Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x – quang và kết quả xử trí chấn thương nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm trên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương răng là một trong những cấp cứu hay gặp trong thực hành
lâm sàng nguyên nhân gây nên rất đa dạng như cắn phải vật cứng, tai nạn giao
thông, lao động, sinh hoạt, thể thao ...v.v... Qua khảo sát chúng tôi thấy tại
phòng khám cấp cứu của viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội gần như
ngày nào cũng có bệnh nhân cấp cứu do chấn thương răng.
Chấn thương răng nếu không được điều trị đúng và kịp thời sẽ để lại hậu
quả không chỉ về mặt chức năng mà còn cả về mặt thẩm mỹ, nó có thể gây mất
răng, viêm nhiễm vùng quanh răng, sai lệch khớp cắn, lệch lạc răng vv...
Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng, XOR trong
đó chấn thương ở răng cửa trên và răng cửa dưới với độ tuổi từ 6 - 50 tuổi là
hay gặp nhất. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá về chấn thương
răng và XOR nhưng còn ít nghiên cứu đặc biệt về chấn thương răng vĩnh viễn
nhóm răng trước. Trong thư viện của trường đại học y Hà Nội có một vài
nghiên cứu liên quan đến chấn thương răng như: “Xử trí chấn thương răng”,
Mai Đình Hưng (1996) [1], “Bảo tồn răng bị chấn thương gãy chân răng”, Lê
Thị Hồng (2000) [2], “Nhận xét lâm sàng và xử trí thương tổn răng vĩnh viễn
và xương ổ răng do chấn thương” Nguyễn Phú Thắng (2003) [3].
Tuy nhiên chấn thương răng có thể xảy đơn thuần hay phối hợp với
chấn thương phần mềm và chấn thương răng có thể xảy ra đơn lẻ một răng
hay nhiều răng hoặc nhiều dạng tổn thương trên cùng một bệnh nhân. Do vậy,
việc chẩn đoán bỏ sót thương tổn sẽ dẫn đến điều trị không đúng hay chẩn
đoán muộn sẽ có nhiều biến chứng và điều trị trở nên phức tạp hơn, kết qủa
không được như mong muốn. Chấn thương răng bao gồm răng sữa và răng
vĩnh viễn, trong đó răng vĩnh viễn có vai trò quan trọng về mặt thẩm mỹ và


2

chức năng đặc biệt nhóm răng cửa hàm trên. Với lý do đó trong khuôn khổ
nghiên cứu này chúng tôi chọn đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X – quang và kết quả xử trí chấn thương
nhóm răng cửa vĩnh viễn hàm trên” với các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X – quang chấn thương nhóm răng cửa
vĩnh viễn hàm trên.

2.

Nhận xét kết quả xử trí các trường hợp chấn thương trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu sinh lý răng và vùng quanh răng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tổ chức học liên quan tới chấn thương răng
Men răng
Men răng có nguồn gốc ngoại bì, là tổ chức cứng nhất của cơ thể, gồm
90% vô cơ, chủ yếu là hydroxy apatid, 3% nước, 1% hữu cơ, nó cản quang tia X
nhiều hơn ngà răng. Men răng giòn nên trong chấn thương răng men răng hay
bị vỡ, nứt theo đường giữa các trụ men [4], [5].
Nhờ những đặc điểm tổ chức học, X - quang chúng ta có thể phân biệt được
men và ngà, từ đó có hướng điều trị phù hợp. Ngoài ra, khi etching răng thì bề mặt
men có màu trắng đục, rỗ khi thổi khô, còn bề mặt ngà sẽ không có hiện tượng đó.
Trong quá trình phục hồi lại hình thể răng bằng vật liệu gắn dính hoá
học như composite thì vật liệu này gắn dính lên men tốt hơn lên ngà [6], vì

vậy cần bảo tồn tổ chức men tối đa, đồng thời làm tăng diện tích tiếp xúc giữa
vật liệu và men nhờ mài vát men theo hướng vuông góc với hướng trụ men.
Ngà răng
Thành phần gồm 70% vô cơ, 30% hữu cơ và nước. Trong cấu trúc của
ngà có các ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy răng chạy suốt theo chiều dày của
ngà và tận cùng ở gần đường ranh giới men - ngà (gọi là ống ngà chính). Ngoài
ra còn thấy những ống ngà phụ và những nhánh nối của ống ngà [4], [5]. Do
cấu tạo như vậy, nên khi răng bị chấn thương gây vỡ men ngà làm hở các ống
ngà; vi khuẩn sẽ theo con đường này xâm nhập vào buồng tủy gây viêm tủy
đặc biệt tủy của người trẻ nơi các ống ngà rất rộng [6]. Do vậy, thái độ xử lý
trước một chấn thương gây vỡ men ngà là phải bịt các ống ngà càng sớm càng


