case lâm sàng chấn thương thận

CÂU LẠC BỘ NGOẠI KHOA Y DƯỢC HUẾ
Ban Ngoại Thân - Tiết Niệu

Chấn thương thận
trên bệnh nhân một thận :
case lâm sàng mở

• Mở đầu
Chấn thương thận là loại phổ biến nhất
của tổi thương thận. Chấn thương kín
thường do tai nạn ơ tơ, ngã và thương
tích trong sinh hoạt. Chấn thương hở
hay gặp do súng đạn và vết dao đâm.
Chấn thương thận theo Hiệp hội Mỹ là
một phẫu thuật chấn thương có quy mơ.
Đánh giá bệnh nhân với một chấn
thương hở nên tập trung vào việc chẩn
đốn nhanh chóng các chấn thương đe
dọa tới tính mạng bệnh nhân. Chấn
thương thận ít khi gây tử vong trừ khi
đứt cuống thận, tĩnh mạch thận hoặc
trong chấn thương động mạch thận
Trường hợp một người đàn ông 19 tuổi
với tiền sử cắt thận trái năm năm trước
do bị đâm. Anh ta đã bị tấn công một
lần nữa, và kết quả là một vết đâm ở
vùng thắt lưng bên phải, Khi vào viên,
bệnh nhân trong tình trạng sốc, tràn
88

Rev Mex Urol 2012;72(2):88-92

dịch phổi phải và máu tụ quanh
thận. Bằng chứng cho thấy sự thoát
thuốc trong thì động mạch trên CT.
Dẫn lưu màng phổi lấy ra 1030cc
máu đỏ tươi, mở ngực phải được
thực hiện thu được 1600cc máu,
khơng có dấu hiệu của chấn thương
trong nhu mơ phổi hoặc màng phổi.
Xác định có chấn thương ở động
mạch gian sườn 6. Sau 24h bệnh
nhân có tình trạng huyết động
khơng ổn đinh, mở bụng thăm dị
phát hiện khối máu tụ 200cc và
tiến hành cắt phần cực trên ở mặt
sau của thận phải đồng thời cầm
máu ở động mạch đỉnh và khâu
lại cực trên. Sau phẫu thuật bệnh
nhân ổn định và được ra viện sau
18 ngày.


Martínez JA, et al. Renal trauma in a single-kidney patient: an open clinical
case

• Giới thiệu
Trong tất cả các chấn thương
đường niệu – dục, chấn thương
thận do tác động từ bên ngồi là
phổ biến nhất. Điều đó cần thiết

cho chấn đốn và điều trị vì tùy
thuộc vào loại chấn thương mà có
phương pháp khác nhau ( kín hay
hở). Tổn thương thận kín được gây
ra bởi tai nạn ơ tơ, té ngã hay tai
nạn sinh hoạt. Đa số các trường
hợp chấn thương hở là do đạn bắn
hoặc đâm.
Triệu chứng lâm sàng của chấn
thương thận bao gồm: xuất hiện
máu bầm, đau bụng hoặc đau
xương sườn, gãy xương sườn
haowcj đốt sống liền kề với thận,
tiểu máu, chấn thương kết hợp với
các cơ quan trong ở bung và sốc.
Trong chấn thương hở, những đặc
điểm lâm sàng hiện đa dạng và bao
gồm cả thận, cho nên trong các
trường hợp có chấn thương gần
thận nên nghi ngờ có tổn thương
thận.Hơn 90% bệnh nhân sẽ có
các chấn thương liên uan khác và
đa số là trong ổ bụng. Điều đáng
chú ý là 50% các trường hợp chấn
thương xuyên thủng thận khơng
có tiểu máu. Tổn thương thận

được phân độ tùy theo mức độ
nghiêm trọng của chán thương từ
cấp I – V được quy định với hiệp

hội phẫu thuật chấn thương Mỹ.
(Hình 1) Bảng 1
Đánh giá ban đầu đối với bệnh
nhân chấn thương hở ở đường tiết
niệu nên tập trung vào việc xác
định và điều trị các chấn thương
đe dọa tới tính mạng. Chấn thương
thận hiếm khi gây tử vong ngoại
trừ việc đứt cuống thận (nhổ thận)
hoặc suy động mạch thận chính
hoặc tổn thương tĩnh mạch thận
Bất cứ khi nào có thể, cấn phải có
các thơng tin về cơ chế chấn
thương, loại vũ khí sử dụng (kích
thước, tầm cỡ), số lượng và vị trí
vết thương, tiền sử bệnh tật haowcj
chấn thương trước đó vào đường
niệu dục, tiền sử sử dụng thuốc và
dị ứng.
Trong việc đánh giá thứ cấp,
đặc biệt chú ý tới tình trạng của
bung, xương chậu và cơ uan sinh
sụng để phát hiện kịp thời các
chấn thương đi kèm


Martínez JA, et al. Renal trauma in a single-kidney patient: an open clinical
case

CT Scan là chẩn đốn hình ảnh

lựa chọn cho chấn thương thận hở
trong trường hợp huyết động bệnh
nhân ổn đinh. Tuy nhiên, Ct có thể
bỏ ua một số chấn thương xương
chậy, thận và niệu quan, do đó
hình ảnh 10 phút cuối sau khi
thoát thuốc phải được xem xét để
đánh giá độ tương phản khi vừa
thoát thuốc khi nghi ngờ có chấn
thương 6
Điều trị phụ thuộc vào phân độ
tổn thương thận, tình trạng huyết
động của bệnh nhân. Mục đích
cảu bài này là trình bày một case
lâm sàng trường hợp chấn
thương thận ở bệnh nhân có một
thận.
• Trình bày (dịch tóm tắt)
• Ghi nhận lúc vào viện
• Bệnh nhân nam 19 t
• Tiền sử cắt thận trái do chấn
thương thận độ IV do bị đâm
vào tháng 2/2006
• Cách thời gian vào viện 5h,
bệnh nhân bị một vết đâm tại
vùng thắt lưng bên Phải.
• Bệnh nhân đến phịng cấp
cứu trong tình trạng:
• Mất nước, da xanh xao
• Niêm mạc khơ

• Khơng tỉnh táo, mất
phương hướng
• HA: 70/50 mmHg
• M: 110 nhịp/ phút
• Hơi thở: 26 lần /
phút

• Nhiệt độ: 36 độ C
• Thực thể:
• Một vết thương dài 2 cm ở
mặt sau bên phải của phổi
ngang mức xương sương số
7
• Mất rì rào phế nag
• Rung thanh giảm
• Gõ đục màn phổi phải
• Phổi trái bình thường
• Xét nghiệm:
• Hb 13,9 g /dL,
• HTC 42,2%,
• bạch cầu 9,9 x 103,
• tiểu cầu 162.000,
• glucose 133 mg / dL,
• creatinine 1.3 mg / dL, BUN
10,5 mg / dL;
• Phân tích nước tiểu
• ++++ máu,
• hồng cầu: 3502.
• Ngực
• X-ray: mờ màng phổi phải.

CT scan: tụ máu quanh thận
• Màng phổi phải dẫn lưu
1.030 cc máu đỏ tươi.
• Xử trí của bệnh viện:
• Mở ngực : 1600cc máu
• Khơng thấy chấn thương nhu
mơ phổi hay cơ hồnh.
• Chẩn đồn ngun nhân là
do chấn thương mạch máu
liên sườn và gãy xương sườn
số 7. Bệnh nhân được cầm
máu.
• Chuyển sang chăm sóc đặc
biệt


Martínez JA, et al. Renal trauma in a single-kidney patient: an open clinical
case

• Sau 24h
• Huyết áp 70/40
mmHg,
• Nhịp tim 120 nhịp
đập mỗi phút
• Thở: 27l/ phút
• Nhiệt độ: 35 ° C
• Hb 8,7 g / dL
• Hct 25,7%,
• tiểu cầu 45.000,
• glucose 87 mg /

dL,
• creatinin 2.49 mg /
dL
• BUN 20,1 mg / dL.
• Mổ bụng thăm dị:
• Phát hiện một xuất
huyết nội 2000cc và
tụ máu ở sau phúc
mạc.
• Tiến hành kiểm
sốt động mạch và
tĩnh mạch thận
• Cắt một phần mặt sau cực
trên của thận phải đang chảy
máu từ động mạch đỉnh.
• Động mạch đỉnh và cực trên
thận phải được khâu với
khâu nệm và miếng vá mạc
nối.
• Sau 18 ngày bệnh
nhân được ra viện

Thảo luận:
Trong tổn thương đường tiết
niệu trên, đánh giá tiết niệ là một
ưu tiên cần làm ngay lập tức.
Trong trường hợp quan trọng,
chấn thương mạch máu của động
mạch thận chính hoặc tĩnh mạch
thận, chụp động mạch với tắt

mạch chọn lọc có thể vừa có tác
dụng chẩn đốn vừa có tác dụng
điều trị. Tuy nhiên địi hỏi nhiều
thời gian,thiết bị chun dụng và
khơng có sẵn ở nhiều trung tâm
bệnh viên. Sự cần thiết của phẫu
thuật trong chấn thương thận phụ
thuộc vào mực độ nghiêm trọng
của chấn thương thận được phân
loại theo hiệp hội phẫu thuộc chấn
thương và tình trạng huyết động
của bệnh nhân. Một bệnh nhân có
huyết động ổn đinh với một chấn
đốn hỉnh ảnh chính xác về chấn
thương qua CT scan có thể được
điều trị bảo tồn mà không cần
phậu thuật. Ngay cả cấp IV và V ,
phẫu thuật có thể chỉ chọn lựa
trên 1 số bệnh nhân.
Bệnh nhân bị chấn thương nặng
(III-V) có chỉ định điều trị bảo tồn
cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số
huyết động và kiểm soát bởi CT.
Bệnh nhân chấn thương độ IV
( Nhu mô rách lớn hơn 1 cm, tổn
thương hệ thống thu thập hoặc
động mạch thận chính) với khối


Martínez JA, et al. Renal trauma in a single-kidney patient: an open clinical

case

máu tụ ổn định, có thể
được điều trị bảo tồn
dưới sự giám sát chặc
chẽ. Nếu hình ảnh thốt
mạch được xác đinh bởi
CT vẫn xảy ra và kéo dài
hơn 48h, một ống thông
niệu quản nên được đặt
nhằm giảm thiểu nguy cơ
hình thành nang niệu.

KẾT LUẬN
Việc xác định các tổn thương, đánh
giá bệnh nhân một cách đầy đủ, điều
trị chính xác các cơ uan thương tính
là nền tảng của việc quản lý chấn
thương thận. Ngoại trừ trường hợp
đứt cuống thận (nhổ thận) và tổn
thương động, tĩnh mạch chính với
xuất huyết đáng kể, chấn thương thận
hiếm khi là một nguyên nhân gây ra
cái chết.

Chỉ phẫu thuật thăm dò ở
những bệnh nhân suy
thận, chấn thương có thể
Dịch: Hồng Cơng Tuấn
được phân lọa như là

Ban Ngoại thận – Tiết niệu
tuyệt đối và tương đối.
Tuyệt đổi khi: Chảy máu
thận dai dẳng, lan rộng
khối máu quanh thận,
phình mạch giả và huyết
động khơng ổn định.
Tương đối khi: thốt
mạch ít, chấn đốn muộn
của chấn thương động
mạch và phân đoạn chấn
thương động mạch.
Tiến triển của một bệnh nhân
chấn thương thận có thể có biến
chứng như nang niệu, hình thành
áp xe quanh thân và thậm chí là
giảm đơn vị thận. Một số bệnh
nhân có thể có bệnh cao huyết áp
thứ cấp do tụ máu quanh thận gây
ra bởi việc đè nén nhu mô.


Rev Mex Urol 2012;72(2):88-92

91


1.