nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
HONG C CHUYấN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TĂNG
TRIGLYCERIDE
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2012
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
HONG C CHUYấN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TĂNG
TRIGLYCERIDE
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s:60.72.31
LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. NGUYN GIA BèNH
H NI - 2012
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
 ể
  ựổ!ụ
"#$ ộứ%ấ ấ &ếể
" '#$
( ệ)
* ụ ắớ +, *' 
-*ắớ +,

*$ *'.ểụ ắớ +,
 *' $/
$ộự
-  ự0ạ)'+ 
  ọ10ạ20ạ3ụ 
 &+2+4'&
 ế1 
 5
6 *'ếươ''/'
4
$7 ể$7$8&''7'
*(729 :ếốạử*;'
-* -3ụấ 
*< *
-#   =ỷọấấ 
->  
#   =ỷọấ >  
#  =ỷọ'  
? ỉố5ốơể?'/
5
LỜI CẢM ƠN
 ớọếơắ
ảơ
ệườạọ !ộ
"ốệệạ#
ộ ồ$ứ%ấ&%ứườạọ !ộ
'"(ạ("ạọườạọ !ộ)
*&"ỡạ(ọ"ềệậợ((+,ọậ&
(ậ-)
ảơớ

'.$)$ !/ễ. ,ưở( ồ ứ 0ựệệ
ạ#ườầ/"*ự1ế&ướ2ẫậ2ạ/ả(&
"ỡậ3"((ố+,ọậ&(ậ-)
'.$)$!/ễạ4ưởộ# ồ$ứ%ấ&%ứườạ
ọ !ộ"*"55&(ữ6ế+6(+,/
2ự"ềươựệ"ề)
 '.$)$ặ7ốấộ ồ$ứ%ấ&%ứ"*ạ("ềệ
ậợỉả((ố+,ậ-)
/ỏếơắ"ếầ/ịỹ
( ồứ0ự(%ấ&%ứ%ố"ộ"*ạ("ề
6
ệướ2ẫ(ố+,ọậ&ự(
ảậ-)
8ảơắ'.$)$('ạệ!ọườ
(ỹ9($ 5ệệạ#ữ
ườậ3ựệ:ệửệ
&ẩấ,/"9ảế+ả(ớấ)
ảơ."ốậ&ểộ9
(ồứấ&ứệệ;<=>ộ%"*ạ("ềệ&"ỡ
(+,9ứ"ề/)
 ặệ/ỏếơọắớốẹ
?(ể",ạ@"*"ộ9ệạ(ọ"ềệ
ậợ((+ọậ&(ậ-)
ậữ3ả(ấ/)
Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2012
Học viên
Hoàng Đức Chuyên
7
LỜI CAM ĐOAN
"((,9ứấả

ốệ2(ậ&ế+ả(ậ-/
ựư5ố(ấAộ,9ứ
(
Tác giả
Hoàng Đức Chuyên
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường
xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC
nhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề
tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện
vì VTC [51]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu
và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [19].
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học
(siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đã
giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng
của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công tác
tiên lượng và điều trị được tốt hơn. Đồng thời với sự phát triển của khoa học
kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã
rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các
cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và
các tế bào nội mạc mạch máu và tăng ALOB [34]. Do đó điều trị VTC cũng
có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân VTC (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn
chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi
ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức: bù
dịch trong 48h đầu, CVVH, PEX, lọc máu ngắt quãng…
Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về
bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra. Có rất nhiều nguyên
nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm khoảng
80%, tiếp sau đó là do tăng TG chiếm 1,3-3,8% [73]. Viêm tụy cấp do tăng

TG và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua
trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân
9
khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máu
đục như sữa. Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày
càng nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp
do tăng TG nhiều hơn [4], [6], [9], [13], [18], [50].
Hiện nay, VTC tăng TG đang được chú ý đến nhiều và đang được
nghiên cứu sâu hơn. Trên thế giới có vài nghiên cứu, tại Việt Nam chưa thấy
có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng
triglyceride” với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng
triglyceride máu.
2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại
khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến
tháng 09/2012.
10
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triglyceride
Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong
cơ thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn,
một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
1.1.1. Khái niệm về triglyceride máu
Triglyceride là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính. TG
được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽ
được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90% TG trong huyết tương
có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao
trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8

giờ [8], [15], [17].