4

tốt, tránh tổn thương tủy sau này bằng các vật liệu phù hợp không kích thích
tủy. Đây là bước xử lý đơn giản nhưng rất quan trọng trong quá trình điều trị.
Vì lớp ngà ngay sát tủy nên cần bảo tồn lớp ngà tối đa. Tránh những thao
tác gây chấn thương ảnh hưởng tới tủy răng như không khoan răng quá sát tủy,
tay khoan phải đủ nước làm mát răng và không etching ngà quá 15 giây [7].
Tủy răng
Là một khối tổ chức liên kết, thần kinh và mạch máu nằm ở trong một
hốc giữa răng gọi là hốc tủy răng [4].
Trong chấn thương răng tình trạng của tổ chức tủy có vai trò cực kỳ
quan trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Vì vậy, cần đánh giá chính xác
tủy răng sau chấn thương và sau điều trị bằng nhiều phương pháp tại nhiều
thời điểm kết hợp với dấu hiệu lâm sàng để xác định tủy răng có lành mạnh
hay không.
Tủy buồng thông với tủy chân và thông với tổ chức liên kết quanh
cuống răng bởi một lỗ cuống răng. Khi chân răng hình thành hoàn toàn thì lỗ

cuống răng rất nhỏ và đây là nơi mạch máu thần kinh đi qua. Do vậy, khi răng
bị chấn thương có thể bị đứt mạch máu dẫn tới tủy bị chết. Trường hợp chân
răng chưa hình thành xong tức là cuống răng chưa đóng, lỗ cuống răng rất
rộng vì vậy mạch máu qua đây khó bị đứt hơn khi răng bị chấn thương, thậm
chí mạch máu có thể tăng sinh trở lại. Bởi vậy ở những răng bị chấn thương
có lỗ cuống răng chưa đóng cần theo dõi và xác định chắc chắn tủy chết mới
tiến hành chữa tủy.


5

1.1.2. Giải phẫu vùng quanh răng

Hình 1.1. Cấu trúc vùng quanh răng [8]
Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng làm tăng vẻ đẹp và chức năng
của răng.
Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương răng và XOR.
Mức độ tổn thương vùng quanh răng có ảnh hưởng trực tiếp tới tiên lượng,
cách điều trị chấn thương răng và vùng quanh răng.
1.1.2.1. Lợi
Về mặt giải phẫu lợi được phân chia thành:

Hình 1.2. Cấu trúc của lợi [8]


6

* Lợi tự do
Là phần lợi không dính xương, ôm sát vào cổ răng và cùng với cổ răng
tạo nên một khe sâu khoảng 2 mm gọi là rãnh lợi [4]. Trong chấn thương răng

có chảy máu rãnh lợi, mà lợi không bị rách là một biểu hiện của tổn thương
dây chằng quanh răng [8].
* Lợi dính
Là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài xương ổ răng ở dưới
[4]. Trong chấn thương gây rách lợi, cần khâu phục hồi theo đúng giải phẫu
đảm bảo thẩm mỹ, tránh để lộ xương ổ răng đảm bảo việc nuôi dưỡng và hàn
gắn tổn thương sau chấn thương.
1.1.2.2. Tổ chức dây chằng quanh răng
Là một tổ chức liên kết có cấu trúc đặc biệt nối liền khoảng trống giữa
răng và xương ổ răng. Khi tổn thương tổ chức này sẽ dẫn đến lung lay răng,
chảy máu rãnh lợi...v.v... Độ rộng của khoảng trống này thay đổi từ 0,1mm
đến 0,3mm. Khi khoảng trống này mất sau chấn thương răng, xương ổ răng
chứng tỏ có hiện tượng tiêu chân răng thay thế (dính khớp răng).
Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm những sợi keo sắp xếp
thành những bó sợi mà một đầu dính vào xương răng, một đầu dính vào
xương ổ răng. Vì vậy, ở những bệnh nhân bị tiêu xương ổ răng nhiều mà bị
chấn thương thì khả năng phục hồi khó và chậm hơn, cần thời gian điều trị cố
định răng dài hơn.
1.1.2.3. Xương răng
Là một tổ chức liên kết vôi hoá bao phủ lớp ngà chân răng. Trên bề mặt
của nó có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào.


7

Trong chấn thương răng mà răng bị bật ra khỏi ổ khớp, lớp xương răng
này giúp cho răng chắc lại trong huyệt ổ răng. Như vậy vai trò của xương
răng rất quan trọng cần phải chú ý bảo tồn lớp xương răng trong quá trình
điều trị cắm lại răng.
1.1.2.4. Xương ổ răng.

Là một bộ phận của xương hàm gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng
và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt ổ răng. Trên bề mặt của lá
xương có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào.
Xương ổ răng liên quan đến độ chắc của răng trên cung hàm. Khi bị tổn
thương làm răng lung lay, di lệch cần nắn chỉnh răng và xương ổ răng kết hợp
với cố định răng tạo điều kiện cho lành thương giúp răng chắc lại.
Xương ổ răng còn liên quan tới việc nuôi dưỡng răng, do đó cần bảo
tồn tối đa giúp cho sự phục hồi của răng sau chấn thương được tốt hơn. Nếu
xương ổ răng tổn thương quá nhiều cần phải bỏ răng.
Bản chất của xương ổ răng về cấu trúc hoá học cũng giống các xương
khác nên khi bị gãy vỡ, sẽ cần thời gian cố định răng lâu hơn trường hợp chấn
thương răng không có tổn thương xương ổ răng.
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Nguyên nhân
- Tai nạn giao thông: bao gồm tai nạn xe máy, xe đạp, ô tô, tàu hoả và
các phương tiện giao thông khác.
- Tai nạn lao động: thường xảy ra khi lao động ở những nơi có điều
kiện lao động nặng nhọc, không đảm bảo an toàn như ngã giàn giáo, bị hàng
hóa đổ đè, va vào người ....


