Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔ
----------

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

HÀ NỘI -2016


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔ
----------

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

HÀ NỘI -2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu
của thầy hướng dẫn, các tổ thầy cô, bạn bè và gia đình trong suốt quá trình làm đề tài.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Phòng Công tác học sinh sinh viên, Bộ môn
Dược lâm sàng trường Đại học Thành Đô đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong

quá trình làm khóa luận.
Ban Giám đốc, Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang; Phòng
Khám bệnh Ngoại trú– Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã cho phép và tạo điều
kiện thuận lợi để tôi thu thập số liệu hoàn thành khóa luận.
Xin chân thành cảm ơn: Bạn bè và những người thân trong gia đình, những
người luôn giúp đỡ và động viên tôi trong học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc
sống.
Sinh viên


MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Trang

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………3
1.1. Tổng quan về đái tháo đường typ 2……………..……………………………3
1.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường……………..……………………………13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….23
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………….....23
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………23
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………..25
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá …………………………………………………….26
2.5. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………..26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………….27
3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………………….27
3.2: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2………………………30

3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị…………………………………………………..33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………...38
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……………………………..38
4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2………………………………..40
4.3. Bàn luận về hiệu quả điều trị………………………………………………..43
KẾT LUẬN, KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………...48
DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA: Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
ADR: Phản ứng bất lợi của thuốc
BMI: Chỉ số khối cơ thể
BN: Bệnh nhân
ĐTĐ: Đái tháo đường
EASD: Hiệp hội ĐTĐ Châu Âu.
HbA1c:Hemoglobin gắn glucose
HDL - C: High Density Lipoprotein Cholesterol
IDF: Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế
LDL - C: Low Density Lipoprotein Cholesterol
TDKMM: Tác dụng không mong muốn
THA: Tăng huyết áp
RLCH: Rối loạn chuyển hóa
WHO: Tổ chức Y tế thế giới
TZD: Thiazolidinedion
Met: metformin
Ins: insulin

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị theo Bộ Y tế 2011
Bảng 3.1. Tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của BN trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.3. Tiền sử gia đình
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.5.Các bệnh mắc kèm
Bảng 3.6.Chức năng gan, thận của bệnh nhân lúc bắt đầu nghiên cứu
Bảng 3.7. Các biến chứng tại thời điểm nghiên cứu
Bảng 3.8.Các nhóm thuốc sử dụng cho bệnh nhân
Bảng 3.9: Các phác đồ được sử dụng
Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường
Bảng 3.11: Những biểu hiện của ADR gặp trong quá trình điều trị
Bảng 3.12. Sử dụng thuốc ở các bệnh nhân có chức năng gan/ thận bất thường
Bảng 3.13. Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau các tháng điều trị
Bảng 3.14. Mức độ kiểm soát glucose qua từng tháng.
Bảng 3.15. Sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau nghiên cứu
Bảng 3.16. Đánh giá kiểm soát huyết áp
Bảng 3.17. Rối loạn chỉ số lipid máu trước và sau điều trị.
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1 : Các biến chứng thường gặp
Hình 1.2. Tháp thức ăn
Hình 3.1: Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Hình 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính cản trở khả năng chuyển hóa
chất đường thành năng lượng của cơ thể. Bệnh đái tháo đường đã thực sự trở thành
vấn đề được các quốc gia trên toàn thế giới quan tâm bởi bệnh có ảnh hưởng rất lớn
tới kinh tế - xã hội và chất lượng cuộc sống của con người. Theo ước tính của Tổ
chức y tế Thế giới (WHO), tới năm 2025 thế giới sẽ có 300 – 330 triệu người mắc
bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu.
Trong số 4 loại chính của đái tháo đường, tỷ lệ đái tháo đường typ 2 chiếm
khoảng 85 - 95% tổng số người mắc bệnh và hậu quả nặng nề của tăng glucose máu
kéo dài, kèm theo sự phát triển của các bệnh lý về thận, võng mạc, thần kinh và tim
mạch, gây gánh nặng rất lớn về kinh tế cho bệnh nhân và toàn xã hội.
Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhưng lại
là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết
Trung ương vào cuối tháng 12 năm 2015 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt
Nam tăng nhanh từ 2,7 % (năm 2010) lên 5% (năm 2015), trong đó có tới 65%
người bệnh không biết mình mắc bệnh.
Cho đến nay các thuốc sử dụng trong điều trị chưa có khả năng chữa khỏi
bệnh ĐTĐ mà mới chỉ có tác dụng làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng
glucose máu gây ra trên các cơ quan đích. Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường
sau chẩn đoán xác định đều được điều trị ngoại trú tại cộng đồng. Để việc điều trị
đái tháo đường có kết quả tốt cần có sự kết hợp các yếu tố: dùng thuốc, chế độ ăn
uống và chế độ luyện tập. Vì thế , kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự hợp
tác của bệnh nhân.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện hạng I của tỉnh, nằm
trong trung tâm thành phố đông dân cư đang ngày càng đô thị hóa với mức sống
khá cao, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho khoảng gần 2 triệu dân trong tỉnh Bắc
Giang và một số vùng lân cận của tỉnh khác. Bệnh viện đang quản lí khám chữa
bệnh, chăm sóc sức khỏe cho một lượng lớn bệnh nhân trong đó có rất nhiều bệnh
nhân bị mắc đái tháo đường mà chủ yếu là đái tháo đường typ 2. Với sự phát triển
của nền Y dược học hiện đại, ngày nay đã có rất nhiều nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

