nghiên cứu glucose máu đói và HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường mới được chẩn đoán

1
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC

NGHIÊN CỨU GLUCOSE MÁU ĐÓI VÀ HbA1c
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
MỚI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
GS.TS. TRẪN HỮU DÀNG

HUẾ - 2016


2

Lời Cảm Ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn đến:
- Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế
- Ban Giám Đốc Bệnh Viện Trung Ương Huế
- Phòng Đào Tạo Đại Học Trường Đại Học Y Dược Huế
- Các Thầy Cô Trong Bộ Môn Nội - Trường Đại Học Y Dược Huế
- Ban Chủ Nhiệm Khoa Nội Tiết- Thần Kinh- Hô Hấp và Khoa Nội Tổng
Hợp - Lão Khoa, Bệnh Viện Trung Ương Huế
Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và thực hiện đề tài này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Trần Hữu Dàng đã

hết lòng dạy dỗ, truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn và cung cấp tư liệu cho
tôi thực hiện tốt luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ hết sức quý báu của những bệnh nhân
đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi về mặt vật chất lẫn tinh thần trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề
tài nghiên cứu.
Huế, tháng 5 năm 2016
Hoàng Thị Bích Ngọc


3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết qua
trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
cứ công trình nào khác. Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Sinh viên thực hiện
Hoàng Thị Bích Ngọc


4
KÍ HIỆU VIẾT TẮT
ADA

:

American Diabetes Association

BMI

:

Body Mass Index

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

Go

:

Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói

HATT

:

Huyết áp tâm thu

HATTR

:

Huyết áp tâm trương

IDF

:

International Diabetes Federation

LADA

:

Latent Autoimmune Diabetes of the Adult

MODY

:

Maturity Onset Diabetes In the Young

TCYTTG

:

Tổ chức Y tế thế giới

THA

:

Tăng huyết áp

VB

:

Vòng bụng

WHO

:

World Health Organisation


5
MỤC LỤC

PHỤ LỤC


6
DANH MỤC CÁC BẢNG


7
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển
hóa. Trong số các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa, bệnh đái
tháo đường, nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là
vấn đề cấp thiết của thời đại. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh,
là một trong ba bệnh thường gây tàn phế và tử vong nhất trên thế
giới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) [28].

Năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người lớn chiếm
khoảng 4%, dự kiến tăng đến 5,4% vào năm 2025, nghĩa là từ 135
triệu bệnh nhân đái tháo đường năm 1995, sẽ đạt 300 triệu bệnh
nhân vào năm 2025, đây là một vân đề lớn của y tế toàn cầu [11].
Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 trên toàn
thế giới có 415 triệu người mắc đái tháo đường, vượt xa các dự
đoán trước đó, và đến năm 2040 số người mắc đái tháo đường là
642 triệu người, tăng 55% so với năm 2015 [49].
Theo thống kê có khoảng 30-50% bệnh nhân mắc đái tháo
đường týp 2 không được chẩn đoán [6], và tại thời điểm chẩn đoán
cũng đã có một số biến chứng trên bệnh nhân: bệnh võng mạc
35%, bệnh thần kinh ngoại vi 12%, protein niệu 2,0%, tăng huyết
áp 58,3% [60]. Hàng năm nhân loại đã phải tiêu tốn hàng ngàn tỉ
USD chi phí trực tiếp cho bệnh.
Số lượng bệnh nhân mắc đái tháo đường ngày càng tăng lên
cùng với sự tăng tỷ lệ béo phì, lối sống tĩnh tại, ít hoạt động thể
lực, cùng nhiều yếu tố nguy cơ khác. Bệnh đái tháo đường diễn
biến âm thầm, sau khi khởi phát một thời gian dài, bệnh mới được
chẩn đoán, lúc này đã xuất hiện nhiều biến chứng. Phát hiện sớm
các yếu tố nguy cơ, kịp thời tác động vào các yếu tố này, nhằm


8
làm giảm khả năng đề kháng insulin, có thể làm chậm diễn tiến
của bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường đã được thiết lập từ
lâu, chủ yếu dựa vào xét nghiệm đường máu. Xét nghiệm HbA1c
trước đây chủ yếu được sử dụng trong theo dõi điều trị đái tháo
đường, từ năm 2010 ADA đưa thêm tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% để
chẩn đoán đái tháo đường, và đến năm 2011 WHO cũng chấp

thuận tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% trong chẩn đoán. Tiêu chuẩn
HbA1c đã được áp dụng trong chẩn đoán đái tháo đường trong vài
năm gần đây, tuy nhiên vai trò của HbA1c đang còn được bàn cãi
trong nhiều nghiên cứu. Theo ADA 2015, dựa trên số liệu của
NHANES (1988-2006) cho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5%
bỏ sót 1/3 số case so với sử dụng tiêu chuẩn glucose máu đói. Xét
nghiệm HbA1c có ưu điểm là bệnh nhân không cần phải nhịn đói,
dễ thực hiện tuy nhiên HbA1c có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
như tuổi, chủng tộc, tình trạng bệnh lý kèm theo (bệnh lý hồng
cầu, thiếu máu,…), xét nghiệm HbA1c chỉ áp dụng cho người
trưởng thành, còn ở trẻ em và thanh thiếu niên, ngưỡng HbA1c để
chẩn đoán đái tháo đường chưa được xác định [38]. Vì những ưu
nhược điểm riêng, độ nhạy của HbA1c và glucose máu đói trong
chẩn đoán đái tháo đường là không giống nhau, nhiều nghiên cứu
cho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c và glucose máu đói riêng lẻ
trong chẩn đoán đái tháo đường cho tỷ lệ phát hiện bệnh khác
nhau.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu Glucose máu đói và HbA1c trên bệnh nhân đái tháo
đường mới được chẩn đoán”, nhằm tìm hiểu vai trò của glucose
máu đói và HbA1c, tiêu chuẩn nào sẽ nhạy và tốt hơn trong chẩn
đoán bệnh đái tháo đường.


9
Đề tài nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành với hai mục
tiêu sau:

1. Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường dựa theo
nồng độ Go, HbA1c, cả Go và HbA1c (theo ADA 2015).

2. Đánh giá mối liên quan giữa các nhóm đái tháo đường được chẩn
đoán theo Go, HbA1c, cả Go và HbA1c với một số yếu tố như tuổi,
giới, tập thể dục, uống rượu bia, hút thuốc lá, thể trọng (BMI),
vòng bụng, huyết áp.


10
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. Đái tháo đường
1.1. Đại cương về đái tháo đường
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính có yếu tố di
truyền do hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc
tương đối. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu cùng
với các rối loạn quan trọng về chuyển hóa glucose, lipid, protid,
chất khoáng. Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp
tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu về dài gây ra các
biến chứng ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.
1.2. Dịch tễ học
ĐTĐ là một rối loạn rất thường gặp trong dân chúng, tần suất
ĐTĐ chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết.
Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International
Diabetes Federation – IDF), năm 2015 ĐTĐ đã ảnh hưởng 415 triệu
người trên toàn thế giới, trong đó 5 quốc gia có số lượng bệnh
nhân ĐTĐ lớn nhất là: Trung Quốc, Ấn Độ, Hoa Kỳ, Nga và Brazil,
dự kiến đến năm 2040 trên thế giới sẽ có khoảng 642 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ [49].
Ở Hoa Kỳ, số liệu thống kê năm 2012 cho thấy ĐTĐ ảnh
hưởng đến khoảng 29,11 triệu người tất cả các lứa tuổi chiếm

9,3% dân số, trong đó ĐTĐ đã được chẩn đoán là 21 triệu người,
chưa được chẩn đoán khoảng 8,1 triệu người (chiếm 27,8%), 1,7
triệu case mới được chẩn đoán ĐTĐ vào năm 2012 [56]. Ngay cả
lứa tuổi thanh thiếu niên, ĐTĐ cũng chiếm tỷ lệ tương đối cao với
khoảng 215.000 người mắc bệnh. Tại Vương Quốc Anh, số liệu báo


11
cáo của UKPDS năm 2015, ước tính cứ 16 người có 1 người mắc
ĐTĐ, 700 người được chẩn đoán ĐTĐ mỗi ngày, trung bình mỗi 2
phút có 1 người được chẩn đoán, có khoảng 590.000 chưa được
chẩn đoán [46].
Ở Việt nam, năm 1990 nghiên cứu dịch tễ học lần đầu tiên
trên các đối tượng từ 20-74 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở các khu vực
Hà Nội (1,2%), Huế (0,95%), TP Hồ Chí Minh (2,52%). Năm 2001,
với sự giúp đỡ của các chuyên gia WHO, điều tra được tiến hành ở
4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minh
trên các đối tượng từ 30 đến 64 tuổi, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ đã
tăng lên nhanh chóng với 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là
5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ là 38,5%, điều đặc
biệt là có đến 64,9% số người ĐTĐ không được phát hiện và không
được hướng dẫn điều trị.
Thời gian gần đây, một số số liệu của một số nghiên cứu
cũng cho thấy tỷ lệ ĐTĐ khá cao ở các địa phương. Nghiên cứu của
Lê Văn Chi và cs trên 396 người từ 15 tuổi trở lên tại 7 phường của
TP Huế năm 2008, dựa vào xét nghiệm glucose máu đói, đã xác
định tỷ lệ ĐTĐ là 6,57% [10]. Nghiên cứu của Trần Văn Nhật và cs
ở các đối tượng từ 20-64 tuổi tại Đà Nẵng, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là
7,38% [25]. Một điều tra cắt ngang tại Quảng Ngãi năm 2011 trên
2.119 đối tượng từ 30-69 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,29% trong đó

nam 5,08%, nữ 3,56% [27].
1.3. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4
tiêu chuẩn sau, trong đó tiêu chuẩn 1, 2, 3 làm lại lần hai nếu
không có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng [38].


12
1. Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm được thực hiện
tại phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn
đánh giá DCCT.
2. Tiêu chuẩn 2: glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/l. Đói có nghĩa
là không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ.
3. Tiêu chuẩn 3: glucose máu 2 giờ sau làm test dung nạp
glucose G2 ≥ 11,1 mmol/l. Thử nghiệm được thực hiện theo WHO.
4. Tiêu chuẩn 4: glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo
các triệu chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng của
cơn tăng glucose máu cấp.

1.4. Phân loại bệnh đái tháo đường
ĐTĐ được phân loại thành: ĐTĐ týp 1, týp 2, ĐTĐ thai kỳ và
các týp đặc biệt khác.
1.4.1. Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào
bêta của đảo
Langherhans gây thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin. Gồm:
- Đái tháo đường týp 1 tự miễn: xảy ra cùng các bệnh tự
miễn khác.
- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân.
1.4.2. Đái tháo đường týp 2
Chiếm tỷ lệ 90 - 95%, thường xảy ra ở người lớn tuổi, kèm

theo béo phì.
Bệnh có tình trạng đề kháng insulin gây thiếu insulin tương
đối. Tình trạng đề kháng insulin cải thiện nhờ vào giảm cân
và/hoặc dùng thuốc nhưng hiếm khi trở về bình thường [50].
1.4.3. Các týp đặc biệt khác
- Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY
….

- Giảm hoạt động insulin do khiếm khuyết gen.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết…
1.4.4. Đái tháo đường thai kỳ


13
ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp
glucose ở bất kỳ mức độ nào khởi phát hoặc được phát hiện lần
đầu khi mang thai [12].
2. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường
2.1. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2
2.1.1. Yếu tố nguy cơ không thay đổi được
2.1.1.1. Tuổi
Nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, đặc biệt là sau 45
tuổi. Thông thường khi lớn tuổi ta có khuynh hướng ít vận động,
nội tiết tố estrogen ở nữ và testosterone ở nam giảm, khối lượng
cơ giảm nhiều và béo phì. Tuy nhiên hiện nay, ĐTĐ týp 2 có thể
xảy ra ở thanh thiếu niên và người mới trưởng thành trước năm 35
tuổi [44].
2.1.1.2. Giới
Theo các nghiên cứu ở Mỹ thì tỷ lệ ĐTĐ ở nữ cao hơn nam,
ngược lại có nghiên cứu cho rằng sự khác biệt về giới không có ý

nghĩa thống kê hoặc kết luận tỷ lệ này ở nam cao hơn ở nữ [32].
2.1.1.3. Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường
Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ
týp 2. Những đối tượng có liên quan huyết thống với người bệnh
đái tháo đường như bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ
thường có nguy cơ ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người bình thường (trong
gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ) [51]. Đặc biệt nhất là những
người mà cả bên nội và bên ngoại đều có mắc bệnh ĐTĐ. Khi cha
hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ của con là 30%, khi
cả cha và mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ này tăng tới 50%. Hai trẻ
sinh đôi cùng trứng, một người mắc bệnh ĐTĐ thì người kia sẽ bị
xếp vào nhóm đe dọa thực sự bi bệnh ĐTĐ [53].


14
2.1.1.4. Tiền sử sinh con trên 4000g hay đái tháo đường thai kỳ
Những phụ nữ nào mắc ĐTĐ thai kỳ hay sinh con có trọng
lượng từ 4000g trở lên sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [34].
Phụ nữ trên 40 tuổi mang thai có nguy cơ mắc ĐTĐ cao tới
37,5% [19].
Các yếu tố nguy cơ cho thai kỳ là thừa cân, béo phí, tiền
sử gia đình mắc ĐTĐ.
2.1.2. Yếu tố nguy cơ thay đổi được
2.1.2.1. Thừa cân và béo phì
Theo Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo năm 2004, chỉ số BMI
cho người Châu Á trưởng thành [63]: BMI từ 23 đến 24,9 kg/m2 là
thừa cân, BMI ≥ 25 kg/m2 là béo phì. Thừa cân-béo phì là sự gia
tăng một cách tịnh tiến lượng mỡ trong cơ thể do ăn dư thừa liên
tục vượt quá khả năng tự cân đối điều hòa nội môi của leptin. Sự
thẩm lậu mỡ vào tế bào không phải tế bào mỡ, cuối cùng có thể

dẫn đến chết tế bào, hiện tượng này có vai trò ngày càng quan
trọng trong sự đề kháng insulin. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài
nước đến cho thấy có một sự tương đồng thuận giữa tỷ lệ tăng
glucose máu với BMI [22], [40].
2.1.2.2. Lối sống tĩnh tại
Một lối sống ít vận động sẽ làm tổn hại đến sức khỏe và gây
ra béo phì ngày càng tăng. Không vận động và thừa cân sẽ là tay
trong tay đưa đến bệnh ĐTĐ. Sau khi ăn hoặc uống, cơ thể chúng
ta chuyển thức ăn thành dạng đường đơn giản gọi là glucose.
Glucose là chất cung cấp năng lượng cần thiết cho cơ thể hoạt
động. Quá trình này phải cần dùng đến insulin. Insulin làm việc
như “chìa khóa” mở các cánh cửa tế bào, cho phép glucose vào
trong tế bào, nơi mà glucose được chuyển hóa thành năng lượng.
Các tế bào cơ có thụ thể insulin nhiều hơn so với các tế bào mỡ.


15
Nhiều nghiên cứu cho thấy chế độ ăn hợp lý và đi bộ 30 phút mỗi
ngày sẽ giúp giảm 40-60% nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 [47].
2.1.2.3. Chế độ ăn
Chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau quả, trái cây, cá, thịt
gia cầm và ngũ cốc làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2. Tăng số lượng
lẫn chất lượng của chất béo, chất bột đường đều ảnh hưởng đến
chuyển hóa glucose và độ nhạy của insulin. Thức ăn có nhiều chất
béo, chất bột đường gây rối loạn chuyển hóa glucose bằng nhiều
cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin vào thụ thể, gây
rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ
triglyceride ở cơ vân. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ đây là yếu tố
nguy cơ gây bệnh ĐTĐ [4],[ 24]
Khoảng hơn 60% người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì. Thói quen

ăn uống không có lợi cho sức khỏe, ăn quá nhiều chất béo, ăn ít
chất xơ, ăn quá nhiều chất bột đường sẽ dẫn đến tình trạng thừa
năng lượng, tăng tổng hợp mỡ là tăng cân, béo phì là khởi nguồn
trong tiến trình tiến tới tiền ĐTĐ, bệnh ĐTĐ. Ăn đúng có thể phòng
ngừa và làm đảo ngược diễn tiến của bệnh ĐTĐ [47].
2.1.2.4. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg . Tăng huyết áp và đái
tháo đường là hai bệnh độc lập nhưng có thể có mối liên quan.
Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp
với nhau và tỷ lệ bệnh tăng theo lứa tuổi. Tỷ lệ tăng huyết áp ở
người ĐTĐ gấp 2,5 lần người không ĐTĐ. Tăng huyết áp và đái
tháo đường đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch máu. Ước tính
30-70% biến chứng của ĐTĐ có liên quan đến THA. Các yếu tố
nguy cơ với bệnh lý mạch máu thường gắn bó với nhau là THA,
ĐTĐ, rối loạn lipid máu…Càng nhiều yếu tố, mức độ nguy cơ càng


16
cao. Người bệnh ĐTĐ thường khi có THA thì tiên lượng bệnh xấu đi
rõ rệt , tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh và mạch máu, biến chứng
càng tăng cao khi có tăng cholesterol [31].
2.1.2.5. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglyceride
huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử
lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp
(LDL-C). Hậu quả trực tiếp của rối loạn chuyển hóa lipid máu là
biến chứng mạch máu gây xơ vữa động mạch dẫn đến nhiều bệnh
nguy hiểm. Ngoài ra, rối loạn lipid máu còn liên quan đến nhiều
các rối loạn chuyển hóa khác. Rối loạn chuyển hóa lipid máu làm

tăng các chất béo tự do trong máu, làm chết hoặc rối loạn chức
năng các tế bào tụy, dẫn đến suy giảm bài tiết insulin, gây tăng
glucose máu. Rối loạn lipid máu kéo theo rối loạn chuyển hóa
glucose, đồng thời bệnh ĐTĐ lâu dần cũng sẽ gây ra rối loạn lipid
máu. Vì vậy, hai bệnh này có liên quan với nhau rất chặt chẽ
2.1.2.6. Stress
Vai trò của stress trong sự đề kháng insulin chưa được khẳng
định rõ ràng [32].
2.1.2.7. Rối loạn dung nạp glucose
Tiền ĐTĐ còn có tên gọi khác là rối loạn glucose máu lúc đói
hay giảm dung nạp glucose. Là tình trạng đường huyết tăng cao
hơn mức bình thường nhưng chưa đủ cao để chẩn đoán bệnh ĐTĐ,
đã được một cơ sở y tế chẩn đoán trước đó. Nếu không có biện
pháp can thiệp thích hợp thì sẽ tự diễn biến thành ĐTĐ trong vòng
hơn 5-10 năm [13].
2.1.2.8. Uống rượu bia
Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ glucose qua
trung gian insulin và rối loạn dung nạp glucose, có lẽ do tác dụng


17
độc của rượu trực tiếp lên tế bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin
và tăng đề kháng insulin. Các chất chuyển hóa của ethanol là chất
ức chế mạnh chuyển hóa tế bào mỡ trong điều kiện cơ sở và trong
điều kiện kích thích bởi insulin trên in vitro.
Dùng nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ
trong khi uống rượu ít hoặc vừa làm giảm nguy cơ này [32].
2.1.2.9. Hút thuốc lá
Thuốc lá chứa nhiều chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêm
các rối loạn chuyển hóa.

Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở
bệnh nhân đái tháo đường khá cao, có nhiều vùng trên 50% [54].
2.1.2.10. Thiếu vitamin D
Sự thiếu hụt vitamin D đã được chứng minh làm thay đổi tổng
hợp insulin và bài tiết insulin. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự
thiếu hụt vitamin D có thể dẫn đến các thay đổi dung nạp glucose,
tiết insulin và ĐTĐ týp 2. Cơ chế tác động của vitamin D trong ĐTĐ
týp 2 không chỉ được thông qua trung gian là nồng độ canxi huyết
tương mà còn tác động trực tiếp đến chức năng tế bào β tuyến tụy
để tổng hợp và bài tiết insulin. Thiếu hụt vitamin D làm giảm độ
nhạy với insulin, đề kháng insulin, thay đổi chức năng tế bào β liên
quan bệnh ĐTĐ týp 2 và vai trò của vitamin D còn liên quan đến
hội chứng chuyển hóa [57].
2.2. Yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 1
Sự tác động của môi trường lên sự xuất hiện ĐTĐ týp 1 phần lớn
chỉ giới hạn ở trường hợp điểm, ngoài yếu tố di truyền, hai yếu tố
được đề cập nhiều là virus và chế độ ăn [32].
3. Glucose huyết tương tĩnh mạch đói
Đo nồng độ glucose trong huyết tương trên người nhịn đói
thường được công nhận là một tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường.


18
Glucose huyết tương tĩnh mạch là cơ sở phản ánh nồng độ glucose
máu tương đối chính xác. Xét nghiệm glucose huyết tương tĩnh
mạch đói có một số ưu điểm và nhược điểm sau [30]:
Ưu điểm
- Xét nghiệm glucose dễ dàng tự động hóa
- Khả dụng rộng rãi
- Ít tốn kém

- Một mẫu thử duy nhất
Nhược điểm
- Bệnh nhân phải nhịn đói ≥8 giờ
- Độ biến thiên sinh học lớn
- Thay đổi trong ngày
- Mẫu thử không ổn định
- Nhiều yếu tố ảnh hưởng nồng độ glucose, ví dụ stress, bệnh
cấp tính
- Không có sự hài hòa xét nghiệm glucose
- Nồng độ thay đổi theo nguồn gốc mẫu thử (máu tĩnh mạch,
mao mạch, hoặc động mạch)
- Nồng độ trong máu toàn phần khác nồng độ trong huyết
tương
- Tài liệu hướng dẫn khuyên dùng huyết tương, nhưng nhiều
phòng xét nghiệm đo glucose huyết thanh
- FPG không liên kết chặt chẽ với các biến chứng tiểu đường
(so với A1C)
- Phản ánh sự cân bằng nội môi của glucose ở một thời điểm
đơn lẻ.
4. HbA1c
HbA1C là dạng kết hợp của Glucose với HbA1. Nó chiếm hơn
70% lượng hemoglobin được glycosyl hóa. Huyết sắc tố kết hợp với
glucose (glycohemoglobin hoặc huyết sắc tố glycosylate) do phản
ứng ketoamin giữa glucose và nhóm amin của cả 2 chuỗi bêta của
phân tử huyết sắc tố để tạo ra sản phẩm trung gian là Aldimin, sản
phẩm này sẽ được chuyển thành Ketoamin theo sự chuyển hóa
không đảo ngược.


19

Loại huyết sắc tố glycosylat “ huyết sắc tố A1c “ thường
chiếm 4- 6% tổng số huyết sắc tố . Loại huyết sắc tố glycosylat
còn lại chiếm 2 – 4% tổng số huyết sắc tố có chứa glucose hoặc
fructose được phosphoryl hóa gọi là HbA1a và HbA1b .
Hb = HbA1 ( 97-98% ) + HbA2 ( 2 – 3% ) + HbF ( < 1% )
HbA1 + Glucose = HbA1C ( chiếm trên 70% Hbglycosyl hóa )
HbA1 + G6P = HbA1b
HbA1 + FDP = HbA1a
Nồng độ HbA1C tương quan với nồng độ đường máu trong
thời gian 2 – 3 tháng và từ đó cung cấp nhiều thông tin về tăng
đường máu hoặc tăng đường niệu. Nồng độ glucose trong máu
càng cao thì lượng phân tử glycated hemoglobine hình thành càng
nhiều. Một khi glucose kết dính với hemoglobine , nó sẽ tồn tại
cùng với vòng đời của một hồng cầu , trung bình là 120 ngày. Sự
kết hợp giữa glucose và hemoglobine A được gọi là HbA1c hoặc
A1c . A1c được tạo ra mỗi ngày , đào thải dần khỏi máu khi các
hồng cầu già cỗi chết đi và được thay thế bởi các hồng cầu mới
(chứa hemoglobine chưa glycat hóa ) [26].
Một người bình thường có khoảng 5% huyết sắc tố gắn kết
với glucose, có nghĩa là HbA1c là 5%. Ở bệnh nhân đái tháo
đường, glucose máu cao hơn mức bình thường, dẫn tới làm tăng
HbA1c. Cứ 1% thay đổi trên kết quả của HbA1c phản ánh sự thay
đổi khoảng 30mg/dl (1,67mmol/l) ở lượng đường huyết trung bình
[35].


20
Các nghiên cứu quan sát (Sabanayagam C và cs, 2009) lẫn
thử nghiệm lâm sàng có đối chứng (Nhóm Nghiên cứu DCCT,
1993; Nhóm UKPDS, 1998) đều cho thấy một sự tương quan

mạnh giữa HbA1c và bệnh võng mạc, cũng như các biến chứng
vi mạch khác của bệnh tiểu đường. Quan trọng hơn, trị số HbA1c
còn dự báo nguy cơ biến chứng vi mạch, và việc hạ thấp nồng độ
HbA1c (bằng cách kiểm soát chặt đường huyết) làm giảm có ý
nghĩa tốc độ tiến triển của các biến chứng vi mạch.
Để xét nghiệm HbA1c, bệnh nhân không cần phải nhịn đói và
có thể lấy mẫu xét nghiệm vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày.
Xét nghiệm HbA1c cũng không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như
tình trạng stress, chế độ ăn và việc sử dụng thuốc của bệnh nhân.
Xét nghiệm cũng tương đối ổn định và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố kỹ thuật [43]. Những nhược điểm chính của xét nghiệm HbA1c
là không phải luôn luôn sẵn có, đắt tiền, phụ thuộc vào yếu tố
chủng tộc và tuổi tác và đặc biệt là điều kiện chuẩn hóa xét
nghiệm rất khắt khe [45]. Ngoài ra, kết quả HbA1c có thể bị sai
lệch ở những bệnh nhân thiếu máu hoặc các bệnh lý về huyết sắc
tố, dùng nhiều vitamin C hoặc vitamin E, tăng triglycerid, tăng ure
máu, nghiện rượu kéo dài cũng làm sai số HbA1c [30].
5. Một số nghiên cứu về HbA1c và glucose máu đói
5.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của Carson A. P. và cộng sự (2010) so sánh giữa
HbA1c và glucose máu đói trong chẩn đoán đái tháo đường ở người
trưởng thành Hoa Kì, kết quả cho thấy tỷ lệ mới được chẩn đoán
đái tháo đường là 2,3% dân số khi sử dụng tiêu chuẩn HbA1c, 3,6%
khi sử dụng tiêu chuẩn glucose máu đói, có sự không phù hợp giữa
HbA1c và glucose máu đói trong chẩn đoán đái tháo đường khi mà


21
có 0,5% dân số có HbA1c ≥6,5% và Go <7,0mmol/l; 1,8% có Go
≥7,0mmol/l mà HbA1c không đạt [42].

Nghiên cứu của Kim Chul-Hee, Kim Hong-Kyu (2011) thực
hiện trên 35.624 người Hàn Quốc trưởng thành để sàng lọc đái
tháo đường kết quả có 1491 trường hợp được phát hiện đái tháo
đường, trong đó 473 (31,6%) trường hợp chỉ thỏa mãn chẩn đoán
theo Go (≥7,0mmol/l), 350 (23,5%) trường hợp chỉ thỏa mãn chẩn
đoán theo HbA1c (≥6,5%), 668 (44,9%) thỏa mãn cả Go
(≥7,0mmol/l) và HbA1c (≥6,5%). Kết quả nghiên cứu cho thấy độ
nhạy của tiêu chuẩn HbA1c thấp hơn so với sử dụng tiêu chuẩn Go
(≥7,0mmol/l) [52].
Theo nghiên cứu của Guo Fangjian, Moellering Douglas và
Garvey W. Timothy so sánh giữa HbA1c và glucose máu đói,
glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose trong
chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường, cho thấy HbA1c
trong chẩn đoán đái tháo đường (6,5%) hoặc tiền đái tháo đường
(5,7%) có độ nhạy thấp hơn và độ đặc hiệu cao hơn so với sử dụng
cả glucose máu đói và glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp glucose [48].
Theo nghiên cứu của Woo Jun Yun, Min Ho Shin, Sun Seong
Kweon và cộng sự so sánh glucose máu đói và HbA1c cho chẩn
đoán đái tháo đường ở người trưởng thành Hàn Quốc. Phân tích
8.710 người trưởng thành độ tuổi từ 45 đến 74, những người này
chưa được chẩn đoán là đái tháo đường, đến từ dân số Namwon.
Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/l và HbA1c ≥ 6,5% được sử dụng
để chẩn đoán đái tháo đường. Kết quả là sự đồng thuận giữa
glucose máu đói và HbA1c cho chẩn đoán đái tháo đường có mức
độ vừa phải ở những người trưởng thành Hàn Quốc (chỉ số kappa =
0,5) [64].


22

5.2. Ở Việt Nam
Trần Quang Khánh (2014) nghiên cứu HbA1c, glucose máu
đói và glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose
trong chẩn đoán đái tháo đường, kết quả cho thấy tổ hợp hai xét
nghiệm glucose máu khi đói và HbA1c cho kết quả gần tương đồng
nhất với “tiêu chuẩn vàng” của nghiên cứu (4,5% so với 4,1%). Để
rút ngắn thời gian chẩn đoán, tiết kiệm thời gian và chi phí di
chuyển cho bệnh nhân thì glucose máu khi đói và HbA1c là bộ xét
nghiệm được lựa chọn vì cho kết quả gần nhất với “tiêu chuẩn
vàng” trong chẩn đoán đái tháo đường [20].
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng (2014), kết quả cho thấy
dựa vào cả 2 tiêu chí đường máu đói và HbA1c sẽ cho kết quả
chẩn đoán tiền ĐTĐ và ĐTĐ cao và ít bỏ sót nhất. Độ nhạy trong
chẩn đoán ĐTĐ dựa vào Go ≥7,0mmol/l thấp nhất (78,3%), trong
khi độ nhạy trong chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c ≥6,5% thì cao
hơn là 89,9% và độ nhạy trong chẩn đoán ĐTĐ dựa vào cả 2 tiêu
chí Go và HbA1c thì cao nhất là 94,2%. Qua kết quả trên khuyến
cáo nên sử dụng HbA1c như là xét nghiệm thường quy cùng với xét
nghiệm glucose máu đói để tăng độ nhạy cho kết quả sàng lọc
cũng như chẩn đoán ĐTĐ [15].


23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn chẩn đoán là đái tháo đường, và được phát hiện lần đầu
tiên.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và không có tiêu chuẩn
loại trừ.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (theo
ADA 2015)
Theo ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu
chuẩn sau, trong đó tiêu chuẩn 1, 2, 3 làm lại lần hai nếu không có
triệu chứng tăng đường máu rõ ràng [38].
1. Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm được thực hiện
tại phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn
đánh giá DCCT.
2. Tiêu chuẩn 2: glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l.
Đói có nghĩa là không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ.


24
3. Tiêu chuẩn 3: glucose huyết tương 2 giờ sau làm test dung
nạp glucose G2 ≥ 11,1 mmol/l. Thử nghiệm được thực hiện theo
WHO.
4. Tiêu chuẩn 4: glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l
kèm theo các triệu chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệu
chứng của cơn tăng glucose máu cấp.
Thực tế trong đề tài chúng tôi nghiên cứu chẩn đoán đái tháo
đường dựa vào glucose huyết tương lúc đói, HbA1c.
2.1.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

-

Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường.

Bệnh nhân đang mang thai.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng kèm theo.
Bệnh nhân bị bệnh nội tiết khác như cường giáp, to đầu chi…
Bệnh nhân mắc các bệnh về máu.
Nồng độ hemoglobin dưới ngưỡng bình thường (nam < 13 g/dl, nữ

-

< 12 g/dl) [61].
Bệnh nhân có huyết tán.
Bệnh nhân mới được truyền máu.
Bệnh nhân suy thận, bệnh gan nặng.
Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa protein.
Bệnh nhân có dùng một số thuốc ảnh hưởng đến kết quả xét
nghiệm glucose máu và kết quả xét nghiệm HbA1c.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 4 năm
2016.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Huế
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU


25
Bệnh nhân

+ Giới
+ Tuổi

+ Tập thể dục
+ Hút thuốc lá,
+ Uống rượu bia
+ BMI
+ Vòng bụng
+ Huyết áp

HbA1c, Go

Nhóm 1
ĐTĐ chẩn đoán theo
HbA1c

ĐTĐ chẩn đoán theo Go

Nhóm 4

Nhóm 5

ĐTĐ chẩn đoán theo

ĐTĐ chẩn đoán theo Go

HbA1c mà

mà

Go < 7,0mmol/l

HbA1c < 6,5%

Nhóm 3

Nhóm 2

ĐTĐ chẩn đoán theo ca Go
và HbA1c

2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1.
2.2.3.2.

Giới tính: nam hoặc nữ.
Tuổi: tính bằng năm. Đối tượng nghiên cứu được chia

làm các nhóm tuổi: <40 tuổi, 40-59 tuổi, ≥60 tuổi.
2.2.3.3. Tập thể dục: khuyến cáo của WHO 2010:
+ Có tập thể dục khi tập ít nhất 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần.
+ Không tập thể dục là luyện tập <30 phút/ngày và dưới 5
ngày/tuần.
2.2.3.4.Hút thuốc lá: theo khuyến cáo của CDC 2004:
+ Có hút thuốc lá khi hút ≥20 gói.năm hoặc bỏ thuốc lá <5
năm.
+ Không hút thuốc lá: khi hút <20 gói.năm hoặc bỏ thuốc ≥5
năm.
2.2.3.5.

Uống rượu bia: