Nhận biết và đánh giá bệnh nhân nặng

Nhận biết và đánh giá bệnh
nhân nặng

Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine


Mục tiêu
Giải thích được tầm quan trọng của
việc phát hiện và can thiệp sớm các
bệnh nhân có nguy cơ nguy kịch
Nhận biết sớm các triệu chứng và
dấu hiệu của bệnh lý nặng
Thảo luận những đánh giá và xử trí
ban đầu bệnh nhân nặng

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

1


Tại sao phải xác định
những bệnh nhân có nguy
cơ nguy kịch
Tối đa hóa khả năng cứu chữa
bằng các điều trị và can thiệp ít
phức tạp
Ngăn ngừa những tiến triển nặng
hơn
Có thời gian để làm xét nghiệm
và điều trị

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

2


Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ 54t đái tháo đường
bị sỏi mật và viêm tụy tái phát
Điều trị phẫu thuật nội soi cắt túi
mật
Sau mổ 3 ngày xuất hiện khó thở 3
Có phải đây là bệnh nhân nặng
không?
Những thông tin nào là cần thiết?
Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

3


Phát hiện những bệnh
nhân nặng
Tiền sử bệnh tật
Những bệnh lý hiện tại
Mức độ nặng của các rối loạn sinh
lý cấp tính
Có cần thiết phải biết chẩn đoán của
bệnh nhân này không?

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

4


Đánh giá bệnh nhân nặng
Đánh giá lần đầu
Vấn đề bệnh lý chính là gì
Những phút đầu tiên khi tiếp cận ban
đầu với bệnh nhân
Đánh giá lần sau
Những nguyên nhân của bệnh
Những đánh giá tiếp theo

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

5


Đánh giá bệnh nhân nặng
Bệnh sử
Khám lâm sàng
Bệnh án và những
tóm tắt
Xét nghiệm
Điều trị

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

6

Ca lâm sàng
Bệnh nhân đái tháo đường 54 tuổi
đã phẫu thuật cắt túi mật bằng nội
soi
Xuất hiện suy hô hấp 3 ngày sau
phẫu thuật
Cần khai thác thông tin gì khi hỏi
bệnh sử?
Những thông tin nào cần hỏi thêm
để giúp ích cho chẩn đoán?
Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

7


BẢNG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BỆNH
LÝ CẤP TÍNH HOẶC CHẤN THƯƠNG
Pha I (Đánh giá ban đầu) Pha II (Đánh giá lần 2)
Tiếp xúc ban đầu
Xem xét các vấn đề liên
Vấn đề thực thể chính là gì? quan
Bệnh lý gì ?
Bệnh sử

Những vấn đề chính
•Người chứng kiến, nhân viên y tế,
người thân
• Các triệu chứng chính: đau, khó thở,
rối loạn ý thức, yếu
• Chấn thương hay không chấn thương

• Phẫu thuật hay không phẫu thuật
•Thuốc và/hoặc độc chất

Thu thập thông tin chi tiết
•Than phiền hiện tại
• Tiền sử, bệnh lý mạn, phẫu thủ thuật
• Quá trình nằm viện
• Phụ thuộc về thể chất hoặc tâm lí xã
hội
• Thuốc và dị ứng
• Tiền sử gia đình
• Các ván đề pháp luật và đạo đức
• Đánh giá tổng thể

Khám

Nhìn, nghe , cảm nhận
• Đường thở
• Hô hâp và sự bão hòa oxy
• Tuần hoàn
• Mức độ nhận thức

Khám thực thể các hệ cơ quan
•Hệ hô hấp
• Hệ tuần hoàn
• Bụng và hệ tiết niệu sinh dục
• Hệ thần kinh và cơ xương
• Hệ nội tiết và huyết học

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

8


BẢNG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BỆNH
LÝ CẤP TÍNH HOẶC CHẤN THƯƠNG
Pha I (Đánh giá ban đầu) Pha II (Đánh giá lần 2)
Tiếp xúc ban đầu
Xem xét các vấn đề liên
Vấn đề thực thể chính là gì? quan
Bệnh lý gì ?
Bệnh án
& tóm tắt

Các dấu hiệu sinh lý sinh tồn cơ bản
•Tần số và nhịp tim
• Huyết áp
• Tần số thở và độ bão hòa oxy
• Tình trạng ý thức

Tham khảo hồ sơ hoặc ghi chú
•Xem xét hồ sơ bệnh nếu có
• Đưa ra các chẩn đoán xác định và
chẩn đoán phân biệt
•Cập nhật các diễn biến gần đây

Thăm dò

•Phân tích khí máu ( lấy máu tĩnh mạch
nếu việc lấy mẫu máu động mạch khó

khăn)
• Đường máu

• Xét nghiệm máu
• Thăm dò hình ảnh
• Điện tim
• Xét nghiệm vi sinh

Điều trị

Tiến hành đồng thời
•Đảm bảo đường thở và oxy
• Đặt đường truyền ± dịch
• Đánh giá đáp ứng bệnh nhân với các
biện pháp hồi sức
YÊU CẦU THÊM THIẾT BỊ VÀ HỖ
TRỢ TỪ ĐỒNG NGHIỆP CÓ KN

Các điều trị đặc hiệu, đánh giá đáp
ứng, tiến triển
•Điều trị hỗ trợ các hệ cơ quan tổn
thương nếu cần
• Lựa chọn nơi điều trị phù hợp nhất
cho bệnh nhân
• Hội chẩn chuyên gia

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

9

Khám bệnh lần đầu
Bệnh sử
Triệu chứng chính
Những bệnh lý kèm theo
Thuốc
Phẫu thuật lớn và chấn thương
Xuất huyết nặng và truyền máu

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

10


Đánh giá thì 2
Bệnh sử
Tiền sử, bệnh mãn tính
Vấn đề tâm lý xã hội
Thuốc/ dị ứng
Tiền sử gia đình
Vấn đề pháp luật và đạo đức
Đánh giá lại một cách hệ thống

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

11


Ca lâm sàng
Bn 54 tuổi bị ĐTĐ phẫu thật cắt túi

mật bằng nội soi
Xuất hiện suy hô hấp vào ngày thứ
3 sau phẫu thuật
Cần phải tập trung khám bộ phận nào
khi bắt đầu thăm khám?
Khám hệ cơ quan nào trong bước
thăm khám tiếp theo?
Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

12


Đánh giá ban đầu
Khám
Đường thở
Hô hấp
Tuần hoàn
Ý thức

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

13


Đánh giá thì 2
Khám
Hô hấp
Tim mạch
Bụng và hệ tiết niệu sinh dục
Hệ thần kinh trung ương

Hệ cơ xương
Nội tiết và huyết học

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

14


Ca lâm sàng
HA 100/40 mm Hg, M 106/ph, NT
26ph, T0 37.8°C
SpO2 92% với oxy kính 2 L/ph
Bệnh nhân lo lắng, lú lẫn nhẹ
Rales 2 đáy phổi
↓ nhu động ruột, bụng chướng
Đầu chi ấm
Những dấu hiệu nào cần quan tâm nhất?
Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

15


Đánh giá hô hấp và đường
thở
Quan sát miệng và lồng ngực
Nhịp thở và kiểu thở
Nhịp chậm là 1 dấu hiệu đơn
thuần có giá trị xác định BN
nặng

Sử dụng cơ hô hấp phụ
Mức độ ý thức
Độ bão hòa Oxyhemoglobin

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

16


Tuần hoàn
Huyết áp
Những dấu hiệu của giảm
tưới máu
Tiếng tim bất thường
Mạch trung tâm và ngoại
biên

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

17


Ca lâm sàng
HA 100/40 mm Hg, M 106/min, NT
26/min, T0 37.8°C
SpO2 92% 2 L/ph canun
Bệnh nhân lo lắng, lú lẫn nhẹ
Rales 2 đáy phổi
↓ nhu động ruột, bụng chướng
Đầu chi ấm

Những thông tin nào trên đây có
giá trị?
Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

18


Ghi chép và xem xét
hồ sơ bệnh án
Đánh giá bước đầu
Dấu hiệu sống
Cân bằng dịch
Nồng độ oxy khí thở vào
Thuốc
Những xét nghiệm
xâm nhập

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

19


Ghi chép và xem xét
hồ sơ bệnh án
Lần khám tiếp theo
Xem lại bệnh án
Ghi lại những diễn
biến hiện tại
Lập luận chẩn đoán
và điều trị

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

20


Ca lâm sàng
HA 100/40 mm Hg, M 106/ph, NT
26/ph, T0 37.8°C
SpO2 92% oxy kính 2 L/ph
Bệnh nhân lo lắng, lú lẫn nhẹ
Rales 2 đáy phổi
↓ nhu động ruột, bụng chướng
Đầu chi ấm
Cần làm những xét nghiệm gì?
Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

21


Xét nghiệm
Dựa vào hỏi bệnh sử và khám lâm
sàng
Sinh hóa, huyết học, nuôi cấy, chẩn
đoán hình ảnh
Khí máu động và tĩnh mạch
Nồng độ lactate
Toan chuyển hoá là một dấu hiệu
quan trọng để xác định BN cần hồi
sức

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

22


Ca lâm sàng
Lần khám trước
HA 150/90 mm Hg,
M 70-80/ph, NT 16/ph,
T 37.8°C
SpO2 97%
Bụng chướng
Đầu chi ấm
BC 16,000/mm3
BUN/creatinine bình
thường

What now?

Khám hiện tại

HA100/40 mm Hg,
M 106/ph, NT 26/ph,
T 100°F (37.8°C)
SpO2 92% (2 L/ph)
Bụng chướng
Đầu chi ấm
BC 21,000/mm3
↑BUN/creatinine
Khí máu: pH 7.3, PCO2

30 mm Hg, PO2 65 mm
Hg

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

23


Thông tin

Xử trí

Đảm bảo an toàn chức năng sống
Oxygen
Đặt đường truyền tĩnh mạch
Hỗ trợ tuần hoàn
Phát hiện những vấn đề còn tồn tại của
bệnh nhân
Chẩn đoán và điều trị

Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

24