NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG-CHẤT LƯỢNG CỌC BTCT TRƯỚC KHI ÉP

Số

/CLCE

F23a-TED

NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG
(Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 của Chính phủ)
Công trình: ………………………………………………………………………………………………
1. Tên công việc, cấu kiện, bộ phận kết cấu công trình nghiệm thu:

CHẤT LƯỢNG CỌC BTCT TRƯỚC KHI ÉP
2. Đối tượng kiểm tra: …………………………………………………………………………………
3. Thành phần tham gia nghiệm thu:
Cán bộ kỹ thuật của doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B)
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
4. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200
Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200
Tại : ……………………
5. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện :
a. Tài liệu căn cứ nghiệm thu:
- Căn cứ vào bản vẽ thiết kế thi công được duyệt của chủ đầu tư số :
…………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận ( nếu có) :
……………………………………………………………………………………………………………
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng :
+ TCVN 4453 - 1995 : Kết cấu BTCT toàn khối. Quy phạm thi công và nghiệm thu.
- Căn cứ vào các yêu cầu kỹ thuật riêng của công trình:
…………………………………………………………………

- Căn cứ vào các phiếu kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu
……………………………………………………………………………………………………………


- Căn cứ vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các biên bản khác liên
quan đến đối tượng nghiệm thu :
……………………………………………………………………………………………………………
b. Về chất lượng công việc xây dựng :

Kết quả kiểm tra

Số

Nội dung kiểm tra

TT

Phương pháp kiểm tra

Đạt

Không
đạt

……

-Vị trí cấu kiện (sau khi

…………………………………

…………

………

……

tháo cốp pha)

…………………………………

…………

………

……

-Tiết diện

…………………………………

…………

………

……

-Độ thẳng đứng

…………………………………

…………

………

……

-Độ võng

…………………………………

…………

………

……

-Độ đặc chắc

…………………………………

…………

………

……

-Tình trạng bề mặt (nứt, rỗ)

…………………………………

…………

………

……

-Cường độ thí nghiệm BT

…………………………………

…………

………

……

………………………………

…………………………………

…………

………

c. Các ý kiến khác nếu có .
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
d. Y kiến của nguời giám sát thi công xây dựng công trình của chủ đầu tư hoặc TVGS .

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Kết luận :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Trang 2/ 3


……………………………………………………………………………………………………………
Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên và chức vụ):
Cán bộ kỹ thuật của doanh
nghiệp xây dựng

Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm :
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu căn cứ để nghiệm thu

Trang 3/ 3