8

- Tai nạn thể thao: xảy ra khi tham gia các môn thể thao có nguy cơ cao
bị chấn thương như đi xe đạp, đua xe, nhảy sào. Ngoài ra còn có các môn thể
thao khác như bóng đá, bóng rổ, bóng chuyền...
+ Tai nạn sinh hoạt: xảy ra trong các sinh hoạt thường ngày như trượt
ngã cầu thang, cắn phải vật cứng, dùng răng mở nắp chai, nhai đá lạnh hay bị
đánh (trong đó có nguyên nhân bạo hành gia đình)... làm gãy răng.
+ Do điều trị nha khoa: chấn thương răng do điều trị nha khoa chủ yếu

là do chỉnh nha không đúng phương pháp, ngoài ra có thể gặp trong quá trình
nhổ răng...
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
+ Độ cắn chìa làm tăng tỷ lệ chấn thương răng. Trung bình độ cắn chìa
ở người Việt Nam là 2,79mm theo nghiên cứu của Đồng KhắcThẩm và
Hoàng Tử Hùng - 2000 [9].
- Cơ chế: Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào răng cửa theo hướng
ngang, hướng chéo hoặc hướng dọc hoặc gián tiếp từ răng đối diện qua khớp cắn
theo hướng dọc nhất là khi chấn thương hàm dưới, lực sẽ truyền từ răng dưới,
qua các răng hàm trên gây chấn thương răng và xương ổ răng hàm trên.
- Lực tác dụng theo hướng ngang có thể gây ra các hình thái lâm sàng
khác nhau như rạn men răng, chấn động răng, lung lay răng nhưng không di
chuyển, răng lệch bên, hoặc gãy rời huyệt ổ răng. Trong các trường hợp này,
mạch máu thần kinh cuống răng có thể còn nguyên vẹn, tổn thương một phần
hoặc cũng có thể bị gián đoạn, ảnh hưởng đến sự sống của răng, vùng dây
chằng quanh răng có thể không bị tổn thương hoặc chảy máu một phần hoặc
cũng có thể bị cắt rời như trong lệch răng sang bên.
- Lực tác dụng theo hướng chếch từ trên xuống dưới có thể gây ra trồi
răng, trật khớp răng hoàn toàn làm cho mạch máu, thần kinh cuống răng bị


9

gián đoạn, nhưng cũng có thể bị gãy chân răng làm cho phần thân răng và
chân răng phía trên bị tách rời khỏi phần chân răng phía dưới.
- Lực tác dụng theo hướng hơi chếch lên trên có thể gây ra gãy thân
răng đơn giản hoặc phức tạp, tức là tủy có thể bị lộ hoặc không do đó ảnh
hưởng tới sự sống của tủy răng.
- Lực tác dụng theo hướng từ dưới lên thường gây ra lún răng, hệ thống
mạch máu thần kinh vùng cuống răng bị phá vỡ, dây chằng quanh răng và

xương ổ răng bị đụng giập [9].
1.3. Các hình thái chấn thương răng và xương ổ răng.[10],[11]
1.3.1. Tổn thương tới mô cứng của răng và tủy
1.3.1.1. Tổn thương men răng.

Hình 1.3. Tổn thương rạn men răng [12]
+ Rạn nứt men răng là dạng chấn thương hay bị bỏ qua thường gặp ở
mặt môi của răng cửa hàm trên. Theo các tác giả, rạn răng có thể không cần xử
lý gì, hoặc phủ một lớp bonding resin với kỹ thuật etching axit nhằm phòng
ngừa vết ố trên răng sau này.
Đối với nứt răng dùng composite chảy hàn gắn lại vết nứt đồng thời
theo dõi sát tủy răng.


10

Hình 1.4. Tổn thương gãy men răng [12]
+ Gãy vỡ men răng: Phần gãy cần được làm tù để tránh gây tổn thương
cho mô mềm. Việc phục hồi lại hình thể răng bằng composite hoặc dán phần
men vỡ có thể trì hoãn hoặc làm ngay sau chấn thương.
1.3.1.2. Tổn thương men ngà.

Hình 1.5. Tổn thương gãy men, ngà răng không hở tủy [12]
Tổn thương men ngà xa tủy: Phục hồi lại hình thể thân răng bằng
composite. Tổn thương men ngà sát tủy phần ngà lộ được lót một lớp Ca(OH) 2
loại đông được (như dycal), đặc biệt những trường hợp sát tủy (chụp tủy gián
tiếp). Sau đó răng được phục hồi hình thể bằng composite lên trên.
1.3.1.3. Tổn thương men ngà và tủy.

Hình 1.6. Tổn thương gãy men, ngà răng hở tủy [12]

11

Theo các tác giả tùy trường hợp có thể tiến hành chụp tủy trực tiếp khi
điểm hở tủy nhỏ và được điều trị trong cùng ngày răng bị chấn thương. Nhưng
khi điểm hở tủy rộng và quá 24 giờ hay bị nhiễm bẩn nặng, cần lấy tủy buồng
nếu lỗ cuống răng chưa đóng và lấy tủy toàn bộ sau 7 - 10 ngày nếu lỗ cuống
răng đã đóng. Cuối cùng phục hồi lại hình thể răng bằng composite hoặc chụp,
trụ răng tùy mức độ tổn thương.
1.3.1.4. Tổn thương men, ngà và xương răng

Hình 1.7. Tổn thương gãy men ngà - xương răng không hở tủy [12]
Còn gọi là gãy thân chân răng không hở tủy có lâm sàng giống tổn
thương thân răng không hở tủy chỉ khác là tổn thương cả chân răng. Điều trị
giống tổn thương men ngà, sau đó làm chụp răng.
1.3.1.5. Tổn thương men, ngà, tủy và xương răng hay gãy thân- chân răng
Gãy thân chân răng chéo tới 1/3 trên của chân răng không lộ tủy hoặc
có lộ tủy, chúng ta xử lý giống trường hợp gãy vỡ men ngà lộ tủy hoặc không
lộ tủy. Chỉ khác khi phục hồi lại hình thể răng, tùy mức độ tổn thương chân
răng mà tiến hành làm chụp răng, trụ răng.

Hình 1.8. Tổn thương gãy men -ngà- xương răng có hở tủy [12]


12

1.3.1.6. Tổn thương xương răng, ngà và tủy hay gãy ngang chân răng
+ Cả 2 đoạn gãy vẫn còn trong huyệt ổ răng lung lay cấp tính bất
thường hoặc không, tùy vị trí gãy, X - quang có hình ảnh gãy chân răng [4].

Hình 1.9. Tổn thương gãy thân - chân răng [12]
Khi các đoạn gãy không di lệch và áp sát nhau, không có triệu chứng
bệnh lý tủy, chỉ theo dõi định kỳ về tình trạng tủy. Nếu răng lung lay thì cố
định răng, mài chỉnh khớp.
* Khi các đoạn gãy di lệch, nắn chỉnh hai đoạn gãy áp sát nhau, cố định
phần thân răng, mài chỉnh khớp cắn và theo dõi tủy răng.
* Khi tủy răng chết, cố gắng lấy tủy cả hai đoạn gãy. Chỉ lấy đoạn tủy
thân và hàn calcium hydroxit Ca(OH)2 nếu tủy đoạn dưới còn sống hoặc điều
trị đoạn tủy phía thân kết hợp phẫu thuật lấy phần chân phía chóp răng khi
không thể lấy tủy cả hai đoạn và phần chân răng còn lại đủ chắc sau thời gian
cố định.
+ Khi đoạn gãy phía trên rơi khỏi huyệt ổ răng khám lâm sàng và X - quang
thấy còn đoạn chân răng năm trong huyệt ổ răng:
* Khi đoạn gãy còn lại lớn hơn hoặc bằng 2/3 chân răng thì tiến hành
kéo dài chân răng sau đó phục hồi thân răng.
* Khi đoạn gãy còn lại ngắn hơn 2/3 chân răng thì lấy bỏ phần chân
răng. Phục hồi lại răng mất bằng implant, cầu răng hoặc răng giả tháo lắp.


13

1.3.2. Tổn thương tới xương ổ răng và mô quanh răng
1.3.2.1. Chấn động răng và xương ổ răng
Là chấn thương tới cấu trúc nâng đỡ răng nhưng răng không lung lay,
không di lệch mà chỉ có đau khi gõ vào răng [13]. Điều trị cho răng nghỉ làm
việc tới khi dấu hiệu nhạy cảm hết.
1.3.2.2. Lung lay răng

Hình 1.10. Tổn thương lung lay răng nhưng không di chuyển [12]

Là chấn thương ảnh hưởng tới cấu trúc nâng đỡ của răng, gây ra hiện
tượng di chuyển nhẹ ra ngoài và vào trong so với cung răng trong khi chóp
răng ở vị trí cũ. Lâm sàng còn có chảy máu rãnh lợi và nhạy cảm với gõ. Về
điều trị, nếu răng chỉ lung lay độ I điều trị như chấn động răng, nếu lung lay
răng độ II hoặc III cần cố định răng trong vòng 4 tuần.
1.3.2.3. Bán trật khớp răng
* Răng chồi ra theo hướng trục răng.

Hình 1.11. Tổn thương trồi răng [12]


14

Khi răng chồi ra, gõ răng cho âm sắc đục, thường kèm theo đau,
khoảng dây chằng quanh răng trên X - quang tăng lên và xương ổ răng không
gãy. Điều trị, nắn chỉnh răng và cố định răng 4 tuần.
* Răng lún vào trong huyệt ổ răng
Chẩn đoán xác định khi răng bị tụt vào trong, gõ răng cho âm sắc thanh
của kim loại và ít khi gõ đau, khoảng dây chằng quanh răng trên X - quang
mất [5]. Cần phân biệt với răng chưa mọc xong nhờ âm sắc gõ bình thường,
dấu hiệu X - quang và hỏi bệnh.
Về điều trị, đây là trường hợp nặng nhất trong chấn thương tới XOR và
mô quanh răng.

Hình 1.12. Tổn thương lún răng [12]
+ Trường hợp răng chưa đóng cuống, khi có lung lay nhẹ độ I răng có
thể tự mọc lại được. Nếu răng bị khóa vào trong huyệt ổ răng cần dùng tay
hoặc kìm tác động làm cho răng lung lay độ 1 và quá trình mọc lại răng sẽ
diễn ra trong vòng 2 - 3 tháng. Nếu răng mọc lại không đạt như mong muốn
trong vòng 3 tháng, các tác giả khuyên dùng chỉnh nha trong vòng 3 - 4 tuần.

Đối với trường hợp nặng răng tụt sâu và lệch trục có thể nắn chỉnh răng tức
thì bằng cơ học và cố định răng.
+ Trường hợp răng đóng cuống xong, cần đưa răng về vị trí ban đầu
càng sớm càng tốt và cố định răng 6 tuần. Trường hợp răng cắm quá chặt vào
trong xương ổ răng hoặc để lâu không điều trị, cần phải dùng phương pháp di
chuyển phẫu thuật có thể kết hợp với chỉnh nha sau phẫu thuật.


15

* Răng lệch bên
Khi răng lệch theo hướng khác với trục của răng, kèm theo tổn thương
xương ổ răng. Điều trị, nắn chỉnh răng về vị trí đúng và cố định răng trong 6 tuần.

Hình 1.13. Tổn thương di lệch răng sang bên [12]
1.3.2.4. Trật khớp hoàn toàn
Là hiện tượng răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng. Răng được cắm
lại càng sớm càng tốt và cố định răng 4 tuần khi không có gãy xương ổ răng,
6 tuần nếu có gãy xương ổ răng. Kết hợp với kháng sinh 5 - 7 ngày và tiêm
phòng uốn ván cho bệnh nhân. Vì nhiễm trùng làm giảm sự kết dính của dây
chằng quanh răng, sự tái tạo tuần hoàn và tăng quá trình tiêu chân răng [4].

Hình 1.14. Tổn thương trật khớp răng hoàn toàn [12]
1.3.2.5. Tổn thương xương ổ răng
+ Gãy, vỡ xương ổ răng.
+ Đụng giập xương ổ răng, thường kèm với lún răng hoặc răng lệch bên.
+ Gãy thành xương ổ răng, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, X - quang.
Loại gãy này hay gặp ở răng lệch bên, lún răng và có thể với trật khớp răng
hoàn toàn. X - quang có hình ảnh gãy thành xương ổ răng.

16

+ Gãy rời huyệt ổ răng, chẩn đoán dựa vào lâm sàng với dấu hiệu lung
lay theo nhóm răng,răng vẫn nằm chắc trong huyệt ổ răng, X - quang thấy
đường gãy đi ngang qua dưới chóp các răng.

Hình 1.15. Tổn thương gãy rời xương ổ răng [12]
+ Gãy xương ổ răng có thể đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương
hàm [4].
Điều trị nắn chỉnh và cố định răng 6 tuần.
1.3.3. Chấn thương tới mô mềm như lợi hoặc niêm mạc miệng
- Rách lợi hoặc niêm mạc miệng.
- Đụng giập, tụ máu hoặc trầy lợi hoặc niêm mạc.
1.4. Các phương pháp xử trí chấn thương [1]
1.4.1. Theo dõi tủy răng
Sử dụng thử nghiệm tủy răng kết hợp với dấu hiệu lâm sàng và X - quang
để đánh giá, từ đó có quyết định điều trị kịp thời.
Đây là một phương pháp rất quan trọng trong điều trị chấn thương răng,
nhờ theo dõi tủy tốt mà người bác sỹ đưa ra được những quyết định hợp lý và
kịp thời nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
1.4.2. Mài chỉnh khớp
Chỉ định: Tất cả các răng bị chấn thương xương ổ răng tạo điều kiện
cho sự phục hồi của răng.


17

Phương pháp: Sử dụng tay khoan nhanh có tưới nước đầy đủ và mũi
khoan kim cương để mài chỉnh khớp các răng bị chấn thương dưới sự hướng

dẫn của giấy in dấu các vận động của khớp cắn.
1.4.3. Nắn chỉnh răng
Chỉ định khi răng bị di chuyển khỏi vị trí bình thường nhưng vẫn nằm
trong huyệt ổ răng.
Phương pháp, nắn chỉnh bằng tay tức thì hoặc bằng chỉnh nha. Trong
trường hợp răng bị di lệch lâu ngày, không thể nắn chỉnh bằng tay, cần dùng
phương pháp kéo chỉnh nha từ từ hoặc phẫu thuật đưa răng về vị trí đúng [1].
1.4.4. Cố định răng
1.4.4.1. Nguyên tắc cố định răng
+ Tạo sự ổn định và ngăn chặn tổn thương thêm cho mô tủy và mô
quanh răng trong thời kỳ phục hồi, đồng thời giúp răng chắc lại.
+ Nẹp phải cho phép sự đàn hồi nhẹ của răng bị chấn thương để thúc
đẩy sự lành thương của vùng quanh răng và không nên cố định răng quá lâu
(nếu không cần thiết) vì làm tăng nguy cơ dính khớp răng.
+ Đảm bảo vệ sinh răng miệng, ngăn chặn nhiễm trùng là quan trọng để
thúc đẩy lành thương vùng quanh răng trong suốt quá trình cố định.
+ Thời gian cố định răng trung bình là 4 tuần. Các trường hợp gãy chân
răng và xương ổ răng cần kéo dài thời gian cố định. Đối với gãy xương ổ răng
cần cố định trong thời gian 6 tuần. Đối với gãy chân răng trung bình từ 4 - 8
tuần, kéo dài hơn với gãy ngang gần phía cổ răng, trường hợp hợp đường gãy
gần với bờ xương ổ răng cần kéo dài từ 3 - 5 tháng. Đường gãy ở 1/3 phía
cuống hay thấp hơn thường không cần phải cố định.


18

1.4.4.2. Yêu cầu cho nẹp cố định răng
- Dễ tạo trên miệng, không qua labo.
- Được đặt thụ động, không ảnh hưởng đến khớp cắn.
- Không tiếp xúc với mô lợi, không gây chấn thương răng và lợi.

- Vệ sinh răng miệng dễ và có thể điều trị được nội nha.
- Đảm bảo thẩm mỹ, dễ lấy bỏ và không gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Không gây tổn thương tủy răng và không kích thích tiêu chân răng.
- Cho phép răng di chuyển nhẹ, sinh lý, tạo áp lực tối thiểu giữa bề mặt chân
răng và xương ổ răng. Ngoài ra, không cần gây tê hoặc gây mê trong khi cố định.
- Hiệu quả kinh tế và đỏi hỏi trang thiết bị chuyên dụng tối thiểu.
- Áp dụng được với trường hợp mất răng và hàm răng hỗn hợp.
- Cố định răng không làm thay đổi tư thế răng theo thời gian.
- Vật liệu nẹp có thể là thanh hay dây kim loại, sợi thuỷ tinh, sợi tổng
hợp, dây ni lông ...v.v...

Hình 1.16. Nẹp cố định răng (Bệnh nhân Bùi Tuấn T. 18 Tuổi)
1.4.4.3. Cách làm
• Làm sạch răng và tổ chức xung quanh đặc biệt là những răng sang chấn
lâu, răng rất bẩn ảnh hưởng đến độ bám chắc của nẹp
• Đặt dụng cụ chặn môi và cách ly vùng răng cần cố định khỏi môi trường
nước bọt.


19

• Nắn chỉnh lại răng bằng tay nếu răng di lệch nhiều dưới gây tê tại chỗ.
Trường hợp răng di lệch ít không cần nắn chỉnh ngay trước khi chưa đặt
nẹp và không cần gây tê.
• Uốn dây thép theo chiều cong của cung răng và cách răng 1mm.
• ét chinh 1/3 ngoài của thân răng cần cố định bao gồm các răng bị sang
chấn và ít nhất 2 răng bình thường ở hai bên răng bị sang chấn.
• Sau 15 giây rửa sạch và thổi khô.
•

Bôi primer và bonding lên vùng răng đã etching.

• Chiếu đèn 20 giây cho từng đôi răng.
• Đặt cung chạy theo 1/3 mặt ngoài thân răng.
• Cố định răng bằng composite chảy tại các vị trí đã etching, ngoài ra có
thể cho composite chạy theo mặt ngoài cung để tăng thẩm mỹ.
Chú ý tránh vướng khớp cắn và nên cố định các răng không sang chấn trước,
khi cung đã chắc chắn ở hai đầu ta nắn chỉnh nhẹ nhàng răng bị di lệch ở
giữa một cách chủ động về vị trí ban đầu, rồi chiếu đèn lên phần composite
của răng vừa nắn chỉnh.
* Ngoài ra điều trị chấn thương răng và xương ổ răng còn dùng các phương
pháp như hàn răng, chụp tủy hoặc lấy tủy buồng, lấy tủy chân, làm chụp hay
trụ răng, phẫu thuật nạo cuống răng và cắt cuống răng.
1.5. Thử nghiệm trong chấn thương răng - xương ổ răng
1.5.1. Các thử nghiệm xác định tình trạng tủy [4]
Các thử nghiệm trên răng bị chấn thương cần phải so sánh với các răng
lành mạnh kế bên và đối diện.


20

1.5.1.1. Thử nghiệm nóng
Răng được làm sạch, lau khô và cô lập, lấy cây gutta percha hơ nóng
khi bắt đầu mềm, đầu quẹo xuống, ta đặt vào 1/3 mặt ngoài của răng; tránh hơ
quá nóng (khi gutta percha bốc khói) sẽ gây hại tủy.
Kết quả: Với một tủy bình thường không trả lời đau với thử nghiệm nóng.
Khi đau tủy ở trong tình trạng hoại tử.
1.5.1.2 Thử nghiệm lạnh
Cách làm: Dùng thỏi đá lạnh.
Thỏi đá lạnh được tạo bằng cách dùng vỏ bao nhựa kim gây tê được đổ

đầy nước và đặt trong tủ lạnh.
Kết quả: Trường hợp không đáp ứng: tủy chết
Trả lời thoáng qua: tủy bình thường.
Trả lời đau, kéo dài sau khi hết kích thích: Viêm tủy không hồi phục.
1.5.1.3 Thử nghiệm điện
Kết quả của thử nghiệm chỉ cho thấy tủy sống hay không chứ không
cho biết các thông tin liên quan tới tình trạng lành mạnh của tủy, nên cần kết
hợp với các thử nghiệm khác.
Cách đo:
+ Giải thích cho bệnh nhân giơ tay báo hiệu khi có kích thích đầu tiên.
+ Thử ở nhóm răng chính có tủy lành mạnh làm nhóm chứng để so
sánh với răng cần xác định.
+ Cô lập răng, lau khô răng.
+ Khi đo áp nhẹ đầu thăm dò vào 1/3 giữa thân răng


21

+ Khi thử bắt đầu từ số 0 tăng chậm đến khi có kích thích thi đọc kết quả.
Lưu ý về kỹ thuật:
Nếu nha sỹ đi găng tay cần phải cắm dây đất vào máy thử tủy, sau đó
đặt đầu dây đất tiếp xúc với niêm mạc miệng hoặc bệnh nhân cầm một đầu
dây đất trong tay. Nếu nha sỹ không đi găng tay thì không cần sử dụng dây
đất nhưng một tay của nha sỹ phải tiếp xúc vơí tấm kim loại của máy thử tủy,
tay còn lại tiếp xúc với má hoặc cằm của bệnh nhân.
Kết quả:

(+): Tủy còn sống (viêm tủy cấp, viêm tủy mạn).
(-): Răng chết tủy.

1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới độ chính xác của thử nghiệm [4]
Ống tủy bị can xi hoá nhiều như ở người già, cần kết hợp với X - quang
và lâm sàng. Răng mới bị chấn thương vì vậy, nên để răng ổn định một tuần
sau mới thử tủy. Những răng chưa đóng cuống, cần thử răng nhiều thời điểm
và nhiều phương pháp. Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau, cần thử răng thêm
vào thời điểm ngừng thuốc giảm đau một vài ngày. Ngoài ra còn do yếu tố kỹ
thuật không đảm bảo và tâm lý của bệnh nhân.
Cần thử nghiệm nhiều lần để so sánh và trước khi thử cần giải thích, trấn an
tâm lý cho bệnh nhân. Nên thử trên các răng lành trước, như vậy vừa có tác dụng
bớt lo cho bệnh nhân vừa hướng dẫn bệnh nhân đáp ứng với thử nghiệm.
* Tất cả các trường hợp trên chỉ không chắc chắn với các trường hợp
không đáp ứng với thử nghiệm.
1.6. Biến chứng của chấn thương răng và xương ổ răng
1.6.1. Viêm tủy và tủy chết
Đây là biến chứng thường gặp nhất trong chấn thương răng, nguyên
nhân do chấn thương răng không được điều trị hoặc điều trị sai, hay do mạch
máu nuôi dưỡng răng bị đứt gây chết tủy. Tủy có thể hoại tử ngay sau chấn


22

thương hoặc sau một thời gian. Để tránh biến chứng này cần phát hiện và điều
trị sớm răng bị chấn thương như hàn bít các ống ngà hoặc che tủy gián tiếp
ngay sau chấn thương răng, tránh sự xâm nhập của vi khuẩn và tác dụng phụ
của chất hàn [6]. Ngoài ra, không gây di chuyển thêm cho răng bị chấn
thương nhằm duy trì nguồn mạch máu cung cấp cho răng.
Dấu hiệu lâm sàng phổ biến là tình trạng đổi màu răng. Tuy nhiên
nhiều trường hợp tủy hoại tử vẫn không gây đổi màu răng và nhiều trường
hợp răng đổi màu nhưng vẫn không chết tủy có thể do phản ứng sung huyết
tủy sau chấn thương nhưng tủy không bị chết. Như vậy răng đổi màu chỉ có

tác dụng định hướng răng chết tủy.
1.6.2. Nhiễm trùng
Đây là biến chứng chủ yếu do tủy hoại tử không được phát hiện và điều
trị đúng, kịp thời. Biểu hiện lâm sàng có thể cấp tính hoặc mạn tính.
Nhiễm trùng cấp có thể do viêm quanh cuống cấp hoặc nặng hơn là
viêm mô tế bào cấp. Bệnh nhân có dấu hiệu đau nhức, sưng vùng chóp hoặc
sưng nề lan rộng ra vùng mô tế bào tương ứng.
Nhiễm trùng mạn tính không có dấu hiệu sưng, đau như trường hợp
cấp. Biểu hiện lâm sàng là có lỗ dò vùng chóp hoặc không có triệu chứng gì.
Trên X - quang thấy hình ảnh thấu quang vùng chóp, có thể là u hạt hoặc
muộn hơn là các nang với kích thước tùy thời gian tiến triển.
1.6.3. Tiêu chân răng [4]
Khi có một tổn thương hay kích thích trên ngà, xương răng hoặc dây
chằng nha chu, những tế bào tiêu hủy (thực bào đơn nhân, bạch cầu trung
tính, hủy cốt bào) sẽ chuyển tới vùng bị ảnh hưởng của bề mặt chân răng và
quá trình tiêu chân răng xảy ra như là một phần của chức năng làm sạch bình


23

thường của tế bào. Nếu không có sự kích thích thêm, mô sẽ có khả năng tự
sửa chữa, do đó nó chỉ là tiêu chân răng tạm thời.
Thực bào đơn nhân đi vào máu như những bạch cầu đơn nhân và trở
thành đại thực bào trong mô liên kết. Dưới tác động của những yếu tố hóa
ứng động, những đại thực bào tiến vào tiêu điểm viêm nhiễm với mục đích
tiêu hóa và khử đi những chất không mong muốn như vi khuẩn, tế bào thoái
hóa, mảnh vụn mô nên quá trình tiêu chân răng do viêm mạnh lên.
1.6.3.1. Ngoại tiêu
Khi tủy hoại tử không được điều trị, dưới tác động của yếu tố hóa ứng
động, đại thực bào sẽ tiến vào với mục đích tiêu hóa những chất không mong

muốn như vi khuẩn, tế bào thoái hóa, mảnh vụn mô, nên quá trình tiêu chân
răng mạnh lên, dẫn đến tiêu mạnh trên mặt ngoài chân răng.
1.6.3.2. Nội tiệu
Là tình trạng tiêu ngót cấu trúc ngà của thành ống tủy, thường xảy ra ở
ranh giới tủy sống và tủy hoại tử. Nguyên nhân có thể do các đại thực bào
trong mô hạt viêm vùng ranh giới giữa tủy sống và tủy chết gây tiêu hủy
thành ống tủy. Nội tiêu tiến triển chậm và không có triệu chứng lâm sàng.
1.6.3.3. Dính khớp răng
Còn gọi là tiêu khớp răng thay thế, xảy ra do những chấn thương sai
khớp với sự mất tế bào dây chằng nha chu có khả năng sống, hoặc trong
trường hợp răng rơi ra khỏi xương ổ răng, dây chằng nha chu bị tổn thương
nhiều do bị khô hoặc bảo quản không tốt. Sự lành thương xảy ra nhưng không
có sự nối của mô nha chu ở giữa. Tuỳ theo mức độ chấn thương, sự tiêu dần
tế bào sẽ xảy ra trên bề mặt chân răng nơi dây chằng nha chu bị hoại tử. Nếu
mô bị hư hại nhẹ (ít hơn 20% bề mặt chân răng), sự tiêu chân răng có thể là
tạm thời và nó sẽ tự sửa chữa nhờ những tế bào ở dây chằng nha chu lành
mạnh kế bên. Ở đây, mặc dù tế bào mô liên kết tham gia vào việc sửa chữa


24

dây chằng nha chu, nhưng tế bào của xương ổ răng thay thế sự nối của dây
chằng, dần dần ngà chân răng dung hợp với xương ổ răng (dính khớp răng).
Vì thế người ta dùng thuật ngữ tiêu chân răng do thay thế. Về mặt lý thuyết, tế
bào bảo vệ (tế bào tạo xương răng) của bề mặt chân răng được thay thế bằng
tế bào tạo xương. Một giải thích khác cho rằng chân răng trở thành một phần
của hệ xương và trải qua quá trình giống như sự tổ chức lại mô xương.
Về mặt lâm sàng, có thể phát hiện ra răng bị dính khớp bằng tiếng gõ
nghe có âm thanh kim loại. Trên phim X - quang, hình ảnh khoảng dây chằng
nha chu giữa chân răng và xương hoà lẫn nhau, hình ảnh này nhìn được trên

X - quang sau 6 tuần [4].
Về mặt điều trị, không có phương pháp điều trị nào hiệu quả đối với
trường hợp đính khớp răng.
1.6.4. Lệch lạc và mất răng
Lệch lạc là hậu quả của sang chấn răng tới mô quanh răng, răng lệch
bên, lún răng nhưng không được điều trị, hoặc điều trị không đúng kết quả sẽ
ảnh hưởng đến khớp cắn, chức năng ăn nhai và thẩm mỹ.
Mất răng có thể do thiếu hiểu biết về cắm lại răng nên đã không xử lý
những trường hợp trật khớp răng hoàn toàn, hoặc không tư vấn cho bệnh nhân
tìm lại răng rơi ra ngoài. Mặt khác mất răng còn là hậu quả của các biến
chứng đã nêu ở trên nhưng không phát hiện và điều trị kịp thời như tiêu chân
răng, tủy chết, nang chân răng quá lớn.


25

Hình 1.17. Hình ảnh mất răng trên lâm sàng