Hình 1.1. Phân tử tryglyceride [15]
1.1.2. Lipoprotein
Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được
trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein
tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”.
11
Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được
lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [54], [57]
1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein
Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein [59]
Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không
phân cực chứa đựng TG và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc bởi
phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, các
protein gọi là apolipoprotein.
Apolipoprotein có một số chức năng: nhận biết các receptor đặc hiệu trên
màng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các
enzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết.
Khi tính hoà tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyển
chúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa
nhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [59].
1.1.2.2. Phân loại lipoprotein
Chylomicron: là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ 80-
1200 nm (trung bình: 500nm) và tỷ trọng < 0,95g/ml. Chylomicron chứa 85-
95% TG. Chức năng chính của chylomicron là vận chuyển TG ngoại sinh [59].
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein
-VLDL): có đường kính dao động từ 40 - 80 nm (trung bình: 43 nm), tỷ trọng
từ 0,95- 1,006 g/ml. Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu TG 50-65%.
Chức năng chính của VLDL là vận chuyển TG nội sinh [59].

12
Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): là loại
lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất. Đường kính của LDL dao động từ
18-30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷ trọng từ 1,019- 1,063 g/ml.
Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): là
lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷ
trọng từ 1,064-1,21g/ml. HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi
về gan. Vì vậy HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch.
Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu [57]
FC (%) CE (%) TG (%) PL (%) Apo (%)
CM 1 3 85 9 2
VLDL 7 12 50 18 10
LDL 8 37 10 20 23
HDL 2 15 4 24 55
Chú thích: CM: chylomicron;FC: Free cholesterol
CE: cholesterol ester; PL: lipoprotein; Apo: Apolipoprotein
1.2. Chuyển hoá TG
Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá TG thành
2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh
Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hoá lipid [33]
1.2.1. Chuyển hoá TG ngoại sinh
13
Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn. Các TG, cholesterol,
phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột non chuyển thành
chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược. chylomicron
được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào vòng tuần hoàn
và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là nơi tiếp nhận
chính. Tại mô, chylomicron được thuỷ phân thành các acid béo tự do và
glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao
mạch, các a xít béo tự do và glycerol đi vào tế bào cơ và tham gia vào quá

trình sinh năng lương, một phần đi vào các tế bào mỡ và tái tạo TG dự trữ.
Chylomicron mất dần TG và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thành
chylomicron tàn dư được vận chuyển về tế bào gan. Tế bào gan hấp thu các
chylomicron tàn dư nhờ các receptor đặc hiệu. Đời sống của chylomicron rất
ngắn chỉ vài phút trong huyết tương (gây màu đục trắng sữa). Tại gan,
cholesterol được chuyển thành acid mật, muối mật và đào thải theo đường
mật xuống ruột non, một phần cholesterol và TG tham gia tạo VLDL. VLDL
rời gan vào hệ tuần hoàn để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hoá
lipid nội sinh [33].
1.2.2. Chuyển hoá TG nội sinh
Chuyển hoá TG nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoá TG có
nguồn gốc tại gan dưới dạng VLDL [33].
VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non
(10%). VLDL được đưa vào vòng tuần hoàn của cơ thể và được vận chuyển
tới các mô trong cơ thể. Tại mô dưới tác dụng của enzyme lipoprotein lipase
khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân TG thành glycerol và
các a xít béo tự do. Các glycerol và các a xít béo tự do sẽ được phân hủy
thành các a xít amin và được đưa vào trong các tế bào cơ để tạo năng lượng,
một phần dư thừa được chuyển vào các mô mỡ để tái tạo và tổng hợp TG dự
trữ. VLDL sau khi giải phóng TG, nhận cholesterol ester và mất đi apoC tạo
thành VLDL tàn dư.
14
Các VLDL tàn dư tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, một
phần gắn vào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase
gan, một phần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL.
LDL là chất vận chuyển cholesterol chính trong máu. LDL được đưa vào các
tế bào nhờ apoB-100 và thoái hóa trong lysosome giải phóng cholesterol tự do
gây tích trữ cholesterol trong tế bào.
HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của
VLDL và chylomicron ở tuần hoàn ngoại vi. Trong hệ tuần hoàn, HDL được

làm giàu cholesterol tự do trên màng của các tế bào khác nhau. HDL có vai
trò quan trọng vì nó đưa cholesterol tự do ở mô ngoại vi trở về gan [33].
1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid
Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằng
động bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế. Khi có rối loạn cân bằng động này
sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu. Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây ra
bởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát
từ các quá trình bệnh lý khác [15],[54].
1.3.1. Phân loại của Fredrickson
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung [45]
Type I IIa IIb III IV V
Cholesterol
↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ⊥ / ↑ ↑
Triglycerid
↑↑↑ ⊥ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Lipoprotein
↑CM ↑↑LDL
↑LDL
↑VLDL
↑IDL ↑VLDL
↑VLDL
↑CM
Chú thích:
⊥=
bình thường,
↑

