chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

1

T VNă

Viêm ct sng dính khp (VCSDK) là mt trong nhng bnh viêm khp mn
tínhăthng gp  nc ta[
6]. Nguyên nhân bnhăchaărõătuyănhiênăcóămi liên quan
cht ch vi yu t HLA ậ B27, vi t l dngătínhă80ăậ 90%
[4][10].
Bnhăthng gp  nam gii chim 80 ậ 90%, tr tuiă(di 30 tui chim 80%).
T l này ti Vit Nam khong 20% tng s bnhănhơnă(BN)ăđiu tr ti bnh vin,
khong 1,5% dân s  ngi ln. Bnhă thng tin trin kéo dài. Nu bnh nhân
khôngăđc chnăđoánăvƠăđiu tr sm s dnăđn nhng di chng nng n v mt chc
nngăvnăđng ca khp và ct sng, nhăhngăđn kh nngălaoăđng và sinh hot
caăngi bnh.ăVCSKăcngălƠămt trong nhng nguyên nhân gây tàn ph nng n
nhtăchoăngi bnh và là gánh nngăchoăgiaăđìnhăvƠăchoăxã hi.
Chmă sócă ngi bnh viêm ct sng dính khp vi mcă đíchă hn ch tiă đaă
nhng tin trin xu ca bnh, là mt phn quan trngătrongăquáătrìnhăđiu tr. Chuyên
đ này mong mun cung cp nhng kin thcăcăbn v chmăsócăvƠăphc hi cho
ngi bnh viêm ct sng dính khp nhm góp phn nâng cao hiu qu điu tr bnh.

2

CHNGă1
TNG QUAN
1.1. GII PHU CT SNG VÀ KHPăTHNG GP VCSDK
1.1.1. Gii phu ct sng
1.1.2.Gii phu các khpăthng gp trong VCSDK
* Các khp ca ct sng: Ngoi tr nhng khpăđc bit là khpăđi và khp tr, các
khpă đt sng thtă lng,ă ngc và c khác liên kt vi nhau bng nhng loi khp
Ct sng là ct tr chính
caă că th điă t mtă di
xngă chmă đnă đnh
xngă ct. Ct sng gm
33 -35ă đt sng chng lên
nhau,ă đc chia thành 4
đon có mt chiu cong và
cácă đcă đim riêng thích
ng vi chcă nngă ca
đonă đó.ă T trên xung
di,ă đon c cóă 7ă đt,
cong liă raă trc,ă đon
ngcă cóă 12ă đt ậ cong li
raăsau,ăđon thtălng có 5
đt ậ cong liă raă trc,
đonă cùngă cóă 5ă đt dính
lin vi nhau to thành

xngă cùngă ậ cong li ra
sau,ăđon ct gm 4 -6ăđt
sng cui cùng dính vi
nhau toă thƠnhă xngă ct.
Chiu dài ca toàn b ct
sng xp x bng 40%
chiuăcaoăcăth.



Hình 1: Gii phu ct sng tht lng
Thang Long University Library
3

ging nhau  tt c cácăvùng.ăóălƠănhng khp có màng hot dch gia các mn liên
mu, khp si giaăcácăcungăđt sng và khp sn (sn ậ si) giaăcácăthơnăđt sng
* Gii phu khp háng.
- Gii phu đnh khu khp háng:
Khp háng là khp ln nhtătrongăcăth ni giaăxngăđùiăvƠăchu hông. Khp háng
 gia bn và mông, nm sâu có nhiu lpăcăcheăph [
2].



Hình 2: Gii phu đnh khu khp háng
Các mt khp bao gm chmăxngăđùiăvƠă ciăxngăchu
+ Chmăxngăđùi:ăchim hai phn ba hình cu, gnăđnh chm có h chmăđùiăđ dây
chng chmăđùiăbámăvƠo.ăChmădínhăvƠoăđuătrênăxngăđùiăb c xngăđùi,ăcònăgi
là c khp.
+  ci: do ba phn caăxngăchu to thành, phn chu, phn mu và phn ngi. Lúc

phôi thai ba phn sn có hình ch Y. Phn tip khp vi chmăăxngăđùiăgi là mt
4

nguyt, phn còn li là h  ci cha t chc m. Quanh  ciăxngănhôălênăthƠnhă
vin  ci,ăphíaădi vin có khuyt  ci.
- Cu trúc ni khp: Bao khp và dây chng
+ Bao khp: Mtăđu bám vào quanh  ci và mt ngoài sn vin,ăđu còn li dính vào
xngăđùi,ăphíaătrcăbámăvƠoăđng gian mu chuyn, phía sau bám vào ch ni 2/3
trong và 1/3 ngoài c xngăđùi.
+ Dây chng: Gm dây chng ngoài bao khp và dây chng trong bao khp
1.2. NGUYÊNăNHÂNăVẨăCăCH BNH SINH
Viêm ct sng dính khp lnăđuăđc Galen ghi nhn là bnh khp viêm phân
bit vi viêm khp dng thp.ăNmă1818,ăBenjaminăBrodieănhƠăsinhălýăhcăđu tiên
ghi nhn triu chng viêm mng mt  bnh nhân viêm ct sng dính khp. Tucker
phát hin du hiuăđcătrngăca bnh viêm ct sng dính khp là bin dng ct sng,
vìălýădoăđóămƠăLeonardăTraskătr thành bnhănhơnăVCSDKăđu tiên  M.
Viêm ct sng dính khp gp  cácăniătrênăth giiănhngăcóăniăít,ăniănhiu.
Các nghiên cu cngăđng cho thy có khong 0,1 ậ 2% dân s có yu t HLA ậ B27
dngătínhămc bnh VCSDK.  Vit Nam, bnh rtăthng gp, chim 20% tng s
bnh nhân khpăđiu tr  bnh vin, khong 1,5% dân s  ngi ln tui. Tui mc
bnh rt tr nhngă thng b b qua hay chnă đoánă nhm. Do vy bnh tin trin
nhanh chóng dnăđn dính và bin dng khp háng và ct sng gây nên tàn ph.
Nguyên nhân ca bnhăVCSDKăchaărõăhoƠnătoƠn,ănhngăbnhăcóăhaiăđcăđim
chínhăđóălƠăviêmăvƠăCanxiăhóa,ăđc bit ti ct sng thtălngă(CSTL)[9]
1.2.1. Tác nhân gây bnh: có th do mt trong các loài:Yerinia, Chlamydia,
Salmonella,ăShigellaầănhng tác nhân này ch đóngăvaiătròăkíchăthíchăbanăđu.
1.2.2. Yu t căđa
Gii tính và nht là yu t kháng nguyên HLA B27 mà theo các gi thuyt gn
đơyăngi ta coi yu t này là tinăđ ca bnh VSCDK qua các gii thích sau:
- HLAăB27ăđóngăvaiătròănhămt receptor (th th)ăđi vi tác nhân gây bnh