được đưa vào sử dụng, làm cho thuốc điều trị ĐTĐ rất đa dạng và phong phú cả về


2

nhóm thuốc, dược chất, dạng bào chế và giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong điều
trị song đây cũng là thách thức không nhỏ trong vấn đề lựa chọn thuốc đảm bảo tính
hiệu quả, an toàn, kinh tế.
Với mục đích tìm hiểu thực trạng bệnh đái tháo đường và việc sử dụng thuốc
điều trị hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc
điều trị Đái tháo đường type 2 tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Giang” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại phòng khám
ngoại trú bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
2. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại phòng
khám ngoại trú.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG


3

1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh tăng đường máu mạn tính cùng với rối loạn
chuyển hóa cacbonhydrat, lipid, protein do thiếu insulin có kèm hoặc không kèm
kháng insulin với mức độ khác nhau. Hệ quả của tăng đường máu mạn tính là tổn
thương nhiều cơ quan như : mắt, thận, thần kinh

1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Phân loại theo ADA, ĐTĐ chia thành 4 loại: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, ĐTĐ
đặc biệt, ĐTĐ thai kỳ.
1.1.2.1. ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)
ĐTĐ typ 1 chiếm khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường trên thế
giới. Nguyên nhân do tế bào β bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn,
người bệnh phải dùng insulin ngoại sinh để duy trì chuyển hóa glucose. Các kháng
nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự phát
triển của đái tháo đường typ 1.
1.1.2.2. ĐTĐ type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)
ĐTĐ type 2 là tình trạng kháng insulin kết hợp với suy giảm khả năng bài tiết
insulin của tế bào β. Sau nhiều năm mắc bệnh, insulin máu giảm dần và bệnh nhân
dần lệ thuộc vào insulin để duy trì chuyển hóa. Trên thế giới, bệnh đái tháo đường
typ 2 chiếm tỉ lệ khoảng 90%, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy
cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối
sống, về thói quen ăn uống , đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng
phát triển nhanh.
Cùng có chung triệu chứng đường huyết tăng cao, nhưng biểu hiện lâm sàng
của ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 có một số điểm khác nhau sau:

Bảng 1.1. Phân biệt type ĐTĐ theo IDF (2005)
Đặc điểm
Khởi phát

ĐTĐ type 1
Rầm rộ, đủ các triệu chứng

ĐTĐ type 2
Chậm, thường không rõ triệu
chứng

4

Biểu
hiện -Sút cân nhanh chóng.
lâm sàng
-Đái nhiều.
-Uống nhiều.

Nhiễm
Ceton

Dương tính

- Thể trạng béo .
-Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ
type 2.
-Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc
bệnh cao.
- Chứng tiêu gai đen
( Acanthosis nigricans).
-Hội chứng buồng trứng đa nang.
Thường không có

C-peptid

Thấp/ mất

Bình thường hoặc tăng

Kháng thể

-Kháng thể kháng tiểu đảo (+)
-Kháng thể kháng Glutamic
Acid decarboxylase (+)

- Kháng thể kháng tiểu đảo (-)
- Kháng thể kháng Glutamic
Acid decarboxylase (-)

Điều trị

Bắt buộc dùng insulin

Thay đổi lối sống, các thuốc hạ
glucose máu bằng đường uống
hoặc Insulin

Kết hợp với Có
bệnh tự miễn
khác

Không

1.1.2.3. ĐTĐ thai kỳ
Là trường hợp rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra thoáng qua trong quá
trình mang thai. Sự thay đổi đáng kể về hormone trong quá trình mang thai thường
làm tăng mức glucose trong máu ở một số người. Trong trường hợp này người ta
gọi là ĐTĐ do thai kỳ. ĐTĐ thai kỳ sẽ khỏi sau khi sinh. Tuy nhiên, có khoảng gần

2,65% mỗi năm và gần 70% tích lũy sao 10 năm phụ nữ ĐTĐ do thai kì sẽ bị ĐTĐ
thật sự sau này.
1.1.2.4. Các type ĐTĐ đặc biệt khác
Gồm các khiếm khuyết chức năng tế bào β do gen, bệnh của tuyến tụy ngoại
tiết, nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác, do nhiễm trùng.
1.1.3. Chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn hiện nay
Chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa vào một trong bốn tiêu chí


5

- HbA1c ≥ 6,5
- Mẫu đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/l (200mg/dl), kèm theo các triệu chứng
lâm sàng (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không giải thích được).
- Đường huyết lúc đói > 7mmol/l (126mg/dl)
- Đường huyết 2h sau khi uống 75g glucose >11,1 mmol/l (200mg/d)
Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả
thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc phải đúng với xét nghiệm
lần đầu), trừ tiêu chuẩn 2 (glucose huyết bất kỳ) chỉ cần một lần xét nghiệm).
HbA1c là chỉ số mới được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ. Vào năm 2009,
một hội nghị toàn cầu của các chuyên gia về ĐTĐ có sự tham dự của các đại diện
của ADA (Hiệp hội Tiểu đường Mỹ), IDF (Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế) và
EASD (Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu) đã khuyến cáo sử dụng chỉ
số HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ, với ngưỡng ≥ 6,5%, và ADA đã chính thức thông
qua tiêu chí này vào năm 2010. Tiêu chuẩn này cũng được WHO chấp nhận vào
năm 2011.
1.1.4. Các biến chứng thường gặp trong ĐTĐ typ 2
Vào thời điểm chẩn đoán, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã có một hay nhiều
biến chứng. Có 2 loại biến chứng: Cấp tính và mạn tính.

Hình 1.1 : Các biến chứng thường gặp
1.1.4.1. Biến chứng cấp tính


6

Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán
muộn, điều trị không thích hợp, hoặc do bệnh gian phát hoặc nhiễm khuẩn cấp tính
[1].
* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
Khi glucose máu tăng cao ≥33,3 mmol/l, áp lực thẩm thấu > 350 mosmol/kg
gây mất nước toàn thể rất nặng và dẫn đến rối loạn ý thức. Biến chứng này hay xảy
ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tỷ lệ tử vong của biến chứng này tương đối cao vì thế
cần phát hiện và điều trị tích cực nhằm cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Các yếu
tố khởi động cho biến chứng xuất hiện đều là những trường hợp nhiễm khuẩn có sốt
cao, ỉa chảy, nôn mửa, dùng các thuốc lợi tiểu… Đường huyết tăng cao, mất nước
nặng dẫn tới tăng áp lực thẩm thấu máu. Bệnh nhân không bị toan ceton, do insulin
vẫn được tiết từ tụy, tuy không đủ để kiểm soát glucose huyết, nhưng đủ để ức chế
sự phân hủy lipid, tạo ceton. Biểu hiện lâm sàng: Dấu hiệu mất nước nặng (môi
khô, da khô), huyết áp tụt và hôn mê. Việc điều trị phải bao gồm bù dịch, điều trị
insulin, điều chỉnh điện giải.

* Hạ glucose máu:
Là biến chứng thường gặp trong điều trị đái tháo đường cả typ 1 và typ 2. Triệu
chứng hạ glucose máu xuất hiện khi lượng glucose huyết tương còn khoảng 2,7 –
3,3 mmol/l. Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc hạ glucose máu gây ra ( insulin,
sulfonylurea) . Dấu hiệu chính là vã mồ hôi, choáng váng,hoa mắt, lơ mơ,co giật
hôn mê.
* Các bệnh nhiễm trùng cấp tính:
Khi glucose máu tăng cao và kéo dài làm cho hệ thống miễn dịch ở người đái

tháo đường đáp ứng chậm hơn, do đó dễ bị nhiễm trùng hơn so với người bình
thường. Các nhiễm trùng cấp tính thường gặp là nhiệm khuẩn tiết niệu, nhiễm
khuẩn ngoài da
* Nhiễm toan acid lactic


7

Đây là tình trạng bị rối loạn chuyển hóa rất nặng do tăng acid trong máu,
hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao ( lên tới 50%) ở các BN ĐTĐ typ 2, đặc biệt là
người lớn tuổi. Các thuốc nhóm Biguanid tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm toan
acid lactic thứ phát sau tình trạng giảm oxy mô nặng.
1.1.4.2. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến
chứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện.
* Biến chứng tim mạch ( biến chứng mạch máu lớn)
Là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của bệnh nhân ĐTĐ. Cả typ 1 và typ
2 đều có thể mắc các bệnh lý về tim mạch bao gồm:
- Bệnh mạch vành: Sự dày lên của thành mạch và sự xuất hiện của huyết khối
trong lòng mạch sẽ ngăn cản sự lưu thông của máu đến tim và gây sức ép cho tim.
Do đó có thể dẫn tới cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc là đột tử.
- Tăng huyết áp (THA): Huyết áp tăng vừa là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ do
làm tăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của ĐTĐ, góp phần làm
tăng các biến chứng tim mạch ở người bệnh ĐTĐ. Vì vậy, mục tiêu điều trị THA
của người bệnh ĐTĐ phải cao hơn điều trị THA ở người bệnh không bị ĐTĐ.
- Rối loạn lipid (RLLP) và lipoprotein huyết tương : Người bệnh ĐTĐ, đặc biệt là
typ 2 thường xuất hiện tình trạng tăng triglycerid, cholesterol toàn phần, tăng VLDL
và giảm HDL cholesterol. Nguy cơ bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu lớn
khác ở người bệnh ĐTĐ cao hơn 2 -5 lần so với người không bị ĐTĐ và nguy cơ
này tăng lên tỷ lệ thuận với mức độ RLLP máu.

* Bệnh lí mạch máu nhỏ:
Tổn thương là ở các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch với biểu
hiện dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch và mao mạch dễ vỡ. Các mạch máu
nhỏ có rất nhiều ở mắt và thận. Điều này giải thích tại sao khi mạch máu nhỏ bị tổn
thương thì biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng ở mắt (nhìn mở, mù lòa…) hay ở
thận (micro albumin niệu, protein niệu, suy thận…).
- Biến chứng mắt do đái tháo đường: bệnh mắt do ĐTĐ bao gồm : bệnh võng mạc,
đục thủy tinh thể và glaucom. Rất thường gặp (có ít nhất 20% bệnh nhân ĐTĐ typ 2
có bệnh lý võng mạc ngay khi mới được chẩn đoán ĐTĐ), do tổn thương vi mạch


8

trong ĐTĐ, bởi tình trạng tăng đường huyết kéo dài. Các hình thái có thể gặp là
xuất huyết trong võng mạc, phù võng mạc, xuất tiết… Bệnh thường không có triệu
chứng, khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã nặng
- Bệnh thận do đái tháo đường: bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp
nhất gây suy thận giai đoạn cuối, tỷ lệ biến chứng thận nặng ở bệnh nhân ĐTĐ typ
2 thấp hơn so với typ 1, tiến triển tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là
microalbumin niệu đến albumin niệu và cuối cùng là suy thận.
- Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ: những rối loạn trong hệ thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ
thường rất hay gặp và có rất sớm. Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất trong bệnh
ĐTĐ là tổn thương thần kinh ngoại vi, tỷ lệ bệnh ngày càng tăng theo thời gian mắc
bệnh. Biểu hiện đa dạng thường là đau , nóng rát ở chân, tay, cảm giác tê bì, kiến
bò, liệt dương.
* Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu: các tổn thương ở chân của người đái
tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như tổn thương đa dây thần kinh,
bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Cuối cùng dẫn tới lở loét, biến
dạng, nhiễm trùng và hoại tử.
1.1.6. Điều trị bệnh đái tháo đường

1.1.6.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Nguyên tắc điều trị: để việc điều trị bệnh ĐTĐ có hiệu quả phải có sự kết hợp
giữa các liệu pháp: chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và dùng thuốc hạ đường huyết.
-Mục tiêu điều trị: đây là một bệnh cho tới nay chưa có phương pháp điều trị khỏi
hẳn, vì vậy mục tiêu quan trọng nhất của điều trị đái tháo đường là đưa glucose máu
lúc trở về bình thường và ổn định kéo dài, kiểm soát các chỉ số lipid máu, quản lý
số đo huyết áp, điều chỉnh các rối loạn đông máu, làm chậm sự xuất hiện của các
biến chứng cấp và mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [15],
[30].
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA (2010, 2013).
HbA1c
Glucose máu lúc đói
Glucose máu sau ăn ( 1 – 2 giờ)
Huyết áp
LDL cholesterol

< 7,0%
3,9- 7,2 mmol/l
<10 mmol/l
< 130/80 mmHg
< 2,6 mmol/l


9

Triglycerid
HDL cholesterol

< 1,7 mmol/l
Nam > 1.0 mmol/l

Nữ > 1,3 mmol/l

Ghi chú : HbA1c: hemoglobin A1c
Hướng dẫn 2013 của ADA có một chút thay đổi khi lấy mốc < 140/80 mm Hg
làm mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp.

Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị theo Bộ Y tế 2011
Chỉ số
Glucose máu

Đơn vị
mmol/L

- Lúc đói
- Sau ăn
HbA1c
Huyết áp
BMI
Cholesterol_tp
HDL - C
Triglycerid
LDL – C

%
mmHg
Kg/(m)2
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Tốt

Chấp nhận

Kém

4,4 – 6,1

6,2 – 7,0

> 7,0

4,4 – 7,8
≤ 6,5
≤ 130/80

7,8 – 10,0
> 6,5 đến ≤ 7,5
130/80 – 140/90
18,5 – 23
4,5 - ≤ 5,2
≥ 0,9
1,5 - ≤ 2,2
2,5 – 3,4

> 10,0
> 7,5
> 140/90
≥ 23

≥ 5,3
< 0,9
> 2,2
≥ 3,4

<4,5
> 1,1
1,5
< 2,5

1.1.6.2. Phương pháp điều trị
* Điều trị bằng chế độ ăn
Đây là yêu cầu rất quan trọng với ĐTĐ typ 2. Mục đích là phải giảm cân
nặng, nhất là ở người bệnh thừa cân, béo phì. Chế độ ăn thích hợp phải đủ các yêu
cầu sau:
• Đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường và phù hợp với những hoạt
động khác.


10

• Chọn thức ăn có chỉ số glucose máu thấp, hạn chế muối đường, tăng lượng
rau quả , sử dụng rượu bia vừa phải.
• Cân đối tỷ lệ các chất protid, lipid, và đủ vi chất
• Chia nhỏ và phân bố bữa ăn phù hợp, duy trì nồng độ glucose trong máu
tương đối ổn định, tránh tăng đột ngột glucose huyết sau ăn, tránh hạ glucose
huyết ban đêm.
• Phối hợp tốt với thuốc điều trị nếu có.

Hình 1.2. Tháp thức ăn

*Điều trị bằng chế độ luyện tập
Nguyên tắc:
• Coi luyện tập là một phương pháp điều trị.
• Phải thực hiện nghiêm túc và phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở
thích cá nhân.
• Nên tập những môn rèn luyện dẻo dai bền bỉ như đi bộ, đạp xe… hơn là
những bài tập nặng .
Mục đích: Điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng
insulin nhờ:
• Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì.


11

• Giảm kháng insulin.
Theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose máu hàng ngày , hàng tuần, cũng như các chỉ
tiêu cân nặng, huyết áp, các chỉ số lipid máu.
*Kiểm soát glucose máu chặt chẽ
Người bệnh ĐTĐ type 2 cần kiểm tra glucose máu lúc đói 2-3 lần/ tuần, với
người bệnh đã dùng thuốc uống cần kiểm tra cả glucose máu sau ăn. Từ kết quả
glucose máu đo được, bác sĩ điều trị và người bệnh có thể điều chỉnh chế độ ăn và
chế độ dùng thuốc cho hợp lí.
* Giáo dục bệnh nhân
Tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc,
cách phòng, phát hiện sớm, điều trị biến chứng một cách chi tiết, cập nhật thường
xuyên, để người bệnh có thể tự phòng ngừa, theo dõi, kiểm soát glucose máu và các
biến chứng.
* Điều trị bằng thuốc
- Đối với ĐTĐ type 1 việc điều trị bằng insulin là bắt buộc ngay từ khi được
chẩn đoán, có tính liên tục, đều đặn và vĩnh viễn. Liều lượng, phân liều và dạng

insulin được lựa chọn sao cho phù hợp với tình trạng bệnh và cách sinh hoạt của
bệnh nhân . Việc dùng insulin phải đảm bảo đạt mục tiêu: Làm giảm và duy trì
nồng độ glucose máu ở mức gần sinh lí, không để hạ đường huyết, cung cấp được
thông tin về phản ứng của cơ thể với loại insulin đang sử dụng.
- Đối với ĐTĐ type 2 điều trị bằng thuốc
Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của ADA năm 2012, tại thời điểm chẩn đoán
ĐTĐ typ 2, bắt đầu điều trị bằng metformin cùng với các biện pháp can thiệp lối
sống, trừ khi metformin bị chống chỉ định. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩn
đoán có nồng độ đường trong máu tăng rõ rệt hay HbA1c cao kèm với các triệu
chứng tăng đường huyết rõ, hãy xem xét điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm
thuốc hạ đường huyết dạng uống.
Nếu đơn trị liệu không có insulin với liều tối đa không đạt được hoặc không
duy trì được mục tiêu HbA1c > 3 – 6 tháng, có thể thêm một thuốc thứ hai, chất
đồng vận thụ thể GLP – 1 hoặc insulin.


12

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2011 cũng khuyến cáo nên
dùng metformin đối với điều trị ban đầu ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, hướng dẫn này
cũng chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể:
- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0mmol/L
có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0mmol/L có thể
chỉ định dùng ngay insulin.
Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2
Phân tầng 1: Các phương pháp trị liệu được khuyến cáo sử dụng
Bước 1

Bước 2

Thay đổi lối sống

Thời điểm
chẩn đoán

Thay đổi lối
sống +
Metformin

Metformin + Insulin nền

Bước 3

Thay đổi lối sống
Metformin + điều trị tích
cực insulin

Thay đổi lối sống
Metformin +
Sulfonylurea
Thay đổi lối sống
Metformin + Pioglitazon

Thay đổi lối sống
Metformin + Kháng thụ thể
GLP - 1

Thay đổi lối sống
Metformin + Pioglitazon +
Sulfonylurea

Thay đổi lối sống
Metformin + Insulin nền

Phân tầng 2: Các phương pháp điều trị đang nghiên cứu

1.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả type 1 và type 2 có hai nhóm thuốc cơ bản.
• Nhóm thuốc dạng uống: sulfonylurea, biguanid, glitazon, các thuốc ức chế
enzyme α- glucosidase, meglitinid, gliptin…


13

• Nhóm thuốc dạng tiêm: insulin
1.2.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường bằng đường uống
Thuốc uống điều trị đái tháo đường typ 2 được chia thành 3 nhóm chính:
- Nhóm thuốc kích thích bài tiết insulin : các sulfonylurea, meglitinid.
- Nhóm làm tăng tác dụng của insulin tại cơ quan đích: biguanid, thiazolidinedion.
- Nhóm thuốc làm chậm sự hấp thu glucose tại ruột: các chất ức chế α-glucosidase
1.2.1.1. Metformin (Dimethylbiguanide) và các biguanid khác
- Thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin (1,1-dimethylbiguanide
hydrochloride), các thuốc khác bị đình chỉ lưu hành do gây nhiễm toan acid lactic
máu
* Các loại biệt dược hay sử dùng:
Glucophage 500 mg, 850 mg,
Metformin 500mg, 1000m
Glucofast 500mg
Glucophage500mg
Metinim 500mg , 1000mg
* Liều lượng: liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg/ngày. Liều tối đa: 2500 mg/ngày

* Cơ chế tác dụng: cơ chế tác dụng chính của metformin còn chưa được biết rõ.
Metformin có tác dụng làm giảm đường huyết nhưng không gây hạ đường, do thuốc
làm tăng tác dụng của insulin tại mô đích (gan, cơ) nhưng không kích thích tăng tiết
insulin tại tụy. Thuốc ức chế ly giải glucose tại gan, làm chậm hấp thu glucose tại ruột
và tăng sử dụng glucose tại cơ, do đó có tác dụng giảm đường huyết lúc đói và đường
máu sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.Tác dụng hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol/l và
giảm HbA1c đến 2%. Vì nó không kích thích tụy chế tiết insulin nên không gây hạ
đường máu khi sử dụng đơn độc.
* Chỉ định:
- ĐTĐ typ 2 khi không kiểm soát được glucose máu bằng các điều chỉnh chế độ
ăn và tập luyện.
- Phối hợp với sulfonylurea và /hoặc thuốc ức chế α- glucosidase.
- Phối hợp với insulin.


14

* Tác dụng không mong muốn: Có thể gặp rối loạn tiêu hóa, đau bụng, buồn nôn,
chán ăn… các tác dụng này sẽ tự hết khi dừng thuốc, nên dùng cùng bữa ăn và bắt
đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày). Ngưỡng liều hiệu quả lâm sàng trong khoảng
1500 mg đến 2000 mg/ngày, và liều tối đa là 2500 mg/ngày.
* Chống chỉ định của metformin: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh
thận (creatinin máu > 160 μmol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng
nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp có
thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, shock nhiễm trùng... .
1.2.1.2. Sulphonylurea
* Các loại sulphonylurea
- Thế hệ 1: Những thuốc thuộc nhóm này gồm tolbutamid, chlorpropamid,
diabetol,… thường đóng viên 500 mg. Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được
sử dụng do độc tính cao đối với thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn).

- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm glibenclamid, gliclazid,
glipizid, glyburid… Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt,
ít độc hơn những thuốc thuộc thế hệ 1
 Nhóm gliclazide có tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh
tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ
glucose máu hơn các thuốc sulfonylure khác.
 Nhóm glimepirid: Tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích
tế bào bêta của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý
(tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của
insulin) còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin.
* Biệt dược: Nhóm gliclazid: Hawonglizid 80mg, Diamicron MR 30mg…
Nhóm glimepirid :glumevan 2mg, amaryl 2mg...
* Liều lượng: chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng (riêng
diamicron 30mg MR thuộc thế hệ 2 cũng dùng một lần trong ngày). Liều thông
thường với các nhóm thuốc là:
Glipizid từ 2,5 mg đến 20,0 mg/ngày
Gliclazid MR từ 30 – 120 mg/ngày

Gliclazid từ 40 – 320 mg/ngày
Glimepirid từ 1,0 – 6,0 mg/ngày


15

Glibenclamid từ 1,25 – 15,0 mg/ngày
* Thận trọng :Sulphonylure được dùng thận trọng với người già, người bị bệnh thận
(creatinine máu > 200 μmol/L) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốc cần
được giảm đi.
* Chỉ định
- ĐTĐ typ 2 là chỉ định thông dụng nhất.

- ĐTĐ có biến chứng thận nhưng chưa có suy thận.
- Các thuốc sulfonylurea được sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối
hợp với các thuốc nhóm biguanide, glitazone, thuốc ức chế α-glucosidase, ức chế
DPP-4, insulin.
- Sulphonylure tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm
HbA1c tới 2%.
* Chống chỉ định
- Đái tháo đường typ I, không phụ thuộc insulin
- Phụ nữ có thai, cho con bú
- Suy chức năng gan, thận
- Dị ứng thuốc
* Tác dụng không mong muốn.
- Hạ đường huyết: Nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo dài, uống rượu có thể làm
tăng nguy cơ hạ đường huyết.
- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, vàng da tắc mật
- Bất thường về huyết học: giảm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu nhưng ít gặp
1.2.1.3.Ức chế Alpha - glucosidase
* Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế enzym alpha-glucosidase, enzym này
có tác dụng phá vỡ carbohydrate thành đường đơn (monosaccharide). Tác dụng này
làm chậm hấp thu monosaccharide, do vậy hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn.
Những thuốc nhóm này gồm:
- Thế hệ 1 (nhóm acarbose): Acarbose (Glucobay 50mg, 100g…); Loại này
thường gây các tác dụng không mong muốn kèm theo như đầy bụng, ỉa chảy,…
Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn.


16

- Thế hệ 2 (nhóm voglibose):Biệt dược Basen 2mg thuốc nhóm này chủ yếu ức
chế quá trình phân hủy đường đôi nên ít các tác dụng không mong muốn hơn. Liều

thuốc có thể tăng từ 01 đến 02 viên/mỗi bữa ăn.
* Chỉ định: dùng kết hợp với chế độ ăn kiêng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2.
* Chống chỉ định
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi
- Các bệnh lý ruột mạn tính có giảm tiêu hóa và giảm hấp thụ nặng
- Các tình trạng bệnh lý có thể nặng thêm khi sự sinh hơi trong ruột già tăng (hội
chứng dạ dày, tim mạch, thoát vị cỡ lớn, hẹp đường kính ruột hay loét)
- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
* Tác dụng không mong muốn
Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như trướng bụng, ỉa chảy và đau bụng. Việc
giảm liều lượng và cải thiện thói quen ăn uống có thể làm giảm các tác dụng phụ.
Nhiễm độc gan có thể xảy ra và có thể đòi hỏi phải giảm liều lượng hoặc ngừng
thuốc.
Khi điều trị, cần điều chỉnh liều cho phù hợp với từng bệnh nhân, nhưng nhìn
chung liều trung bình cho người lớn 300mg trong 24 giờ. Các thuốc kháng acid,
cholestyramin, một số chất hấp phụ mạnh và chế phẩm chứa enzyme tiêu hóa làm
giảm tác dụng của acarbose.
* Chế phẩm:
-

Glucobay 50 (acarbose 50mg) × 3 lần/ngày dùng với miếng ăn đầu tiên hoặc
ngay trước bữa ăn.

-

Glucobay 100 (acarbose 100) × 2 lần/ngày

-

Voglibose (Basen) 2mg, 1 – 3 viên/ngày.

* Chú ý khi sử dụng thuốc:
-

Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glucose máu khác.

-

Thuốc uống ngay trong khi ăn.

1.2.1.4. Meglitinide/Repaglinide
- Thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn.


17

* Cơ chế tác dụng: về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea; nhưng
nó có khả năng kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin - nhờ có chứa nhóm
benzamido.
* Chỉ định: ĐTĐ typ 2, thuốc có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp với các
thuốc ĐTĐ uống khác không theo cơ chế kích thích bài tiết insulin như Metformin.
* Liều dùng: hiện có hai thuốc trong nhóm này
-

Repaglinide liều từ 0,5 đến 4 mg/bữa ăn. Liều tối đa 16 mg/ngày.

-

Netaglinide liều từ 60 đến 180 mg/bữa ăn. Liều tối đa 540,0 mg/ngày.

* Tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu( ít gặp hơn nhóm thuốc
sulfonylure); Tăng cân.
1.2.1.5 Thiazolidinedione TZD (glitazone)
* Cơ chế tác dụng
Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt
hóa PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor gama). Vì vậy làm tăng thu
nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn
cản quá trình sản xuất glucose từ gan .
* Chỉ định
Thuốc hay sử dụng là Pioglitazone. Thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kết
hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2.
* Liều dùng: Pioglitazone liều từ 15 đến 45 mg/ngày.
* Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và rối loạn chức năng gan. Khi dùng
thuốc xét nghiệm chức năng gan phải được làm thường quy 2 tháng /lần.
* Chống chỉ định của nhóm thuốc này là ở những người có triệu chứng hoặc dấu
hiệu suy tim, tổn thương gan, thận. Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến
cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin.

1.2.2. Thuốc hạ glucose huyết dạng tiêm Insulin
* Cấu trúc hóa học


18

Hình 1.3. Cấu trúc của insulin
Insulin là một protein gồm 51 acid amin, gồm 2 chuỗi polypeptide A và B.
Chuỗi A gồm 21 acid amin và chuỗi B gồm 30 acid amin, nối với nhau bởi 2 cầu
nối disulfide ở vị trí acid amin thứ 7 ( cystein – cystein) và vị trí thứ 20 của nhánh
A với 19 nhánh B (cystein – cystein).
*Cơ chế tác dụng

Ở người bình thường insulin tiết ra không đều, nhiều nhất là sau bữa ăn.
Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi nên làm giảm
nồng độ glucose máu. Insulin còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn cản tạo thể
ceton, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng trên chuyển hóa glucid,
lipid , protid.
*Tác dụng không mong muốn: nhìn chung insulin ít độc nhưng cũng có thể gặp các
tác dụng không mong muốn sau:
-

Hạ glucose máu: Thường gặp khi tiêm insulin quá liều, hoặc tiêm insulin xong
nhưng ăn muộn, bỏ bữa, vận động quá sức kéo dài không bổ sung năng lượng.

-

Dị ứng ban đỏ, nóng bỏng , ngứa ở nơi tiêm,… thường xảy ra hơn khi dùng
insulin nguồn gốc động vật. Xử trí bằng cách đổi loại insulin.

-

Mày đay, phản ứng , phản vệ, phù mạch, hạ K + máu, teo mô mỡ nơi tiêm. Để
tránh tác dụng này nên thay đổi vị trí tiêm thường xuyên và các mũi tiêm cách
nhau 3-4 cm


19

* Chỉ định điều trị
- Các trường hợp ĐTĐ typ 1 (chỉ định bắt buộc)
- ĐTĐ typ 2 khi thất bại trong việc kết hợp điều chỉnh chế độ ăn, chế độ luyện tập
và dùng thuốc chống tăng glucose máu đường uống, khi nhiễm khuẩn nặng, phẫu

thuật lớn…
- Cấp cứu tăng glucose máu trong ĐTĐ nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng áp lực
thẩm thấu
* Chống chỉ định
- Dị ứng với các thành phần của thuốc.
- Dùng đơn thuần insulin bán chậm hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu hay
hôn mê ĐTĐ.
* Chế phẩm
Dựa vào dược động học của insulin, chia insulin thành 3 nhóm khác nhau:
-

Insulin tác dụng nhanh: Tác dụng sau 15 – 30 phút, tác dụng kéo dài 6 giờ.

-

Insulin tác dụng trung gian: Tác dụng sau 30 – 60 phút, kéo dài 12 – 20 giờ.
Ví dụ: Insophainsulin (NPH – insulin), Lente insulin…

-

Insulin tác dụng chậm: ác dụng sau 30 – 90 phút, dài 24 – 30 giờ.
Ví dụ: Insulin protamin kẽm, Insulin kẽm tác dụng chậm (Ultralente insulin).
Ngoài ra, còn có các loại pha trộn 30% nhanh + 70% tác dụng trung gian.
Nhiều nghiên cứu chuyển hóa cho thấy trên 50% trường hợp cuối cùng sẽ phải

cần insulin. Dùng insulin đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 càng sớm càng có lợi. Tuy
nhiên, insulin có thể gây tăng cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Vì vậy, việc lựa chọn
insulin, liều lượng insulin, phối hợp với loại thuốc hạ glucose huyết nào phải tùy
thuộc từng cá nhân bệnh nhân cụ thể, không có công thức chung cho tất cả bệnh
nhân [30].

1.2.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường mới
1.2.3.1. Các thuốc giống increatin và thuốc ức chế DPP4