=
tăng.
Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối

với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu
làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein. Cách phân loại
này nhanh chóng được chấp nhận, nhưng sau đó người ta đề nghị tách typ II
15
thành typ IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL
[45]. Bảng này trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.
1.3.2. Tăng TG huyết
Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp
và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins [48],[73].
1.3.2.1. Tăng TG máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,
VTC thường xảy ra ở type I, IV, V. Trong đó VTC do tăng TG xảy ra tự phát
ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy.
Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, VTC có thể xảy ra
từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I). Bệnh tăng TG máu gia đình, di truyền gen
trội, VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu type IV), và bệnh tăng
lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).
1.3.2.2. Tăng TG thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng TG máu thứ phát:
- ĐTĐ không được kiểm soát.
- Nghiện rượu.
- Dùng hormon: oestrogen, tamoxifen.
- Do thuốc. (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, b-Block)
- Có thai.
- Suy giáp.
Những người đái tháo đường, béo phì, tăng acid uric thường bị tăng TG
type V.
Nghiện rượu thường rối loại lipoprotein type IV và V. Nghiên cứu cho
thấy BN bị VTC do rượu thường có TG cao hơn BN bị VTC do sỏi mật.
1.4. Viêm tụy cấp tăng TG
1.4.1. Lịch sử VTC tăng TG
1.4.1.1. Ngoài nước

Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và
Nicola Kulpe báo cáo. Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng TG và
VTC từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên quan giữa TG và VTC.
Wang C và CS nghiên cứu thấy huyết thanh của bệnh nhân VTC bị đục
16
chiếm tỷ lệ 4-20% [71]. Greenberger và CS đã công bố nồng độ lipid tăng
vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị VTC vào năm 1966 [49]
Đến năm 1973 Farmer và CS nghiên cứu cho thấy có khoảng 12-38%
trường hợp tăng lipid máu ở BN VTC và đưa ra mối liên quan giữa tăng
lipoprotein và VTC [42]. Cùng năm đó Cameron và CS nghiên cứu cho rằng
có mối liên quan giữa VTC với tăng lipid [32]. Đến năm 1980 Buch và CS đã
đưa ra kết luận khi nồng độ TG tăng trên 1000 mg/dl có thể gây ra VTC [30].
Năm 1984 Dickson và CS đưa ra kết luận tăng TG liên quan với VTC có thể
là nguyên nhân thứ phát do lạm dụng rượu [37]. Toskes P.P đã công bố năm
1990: sinh bệnh học của VTC tăng TG còn chưa rõ mặc dù sự tăng cao TG có
liên quan nhân quả với VTC [69]. Dominguez –Munoz và CS kết luận tăng
lipid máu là sự bất thường về chuyển hóa tồn tại từ trước đối với VTC và tăng
lipid máu đóng vai trò quan trọng trong khởi phát VTC vào năm 1991 [40].
Năm 1992 Fojo và CS công bố yếu tố gen trong bệnh lý tăng TG máu
do thiếu hụt gen lipoprotein và apolipoprotein C-II trên tạp chí nội khoa [43].
Quá trình đột biến gen đã tạo ra các gen có thể mã hóa các protein để kích
hoạt Tripsinogen dẫn tới VTC cũng đã được xác định rõ các gene đột biến
như: SPIN, CFTR, CASR, CTRC, CFTR, PRSSI, SPINK1 [65]. Từ đây liệu
pháp gene trong điều trị bệnh lý VTC tăng TG đã được đề xuất.
Tách huyết tương là chỉ định bổ xung trong VTC tăng TG làm giảm
nhanh chóng lượng TG máu xuống, năm 1996 Piolot và CS báo cáo lần đầu
tiên sử dụng phương pháp lọc máu thường quy (regular plasmapheresis) như
là để chữa trị bổ xung và để đề phòng VTC tái phát [62]. Phẫu thuật cung
được áp dụng trong VTC tăng TG nhưng chỉ được áp dụng khi xác định có
hoại tử tụy. Phẫu thuật trong VTC vẫn còn là đề tài đã và đang tranh cãi hơn

100 năm nay [72].
1.4.1.2. Trong nước
Ở Việt Nam VTC được biết từ năm 1939, bệnh án được mô tả đầu tiên
là của Meyer-May, tiếp theo đó là những trường hợp bệnh án của Hồ Đắc Di,
17
Vũ Đình Tụng và Tôn Thất Tùng nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về
tình trạng lipid máu ở bệnh nhân VTC.
Đến năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch
Mai nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC tại khoa tiêu
hóa tỷ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC 52,4%, chủ yếu là tăng TG
máu(81,9%). TG rất cao chiếm 30,3%[11].
Ở Việt Nam tới nay việc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTC tăng
TG đang được quan tâm, đặc biệt ứng dụng các biện pháp điều trị hiện đại
như lọc máu, thay huyết tương. Tại Bệnh viện Bạch Mai đã cứu sống được
nhiều BN khi ứng dụng biện pháp điều trị này.
1.4.2. Sinh bệnh học của VTC tăng TG
VTC tăng TG nằm trongbệnh cảnh cơ chế chung của VTC
1.4.3.1. Cơ chế bệnh sinh của VTC
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [46])
VTC là một bệnh thường gặp và tỉ lệ bệnh có xu hướng ngày càng gia
tăng. Rượu và sỏi mật được cho là các nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng
80% các trường hợp VTC. Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều
bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm
18
có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng [63].
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho [46].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC
* Thuyết ống dẫn
- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là
do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải
thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá
tràng, sỏi tụy, tụy đôi [63]. Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch
mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn
hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ
trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây
có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,
kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược
vào ống tụy gây viêm tụy cấp.
- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun và
sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện
19
tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen,
chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong
tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,
ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực
tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có
trọng lượng phân tử dưới 300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính
thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi,
prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống
tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.
Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây VTC.
* Thuyết oxy hóa quá mức
- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyết này
VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450.
Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng
và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm
glutathion cũng gây ra VTC. Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn
gây VTC.
* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn
hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều này
giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng.
1.4.3.2. Cơ chế VTC do tăng triglyceride
20
Cơ chế của VTC do tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế
VTC. VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ra
tình trạng VTC được giải thích với 2 cơ chế chính [48],[73].
Do hình thành chylomicrons.
Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.
1. Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu
- Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất
sau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ. Khi có sự bất thường về cấu
trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons
tăng cao trong máu.

- Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện
thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước
rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại và
toan hóa máu. Trong môi trường a xít các a xít béo tự do gây hoạt hóa
trypsinogen gây nên VTC.
2. Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy
- Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men
lipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a
xít béo tự do với nồng độ cao.
- Sự thoái biến của TG thành các a xít béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn
đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm
tăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các
gốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy.
1.4.3. Chẩn đoán VTC tăng TG.
- Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyên
nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng.
Đặc điểm quan trọng nhất là có mẫu máu để ra ngoài đục như sữa và xét
nghiệm TG tăng rất cao (TG ≥5,7 mmol/l).
- Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun…
1.4.3.1. Triệu chứng lâm sàng
21
Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và
diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là
trong viêm tụy cấp thể hoại tử [10].
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn
đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai
bên mạng sườn, xiên sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều
giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự
nhiên [38].

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các
trường hợp [41], sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.
- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
* Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn. Điểm sườn –
thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên. Có thể
thấy vàng da kèm theo gan to, túi mật to.
- Có thể thấy dấu hiệu ứ đọng lipid ở những bệnh nhân có tiền sử gia
đình rối loạn lipid: Ban vàng mí mắt (xanhthelasma palpebrarum), u vàng ở
da (xanthomas) có thể nhiều cục ở khuỷu tay, cổ chân, đầu gối, những chỗ
chịu áp lực chuyển động, u vàng ở gân (tendom xanthomas).
- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa.
- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey –
Turner)hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen ). Hai dấu hiệu này thường
là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy
và là dấu hiệu của VTC nặng [41].
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm
đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng.
- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.
Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:
22
mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,
tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.
1.4.3.2. Cận lâm sàng
a . Xét nghiệm sinh hóa và huyết học
* Sinh hóa:
- Xét nghiệm lipid máu: TG tăng ≥ 5,7mmol/l (500mg/dl) , cholesterol
có thể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạn
lipid huyết hỗn hợp. LDL-C tăng, HDL-C giảm.

- Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase có
thể bình thường giả tạo do nồng độ TG tăng cao trong máu và có thể do xuất
hiện hiện tượng kháng amylase [73]. Khi amylase tăng > 3 lần , kết hợp với
lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC[10]. Amylase máu tăng sau đau 1 – 2 giờ và
tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày.
- Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG lipase ít bị ảnh hưởng, lipase
trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng.
Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là
một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn.
- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do
giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu tăng trong VTC
nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng
(các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù
nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng.
* Huyết học:
- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu.
- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch.
b .Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp Xquang
- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy
giãn. Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng.
- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái.
* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy
23
- Thể phù: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng phần.
Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm không đều
và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh, có thể thấy
dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng.
- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều. Cấu trúc

âm hỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu. Dịch
quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong.
- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướng
xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy.
- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun
chui ống mật, ống tụy…
- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩn
đoán được.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như
trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở
tụy và quanh bụng [19], [23], [24].
Hình ảnh của VTC thể phù to hơn bình thường nhưng thuốc không ngấm
ra ngoài tụy, các mạch máu giãn, tăng, nhưng tỷ trọng của tụy đồng đều.
Ngược lại, nếu là tụy chảy máu thì thuốc sẽ ngấm ra ngoài tụy, nhưng
tỷ trọng tụy không đồng đều một cách rõ ràng, và có vùng không ngấm thuốc
cản quang, chứng tỏ có hiện tượng nghẽn mạch và hoại tử ở nơi đó.
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp
vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức
phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ. Tuy nhiên phương
pháp này khó thực hiện hơn bởi mất nhiều thời gian để chụp trong khi đó BN
nặng và giá trị không hơn hẳn chụp CT, và tốn kém hơn.
24
1.4.3.3. Chẩn đoán thể bệnh
a . Dựa vào CT hoặc siêu âm [29]
- Viêm tụy cấp thể phù
+ Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần.
+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều.

+ Không có tiết dịch ngoài tụy.
- Viêm tụy cấp thể hoại tử
+ Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ.
+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ.
+ Bờ tụy không rõ.
+ Có xuất tiết ngoài tụy.
- Chụp CT: CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong
tiên lượng của VTC, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử,
áp xe, nang giả tụy và các tổn thương khác.
- Mức độ viêm (tụy và quanh tụy) Điểm
+ Độ A: Tụy bình thường : 0
+ Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ : 1
+ Độ C: Tụy không đồng nhất : 2
quanh tụy có mỡ
+ Độ D: Có một ổ dịch ngoài tụy : 3
+ Độ E: Có ≥ 2 ổ dịch ngoài tụy : 4
- Mức độ hoại tử tụy Điểm
+ Không hoại tử : 0
+ Hoại tử < 1/3 tụy : 2
+ Hoại tử 1/3 – 1/2 : 4
+ Hoại tử > 1/2 : 6
25
Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm mức độ viêm + điểm mức độ
hoại tử
- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt.
- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu.
b. Dựa vào lâm sàng
- Viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Atlata sủa đổi 2007: VTC nặng là
VTC có tổn thương tại chỗ như hoại tử, áp xe, nang giả tụy, dịch ổ bụng hoặc có
suy các tạng như tuần hoàn (sốc); suy hô hấp; suy thận; xuất huyết tiêu hóa [29].

- Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và
phục hồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của VTC nặng.
1.4.4. Biến chứng của Viêm tụy cấp [61]
1.4.4.1. Biến chứng tại chỗ
- Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,
nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ hoặc
xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử, những ổ này có thể ở trong nhu mô
tụy, có khi lan tỏa ra toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treo
đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan theo rãnh thành đại
tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.
- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy, hoặc gần tụy, có những mảnh tổ chức
hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – 4 và thường có sốt cao, dao động.
- Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy được bao bọc bởi tổ chức xơ
hoặc tổ chức hạt, được hình thành trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang này
thường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang này bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe.
- Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổ
bụng. Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, thì dịch cổ trướng có máu.
1.4.4.2. Biến chứng toàn thân
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS.