Center
International Diabetes Center
0
10
20
30
40
50
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Sinh lý tiết Insulin
insulin máu (mU/L)
insulin máu (mU/L)
Thời gian
Ăn sáng
Ăn sáng
Ăn trưa
Ăn trưa
ăn tối
ăn tối
Nhu cầu insulin nền
Nhu cầu insulin nền
insulin tiêm bolus
insulin tiêm bolus
International Diabetes Center
International Diabetes Center

ĐIỀU TRỊ INSULIN GIỐNG TỰ NHIÊN
•
Insulin nền
–
Ức chế SX glucose giữa các bữa ăn và ban đêm
–
Duy trì ĐM ở mức gần như BT
–
50% nhu cầu hàng ngày
•
Insulin các bữa ăn
–
Hạn chế tăng ĐH sau ăn
–
Ngay lập tức tăng, cao nhất sau 1h
–
Mỗi bữa ăn chiếm từ 10% đến 20% nhu cầu insulin
hàng ngày
International Diabetes Center
International Diabetes Center
Insulin n n ề
Insulin
NPH/Lente
Glargine
Th i gian t/dờ
8 - 10 hrs
12-24 hrs
B t đ u T/dắ ầ
2-4 hrs
2 hrs

Đ nhỉ
4-8 hrs
No peak
International Diabetes Center
International Diabetes Center
Insulin tiêm trước bữa ăn
Type of Insulin
Rapid-acting
(Lispro, Aspart)
Regular

TD T/d :
2 hrs
4 hrs
T bắt đầu t/d
5-15 mins
30-45 mins
Đỉnh
1-2 hrs
2-3 hrs
International Diabetes Center
International Diabetes Center
LIỀU TIÊM INSULIN
•
Liều tiêm Insulin ở BN ĐTĐ typ 1 từ 0,5-1UI/kg/ng
–
Liều thông thường 0,6UI/kg/ng
•
Liều insulin ở BN ĐTĐ typ 2 trung bình 0,3-0,6UI/kg/ng
–

Liều bắt đầu 0,2UI/kg/ng nếu HbA1c< 8%; 0,4 nếu HbA1c
8-10%; 0,6 nếu HbA1c> 10%
–
BN gày liều bắt đầu 0,2UI/kg
–
BN béo + kháng Insulin liều bắt đầu 0,5UI/kg, có thể tăng
đến 1 thậm chí 2UI/kg
–
Nên từ 0,1-0,2 UI/kg/ng