bệnh án viêm cột sống dính khớp

1. Hành chính
2. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viên:
- Đau, căng tức cột sông ngưc và lồng ngực
2. Quá trình bệnh lý:
- cách đây 1 tháng bn thấy đau vùng ngực, cảm giác căng tức khó thở, đau đặc biệt vùng mũi ức. Dâu
hiệu tiến triển 2 tuần nay, kèm theo mệt khó thở tăng dần không đỡ, nhập viên BM
3. Tiền sử :
a. Bản thân :
- Đã điều trị viêm cột sống dính khớp 3 lân không đỡ vào các năm 1987, 2000 và 2001.
- Cách đây vài tháng có phân đen.
b. Gia đình :
- Người người thân bên ngoại bn cũng mắc bệnh tương tự
4. Hiện tại :
- Đau căng tức vùng ngực, đặc biệt vùng mũi ức.
- Đau nhẹ vùng cột sống ngực.

3. Khám bệnh :
1. Toàn thân :
- Tỉnh, cao 1m50 nặng 42kg
- Da xanh niêm mạc nhợt, không xuất huyết không phù.
- Lông tóc móng bình thường
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
- Không sốt
- Mạch Huyết áp
2. Thực thể :
a. Cơ xương khớp :
- Dính khớp háng trái, khớp háng phải hạn chế vận động
- Gù cột sống thắt lưng, mất đường cong sinh lý. Không có điểm đau chói, không có vùng cơ co cứng,khối
cơ vùng mông trái teo giảm.

- Liệu pháp tay đất hạn chế, độ giãn cột sống giảm, giảm độ giãn lồng ngực.
b. Tim mạch :
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ ; mạch ...Huyết áp ...
c. Hô hấp :
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rale
- Có rung thanh
d. Nội tiết
- Bình thường
e. Tiêu hóa:
- Bụng mềm không trướng
- Gan lách không sờ thấy


f. Thận-tiết niệu :
- Bình thường
g. Thần kinh :
- Dấu hiệu thần kinh khư trú (-)
- Dấu hiệu màng não (-)

4. Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nam 47t, có tiền sử viêm cột sống dính khớp cách đây nhiều năm, đã nhập viện và điều trị
vào năm 1987 2000 và 2001, đỡ. Cách đây 1 tháng bn thấy đau nhiều vùng cột sống ngực, ngực đặc biệt
vùng mũi ức, đau tiến triển tăng dần không đỡ, đau kèm theo khó thở, tăng lên khi ho và hắt hơi.Kèm
theo bệnh nhân thấy mệt, ỉa phân đên nhiều tháng. Khi khám lâm sàng phát hiên hội chứng thiếu máu
rõ
+ Mệt
+ Da xanh niêm mạc nhợt
+ Mạch nhanh, huyết áp
Hội chứng nhiễm trung (-)
Chẩn đoán sơ bộ viêm cột sống dính khớp.