Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2 tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

B GIO DC V O TO

TRệễỉNG ẹAẽI HOẽC VOế TRệễỉNG TOAN
KHOA DC
------ ------

BO CO THC TP
Ni dung:

BO CO THC TP DC LM SNG 2
TI BNH VIN A KHOA THNH PH CN TH

Giỏo Viờn Hng Dn:

Sinh Viờn Thc Hin:

Hunh Phng Tho

Lõm V Thỏi Ngõn
MSSV: 1153030088
Lp: H Dc Khúa: 4

Hu Giang Nm 2015


Mục Lục
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN 1 ............................ 1
THÔNG TIN BỆNH NHÂN ........................................................................................... 1
1. Yếu tố nguy cơ............................................................................................................. 1
2. S – Thông tin do bệnh nhân khai báo .......................................................................... 1
3. O – Thông tin thăm khám của bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm .................................. 1

4. A – Những vấn đề bệnh nhân gặp phải từ S và O ....................................................... 7
5. P – Kế hoạch điều trị ................................................................................................... 8
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN 2 .......................... 11
THÔNG TIN BỆNH NHÂN ......................................................................................... 11
1. Yếu tố nguy cơ........................................................................................................... 11
2. S - Thông tin do bệnh nhân khai báo ......................................................................... 11
3. O - Thông tin thăm khám bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm........................................ 11
4. A - Những vấn đề của bệnh nhân gặp phải từ S và O ............................................... 16
5. P - Kế hoạch điều trị .................................................................................................. 17


PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN 1
( Căn cứ theo quy định SOAP )

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

- Họ và tên: Phạm Thị S.
- Giới tính: Nữ.
- Tuổi: 48.
- Khoa điều trị: Khoa Nội tim mạch-lão học.
- Lý do nhập viện: Bệnh nhân chóng mặt.
- Ngày nhập viện: 4/12/2015.
- Chuẩn đoán ban đầu: Tăng huyết áp.
1. Yếu tố nguy cơ của bệnh
Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp.
2. S – Thông tin do bệnh nhân khai báo
2.1. Quá trình bệnh lý
- Bệnh khởi phát cách lúc nhập viện 2h, bệnh nhân đang làm việc nhà, đột ngột
chóng mặt, buồn nôn, nôn ói, không đau ngực, không khó thở, sau đó nhập viện.
2.2. Tiền sử bệnh

- Gia đình: không ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Bản thân: tăng huyết áp.
3. O – Thông tin thăm khám của bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm
3.1. Kết quả thăm khám lâm sàng
- Toàn thân
+ Bệnh tỉnh.

+ Mạch rõ.

+ Tiếp xúc tốt, chóng mặt.

+ Hạch ngoại vi sờ không chạm.

+ Chi ấm.
- Bằng chứng khách quan
+ Mạch: 80 lần/ phút

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

+ Nhiệt độ: 370C

+ Cân nặng: 50 kg

+ Huyết áp: 140/90 mmHg

1


- Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: tim đều.

+ Cơ-xương-khớp: cơ không teo,

+ Hô hấp: phổi trong.

khớp không biến dạng.

+ Tiêu hóa: bụng mềm.

+ Tai-Mũi-Họng: chưa ghi nhận.

+ Thận-tiết niệu-sinh dục:

+ Răng-Hàm-Mặt: chưa ghi nhận.
+ Mắt: chưa ghi nhận.

chạm thận (-).

+ Nội tiết, dinh dưỡng và bệnh lý

+ Thần kinh: không có dấu hiệu

khác: chưa ghi nhận.

thần kinh khu trú.
3.2. Các chỉ số xét nghiệm

CHỈ SỐ HUYẾT HỌC
Tên xét nghiệm

Trị số bình thường

Kết quả

Ghi chú

Số lượng HC

Nam (4,0-5,8 x1012/l)
Nữ (3,9-5,4 x1012/l)

4,9

BT

MCV

83-92 fl

76

THẤP

MCH

27-32 pg

25

THẤP

MCHC

320-356 g/l

328

BT

Số lượng tiểu cầu

(150-400 x109/l)

223

BT

Số lượng BC

(4-10 x 109/l)

8,3

BT

Thành phần bạch cầu (%)
-

Đoạn trung tính

55 - 65%

64,1

BT

-

Đoạn ưa axít

0,0 – 6%

1,02

BT

-

Đoạn ưa bazơ

0,5-1 %

0,93

BT

-

Mono

0,0 – 9%

3,15

BT

-

Lympho

11 - 49%.

30,8

BT

2


CHỈ SỐ SINH HỌC
Trị số bình thường

Kết quả

Ghi chú

Urê

2,5 - 7,5 mmol/L

5,8

BT

Glucose

3,9 - 6,4 mmol/L

8,8

Cao

Creatinin

Nam: 62 - 120 mol/L
Nữ : 53 - 100 mol/L

72

BT

Cholesterol

3,9 - 5,2 mmol/L

5,2

BT

Triglycerid

0,46 - 1,88 mmol/L

0,8

BT

HDL - cholesterol

 0,9 mmol/L

1,1

BT

LDL - cholesterol

 3,4 mmol/L

2,7

BT

Na+

135 - 145 mmol/L

135

BT

K+

3,5 - 5 mmol/L

3,6

BT

AST (GOT)

 37 U/L - 370 C

31

BT

ALT (GPT)

 40 U/L - 370 C

69

Cao

Tên xét nghiệm

THÔNG SỐ NƯỚC TIỂU
Trị số bình thường

Kết quả

Ghi chú

(1,015- 1,025)

1,020

BT

pH

(4,8 - 7,4)

7

BT

Bạch cầu

(< 10 /L)

500

Có

Hồng cầu

(< 5/L)

(-)

Không có

(-)

(+)

Có

Protein

(< 0,1 g/L)

(-)

Không có

Glucose

(< 0,84 mmol/L)

(-)

Không có

Thể cetonic

(< 5 mmol/L)

(-)

Không có

Bilirubin

(< 3,4 mol/L)

(-)

Không có

Urobilinogen

(< 13.5 mol/L)

3,5

BT

Tên xét nghiệm
Tỉ trọng

Nitrit

3


- Đường máu mao mạch:106 mg/dL.
- Kết quả X - quang

+ Hai phế trường sáng.
+ Cung động mạch chủ không phồng.
+ Bóng tim to.
+ Góc sườn hoành hai bên nhọn.
- Siêu âm bụng: gan nhiễm mỡ độ II.
- Phiếu điện tim: nhịp xoan đều, N=82 nhịp/ phút.
PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG

HA
Nhịp thở

4/12
C

5/12

6/12

7/12

8/12

S

C

S

C

S

C

S

C

150/80

110/70

110/70

110/70

100/60

100/60

100/60

110/60

110/60

20

20

20

20

20

20

20

20

20

 Chuẩn đoán sơ bộ dựa trên các chỉ số xét nghiệm:
- MCV (83 – 92 fL): MCV là thể tích trung bình hồng cầu.
+ Kết quả xét nghiệm: 76 fL, thấp hơn so với giá trị bình thường.
+ Giảm MCV do: thiếu hụt sắt, hội chứng thalassemia và các bệnh hemoglobin
khác,thiếu máu trong các bệnh mạn tính, thiếu máu nguyên hồng cầu (Sideroblastic
Anemia), suy thận mạn tính, nhiễm độc chì.
 Chuẩn đoán: Dựa vào các thông tin về tiền sử bệnh, triệu chứng, các xét nghiệm, có
thể chuẩn đoán bệnh nhân thiếu máu do thiếu hụt sắt.
- MCH (27 -32pg): MCH là lượng Hemoglobin trung bình của hồng cầu.
+ Kết quả xét nghiệm: 25pg, thấp hơn so với giá trị bình thường
+ Giảm MCH do: thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu nói chung, thiếu máu đang tái tạo.
 Chuẩn đoán: bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt.
- Glucose (3,9 - 6,4mmol/L):
+ Kết quả xét nghiệm: 8,8 mmol/L,cao so với giá trị bình thường.
+ Glucose tăng trong trường hợp: đái tháo đường, sử dụng thuốc corticoid,...
 Chuẩn đoán: Bệnh nhân có đường huyết cao so với giá trị bình thường nhưng chưa

đủ yếu tố để kết luận là bệnh đái tháo đường, nên chỉ định làm thêm xét nghiệm đường

4


huyết. Kết quả là 106mg/dL (bình thường là 70 – 110mg/dL), vậy bệnh nhân có đường
huyết tăng (có thể là do chế độ ăn).
- ALT (GPT≤ 40 u/L): Glutamat pyruvat transaminase là enzym chuyển hóa
nhóm amin, có nhiều ở gan hơn ở tim.
+ Kết quả xét nghiệm: 69 u/L, cao hơn so với giá trị bình thường.
+ GPT tăng trong trường hợp: viêm gan, tắc mật cấp do sỏi, xơ gan. Tăng nhẹ:
sử dụng thuốc tránh thai, thuốc chống đông, lớn tuổi, ... .
 Chuẩn đoán: Dựa vào chỉ số GPT tăng cao cộng thêm kết quả siêu âm gan kết luận
bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ độ II.
- Thông số nước tiểu:
+ Bạch cầu (500/L, bình thường < 10 /L): xuất hiện trong trường hợp nhiễm
khuẩn thận, nhiễm trùng nước tiểu, nhiễm trùng không có triệu chứng, viêm nội tâm
mạc do vi khuẩn.
+ Nitrit (dương tính, bình thường là âm tính): xuất hiện trong nhiễm khuẩn
thận, nhiễm khuẩn nước tiểu, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn nước tiểu không triệu
chứng.
 Chuẩn đoán: Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nước tiểu, cần phải làm thêm một số xét
nghiệm để xác định nguyên nhân.
DIỄN TIẾN LÂM SÀNG – Y LỆNH
Ngày

TG

18h10

4/12

19h00

19h30

5/12

Theo dõi, diễn biến
- Cấp cứu ghi nhận:
+ Bệnh tỉnh.
+ Chóng mặt.
+ Buồn nôn.
+ HA 150/80 mmHg.
 Tăng HA.
- HA 140/70 mmHg.
- Còn chóng mặt nhiều.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Niêm hồng.
- Chóng mặt.
- Buồn nôn.
- HA 140/90 mmHg.
- Mạch 80 lần/phút.

Thực hiện y lệnh, chăm sóc.
1. Vintanil 0,5g(Acetyl – DL –
Leucin) (0,1A, TMC)
2. Captopril 25mg(Captopril) (½
viên, ngậm dưới lưỡi)
3. Điện tâm đồ CSC III

Theo dõi tiếp

1. Nootropyl 3g(Piracetam) (01A)
2. Enamigal 5mg (Enalapril) (01
viên)
1. Vintanil 0,5 g(Acetyl – DL –
Leucin) (1A x 2, TMC, 8h, 16h)
2. Enamigal 5mg (Enalapril) (1v x
2, 8h 16h)
3. Betaserc 16mg(1v x2, 8h, 16h)

- HA 110/70 mmHg.

5


6/12

- Sáng: HA 110/70 mmHg.
- Chiều: HA 100/60 mmHg.

Dùng thuốc tương tự như trên.

7/12

- Sáng: HA 100/60 mmHg.
- Chiều: HA 100/60 mmHg.

Dùng thuốc tương tự như trên.

- Sáng: HA 110/60 mmHg.
- Chiều: HA 110/60 mmHg.

Ra viện, dùng thuốc theo toa: 5
ngày.
1. Enamigal 5mg (10v, 1× 2, sáng –
chiều).
2. Betaserc 16mg (10v, 1× 2, sáng –
chiều).

8/12

3.3.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 48 tuổi.
Nhập viện vì chóng mặt, qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Chóng mặt, nôn ói.
- Huyết áp 140/90 mmHg.
- Tim đều, mạch 80 lần/phút.
- Phổi trong, bụng mềm.
3.4.Kết quả chuẩn đoán
- Bệnh chính: tăng huyết áp (độ I) – chóng mặt tư thế kịch phát.
- Bệnh kèm theo:
+ Gan nhiễm mỡ độ II.
+ Thiếu máu do thiếu sắt.
3.5. Hướng điều trị:
- Điều trị ưu tiên: Đưa về huyết áp mục tiêu (< 140/90mmHg) + điều trị triệu
chứng chóng mặt.
- Điều trị sau khi giải quyết được bệnh chính:
+ Gan nhiễm mỡ độ II.
+ Thiếu máu do thiếu sắt.

6


3.6.Thuốc đang điều trị
Đơn thuốc ngày 08/12/2015
STT
1
2

Tên thuốc
Enamigal 5mg
(Enalapril)
Betaserc 16mg
(Betahistine dihydro
clorid)

Số lượng

Liều dùng

Ghi chú

10 viên

1 viên/ lần

Uống sáng – chiều

10 viên

1 viên/ lần

Uống sáng – chiều

4. A – Những vấn đề bệnh nhân gặp phải từ S và O
4.1. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh
- Nguyên nhân bệnh lý: bệnh tăng huyết áp nguyên phát.
- Yếu tố nguy cơ: tiền sử tăng huyết áp.
4.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
- Tiên lượng: trung bình.
- Cần phải điều trị đưa về huyết áp mục tiêu (< 140/90mmHg).
4.3. Đánh giá điều trị hiện thời/ điều trị khuyến cáo
- Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc đang điều trị, huyết áp đạt mục tiêu, cải thiện
tình trạng chóng mặt, nôn ói của bệnh nhân.
- Dự phòng tăng men gan, gan nhiễm mỡ, thiếu máu, đái tháo đường.
4.4. Lựa chọn phác đồ điều trị
- Phác đồ điều trị tăng huyết áp của bệnh viện Nhân Dân 115.
Không có chỉ định

Có chỉ định bắt buộc

bắt buộc
HA bình
thường
Tiền THA

THA gđ 1

lối sống

Không điều trị

Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc.

+

Không điều trị

Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc.

+

Lợi tiểu nhóm

Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc: có

thiazide (hầu hết các

thể xem xét ƯCMC, ƯCTT, ƯC

trường hợp)

Calci, chẹn beta hoặc phối hợp thuốc.

Phối hợp thuốc lợi
THA gđ 2

Thay đổi

tiểu và: ƯCMC hoặc
ƯCTT hoặc ƯC beta,

+

Các thuốc hạ huyết áp khác khi cần:
ƯCMC hoặc ƯCTT hoặc ƯC beta,
chẹn calci.

chẹn calci.

7

+


5. P – Kế hoạch điều trị
5.1.Mục tiêu điều trị
5.1.1. Bệnh tiên quyết cần điều trị
- Bệnh Tăng huyết áp - chóng mặt tư thế kịch phát.
5.1.2. Bệnh dự phòng
- Thiếu máu do thiếu sắt.
- Gan nhiễm mỡ độ II.
5.2. Phác đồ điều trị
Dựa theo phát đồ điều trị bệnh tăng huyết áp của Bệnh Viện Nhân Dân 115
- Điều trị không dùng thuốc:
+ Phương pháp này có lợi trong việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
khác, hỗ trợ cho việc điều trị thuốc.
+ Chỉ định: bệnh nhân bị THA giai đoạn 1 và không có yếu tố nguy cơ tim
mạch cũng như các bất thường khác.

 Áp dụng phương pháp không điều trị thuốc từ 6 – 12 tháng.
 Điều trị thuốc ngay tức thì khi HA không đáp ứng mục tiêu hoặc xuất hiện
các yếu tố nguy cơ khác.
 Trường hợp này bệnh nhân tăng huyết áp độ I, bên cạnh đó cũng không có các yếu
tố nguy cơ tim mạch nên phối hợp với việc thay đổi lối sống để kiểm soát tốt huyết áp.
- Điều trị dùng thuốc
+ Dựa theo phát đồ của Bệnh Viện Nhân Dân 115: Ưu tiên sử dụng một loại
thuốc như: ức chế men chuyển (ACEI) hay ức chế tại thụ thể angiostensin II đối với
tăng huyết áp độ I, <60 tuổi, không có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Trong trường
hợp này bệnh nhân dùng hai thuốc ức chế men chuyển:
1. Captopril 25 mg (Captopril).
2. Enamigal 5mg (Enalapril).
 Thuốc và liều dùng đều hợp lý theo phát đồ BVND 115.
+ Chỉ định các thuốc cải thiện tình trạng chóng mặt vì bệnh nhân có triệu
chứng chóng mặt do tăng huyết áp:
1. Vintanil 0,5g (Acetyl – DL – Leucin).
2. Nootropyl 3g (Piracetam).
3. Betaserc 16mg (Betahistine 2HCl).
 Thuốc và liều dùng đều hợp lý theo phác đồ MIMS 2012.
8


Ngày

TG

Thực hiện y lệnh, chăm sóc

18h10

1. Vintanil 0,5g (Acetyl – DL
– Leucin) (0,1A, TMC).
2. Captopril 25mg (Captopril)
(½ viên, NDL).
3. Điện tâm đồCSC III.

19h00

Theo dõi tiếp.

4/12/2015

19h30

5/12/2015

1. Nootropyl 3g (Piracetam)
(01A).
2. Enamigal 5mg (Enalapril)
(1 Viên).
1. Vintanil 0,5 g (1A x 2,
TMC, 8h, 16h).
2. Enamigal 5mg(1v x 2, 8h
16h).
3. Betaserc 16mg
(Betahistine 2HCl) (1v x2,
8h, 16h).

Đánh giá
- Giảm triệu chứng chóng mặt của

BN bằng Vintanil.
- Hạ huyết áp nhanh bằng viên
Captopril ngậm dưới lưỡi.
- Điện tâm đồ: Nhịp xoan đều,
N=82/phút (BT).
- Huyết áp có giảm nhưng chưa
đạt được HA mục tiêu 140/70
mmHg.
- Bệnh nhân còn chóng mặt nhiều.
- Giảm thiểu triệu chứng chóng
mặt nhờ Nootropyl.
- Hạ huyết áp bằng Enalapril.
- Cải thiện tình trạng chóng mặt
bằng cách phối hợp Vintanil và
Betaserc.
- Tiếp tục dùng Enamigal để hạ
huyết áp.

6/12/2015

Dùng thuốc tương tự.

- Huyết áp đo được 100/60.
- Giảm chóng mặt.

7/12/2015

Dùng thuốc tương tự.

- Huyết áp đo được 100/60.

- Giảm chóng mặt.

8/12/2015

Ra viện, dùng thuốc theo
toa: 5 ngày
1. Enamigal 5mg (10v, 1× 2, - Tình trạng bênh nhân ổn định
sáng – chiều).
huyết áp 110/60, hết chóng mặt.
2. Betaserc 16mg (10v, 1× 2,
sáng – chiều).

5.3.Tương tác trong đơn thuốc
- Tương tác thuốc trong trường hợp này không đáng kể. Tuy nhiên, cần chú ý tới
tác dụng phụ của nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI).
 Gây hạ huyết nặng ở liều đầu: do thể tích dịch cơ thể thấp nên cần theo
dõi huyết áp thường xuyên và điều chỉnh liều dùng hợp lý.
 Tăng K+: cần phải theo dõi nồng độ Kali trong máu.
 Ho khan: thuốc có thể gây ho khan nên nếu bệnh nhân có triệu chứng ho
khan thì cần chuyển sang các loại thuốc ức chế Angiostensin II tại receptor (losartan).

9


5.4.Giáo dục bệnh nhân
- Không dùng thuốc ngoài đơn và không có sự chỉ dẫn của bác sĩ.
- Tư vấn sức khỏe:
 Ăn nhiều vào buổi sáng, tránh ăn nhiều vào buổi tối.
 Ăn nhiều rau xanh, trái cây và ăn nhiều protein thực vật, dùng dầu thực vật
thay cho mỡ động vật.

 Dùng ít đường, ăn nhiều các loại ngũ cốc nguyên vẹn như gạo tẻ, gạo nếp,
khoai củ.
 Hạn chế ăn muối: lượng muối nhập vào cơ thể <2.4g Natri ngày hay <6g
Natriclorua/ngày. Ăn mặn sẽ gây giữ nước trong máu, gây tăng huyết áp. Cần hạn
chế ăn nhiều các thức ăn chế biến sẵn như giò, chả, đồ xông khói, các món muối, tẩm
ướp, vì trong quá trình chế biến thường cho nhiều muối.
 Hạn chế các thực phẩm đóng hộp hoặc chế biến sẵn có hàm lượng muối cao.
 Hạn chế các chất béo bão hòa từ các loại thịt.
 Vận động, tập thể dục nhẹ: nên đi bộ nhanh hoặc chạy bộ (30 phút/ngày)
nhằm điều hòa lượng cholesterol máu, kìm chế xơ vữa động mạch, làm giãn và tăng
tính đàn hồi của các mạch máu trong các cơ hoạt động và giảm sức cản máu ngoại
biên - kết quả là giảm huyết áp.
 Hạn chế uống bia, rượu, đồ uống có cồn, không hút thuốc và sử dụng chất
kích thích.
- Các xét nghiệm cần phải theo dõi: xét nghiệm Kali máu và đo huyết áp thường
xuyên.
- Thời gian tái khám: khi bệnh nhân dùng hết thuốc được chỉ định, khi tình trạng
bệnh trở nặng hay trường hợp xuất hiện những triệu chứng bất thường khi dùng thuốc.

10


PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN 2
(Căn cứ theo quy định SOAP)

THÔNG TIN BỆNH NHÂN
- Tên: Nguyễn Thị Cẩm N.
- Giới tính: Nữ .
- Tuổi: 33.
- Ngày nhập viện: 20g50 ngày 1 tháng 12 năm 2015.

- Điều trị tại khoa: Nội tim mạch - Lão học.
- Lý do vào viện: Bệnh nhân khó thở.
- Chẩn đoán ban đầu: Suy tim độ III, tăng áp phổi, hẹp van hai lá.
1. Yếu tố nguy cơ:
Bệnh nhân có tiền sử hẹp hai lá, thiếu máu cục bộ cơ tim.
2. S - Thông tin do bệnh nhân khai báo
- Bệnh nhân cảm thấy khó thở dữ dội, than mệt, ăn uống kém.
- Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: hẹp hai lá.
+ Gia đình: khoẻ.
3. O - Thông tin thăm khám bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm
3.1. Kết quả thăm khám lâm sàng
+ Mạch: 100 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37oC.
+Huyết áp: 90/50mmHg.
+Nhịp thở: 21 lần/phút.
+ Cân nặng: 35kg.
- Toàn thân: da nhợt nhạt, tim đều, phổi ran nổ, bụng mềm, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tim đều, nhịp nhanh xoang đều, tần số 142 lần/phút.
- Hô hấp: phổi ran nổ, khó thở, tăng áp phổi.
- Tiêu hóa: bụng mềm, ăn uống kém.
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận gì bất thường.
- Làm các xét nghiệm CTM, SHM, X-quang tim phổi, ECG.

11


3.2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
CHỈ SỐ SINH HỌC
Trị số bình thường

Kết quả

Ghi chú

Urê

2,5 -7,5 mmol/L

2,3

Giảm

Glucose

3,9 - 6,4 mmol/L

5,7

BT

66

BT

Tên xét nghiệm

Nam: 62 - 120 mol/L

Creatinin

Nữ : 53 - 100 mol/L

Na+

135 - 145 mmol/L

133

Giảm

K+

3,5 - 5 mmol/L

4,6

BT

Cl-

98 - 106 mmol/L

97

Giảm

AST (GOT)

 37 U/L - 370 C

18

BT

ALT (GPT)

 40 U/L - 370 C

10

BT

THÔNG SỐ NƯỚC TIỂU
XÉT NGHIỆM

KẾT QUẢ

Ghi chú

1,015

BT

Bạch cầu (< 10 /L)

70

Có

Hồng cầu (< 5/L)

25

Có

Nitrit (âm tính)

(-)

Không có

Protein (< 0,1 g/L)

0.3

Có

Glucose (< 0,84 mmol/L)

(-)

Không có

Thể cetonic (< 5 mmol/L)

(-)

BT

Urobilinogen (< 13.5 mol/L)

3,5

BT

Nước tiểu thường quy cơ bản
Tỉ trọng (1,015- 1,025)

Xét nghiệm Pro BNP (Bình thường <125,0 pg/ml): 3453.
X-quang: bóng tim to.
Siêu âm: chưa phát hiện bệnh lý.

12


Điện tim:
+ Nhịp, tần số: xoang đều 142 lần/ phút.
+ Trục: trung gian.
+ P: D II 0,5mm 0,04s.
+ QRS: không giãn.
+ ST: không chênh.
+ T: T(-), D III, avF.
+ QT: bình thường.
+ PQ: 0,12s.
+ Chuyển đạo trước tim: S v1 +R v5 < 35mm.
 Kết luận: Nhịp nhanh xoang đều tần số 142 lần/phút.
Thiếu máu cục bộ cơ tim vùng sau dưới.
Đánh giá các chỉ số bất thường:
- Chỉ số urê/huyết gỉam nhẹ: cho thấy dấu hiệu của bệnh gan, hư hại hoặc do

suy dinh dưỡng. Trường hợp này bệnh nhân ăn uống kém, thể trạng gầy nên nguyên
nhân chủ yếu do suy dinh dưỡng.
- Chỉ số hồng cầu, bạch cầu trong máu tăng cao: biểu hiện của bệnh lý suy tim
nặng, bệnh nặng đường hô hấp. Ở đây nguyên nhân do bệnh nhân bị viêm phổi, nhiễm
trùng đường hô hấp và bị suy tim độ III.
- Chỉ số protein/niệu tăng nhẹ: nguyên nhân chủ yếu do suy tim. Nghi ngờ có
dấu hiệu suy thận, hội chứng thận hư.
- Chỉ số Na+, Cl- giảm: do nhiều nguyên nhân, chủ yếu do bệnh nhân ăn uống
kém, mất muối nước, đổ mồ hôi nhiều. Do bệnh nhân bị suy tim độ III. Nghi ngờ dấu
hiệu của bệnh lý xơ gan, hội chứng thận hư.
- BNP: chủ yếu tiết ra từ tim để đáp ứng với tăng tải khối lượng và áp lực trong
tim. BNP tiết ra từ tâm thất. Khi giải phóng vào máu, BNP được phân huỷ bởi enzym
và đào thải qua thận. BNP tăng cao trong bệnh lý: bệnh cơ tim phì đại, nhồi máu cơ
tim, bệnh cơ tim bẩm sinh. Bệnh nhân có chỉ số BNP là 3453 pg/L (bình thường <125,
0pg/L) và do tiền sử hẹp hai lá cho thấy bệnh nhân bị suy tim mãn.

13


DIỄN BIẾN LÂM SÀNG - Y LỆNH
Ngày

TG

Theo dõi diễn biến

Thực hiện, y lệnh, chăm sóc

- Huyết áp: 85/50mmHg.

20h50

- Mạch: 130 lần/phút.

- Thở O2.

- SpO2: 92%.

- Truyền sodium clorid 0,9%.

- Khó thở. Tim đều.

- Điện tâm đồ.

- Chuẩn đoán: suy tim, hẹp

- X-quang.

van hai lá, viêm phổi, bại cơ.
1/12/2015

- Tỉnh. Khó thở nhẹ.
- Tĩnh mạch cổ nổi.
22h30

- Tim nhanh 342 lần/phút.
- Phổi ran ẩm. Bụng mềm.
- Chuẩn đoán: hẹp hai lá, suy
tim III, tăng áp phổi.

- Thở O2.
- Vinzix 20mg.
- Procoralan 7,5mg.
- Xét nghiệm: Pro BNP, nước
tiểu.
- Siêu âm bụng.
- Siêu âm Dopler màu.
- Thở O2.

2/12/2015 8h00

- Huyết áp: 120/70mmHg.

- Furosemid 40mg.

- Mạch: 90 lần/phút.

- Donox 30mg.

- Khó thở nhẹ.

- Spinolac 50mg.
- Enamigal 5mg.

- Huyết áp: 120/70.
3/12/2015 8h00

- Mạch: 90 lần/phút.
- Tim đều.

- Dùng thuốc tương tự như
trên nhưng bổ sung thêm:
+ Haginat 500mg.
+ Ciprofloxacin 500mg.

- Suy kiệt.

+ Digoxin 0,25mg.

- Huyết áp: 110/70mmHg.
4/12/2015 8h00

- Mạch: 100 lần/phút.
- Tim đều.
- Phổi hạch.

14

Dùng thuốc tương tự như trên.


- Huyết áp: 110/70mmHg.
5/12/2015 8h00

- Mạch: 100 lần/phút.

Dùng thuốc tương tự như trên.

- Tim đều.
18h00 Bệnh nhân chóng mặt.

Nootropy l 0,8g.
- Thở O2.
- Pms Mexcold 650mg.
- Furosemid 40mg.

6/12/2015 8h00

- Huyết áp 120/70mmHg.
- Mạch 90 lần/phút.

- Donox 30mg.
- Verospiron 50mg.
- Enamigal 5mg.
- Haginat 500mg.
- Ciprofloxacin 500mg.
- Digoxin 0,25mg.

7/12/2015 8h00

- Huyết áp 120/70mmHg.
- Mạch 90 lần/phút.

Dùng thuốc tương tự như trên.
- Cấp toa ra viện 5 ngày.
- Donox 30mg: 10 viên2 viên16h.
- Verospiron 25mg:10viên
2viên-8h.
- Enamigal 5mg: 5

8/12/2015 8h00

- Huyết áp: 120/70mmHg.

viên1/2viên x 2 lần: 8h-16h.

- Mạch: 90 lần/phút.

- Haginat 500mg: 10 viên1

- Hiện giờ đã giảm khó thở.

viên x 2 lần 8h-16h.
- Amfacil 500mg: 10 viên 1
viên x 2 lần 8h-16h.
- Sintrom 4mg:2 viên 1/4 viên
16h.
- Digoxin 0,25mg: 3 viên1/2
viên - 20h.

15


3.3. Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nữ 33 tuổi.
- Nhập viện vì khó thở.
- Chẩn đoán ban đầu: suy tim độ III, tăng áp phổi, hẹp hai lá.
- Tim đều, phổi ran nổ, bụng mềm.
3.4. Chuẩn đoán
Bệnh nhân bị suy tim độ III.

- Bệnh chính: suy tim.
- Bệnh kèm theo: viêm phổi.
3.5. Đã xử lý
Thở Oxy, truyền dịch sodium clorid 0,9%.
3.6. Hướng điều trị
Dùng kháng sinh trị viêm phổi + dùng thuốc để kiểm soát các yếu tố nguy cơ suy
tim + thuốc giảm các triệu chứng gặp phải.
4. A - Những vấn đề của bệnh nhân gặp phải từ S và O
4.1. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý
- Nguyên nhân bệnh lý: tiền sử hẹp van hai lá, hay khó thở khi vận động. Dạo
gần đây cơn khó thở dữ dội, bệnh nhân hay than mệt.
- Các yếu tố nguy cơ: bệnh nhân có tiền sử hẹp hai lá.
4.2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
- Tình trạng bệnh nhân là cấp tính, bệnh khá nặng.
- Dựa vào kết quả cận lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị suy tim kết hợp kháng
sinh điều trị viêm phổi.
- Bệnh cần điều trị ngay và lâu dài.
4.3. Đánh giá hiện thời/ điều trị khuyến cáo
- Thể trạng gầy, huyết áp thấp, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, nhiệt độ cơ thể và
các chức năng cơ quan khác đều bình thường.
- Bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống hay đường tiêm đều được.

16


5. P- Kế hoạch điều trị
Để làm giảm các triệu chứng, ngăn ngừa suy tim trở nặng và duy trì sự ổn định
hoạt động của tim thì vai trò của thuốc điều trị là rất quan trọng. Có rất nhiều nhóm
thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim:
- Các thuốc cải thiện chức năng tim và làm cho tim đập mạnh hơn.

- Thuốc lợi tiểu: giúp loại bỏ bớt nước dư thừa ra khỏi cơ thể.
- Thuốc giãn mạch: làm tăng lưu thông máu.
- Chất ức chế men chuyển (ACE): giúp giãn mạch, hạ huyết áp và cải thiện tích
cực lên hoạt động của tim.
- Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin: giúp giảm khối lượng công việc của tim nhờ
vào việc làm giãn các mạch máu và làm huyết áp thấp hơn.
Có thể phối hợp với một số thuốc khác để kiểm soát các bệnh liên quan như: nhịp
tim bất thường, bệnh tăng huyết áp, cholesterol cao.

Ngày

Giờ
20h50

1/12/2015
22h30

2/12/2015

8h00

Thực hiện, y lệnh, chăm sóc

Đánh giá

- Thở O2

Giảm triệu chứng khó thở của

- Truyền Sodium Clorid 0,9%.

bệnh nhân khi nhập viện.

- Thở O2

- Làm giảm lượng dịch trong cơ

- Vinzix 20mg (Furosemid

thể => giảm tiền gánh*.

20mg/2ml).

- ĐT đau thắt ngực ổn định khi

- Procoralan 7,5mg

mà các thuốc phong bế bêta không

(IvabradineHCl).

thích hợp để dùng, theo tờ HDSD.

- Thở O2

- Như trên nhưng có tăng liều.

- Furosemid 40mg.

- Điều trị dự phòng đau thắt ngực,

- Donox 30mg

suy tim mạn tính, tăng áp lực

(Isosorbidemononitrate).

ĐMP*. Thuốc lợi tiểu tiết kiệm K

- Spinolac 50mg.

=> giảm tiền gánh*.

- Enamigal 5mg.

- Ức chế men chuyển  giãn
mạch, giảm hậu gánh*.

17


3/12/2015
4/12/2015

8h00

-

Thở O2

-

Furosemid 40mg

-

Donox 30mg

-

Spinolac 50mg

-

Enamigal 5mg

- Kháng sinh nhóm

-

Haginat 500mg (Cefuroxim

Cephalosporin  Điều trị viêm

500mg)

phổi, theo Mims.com. Dùng phối

-

Ciprofloxacin 500mg

hợp với Ciprofloxacin**.

-

Digoxin 0,25mg

- Kháng sinh nhóm Quinolon 

5/12/2015

- Như trên

điều trị viêm phổi.
- Thuốc chống loạn nhịp – trợ
tim*.
Dxvòngcủa GABA-Điều trị triệu

5/12/2015 18h00 Nootropyl 0,8g.

chứng chóng mặt, theo Mims.com.

- Như trên.
6/12/2015

8h00

- ThêmPmsMexcold 650mg

Tác dụng hạ sốt, giảm đau*.

(Paracetamol).
7/12/2015

8h00

Như trên

Như trên

Cấp toa ra viện 5 ngày:
- Donox 30mg: 10 viên 2 viên - 16h.
- Verospiron 25mg: 10 viên
(Spironolacton 25mg) 2 viên - 8h.
- Enamigal 5mg: 5 viên½ viên x 2
lần: 8h-16h.
Thuốc chống đông dự phòng
- Haginat 500mg: 10 viên 1viên x 2
8/12/2015 8h00
biến chứng HK tắc mạch do bệnh
lần 8h-16h.
- Amfacil 500mg: 10 viên (Cipro) 1 van tim, theo Mims.com.
viên x 2 lần 8h - 16h.
- Sintrom 4mg: 2 viên
(Acenocoumarol 4mg) 1/4 viên 16h.
- Digoxin 0,25mg: 3 viên 1/2 viên 20h.
* Theo Giáo trình Dược lý trường ĐH VTT.
** Theo khuyến cáo của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm và Hội lồng ngực của Mỹ
(ITSA/ATS) khuyên dùng một fluoroquinolone hoặc một kháng sinh dòng beta –

