Chống Đông Trong Điều Trị Thay Thế Thận Liên Tục

CHỐNG ĐÔNG 

TRONG ĐIỀU TRỊ 

THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
ThS.BS. Trương Dương Tiển
Khoa ICU-BV Chợ Rẫy


I. MỞ ĐẦU
•  Vai trò CRRT trong HSCC.
•  Là kỹ thuật đưa máu ra khỏi cơ thể
tuần hoàn qua màng lọc nhân tạo.
•  Thời gian thực hiện kéo dài hơn so
phương pháp lọc máu ngắt quảng.


Tại sao phải dùng chống đông?
•  Đông màng lọc và hệ thống ống dẫn:
•  Gián đoạn điều trị.
•  Giảm hiệu quả lọc è ảnh hưởng kết quả
điều trị.
•  Gây biến chứng liên quan đến huyết khối.
•  Tăng chi phí điều trị.
è Cần sử dụng chống đông để ngăn ngừa
biến chứng đông màng và cục máu đông
trong hệ thống.


II. Sinh lý quá trình đông máu

II. Sinh lý quá trình đông máu
•  Giai đoạn cầm máu ban đầu.
•  Giai đoạn đông máu huyết tương: 03
giai đoạn
•  Thành lập phức hợp Prothrombin:
• Đông máu ngoại sinh
• Đong máu nội sinh
•  Thành lập thrombin
•  Thành lập Fibrin.


II. Sinh lý quá trình đông máu


III. Cơ chế đông màng
•  Kích hoạt tiểu cầu:
•  Hấp thu các yếu tố kháng đông trên bề mặt
nhân tạo.
•  Tình trạng stress cao
•  Vai trò thrombin.
•  Đông máu nội sinh bị kích hoạt.
•  Tiêu thụ protein huyết tương: thay đổi theo thời
gian:
•  Fibrinogen
•  Albumin
•  Globulin miễn dịch


IV. Kháng đông sử dụng trong CRRT

THUỐC CHỐNG ĐÔNG
•  Heparin:
•  Heparin chuẩn
•  Heparin trọng lượng phân tử thấp
(LMWH).
•  Citrate: Chống đông cục bộ.
•  Kháng đông thế hệ mới:
•  Ức chế trực tiếp thrombin: Hirudin,
bivalirudin, Argatroban, Ximegalatran…
•  Ức chế Xa.
•  Chống kết tập tiểu cầu


1. Heparin chuẩn
•  Nguồn gốc
•  Là một chất do mastocyst và bạch cầu
ưa kiềm sản xuất
•  Tính chất dược lý và cơ chế tác động
•  Thông qua Antithrombin III (AT III): bất
hoạt yếu tố XII, XI, IX, Xa, II.


Heparin chuaån


Heparin chuẩn
•  Ưu điểm
•  Thường có nhiều kinh nghiệm sử dụng

•  Thời gian bán hủy ngắn
•  Có chất đối kháng đặc hiệu: Protamine
(100mg trung hoà 100 UI heparin)
•  Dễ T/d hiệu quả chống đông: APTT


Heparin chuẩn
•  Nhược điểm
•  Biến chứng: chảy máu
•  Không có hiệu quả đối với thrombin đã
gắn kết với fibrin và yếu tố Xa đã gắn kết
với màng phospholipid
•  Gây giảm tiểu cầu (HIT): nguy hiểm tính
mạng bệnh nhân


Heparin chuẩn

•  p dụng lâm sàng
•  Dòch mồi: 5000-20 000 UI
•  Bolus: 10-20 UI/kg
•  Sau đó truyền liên tục: 3-15 UI/kg/h
•  Điều chỉnh liều heparin: APPT máu ĐM và TM/
6h
•  Duy trì APTT máu động mạch: 40-45 giây
•  Duy trì APTT máu tónh mạch: > 65 giây
•  APTT máu ĐM >45s:↓ heparin 100 UI/h
•  APTT máu ĐM <40s:↑ heparin 200 UI/h
•  APTT máu TM <65s & APTT máu ĐM
<45s :↑ heparin 100 UI/h

Heparin
!

PHÁC ĐỒ KHÁNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN
Priming: 5000 đơn vị / 1000 mL NaCl 0,9%
 Bolus: 30 đơn vị /kg
Liều duy trì: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ
 aPTT/ACT mỗi 6 giờ
ACT
aPTT
Bolus
Ngưng
Liều (đơn vị/giờ)
< 140 giây
< 35 giây
2000 đv
↑ 200
140 – 179 giây
35 – 50 giây
1000 đv
↑ 100
180 – 200 giây
50 – 60 giây
201 – 240 giây
60 – 75 giây
↓ 100
> 240 giây
> 75 giây

60 phút
↓ 200
Không sử dụng kháng đông heaprin khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
• Tiểu cầu < 50 000/mm3
INR > 2
aPTT > 60 giây
HIT
• Xuất huyết đang tiếp diễn
!

24 giờ đầu sau phẫu thuật lớn


2. CĐ cục bộ với heparin chuẩn
•  Khái niệm chống đông cục bộ
•  Truyền heparin vào dây ĐM & protamin vào
dây TM trước khi máu trở về BN
•  Nhược điểm
•  Sử dụng phức tạp, ít thành công, nhiều nguy
cơ (2Sản phẩm)
•  Không kéo dài thời gian sử dụng quả lọc
•  Không $ BC chảy máu


3. Heparin troùng lửụùng phaõn tửỷ thaỏp


3.Heparin trọng lượng phân tử thấp
•  Ưu điểm
•  Ít nguy cơ chảy máu hơn so với heparin

chuẩn
•  Ít gây giảm tiểu cầu
•  Nhược điểm
•  Gây chảy máu
•  Giá thành cao
•  Hiệu quả tương đương như heparin chuẩn
•  Khó T/d hiệu quả chống đông bằng XN


Heparin-Induced Thrombocytopenia

HIT
•  Tình trạng RL sau sử dụng heparin.
•  Giảm số lượng tiểu cầu (< 150.000/mm3)
hoặc giảm tương đối ≥50% so với số lượng
TC ban đầu
•  Có thể có hoặc không các BC huyết khối


HIT
•  XH sau 5-14 ngày bệnh nhân chưa
từng sử dụng, or đã tùng sử dụng hơn
100 ngày.
•  TC hiếm <10.000/mm3. ít xuất huyết
•  Hồi phục sau 4-14 ngày
•  Bn HIT nguy cơ huyết khối gấp 30 lần
(20-50% bn). Tiếp diễn sau vài tuần.


HIT
•  Tất cả các loại Heparin

•  Bất kì liều, ngay cả catheter tráng
heparin
•  UFH cao gấp 10 lần LMWH.
•  Cơ chế miễn dịch: có 02 loại HIT


HIT type 1
•  Sau 1-4 ngày.
•  RL ko liên quan cơ chế miễn dịch.
•  Do tác động trực tiếp Heparin với hoạt
hóa TC.
•  TC thường >100.000 mm3.
•  Ko tiến triển, XH or huyết khối.
•  Hồi phục mà ko cần ngưng H.
•  TC bt trong vài ngày. Ko đt đặc hiệu


HIT type 2
• 
• 
• 
• 

RL do cơ chế md.
5-14 ngày.
BC huyết khối, đe dọa tính mạng.
BC huyết khối hơn là xuất huyết.