- Bn thân tác nhân này gây bnh có cu trúc kháng nguyên ging vi HLA B27
- HLA B27 nm ngay cnh mtăgenăđápăng min dch mà nó ch đóngăvaiătròăđi
din,ăchínhăgenănƠyăđápăng vi tác nhân gây bnh và sinh ra bnh VCSDK
Thang Long University Library
5

1.2.3. Căch bnh sinh: VCSDKăđc cho là din binăquaă4ăgiaiăđon sau: [8]
Căđa di truyn + tác nhân nhim khun


Phn ng min dich có s tham gia caăTNF


Phn ng viêm do men Cytlo ậ oxygenase (COX)


Tnăthngăkhp
(Viêm bao hot dch, gân, dây chng,ăđimăbámăgơn,ăxăhóa,ăCanxiăhóa)


Phá hy sn khp
Hn ch vnăđng (Cng ct sng và khp)

1.3. GII PHU BNH:
Tnăthngăcăbn ca bnh là quá trình viêm mn tính vi s xâm nhim ca các
t bƠoălympho,ătngăbƠo,ăđi thc bào vào các t chcăxngăsi sn,ăcácăđim bám
tn cùng ca gân, dây chng, bao khp dnăđnăxăhóaăvƠăcanxiăhóaămƠăbiu hin sm
nhtăvƠăđin hình nht là tnăthngă di khp cùng chu. Quá trình viêm tin trin
mnh tính dnăđn bao khp, màng hot dch, sn khpăxăteo,ăvôiăhóaăvƠădínhăkhp.
1.4. TRIU CHNG LÂM SÀNG

1.4.1. Thi k khi phát
Theo các nghiên cu  nc ngoài gn 70% mc bnhătrc 30 tui,  nc ta
gn 90% mc bnhătrc 30 tui và gn 60% mc bnhătrc 20 tui.
Thngăkhóăxácăđnh c th thi gian b bnh, các du hiu xut hin t t vi các
triu chngăđauămi vùng ct sng thtălng,ăct sngălng,ăcóăth có du hiu cng và
hn ch vnăđng ct sng bui sáng. Tình trngănƠyăđc ci thin sau vnăđng và
tp th dc. Theo mt s thng kê  ngc ngoài, 2/3 s bnh nhân btăđu bngăđauă
6

vùng mông, thtălngăhayăđauădơyăthn kinh hông to.  nc ta du hiu smăthng
là viêm các khp  chiădiăvƠăđauăct sng thtălng,ă26%ăviêmăkhp háng, 20%
viêm khp gi, 20% hn ch vnăđngădoăđau.ăBiu hin  giaiăđon này là viêm các
khp ln  gc chi (nht là khp háng và khp gi), viêm ct sng.
Bnh có th xut hină đt ngt (20%) vi du hiuă đauă thn kinh hông, viêm
khp ngoi biên (khp háng, khp gi, khp bàn c chân ), hocăviêmăcácăđim bám
gơnănhăviêmăgơnăAchille,ăviêmăgaiăchu, viêm mu chuyn ln
Thi k khi phát bnhăkéoădƠiăđnăvƠiănmăđaăs bnh nhân vn sinh hot và
làm vicăbìnhăthng nênăthng b b quaăvƠăkhôngăđc chnăđoán.
1.4.2. Thi k toàn phát
Biu hin chính ca thi k này là tnăthngăct sng th ct sng và tnăthngă
các khp ngoi biên(th ngoi biên) có th xut hin riêng r (th ct sng), (th ngoi
biên) hoc phi hp vi nhau (th phi hp).ăcăđimăchungălƠăsng,ăđauăvƠăhn ch
vnăđng nhiu,ăteoăcănhanh,ăthngăđi xng,ăđauănhiu v đêmăvƠăgn sáng, khp
gi có th tràn dch. Khác viăcácănc Tây âu,  Vit Nam bnh VCSDK ch yu là
th phi hp vi tnă thngă ct sng và khp ngoi biên trm trng. Bnh nhân
thng chnăđóanămunăđiu tr khôngăđúngănênăt l tàn ph cao.
1.4.2.1.Viêm khp ngoi biên
- Khp tn thng: Viêm mt hoc vài khp ch yu  chiădi (khp háng, khp gi,
khp c bƠnăchơnầ)ăvi biu hinălơmăsƠngănhăđauăkhp,ăsngăkhp, hn ch vn
đng. Tnăthngăkhp háng và các khp khác có hy sn tin trin làm gim hoc

mt kh nngăvnăđng.
- Khp háng: chimă90%ătrng hp, btăđu bng mtăbên,ăsauăđóăsangăc hai bên.
auănhiu  vùng bn, sau mông, hn ch vnăđng, ngi xmăkhó,ăđiăđngăđauănhiu.
CácăcăvùngămôngăvƠăđùiăteoănhanh.
- Khp gi: chimă80%ătrng hp,ăsngănhiu, có th có tràn dch,ăthng b viêm c
haiăbên,ăcăcng chân teo nhanh, vnăđng hn ch,ăcóăkhiăkhôngăđiăđc.
- Khp c chân: Khongă40%ătrng hp,ăsngăđauărõărt,ăthng c hai bên, hn ch
vnăđng, có th khiăkhôngăđ li di chng.
- Khp vai: khong 30% BN có viêm khpăvai,ăđau,ăhn ch vnăđngăvƠăteoăcácăcă
cánh tay, tnăthngăthngăítăkhôngăđ li di chng.
Thang Long University Library
7

- Các khp khác: him gpăhnănhăkhuu, căđòn,ăc tay. huănhăkhôngăbaoăgi
thy tnăthngăcácăkhp nh bàn tay.
1.4.2.2.Viêm các đim bám gân: hay gp nht là viêm gân Achille, viêm cân gan chân
vi biu hinălơmăsƠngălƠăđauăvùngăgótăchơn,ăviêm mào chu, viêm mu chuyn ln,
viêm li c trcăxngăchƠyầ
1.4.2.3. Tn thng ct sng
- Các v trí thng gp khi tn thng ct sng có th b viêm các v trí: đaăliênăđt
sng, dây chngăquanhăđt sng, các khp liên mn gai sau.
- Du hiu c nng: auăct sng dai dng  nhngăngiătrc tuiă40,ăthng khi
phát âm , triu chngă nƠyăthngă kéoă dƠiă trênă 3ă tháng,ă đc ci thin sau khi tp
luynăthngăxuyên,ăđauăgimăđiăsauăkhiăđiu tr vi thuc chng viêm không Steroid.
auăthng xut hin naăđêmăgn sáng và có kèm triu chng cng ct sng v sáng.
- Du hiu thc th, các du hiu dính khp và bin dng ct sng:
 Ct sng c: B hn ch vnăđng ct sng miătăth (cúi, nga, nghiêng,
quay).ăLúcăđu ct sng c n quá mcăraătrc, khiăthmăkhámăs thyătngă
khong cách cm c,ătngăkhong cách chmătng.ăGiaiăđon mun, ct sng
c b cng  tăth cúi bnh nhân không ngaăđcăvƠănóiălƠă“khôngăbaoăgi

nhìn thy mt tri”ăvƠămt kh nngăxoayăct sng c.
 Ct sngălng:ăgùălng,ăđ giãn lng ngc gim.
 Ct sng thtă lng:ă hn ch vn dng biu hin bng ch s Schober gim,
khongăcáchătayăđtătng.
1.4.2.4.Tn thng khp cùng chu: là du hiu smăvƠăđc hiu ca bnh VCSDK
nhngăch yu là nhngăthayăđi trên X quang. Biu hin lâm sƠngăkháăsăsƠiăvƠăkínă
đáoănênăkhóăphátăhin.ăBNătngăcmăgiácăđauăkhiăn vào khp cùng chu hay có du
hiuăđauăthn kinh ta.
1.4.2.5.Tn thng lng ngc
Tnăthngăkhpăsn ậ đt sng,ăthng không có triu chng và có th dnăđn suy
hô hp.ăauăphíaătrc ca thành ngc có giá tr trong chnăđóanăbnh.
1.4.2.6.Các triu chng ngoài khp
- Toàn thân: có th có triu chng mt mi, st nh trongăđt tin trin,ănăung kém,
gimăcơnădoăteoăcănhanh.ă
8

- Tn thng mt: viêm mng mt th mi, viêm màng mch nho, viêm màng b đƠoăcóă
th đ li di chng dính và mtăđiu titầă Vit Nam, tnăthngămt ít gp (2 -4%).
Trong khi,  cácănc Tây Âu t l này là 20 -35%ă(choănênăđc coi là triu chng
đc hiuăđ chnăđoánăxácăđnh bnh).
- Tn thng tim (5%): ri lon dn truyn, h đng mch ch (không có tnăthngă
van).
Các biu hin khác: Rt ít gpănhngătiênălngăthng nng.
 Xăteoăda,ăthoátăv bn hoc rn
 Xăphi: d nhm vi lao phi
 Nhim bt thn
 Chèn ép r thn kinh, ty sng.
1.4.2.7. Hu qu ca bnh: dính khp, bin dng khp, gù vo ct sngăvƠăđôiăkhiă
gƣyăxng.
 Dính khp: khiăđu là viêm dây chngăquanhăđt sng, tình trng viêm này

dnăđn canxi hóa. S canxi hóa dây chng làm mt kh nngăhotăđng ca
ct sng,ăđánhăgiáăbng ch s Schöller.  ct sngălng,ădínhăkhp liên quan
đn dây chngăquanhăđt sng nhiuăhnă khp căsn. Dính khp  vùng
này làm gimăđ giãn lng ngc, dnăđn suy hô hp.
 Tăth xu ca ct sng có th giiăthíchădoătăth chngăđauăcaăngi bnh
khi có tình trngăviêm.ăCácătăth xu ca ct sngăgiaiăđonăđu làm mtăn
thtălng,ăsauăđóăgùălngăviătngăn ct sng c,ăgùălngăviăđu cúi xung
di và cui cùng mt kh nngăxoayăct sng c.
 Gƣyăxngăđt sng:ăgƣyălúnăđt sng, dãy lõm hai mtăthơnăđt sng, gãy
cungăsauăđt sng.
1.5. CN LÂM SÀNG
1.5.1. Xét nghim máu:
- Các ch s: máu lngă tng,ă proteină phn ngă Că (CRP)ă tngă  đaă s bnh nhân
VCSDK.
- Các xét nghim min dch phn lnăđu âm tính: Waaler ậ Rose, Latex, kháng th
khángănhơnăđnhălng b th, t bào Hargrave.
- Kháng nguyên hòa hp mô HLA ậ B27ădngătínhătrongăkhongă90%ătrng hp.
Thang Long University Library
9

1.5.2. Dch khp: thng chc hút dch  khp gi, biu hin dch khp có tình trng
viêmăkhôngăđc hiu.
1.5.3. Chp X Quang: có giá tr chnăđoán cao, có th áp dng  miăcăs y t.
- Khp cùng chu: là du hiu quan trng nht, mt tiêu chun bt bucăđ chnăđoánă
sm, vì du hiu này luôn có trng bnh VCSDK và xut hin ngay t đu[8],ăthng
tnăthngăc haiăbên,ăcóă4ăgiaiăđon tnăthng.
+ Giai đon 1: Khe khp rng ra do mtăcanxiădi sn.
+ăGiaiăđon 2: khe khp m,ăcóăhìnhărngăcaă khe khpă(temăh).
+ăGiaiăđonă3:ăxăhóaăkhp, có th dính khp.
+ăGiaiăđon 4: dính khp cùng chu hoàn toàn (mt khe khp).

Tnăthngăhaiăbênăt giaiăđon 2, tnăthngămt bên t giaiăđon 3, 4 mi có giá tr
chnăđoánăxácăđnh bnh.
 giaiăđonăđu ca bnh các du hiuăXăQuangăthng quy có th chaărõărƠng,ătrongă
trng hp này có th chp ct lp khung chu thng thy bào mòn khp cùng chu
hoc chp cng hng t khung chu thy phù n xngădi sn.
- Hình nh X quang ct sng: Có nhng du hiu rtăđcătrngăgiúpăchoăchnăđoánă
xácăđnh bnhănhngăthng xut hin mun, khi các triu chngălơmăsƠngăđƣăkháărõ.ă
Các mcăđ tnăthngăt nh đn nng:
 Mtăđng cong sinh lý.
 XăhóaăvƠăcanxiăhóaădơyăchng cnh ct sng (du hiuăđng ray) nu canci
hóa  dây chngătrc ct sng.
 Giaiăđon mun, trên X quang ct sng thy hình nh các cuăxng,ăđóălƠă
nhng hình nh cn quang mngănhămt nét bút chì ni lin b ngoài ca
thơnăđt sngătrênăvƠădi.ăLúcăđu cuăxngăxut hin  vùng thtălng,ăsauă
tin trin lên vùng ct sngălngăvƠăsauăcùngălƠăct sng c.
Khi toàn b ct sng có cuăxngăc hai bên to nên hình nh thân cây tre. Cn phân
bit hình nh cuăxngăvi ni linăhaiăđt sng.
10


Hình 3: Hình nh phim X quang ca BN VCSDK
- X quang khp ngoi vi:
Viêm khp háng: xut hin smăvƠăthng thyănhngăkhôngăcóătínhăchtăđc
hiu, không khác vi tnăthngădoăcácănguyênănhơnăkhácănênăítăcóăgiáătr đ chn
đoánăxácăđnh.
Lúcăđu có tnăthngăch thy gim mtăđ khoáng  chmăxngăđùi.ăSauăđó,ă
khe khp hp, din m, ranh gii không rõ, có th hình nh khuytăxngănh  đu
xngăvƠă khp. Cui cùng khp háng dính và có nhiuăxăđmăđc chy qua ni lin
đuăxngăvƠă khp.
1.6. CHN OỄN

Tiêu chun chnă đoánă đcă đ xută đuă tiênă vƠoă nmă1962,ă da vào các triu
chng lâm sàng, song có tiêu chun X quang. Cuiănmă1970,ăhi Thp khp hc M
hp  NewăYorkăđƣăđ xut ra tiêu chun, tiêu chun X quangăđc b xung gi là tiêu
chunăNewăYorkăvƠăđƣăđc saăđi cuiăcùngănmă1984. Ngoài ra, có mt s tiêu
chunăkhácănhătiêuăchun ca nhóm nghiên cu bnh lý ct sng  Châu Âu. Tiêu
chun Amor chn đoán bnh lý ct sng, ngày nay vnăđc áp dngăvìăcóăđ nhy và
đ đc hiu rt cao và có các triu chng biu hin ngoài khp.
Hin nay áp dng tiêu chun chn đoán New York saăđiănmă1984.

Thang Long University Library
11

1.6.1.Tiêu chun lâm sàng:
- auăvƠăcng ct sng thtălngăkéoădƠiătrênă3ătháng,ătngăkhiăvnăđng, không gim
khi ngh ngi.
- Hn ch vnăđng ct sng thtălngă baătăth cúi, nga, nghiêng.
- Hn ch vnăđng ct sng thtălngă(gimăđ giƣnăCSTLădi hoc bng 4 cm).
ánhăgiáămcăđ vnăđng ca ct sng:
- ánhăgiáăđauătheoăthangăđim VAS.
- Khong cách chmătng: là khongăcáchăđoăt chm tiătng khi bnhănhơnăđng
sát chân, mông,ălngăvƠoătng.
+ khongăcáchătayăđt: là khongăcáchăđoăđc t tayăđn mtăđt khi bnhănhơnăđng
thng, t t cúi xngăphíaătrc, khp gi gi thng.ăBìnhăthng khongăcáchătayăđt
< 20cm.
+ă  giãn thtă lngă hayă ch s Schober: Bnhă nhơnă đng thng, vch mtă đng
ngangăquaăđt sng thtălngă5ă(ngangă2ă mƠoă chu)ăđoăngc lên 10 cm vch mt
đng ngang th 2, bnh nhân cúi xung, chân vn gi thng, cúi xng mc tiăđa,ăđoă
li khong cách trên. Hiu s khong cách này là ch s Schober (4 -6 cm).
+  giãn lng ngc: Dùng mt thcădơyăđoăvòngăngc  liênăsn 4  hai trng thái
lúc th ra và c hít vào. Hiu s khongăcáchănƠyălƠăđ giãn lng ngc.ăBìnhăthng 4

-6 cm.
-Ch s đánhăgiáăchcănngă bnh nhân viêm ct sng dính khpătheoăthangăđim
BASFI (Bath Ankylosing spongdylitis Functional Index).
1.6.2. Tiêu chun X quang: Viêm khp cùng chuăhaiăbênăgiaiăđon 2 - 4 hoc mt
bên  giaiăđon 3 ậ 4.
* Chnăđoánăxácăđnh VCSDK khi có tiêu chun X quang và ít nht mt tiêu chun
lâm sàng.
12