lactam).
18


Ghi chú:
 Bệnh án không ghi đầy đủ, rõ ràng cách dùng thuốc và liều dùng trong khi
điều trị nội trú.
 Không có đánh số theo dõi ngày dùng, liều dùng tổng liều của thuốc kháng
sinh. Không có dùng thuốc yêu cầu theo dõi đặc biệt.
5.1. Các tương tác thuốc gặp phải
- Digoxin – Spironolacton – ACEI[1]:
Spironolactonvà ACEI có tác dụng phụ làm tăng K+ huyết, K+ cạnh tranh với
Digoxin gắn với Na+, K+ ATPase trên màng tế bào làm tăng tác dụng phụ trên tim của
Digoxin.
 Nên giảm liều thuốc LT và ACEI, kiểm soát nồng độ K+, theo dõi chức năng
thận.
Digoxinvàenalapril dùng chung không thấy tác dụng phụ cóý nghĩa lâm sàng[2].
- Spironolacton – ACEI: Chống chỉ định phối hợp Enalapril với lợi tiểu tiết kiệm
Kali[3].
-

Acenocoumarol

–

Ciprofloxacin :

Ciprofloxacin

làm

tăng

nồng

độ

Acenocoumarol trong máu tăng tác dụng chống đông, tăng tác dụng phụ có thể gây
tai biến chảy máu.
 Phải theo dõi sát và giảm liều thuốc kháng đông.
==> Bệnh nhân không có dấu hiệu bất lợi đáng kể khi sử dụng thuốc.
5.2 Các thuốc cần tránh khi điều trị suy tim
- Các thuốc chống loạn nhịp có thể làm tăng nhịp tim.
- Hầu hết các thuốc chẹn kênh canxi.
- Thuốc kháng acid có chứa muối natri; Một số chất bổ sung dinh dưỡng và các
liệu pháp hormone tăng trưởng, có thể gây tích nước.
- Thuốc trị nghẹt mũi, gây co mạch nên khiến tim làm việc khó khăn hơn.
- Thuốc chống viêm thường dùng (NSAIDs), do làm tăng nguy cơ chảy máu:
Ibuprofen (Advil, Motrin) và Naproxen (Aleve).

1

Mims.com
/>3
Tờ hướng dẫn sử dụng Enalapril
2

19

5.3. Kế hoạch theo dõi điều trị
- Mạch, nhịp tim, ECG.
- Nhiệt độ, huyết áp theo mức độ suy tim.
- Lượng nước tiểu trong 24 giờ, điện giải.
- Tình trạng hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, tần số thở.
- Tình trạng tinh thần, màu sắc của da.
- Theo dõi xét nghiệm máu - đánh giá chức năng thận, xét nghiệm Pro
BNP - đánh giá, tiên lượng tình trạng suy tim.
- Theo dõi tương tác, tác dụng phụ của thuốc - cân nhắc sử dụng.
5.4 . Lời khuyên bệnh nhân
- Không sử dụng thuốc ngoài đơn và không có sự chỉ dẫn của bác sĩ.
- Tư vấn sức khỏe :
 Hạn chế chè, rượu, cà phê, nước ngọt có gas, đồ uống có cồn và chất kích
thích vì sẽ gây ức chế thần kinh.
 Giảm lượng nước, số lượng nước uống ngoài bữa ăn phải bằng số lượng
nước tiểu trong 24h cộng thêm 300 ml. Hạn chế lượng nước uống vào để hạn chế khó
thở và phù ngoại biên.
 Ăn nhiều rau xanh, trái cây và những loại thức ăn ít chất béo.
 Tránh ăn thức ăn sinh hơi, lên men vì nó đẩy cơ hoành lên, làm ảnh hưởng
đến tim. Trong thức ăn không nên cho nhiều muối và các loại gia vị. Dùng loại
đường đơn dễ hấp thu (hoa quả, mật).
Đối với bệnh nhân suy tim độ III: chế độ ăn nghiêm ngặt hơn bao gồm: lượng
muối 1 - 2g - Hạn chế muối để giảm phù, giảm số lượng huyết lưu thông, tăng bài tiết
các chất thải.; protein: 40g - Protein làm tăng chuyển hóa cơ bản, làm tăng lưu lượng
máu và làm mệt cơ tim. Nên dùng protein từ sữa, cá; năng lượng 1.200 - 1.300Kcal.
Thực đơn tham khảo cụ thể như sau :
6

giờ: Sữa hỗn hợp 150 ml (sữa đậu nành 75 ml, sữa bò 75 ml, đường 10 g).

9

giờ: Sữa hỗn hợp 150 ml.

 12

giờ: Phở thịt nạc 1 bát (bánh phở 120 g, thịt nạc 30 g, nước xương 300 ml).

 15

giờ: Sữa hỗn hợp 150 ml.

 18

giờ: Cháo cá 300 ml (gạo 30 g, cá: 50 g, dầu ăn 5 g).

 21

giờ: Sữa hỗn hợp 100 ml.
20


 Không làm việc nặng, vận động nhẹ nhàng (đi bộ) hằng ngày để tránh tắc
mạch do ứ huyết.
- Thời gian tái khám: khi bệnh nhân dùng hết thuốc được chỉ định, khi tình trạng
bệnh trở nặng hay trường hợp xuất hiện những triệu chứng bất thường khi dùng thuốc.

21