CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THỦNG TẠNG RỖNG,BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG,BS NGUYỄN QUANG TRỌNG,BS.TẠ DUY CHINH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
THỦNG TẠNG RỖNG
BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG
BS NGUYỄN QUANG TRỌNG
BS.TẠ DUY CHINH


ĐẠI CƯƠNG





Thủng tạng rỗng là cấp cứu ngoại thường gặp.
Triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt với đau dữ
dội ở vùng thượng vị và đề kháng thành bụng
trừ ở người già suy kiệt.
Nguyên nhân thường gặp nhất là do thủng ổ
loét dạ dày-tá tràng: 90%.


ĐẠI CƯƠNG







Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của khí tự do
trong ổ bụng trên bệnh nhân đau bụng cấp có

thành bụng co cứng.
Luôn luôn có dịch ổ bụng đi kèm.
Thế nhưng chỉ có ¾ trường hợp phát hiện khí
tự do trên X Quang bụng không chuẩn bị.
Chẩn đoán trễ quá 24 giờ sẽ gia tăng nguy cơ
tử vong.


GIẢI PHẪU HỌC
CÁC KHOANG TRONG Ổ BỤNG


GIẢI PHẪU HỌC
HẬU CUNG MẠC NỐI


GIẢI PHẪU HỌC
DÂY CHẰNG LIỀM


CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN
X QUANG THỦNG TẠNG RỖNG

1/Vị trí thủng:
a-Hành tá tràng (loét), hồi tràng cuối(thương hàn, lao,
Crohn)=Khí ít.
b-Dạ dày, đại tràng =Khí nhiều
c-Mặt sau dạ dày, tá tràng, đại tràng lên,đại tràng
xuống,trực tràng= Thủng vào mặt sau phúc mạc.
2/Lượng khí: Chỉ cần 1 ml là đủ thấy trên phim X

Quang bụng (theo thí nghiệm của Miller năm 1971).
3/Thời gian:Từ khi thủng đến khi thấy được trên phim
X Quang , sớm nhất là 6 giờ.


CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN
X QUANG THỦNG TẠNG RỖNG

4/Kỹ thuật:
a-Bệnh nhân cần được giữ ở tư thế định chụp tối thiểu 10’
trước khi được chụp.
b-Nếu lâm sàng điển hình của thủng tạng rỗng mà trên phim
X Quang không có khí tự do:
-Có thể bơm 200ml khí qua ống Levine.
-Cũng có thể dùng thuốc cản quang Iode tan trong nước :
cho bệnh nhân uống 50ml-100ml Iode tan trong nước, nằm
xoay 3 vòng từ trái sang phải, sau đó bệnh nhân được đặt
nằm nghiêng phải tối thiểu 5 phút rồi cho nằm ngửa để tìm
thuốc cản quang rò ra ngoài dạ dày-tá tràng.


NGUYÊN NHÂN THỦNG TẠNG RỖNG
1-Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: 90%
2- Chấn thương bụng kín:
a- Thủng ruột: do ruột bị chèn ép trực tiếp giữa thành bụng
phía trước và cột sống.
Thường gặp nhất là tá tràng D2 và D3, tiếp đến là hỗng
tràng. Ít gặp nhất là ở đại tràng.
b-Vỡ bàng quang cũng có thể gây Tràn khí ổ bụng.
3- Chấn thương xuyên thấu thành bụng.

NGUYÊN NHÂN THỦNG TẠNG RỖNG
4-Thủng do viêm hoại tử ống tiêu hóa:
-Viêm ruột hoại tử
-Viêm ruột trong bệnh thương hàn
-Viêm ruột thừa hoại tử
-Viêm túi thừa Meckel,Viêm túi thừa đại tràng Sigma
- Viêm phì đại nhiễm độc đại tràng (toxic megacolon).
5-Thủng do nuốt dị vật
6-Thủng do nhét dị vật vào trực tràng-âm đạo
7-Thủng do nạo thai gây thủng tử cung
8-Thủng do nội soi ống tiêu hóa.


NGUYÊN NHÂN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG
MÀ KHÔNG CÓ THỦNG TẠNG RỖNG
1/Sau phẫu thuật ổ bụng:
-Thông thường khí được hấp thu trong vòng 3 ngày sau mổ
(ở trẻ nhỏ là 1 ngày). Nếu sau 3 ngày còn khí tự do thì cần
phải theo dõi. Khí được hấp thu kém ở người suy kiệt, tối đa
có thể đến 24 ngày.
-Điều quan trọng là khí không được tăng lên ở các lần chụp
sau. Nhưng cũng cần loại trừ khả năng khí vào ổ bụng qua
ống dẫn lưu trước khi khẳng định là có sự rò rỉ khí ở miệng
nối hoặc có thủng tạng rỗng.
2/ Sau các thủ thuật vùng bụng:
Sinh thiết xuyên thành bụng, bơm hơi ống dẫn trứng, bơm
hơi sau phúc mạc, chọc dò cùng đồ, thẩm phân phúc mạc.

NGUYÊN NHÂN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG
MÀ KHÔNG CÓ THỦNG TẠNG RỖNG

3/ Đối với nữ giới:
-Sau khi chơi các môn thể thao như lướt ván, cưỡi ngựa.
-Quan hệ tình dục miệng-sinh dục.
4/Vỡ nang khí thành ruột (Pneumatosis cystoides intestinalis):
Nhiều nang khí ở thành đại tràng, đôi khi ở thành ruột non,
do nhiều nguyên nhân khác nhau:
-toàn thân: COPD, Bệnh mô liên kết nhất là LED.
-tại chỗ: Thiếu máu hoặc nhồi máu thành ruột.
Nang khí nằm ở lớp dưới thanh mạc hoặc lớp dưới niêm,
chủ yếu chứa khí nitrogen và khi vỡ thì không cần phẫu thuật.


CÁC HÌNH ẢNH KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG

1/ LIỀM HƠI HOẶC MỰC NƯỚC-HƠI: Thường thường, khí xuất hiện
từ 6 đến 8 giờ sau khi thủng với lượng khí từ 20 đến 50ml, chỉ thấy được
từ 60 đến 80%.
2/DẤU RIGLER do có khí ngoài ruột nên 2 bên thành ruột rõ (lượng khí
> 1 lít).
3/DẤU “TAM GIÁC” do có khí nằm giữa 3 quai ruột sát nhau.
4/DÂY CHẰNG LIỀM do có khí ở 2 mặt bên của dây chằng liềm.
5/DẤU “QUẢ BÓNG BÀU DỤC” (FOOTBALL SIGN) do khí tụ lại ở
phần cao của bụng, ngay dưới thành bụng trong tư thế nằm ngửa.
6/DẤU VÒM (CUPOLA SIGN): Khoảng giữa dưới vòm hoành phía
trước dễ nhốt khí khi bệnh nhân nằm ngửa nên ta sẽ thấy sự thấu quang
giữa vả dưới 2 vòm hoành.

CÁC KỸ THUẬT CĐHẢ DÙNG ĐỂ PHÁT
HIỆN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG
1/ X QUANG QUY ƯỚC
a.X Quang ngực thẳng chuẩn
b. X Quang Bụng đứng, tia X ngang
c. X Quang Bụng nằm nghiêng trái
d. X Quang Bụng nằm ngửa, tia X vuông góc.
e. X Quang Bụng nằm ngửa, tia ngang.
2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRẮNG-ĐEN
3/ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN


Quang Bụng đứng, tia X ngang


LIỀM HƠI HOẶC MỰC NƯỚC-HƠI


X Quang Bụng nằm nghiêng trái
(Left lateral decubitus)



X QUANG BỤNG NẰM NGỬA
VỚI TIA X NGANG

X QUANG BỤNG NẰM NGỬA
VỚI TIA X VUÔNG GÓC


THỦNG TẠNG RỖNG



HÌNH TRÁI BANH BÀU DỤC (FOOTBALL SIGN)