Hình 4: Hình nh bnh nhân gù vo do viêm ct sng dính khp.
Các bnh nhân VităNamăthng có bnh cnh tnăthngăgc chi là chính. Cn
nghăđn VCSDK khi:
Bnh nhân nam gii , tr tui.
Viêm khp háng, khp gi 2 bên.
auăvƠăhn ch vnăđng ct sng tht lng.
X Quang: viêm khp cùng chuăhaiăbên,ăgiaiăđon 3 -4 mi có giá tr chnăđoán.
1.6.3. Chnăđoánătheoăgiaiăđon:
1.6.3.1. Giai đon sm
Thng khó phát hin vì triu chngănghèoăvƠăkhôngăđc hiu. Các triu chng sau có
th gi ý chnăđoánăsm VCSDK:
- auăăkiu viêm ct sng tht lngăkéo dài
-au ct sng tht lng khi khám
- Du hiu cng khp bui sáng vùng ct sng thtălng.
Thang Long University Library
13


- Viêm mt khp hay vài khpăchiădi hay tái phát.
- Viêm khp cùng-chu hai bên (có hình nh X quang viêm khp cùng-chu hai bên). HLA

B27(+).
Các triu chng trên xy ra  nam gii, tr tui.
+ Nu có thêm các triu chng sau thì có giá tr ln trong chnăđoánăsm:
- au-viêm khp c-đòn,ăc-sn mt hoc hai bên.
- Viêm mng mt, viêm mng mt th mi.
- auăgót,ăđauăgân gót.
- Tngătrngălc khiăcăchungăthtălngăc hai bên.
1.6.3.1. Chn đoán  giai đon mun:
Thng d chnăđoán.ăDa theo các tiêu chun quc t.
+ Tiêu chun Rome (1961):
- au,ăcng vùng ct sng thtălng,ăcùng-chu kéo dài trên 3 tháng không gimăđauăkhiăngh.
- auăcng vùng ct sng thtălng.
- Hn ch c đng ct sng thtălng.
- Hn ch đ giãn n lng ngc.
- Tin s hoc hin ti có viêm mng mt, viêm mng mt th mi.
- X quang: viêm khp cùng-chu hai bên.
Tiêu chun ph:ăteoăcămông,ăviêm màng hot dch khp gi.
Chnăđoánăxácăđnh khi có: 4 tiêu chun lâm sàng hoc mt tiêu chun lâm sàng và 1 tiêu chun
X quang.
+ Tiêu chun New-York (1966):
- auăvùngăct sng thtălngăhayăvùngălngătrongătin s hoc hin ti.
- Hn ch c đng ct sng thtălngă c 3ăthăth cúi, nga, nghiêng.
- Hn ch đ giãn lng ngcă<ă2,5ăcmăđoă khoangăgianăsn 4.
- Viêm khp cùng-chu (phim X quang:viêm khp cùng-chuăhaiăbênăđ 2,ăđ 3 hoc viêm
khp cùng-chu mtăbênăđ 4).
Chnăđoánăxácăđnh khi có mt tiêu chun lâm sàng và mt tiêu chun X quang.


14

1.7.ăIU TR
1.7.1. Nguyên tcăđiu tr:
Cn nm vng thông tin v bnh nhân, li sng ca h,ăcngănhăcácăphngăphápă
điu tr,ăđiu tr chnh hình.
1.7.2.ăCácăphngăphápăđiu tr
1.7.2.1. iu tr triu chng:
- Thuc chng viêm không steroid (CVKS): đc s dng ngt quãng hoc liên tc ph
thuc vào tình trng nng ca bnh. Bnhăđápăng rt ttăđi vi thuc CVKS là mt
trong các yu t trong tiêu chun chn loan bnh lý ct sng ca Amlor.
- Thuc gim đau: Theoăsăđ bc thang ca t chc y t th gii (WHO)
 Bc 1: gimăđauăđnăthun: Paracetamol 2 ậ 3 g/ ngày
 Bc 2: gimăđauăkt hp vi ch phm ca opiod yu.
 Effelralgan Codein (Paracetamol + Codein): 2 -6 viên/ ngày
 Bc 3: Morphin
Trong bnh lýăcăxngăkhpăthngădùngăđn gimăđauăbc 2.
- Thuc giãn c: Trong bnhăVCSDKăthngăcóăcoăcácăcăkèmătheo,ănênăcácăthuc
giƣnăcăvơnăcóătácădng tt. Có th chia 3 ln, ung sau baăn.
Myonal 50mg x 3 viên/ ngày, chia 3 ln, ungăsauăn.
Mydocalm 50mg x 3 viên/ ngày, chia 3 ln ungăsauăn.
- Thuc điu tr c bn: iu tr theoă că ch bnh sinh. Nhóm thuc này còn có
nhngătênăđngăngha.
Thuc chng thp khpă lƠmă thayă đi tin trin bnh: DMARD
’
s ậ Disease
Modifying Anti Rheumatic Drugs.
Thuc chng khp tác dng chm: SAARD
’
s ậ Slow Acting Anti Rheumatis Druds.
ơyălƠănhómăthuc có vai trò ht sc quan trng,ăđc ch đnh ngay t đu, dù
bnh  giaiăđon nào.

Có th kt hp vi thuc gimăđauăchng viêm. Khi các thucănƠyăđt hiu qu
sau 1 ậ 2 tháng có th gim liu hoc ngng hn các thucăđiu tr triu chng.
+ Salazopyrine :Mt công trình nghiên cuă cngă đƣă kt lun rng Salazopyrine có
hiu qu rõ rtă hnă  bnh nhân viêm ct sng dính khp th ngoi biên hoc tn
Thang Long University Library
15

thngăkhp ngoi vi chimăuăth. Ngoài ra thuc có th phòngăđcăcácăđt viêm
cp ca viêm màng b đƠoătrc kt hp vi các bnh trong nhóm bnh lý ct sng.
+ Methotrexat (MTX) liu nh :
Ch đnh : Viêm ct sng dính khp th ngoiă viă khôngă đápă ng vi
Salazopyrine.
MTX hiu qu không rõ ràng trong tin trin ca bnh mc dù có hiu qu
trong viêm khp mn tính khác (viêm khp dng thp, viêm khp vy nnầ)
+ Các tác nhân sinh hc :
Là các thuc kháng TNF ậ  : Entanercept, Infliximab. Thuc hiu qu tt
nhngăgiáăthƠnhăcao nên ít áp dng ti Vit Nam.
Ch đnh :
Th ct sng ch đnh ngay t đu
Th ngoi biên :ădùngăAntiăTNFăănu tht bi vi c s dng NSAID và các
thucăđiu tr căbn.
- iu tr tiêm corticoid ti ch: đc ch đnh vi viêm khp cùng chu, khp liên
mm sau, khpăsn ct sng, khp căđòn,ăkhpăsn c, khp ngoiăvi,ăđim bám
tn [7], [3].
1.7.1.2. iu tr ngoi khoa
Thay khp háng, khp gi chnh sa ct sngăvƠăđiu tr bin chng caăgƣyăđt sng.

16

CHNGă2
CHMăSịC VÀ PHC HI CHC NNG
BNH NHÂN VIÊM CT SNG DÍNH KHP

2.1. NHNăNH
VCSDK là mt bnh mn tính, tin trin ngày càng nng dn, nhiu bin chng
rt nguy him có th đeădo tính mng bnh nhân nuăkhôngăđiu tr vƠăchmăsócăchuă
đáo.ăVì vyăngiăđiuădng khi tip xúc vi bnh nhân cn phi nh nhàng, ân cn
và bit thông cm.
2.1.1. Các thông tin chung v ngi bnh
- Tui.
- Gii.
- Ngh nghipă(cóăthng xuyên phiălaoăđng nng,ăkhuơnăvácầ)
- Th trng bnh nhân (chiu cao, cân nng).
2.1.2. Hi bnh:
Khi hi bnh cn chú ý ti các thông tin sau:
- Khai thác bnh s:
+ Lý do bnhănhơnăđn vinăthmăkhám.
+ Thi gian vào vin.
+ Bnhănhơnăđƣăđcăđiu tr nhng gì,  đơuăvƠăđiu tr trong bao lâu.

- Khai thác tin s:
+ Bn thân:
Trcăđơyăcóăb bnh gì không, có b viêm khp (tui thiu niên) bao gi cha?
ƣăbaoăgi b lit hay b yuătayăchơnăcha?
Có hay b viêm nhimănh:ăviêmănhimăđng sinh dc,ăđngătiêuăhóaầ?
Gnăđơyănht có dùng thuc gì không?
Có b bnh thnătrcăđơyăkhông?
Có b sang chn v th cht hay tinh thn không?
+ăGiaăđình:ăTrongăgiaăđìnhăbnh nhân có ai b mc bnh này không?
- Tình trng hin ti ca ngi bnh:
Thang Long University Library
17

+ Du hiuăđau:ă
au,ăcngăvùngăctăsngăthtălng,ăcùng,ăgimăđauăkhiăngh.
auăcngăvùngăctăsngăthtălng.

S đ 1: Thang đim đau (VAS)
ánhă giáă theoă thangă đimă VASă đc thc hină nhă sau:ă Bnh nhân nhìn vào mt
thc có biu din các mcăđ đauă(săđ) và ch vào mcăđ đauămƠăbnh nhân cm
nhnăđc ti thiăđimă đánhă giá.ăPhn mt sau caă thc chia thành 10 vch mi
vch cách nhau 1cm, thy thucăxácăđnhăđimătngăng viăđim mà bnh nhân va
ch  mtătrc caăthc.
Cngăđ đauăđcăđánhăgiáătheoă4ămcăđ:
Khôngăđau:ă0ăđim, auăít:ă1ă-3ăđim
auăva: 4 ậ 6ăđim auănhiu: 7 ậ 10ăđim.
Mcăđ đau:ăNu chiaă10ăđimăthìăBNăđauă khong nào
Tính cht:ăauăti ch hay lan ti v trí khác.
Cngăđ cnăđau:ăThi gian xut hinăcnăđau?ăKhong bao nhiêu lâu?
V tríăđau?

+ Ch đ luyn tp hàng ngày.
+ Ch đ năung hàng ngày.
+ăCáchăngi bnh t sinh hot, v sinh cá nhân.
+ Các du hiu khác: Hoa mt,ăđauăđu, gyăsútăcơnầ
18

2.1.3. Quan sát:
- Tình trng tinh thn ca bnh nhân: mt mi, tnh táo hay hôn mê.
- Dángăngi: Có gù vo, c vnăv trc, h thng khp, h thngăc,ăxácăđnh v trí
tnăthng,ăcóăsngăkhpăkhông?ăCăcóăb teoăcăkhông,ăcóăcoăkéoăcăhôăhp không?
- Da, niêm mc: Da khô hay măt,ăli có bn không, niêm mc nht nht hay hng
hƠoầ
- Tình trng vnăđng ca bnh nhân: T điăliăđc hay phiăgiúpăđ.
- Th trng: trung bình, gy hay béo?
- Các du hiu khác.
+ Kiu th, có b coăkéoăcăhôăhp không?
+ Hn ch vnăđng không?


Hình 5: Thm khám bnh nhân




Thang Long University Library
19

2.1.4. Thmăkhám:
- ánhăgiáămcăđ đauătheoăthangăđimăđau.ăTínhăchtăcnăđau.
- Mcăđ vnăđng: Theo ch s đánhăgiá.

1
iătt hoc v không cnăgiúpăđ

D dàng
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Không
th
2
Cúiălngăxung nht mtăcáiăbútătrênăsƠnănhngăkhôngăcn s giúpăđ

D dàng
0
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
Không
th
3
Vi lên mt cái giá cao không cn s giúpăđ

D dàng
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Không
th
4
ng dy t mt cái gh bành káchông cn s dng tay hoc s giúpăđ

D dàng
0
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
Không
th
5
Ngi dyăkhiăđangănm

D dàng
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Không
th
6
ng không có ch da trong 10 phút có thy thoi mái

D dàng
0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Không
th
7
Leo cu thang 12 ậ 15ăbc mà không cn s dng tay vn hoc s giúpăđ khác

D dàng
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Không
th
8

Quay c li phía sau mà không phi quay c ngi

D dàng
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Không
th
9
Hotăđng th dc

D dàng
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
Không
th
10
Làm sut c ngày:  nhà hocăniăcôngăs

D dàng
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Không
th
Bng 1: Thang đim đánh giá mc đ vn đng
Bc 1: Tính tngăđim cho tngăcơuă1ăăăăăăăăăBc 2: Tngăđim ca 10 câu/10.
20

+ Hnăchăvnăđngăctăsngăthtălngăăcă3ăthăthăcúi,ănga,ănghiêng.
+ăGimăđăgiƣnălngăngcă<ă4ăcmăđoăăkhoangăgianăsnă4.
+ăCácăkhpăkhác:ăCătay,ăcăchơnầ
- Khámămt:ăcóătìnhătrngăviêmămngămtăkhông?
- Các du hiu sinh tn: mch, nhităđ, HA, nhp th phát hin các bt
thng,ăđoă2ăln trong ngày.

- Ngoài ra cn chú ý các du hiu triu chng khácănh:
+ Tình trng khó th.
+ S lng, màu scănc tiu.
+ Tình trng nhim trùng.
2.1.5. Thu thp thông tin:
- Tham kho h săbnh án: Chnăđoánăca bác s, các xét nghim cn lâm sàng, các
thucăđƣădùng,ătìnhătrng luyn tpầ
- Thu thp thông tin quaăgiaăđình.
2.2. CHNăOỄNăIUăDNG
- Hn ch vnăđngăliênăquanăđnăđauădoătnăthngăcácăkhp.
- Nguyăcămt cân bngăđin giiăliênăquanăđn st, nhim trùng.
- Nguyăcăteoăcăliênăquanăđn hn ch vnăđng.
- Mt ng liênăquanăđnăđauăăvƠăloălng v bnh tt.
2.3. Lp k hochăchmăsóc:
2.3.1. Gimăđauăchoăngi bnh.
- Chm m bngătúiăchm vào v tríăđau.
- Chiuătiaălaserănngălngăthpăviăbcăsóngă820-920
-  bnh nhân ngh ngi,ănmătrênăging cng, không giăđu cao.
- Hng dn bnh nhân cách t theo dõi các tác dng ph ca thuc. [3, tr37]
Kt qu mong đi:
+ăNgi bnh gimăđcăcnăđau.
+ăNgi bnh bit cách t theo dõi các tác dng ph ca thuc.
Thang Long University Library
21

2.3.2. Gim st, gim nhim trùng, gimănguyăcăteoăc.
- Chm mát.
- BùăncăvƠăđin gii hàng ngày bng ungăORSăvƠănc hoa qu,ănăb xung hoa
qu hàng ngày.
- Gi v sinh cá nhân sch.

- Hng dn các bài tp vnăđng thích hp.
Kt qu mong đi:
- Ngi bnh ht st
- Gim tình trng nhim trùng
- Gimănguyăcăteoăc
2.3.3. Thc hin y lnh:
- Thc hin thuc theo y lnh.
- Làm các xét nghimăcăbn.
Kt qu mong đi:
+ Thc hin y lnh thuc an toàn, không xy ra tai bin.
+ Thc hinăđyăđ các xét nghimăcăbn theo ch đnh ca bác s.
2.3.4. Theo dõi:
- Theo dõi du hiu sinh tn 2ln/ ngày.
- Theo dõi các du hiu btăthng khác có th xy ra.
Kt qu mong đi:
+ Du hiu sinh tn năđnh.
+ Không có các du hiu btăthng xy ra.
2.3.5. Vt lý tr liu
+ăTpăluynăthngăxuyênăcácăđngătácăcóătácăđngălênăctăsngă2ăln/ăngƠy.
+ăCácăbinăphápăđiuătrăvtălí:ăxoaăbóp,ăbmăhuyt,ăthădcăliuăpháp.ăBiălƠăbinăphápă
tpăluynăcóăíchănhtăchoăbnhănhơnăVCSDKă1ăln/ăngƠy.
+ăChiuătiaălaserănngălngăthpătheoăliuătrìnhăđiuătrăcaăbácăs.
Mongăđi:
- LƠmăchmăquáătrìnhăcng,ădínhăkhpăvƠătránhădínhăkhpăătăthăxu.
- Gimăđau.
2.3.6. Giáo dc sc khe
- Cung cp thông tin và kin thcăchoăngi bnhăvƠăgiaăđìnhăngi bnh v bnh VCSDK:
22

nguyên nhân, các yu t thun li, cách phát hin cách phát hin,ăcáchăphòngăvƠăđiu tr.

- Hng dnăcáchăphòngătránhăteoăc,ăcng khp.
- Hng dn ch đ tp luyn các khp, liuătrìnhăđiu tr  bnh vinăcngănhă nhà.
- Hng dnăngi bnhăvƠăgiaăđìnhăv cáchăchmăsócăvƠăch đ dinhădng hp lý.
- Hng dnăngi bnh cách t theoădõiăkhiăđiu tr li bnh vin và cách t theo dõi
khi ra vin.
Kt qu mongăđi:
+ BnhănhơnăvƠăgiaăđìnhăthc hinăđúngăcácăbƠiătpăhng dn.
+ BnhănhơnăvƠăgiaăđìnhăbităcáchăchmăsócăvƠăch đ dinhădng hp lý.
+ BnhănhơnăvƠăgiaăđìnhăhiu bităhn v bnh.
2.4. THC HIN K HOCH
2.4.1. Gimăđauăchoăngi bnh:
- Chm m bngă túiă chm vào nhng v tríă đauă (tránhă nhng khp có du hiu
viêm),ăchm qua lp vi mngăđ tránh b bng cho bnh nhân.
- iu tr bngălaserăbc sóng ngn theo ch đnh ca bác s.ăThng 20 ậ 30 phút/
ngày x 2 ậ 3 liuătrìnhăđiu tr [7].
- Thuc gimăđauătheoăyălnh
2.4.2. Gim st, gim viêm, gimăteoăc,ăcng khp.
- Chmămát:ăchm  các v trí trán, h náchầ
- Ung ORS (1 gói pha viă1ălítănc) trong ngày, ungănc cam 2 ln/ ngày.
- Xoaăbópăcácăvùngăcăhn ch vnăđng, tp xoay, dui các khp.

Thang Long University Library
23


Hình 6: Các phng pháp vn đng
- V sinhărngăming 2 ln/ ngày, v sinh thân th 1 ln/ ngày. V sinh cá nhân hàng
ngày
- Tpăthăđngă(Khiă ngiăbnhăchaătătp đcăthìănhơnăviênăyătăvƠ/hocăngiă
thơnătpăchoăngiăbnh)

- Tpăchăđngă(Ngiăbnhătătp).ăTpăchăđngăcóătácădngăttăhnăhnătpăthă
đngăvìăvyăcnăkhuynăkhíchăngiăbnhătpăchăđngăcƠngăsmăcƠngătt.
- Tpăbi,ătmăncăkhoángăhƠngăngƠyăvì VCSDKăcácăcăthngăbăcoăcng,ăcácădơyă
chngăthngăbăxăhoáălƠmăhnăchăsăgiƣnăcaăctăsngăvƠălngăngcănênăcnăchoă
bnhănhơnăvnăđngăădiăncă(bi,ătmăncăkhoángầ).
2.4.3. Can thipăđiuădng:
2.4.3.1. Ch đ n cho ngi bnh:
ViêmăctăsngădínhăkhpălƠămtăbnhămƣnătínhădoăđóăcnămtăchăđănăgimămui,ă
tránhădùngăru,ătránhădùngăcácăchtăkíchăthíchăthnăkinh,ătngăcngăProtidă(tăngună
đngăvtăvƠăthcăvt),ătngăcngăcalcium,ătngăcngăcácăvitaminănhómăB,ăvitamină
C, vitamin D, vitamin E,ă tngă cngă rauă xanhă vƠă cácă chtă x,ă ungă nhiuă ncầ,ă
tránhăsuyădinhădng,ătránhăbéoăphì.
 aăsăcácăthucăkhángăviêmăgimăđauădùngăđăđiuătrătriuăchngăcácăbnhă
xng, khpăđuăcóătácădngăgiămuiă(ítăhocănhiu),ăđuătngătácădngăphă
nuăngiăbnhăsădngăru.ăCácăthucăkíchăthíchăthnăkinhăthngăcóăthă
gơyăcoăcngăcácăc gơyăđauăvƠăhnăchăvnăđng.
24

 RauăxanhălƠăngunăcungăcpăvitaminătănhiên,ănăđăcácăchtăx,ăungănhiuă
nc giúpăchoătiêuăhoá,ătngăcngătraoăđiăcht và tránh táo bón.


Hình 7: Rau, qu
Bnhănhơnăbnhăkhpăthngăbăloƣngăxngă(rtăcnăCalcium,ăvitaminăDăvƠăProtid)ăvìă
khiăbăcácăbnhăvăkhp,ăngiăbnhăítăhocăkhôngădámăvnăđngădoăđau,ăvìătuiătácăvƠă
vìăsădngămtăsăthucătrongăđiuătră(đcăbităcácăthuc nhómăcorticosteroid)ầăNênă
sădngăsaăvƠăcácăchăphmăcaăsaă(saăchua,ăsaătáchăbầ),ăProtidătăcáă(dătiêuă
hoá, ít Cholesterol, có acid béo nhóm Omega3) (Mtăhăsa chua cung cpă20%ălng
canxiămƠăcăth cn mi ngày. Cá hiăđc bit là cha nhiu axít béo omega 3 tt cho
tim mch. Không ch vy,ă trongă 3ă ounceă (tngă đngă vi 85 gram) cá hiă đ

(sockeye salmon) có chaăđnăhnă100%ălng vitamin D có th cn trong ngày. Vì
vy,ănăcáăhi có tác dng tt vi h tim mchăvƠăcăxngăkhp.
Thang Long University Library
25


Hình 8: Thc n cha nhiu Caxil và Vitamin D
 Cácăquáătrìnhăviêm,ăcácăthucăkhángăviêm,ătuiătác,ăkhănngăhotăđng,ătìnhă
trngăscăkheầăđuănhăhng tiăcácăquáătrìnhăchuynăhoáăcaăngiăbnh,ăđcă
bităchuynăhoáăProtid.
 Tránhăcácăyuătănguyăc nhă:ăkhôngăungăru,ăkhôngăhútăthucălá,ăkhôngă
năungăquáăđ,ăkhôngăsădngăthucăliătiu,ăaspirin,ăcorticosteroidsầ
 Hnăchămui,ăđng,ămă(nuăcóăkèmăCaoăhuytăáp,ăRiălonălipidămáu,ăTiuă
đng,ăbéoăphìầ)
 Ungănhiuănc,ănênăungăcácăloiăncăkhoángăcóăgasă(bicarbonate)ăđătngă
thiăacidăuricăquaăđngătiu.
2.4.3.2. Ch đ ngh ngi, sinh hot và hot đng th lc:
- Khiăbăviêmăcpă(biuă hin:ăSng,ă nóng,ă đ,ă đau),ăcácă khpăcnă đcă nghă ngiă
hoƠnătoƠnă t th c nng.
- TăthăcănngăcaămiăkhpălƠătăthăgiúpăkhpăcaăngiăbnhăítăbătƠnăphănhtă
nuăcóădiăchngădínhăhayăbăcng.ăTăthăcănngăcaămiăkhpăkhôngăgingănhau.