nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát và thứ phát)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thượng thận là tình trạng rối loạn chức năng vỏ thượng thận làm
giảm sản xuất glucocorticoid hoặc mineralcorticoid, androgen hoặc cả ba do
nhiều nguyên nhân. Bệnh cảnh lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát
hoặc thứ phát) thường âm thầm và không đặc hiệu vì vậy thường bị bỏ qua
đặc biệt là với các thầy thuốc không chuyên khoa. Tỷ lệ mắc suy thượng thận
mạn tại tuyến ở Mỹ là 50/1triệu dân, ở Anh 39/1 triệu dân, ở Đan Mạch là
60/1triệu dân. Tuy nhiên tỷ lệ mắc suy thượng thận thứ phát còn nhiều
hơn.Tỷ lệ mắc suy thượng thận thứ phát ở Anh là 150-280/1 triệu dân.Cùng
với sự gia tăng bệnh AIDS và ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy thượng thận được
dự đoán sẽ tăng lên [11,15].
Tuyến thượng thận tiết những hormon có vai trò chống stress và tác
dụng lên dịch ngoại bào và huyết áp động mạch. Suy tuyến thượng thận gây
ra những rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc mãn tính làm giảm khả năng lao
động và học tập có thể mất sức lao động hoàn toàn. Những người suy thượng
thận mạn có thể tiến triển gây suy thượng thận cấp trên nền suy thượng thận
mạn do những yếu tố mất bù làm không đáp ứng đủ nhu cầu hormon vỏ
thượng thận. Khi nhu cầu về hormon của cơ thể vượt quá khả năng sản xuất
của tuyến thượng thận có thể xuất hiện cơn suy thượng thận cấp có thể gây tử
vong. Theo một nghiên cứu được thực hiện ở Nhật bản tỷ lệ suy thượng thận
cấp ở những người STT nguyên phát là 9.5% , 10.4% ở những bệnh nhân
STT thứ phát mắc bệnh trong vòng 15 năm [32]. Tử vong ở suy thượng thận
thường do không thành công hoặc chậm trong thực hiện chẩn đoán hoặc thất
bại trong việc cấp đủ glucocorticoid và mineralcorticoid thay thế. Đề phòng
các cơn suy thượng thận cấp việc sàng lọc những yếu tố nguy cơ và có những
theo dõi điều trị là rất cần thiết cho người bệnh.
11
Hiện nay vẫn còn sự lạm dụng corticiod trong điều trị vì vậy vẫn còn tỷ
lệ STT do thuốc [12]. Hơn nữa nhiều bệnh nhân STT thứ phát do suy tuyến
yên bị bỏ qua. Ở Việt nam các xét nghiệm chẩn đoán STT không sẵn có tại
nhiều bệnh viện dẫn đến việc chẩn đoán khó trong khi bệnh lại nặng có nguy

cơ tử vong nên chẩn đoán phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng. Tìm hiểu đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận góp phần chẩn đoán sớm và
điều trị hiệu quả suy thượng thận.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này với những mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận mạn
(nguyên phát và thứ phát).
2. Tìm hiểu một số nguyên nhân suy thượng thận thường gặp.
22
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC SUY THƯỢNG THẬN
Suy vỏ thượng thận nguyên phát với tỷ lệ bệnh ở các nước đang phát
triển gặp khoảng 50 bệnh nhân trên một triệu dân, tại Mỹ là 40-60 bn/triệu
dân, ở Anh là 39 bn/triệu dân. Tỷ lệ mắc STT thứ phát còn nhiều hơn. Tỷ lệ
mắc bệnh STT thứ phát ỏ Anh là 150-280/ 1 triệu dân.Trị liệu corticoid dài
ngày được xem là nguyên nhân phổ biến gây STT thứ phát. Cùng với sự gia
tăng của bệnh AIDS và ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy vỏ thượng thận được dự
đoán sẽ tăng lên [8, 11, 15, ].
1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
1.2.1. Định nghĩa: Suy thượng thận là tình trạng giảm glucocorticoid hoặc
mineralocorticoid, androgen hoặc cả ba cả do nhiều nguyên nhân:
- Sự phá hủy vỏ thượng thận →STT nguyên phát.
- Giảm sản xuất ACTH → giảm cortisol→ STT thứ phát.
1.2.2. Phân loại:
STT là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do nhiều nguyên nhân . Theo
sinh lý bệnh chia ra hai loại:
- STT nguyên phát: do có sự phá hủy vỏ thượng thận. Khi 90% vỏ
thượng thận bị phá hủy thì các triệu chứng lâm sàng mới bộc lộ rõ.
- STT thứ phát: nguyên nhân do thiếu ACTH ( Adreno Corticotropin
hormon) dẫn tới giảm sản xuất và bài tiết cortisol nhưng nồng độ aldosterol

vẫn bình thường.
1.3. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN
33
1.3.1. Giải phẫu:
Tuyến thượng thận nằm trong ổ bụng sau phúc mạc ở phía trong, úp vào mặt
trên và trong của thận. Tuyến thượng thận màu vàng xám, hình tam giác với
ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt thận. Mỗi tuyến thượng thận cao 2-5cm,
rộng 3-5 cm, nặng khoảng 4-6 gram. Mỗi tuyến được bao bọc bởi một bao
nang có nhiều mỡ phía ngoài có một vỏ xơ bao bọc [9].
Các tuyến thượng thận được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch
hoành dưới, nhánh thượng thận của động mạch chủ và động mạch thận dưới,
động mạch buồng trứng và động mạch tinh trong. Như vậy mỗi tuyến có
khoảng 50-60 nhánh động mạch nhỏ nuôi dưỡng.
Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần riêng biệt là phần vỏ
thượng thận và phần tủy thượng thận.
Tủy thượng thận nằm ở phần trung tâm của tuyến và chiếm khoảng
20% trọng lượng tuyến. Có thể coi hai tủy thượng thận như hai hạch giao cảm
lớn trong đó các noron mất sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. Chức năng của
tủy thượng thận liên quan đến hoạt động giao cảm, các hormon của chúng
được bài tiết nhiều khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích. Những hormon
này gây ra các tác dụng giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm.
44
Phần vỏ thượng thận được cấu tạo bởi ba lớp riêng biệt từ ngoài vào
trung tâm là lớp cầu, lớp bó, lớp lưới [1,3,52].
- Lớp cầu: là lớp tế bào rất mỏng nằm ở ngoài cùng của tuyến.Lớp này
bài tiết các hormon chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosteron.
- Lớp bó nằm ở giữa và lớp lưới nằm trong cùng: cả hai lớp này bài tiết
các hormon chuyển hóa đường và androgen.
1.3.2. Sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận [1,3,52]
Các hormon vỏ thượng thận đều là hợp chất sterol hay cyclopentano-

perhydrophenanthren. Nhân này gồm ba vòng sáu cạnh và một vòng năm
cạnh.

Tất cả các hormon vỏ thượng thận đều được tổng hợp từ các mẩu
acetat theo con đường cholesterol, qua chặng trung gian là pregnenolon và
progesteron rồi từ đó được hydroxyl hóa ở vị trí C11 ,C17 ,C21 để tạo thành các
hormon [1]
Acetat

Cholesterol
Pregnenolon
55
Progesteron 17-OH Dehydroepi-
pregnenolon androsteron

11 deoxycorticosteron 17-OH Testosteron
progesteron
21-βhydroxylase 21-βhydroxylase

Aldosteron Cortisol Estradiol
Dựa vào cấu tạo và tác dụng chính, các hormon vỏ thượng thận được
phân thành 3 nhóm trong đó có 2 nhóm đóng vai trò quan trọng nhất là
cortisol và nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước đại diện là aldosteron.
- Nhóm hormon vỏ chuyển hóa đường gồm: [1,22]
Cortisol: tác dụng rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính.
Corticosteron: tác dụng yếu hơn cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính.
Cortison: là một dẫn chất hình thành từ cortisol tác dụng cũng mạnh
gần như cortisol.
- Nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước gồm: [1,22]
Aldosteron: tác dụng rất mạnh, chiếm 90% tổng hoạt tính.

Desoxycorticosteron: hoạt tính yếu và lượng bài tiết rất ít.
- Nhóm hormon sinh dục: androgen, estrogen và progesteron nhưng tác
dụng chủ yếu là androgen [1].
1.3.3. Vận chuyển và thoái hóa hormon vỏ thượng thận [1,8]
66
Trong máu cortisol gắn chủ yếu với globulin phức hợp này thường gọi
là trancortin, 94% lượng cortisol máu nằm dưới dạng kết hợp, chỉ khoảng 6%
ở dạng tự do. Ở mô đích cortisol tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1-2 giờ.
Nồng độ cortisol khoảng 12µg/dl (150-600nmol/l) và mức bài tiết trung
bình là 15-20 mg/ngày [1].
Aldosteron trong máu chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương và
khoảng 50% ở dạng tự do. Nồng độ aldosteron trong máu bình thường
khoảng 6ng/dl mức bài tiết trong 24 giờ là 150-250µg. Ở mô đích aldosteron
tác dụng và bị phá hủy trong vòng 30 phút .
Các hormon vỏ thượng thận bị thoái hóa chủ yếu ở gan và tạo thành
glucoronic hoặc một lượng nhỏ nằm dưới dạng sunfat. Khoảng 25% các dạng
này được bài tiết qua mật rồi thải ra ngoài theo đường phân, 75% lượng còn
lại được đào thải qua đường nước tiểu.
1.3.4. Tác dụng của hormon vỏ thượng thận
1.3.4.1. Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol
1.3.4.1.1.Tác dụng:[1,3]
- Tác dụng lên chuyển hóa glucid:
+ Tăng tạo đường mới ở gan: glucocorticoid kích thích enzym
phospho-enol-pyruvat-carboxykinaza và gluco-6-phosphataza ở gan, enzym
này hoạt hóa quá trình tân sinh đường từ acid amin. Glucocorticoid cũng kích
thích hoạt tính của enzym glycogen synthetaza nên làm tăng sự tổng hợp
glycogen ở gan. Mặt khác glucocorticoid làm tăng đáp ứng của gan với các
hormon như glucagon, catecholamin và cũng tăng sự phóng thích các cơ chất
từ mô ngoại vi.
+ Giảm tiêu thụ glucose ở tế bào: Cortisol làm giảm nhẹ mức tiêu thụ

glucose của tế bào trên khắp mọi nơi trong cơ thể do ức chế sự thu nạp
77
glucose. Tác dụng này cùng với các hậu quả khác làm tăng tiết insulin khi có
cường glucocorticoid.
- Tác dụng lên chuyển hóa protein
+ Giảm protein của tế bào: Cortisol một mặt làm tăng thoái hóa protein
ở tế bào mặt khác lại làm giảm sinh tổng hợp protein ở các tế bào trong cơ thể
trừ tế bào gan.
+ Tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan đồng thời làm tăng hàm
lượng của các men tham gia vào quá trình sinh tổng hợp protein ở gan.
+ Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyển
acid amin vào tế bào trừ gan.
- Tác dụng lên chuyển hóa lipid
+ Tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ do đó làm tăng nồng độ acid béo tự
do trong huyết tương.
+ Tăng oxy hóa acid béo tự do ở tế bào để tạo năng lượng.
Mặc dù glucocorticoid có tác dụng ly giải mô mỡ nhưng cường
glucocorticoid lại đưa đến tình trạng lắng đọng mỡ. Tăng lắng đọng mô mỡ
có thể do glucocorticoid làm ăn ngon miệng hơn và tăng insulin máu (insulin
có tác dụng kích thích sự tổng hợp mô mỡ).
- Tác dụng chống stress: trong tình trạng strees, ngay lập tức nồng độ
ACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên nhờ
đó mà có thể chống lại được các strees. Cơ chế chống strees của cortisol vẫn
chưa rõ. Người ta cho rằng có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồn acid
amin và mỡ dự trữ để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tổng hợp
các chất khác bao gồm glucose là chất rất cần cho tế bào hoặc một số hợp
chất như purin, pyrimidin, creatin phosphat là những chất rất cần cho sự duy
trì đời sống tế bào và sinh sản các tế bào mới. Một giả thuyết khác lại cho
88
rằng cortisol làm tăng vận chuyển nhanh dịch vào hệ thống mạch nên giúp cơ

thể chống lại tình trạng sốc.
- Tác dụng chống viêm
+ Cortisol làm vững bền màng lysosom. Hầu hết các enzym phân giải
protein được giải phóng ra từ mô viêm và làm tăng phản ứng viêm đều được
dự trữ trong các lysosom.
+ Cortisol ức chế enzym phospholipase A2 là enzym tham gia trong quá
trình sinh tổng hợp prostaglandin, leukotrien do vậy gây ra giãn mạch, tăng
nhiệt độ, tăng tính thấm mao mạch.
- Tác dụng chống dị ứng: do có tác dụng ức chế giải phóng histamin
nên làm giảm hiện tượng dị ứng.
- Tác dụng lên các tế bào máu và hệ thống miễn dịch
+ Làm giảm bạch cầu ưa toan và bạch cầu lympho chủ yếu do tăng di
chuyển các tế bào này ra khỏi mạch máu. Đối với bạch cầu đa nhân trung tính
glucocorticoid làm tăng bạch cầu đa nhân trong máu bằng cách tăng phóng
thích bạch cầu đa nhân từ tủy xương, tăng thời gian bán hủy của bạch cầu đa
nhân lưu thông, giảm sự di chuyển của các tế bào này ra khỏi mạch máu.
Trong suy thượng thận sẽ giảm đa nhân trung tính, tăng lympho bào, đơn bào,
tế bào ái toan.
+ Làm giảm sự di chuyển các tế bào viêm (đa nhân trung tính, đơn bào,
lympho bào) đến vùng bị thương. Có lẽ đây là cơ chế chính của tác dụng
kháng viêm và tăng nhạy cảm đối với tình trạng nhiễm trùng.
+ Làm giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể như giảm kích
thước hạch tuyến ức.
+ Làm giảm sản xuất lympho T và các kháng thể.
+ Làm tăng sản sinh hồng cầu. Trong Addison thường có thiếu máu.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác
99
+ Nồng độ cortisol tăng sẽ làm giảm sự chuyển T4 thành T3 và làm tăng
sự chuyển ngược lại từ T3 thành T4.
+ Cortisol có tác dụng ức chế sự đáp ứng của các tế bào sản xuất

hormon hướng sinh dục của tuyến yên với GnRH của vùng dưới đồi do đó
làm giảm nồng độ hormon sinh dục ở cả hai giới.
- Chuyển hóa nước và điện giải :
+ Làm ứ muối đã tái hấp thu ở ống thận, làm giảm kali máu vì làm ống
thận tăng tiết kali.
+ Vai trò của cortisol đối kháng với ADH.
- Các tác dụng khác:
+ Tăng bài tiết HCl của dịch vị dạ dày.
+ Nồng độ cortisol tăng có thể tăng áp lực nhãn cầu.
+ Khi nồng độ cortisol tăng nó sẽ ức chế sự hình thành xương bằng
cách giảm tăng sinh tế bào, giảm sinh tổng hợp RNA, protein, collagen của
xương. Ngoài ra glucocorticoid cộng hưởng tác dụng của hormon cận giáp do
đó góp phần làm tiêu xương.
+Cường glucocorticoid làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng thải calci
qua đường nước tiểu, giảm thành lập xương, tăng hủy xương đưa đến giảm
thiểu mô xương.
+Glucocorticoid vào não dễ dàng. Tác dụng sinh lý của glucocorticoid
lên hệ thần kinh không rõ nhưng tăng hoặc giảm có thể gây ảnh hưởng lên
hành vi và chức năng nhận thức. Bệnh nhân addison thường vô cảm, trầm
cảm.
1.3.4.1.2. Điều hòa bài tiết cortisol [1,52]:
Cortisol được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ACTH của
tuyến yên. Nếu nồng độ ACTH tăng thì cortisol sẽ được bài tiết nhiều ngược
1
0
1
0
lại nồng độ ACTH giảm thì lượng bài tiết cortisol cũng giảm. Nhịp bài tiết
cortisol tương ứng với nhịp bài tiết ACTH.
Nồng độ cortisol máu cao sẽ ức chế tuyến yên bài tiết ACTH và ức chế

vùng dưới đồi bài tiết CRH và ngược lại.
1.3.4.2. Tác dụng và điều hòa bài tiết aldosteron
1.3.4.2.1. Tác dụng [1,3,52]
- Aldosteron đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa nồng độ ion
Na+ và K+ trong dịch ngoại bào. Aldosteron làm tăng tái hấp thu ion Na+ và
tăng bài xuất ion K+ ở tế bào ống thận. Aldosteron khi đến tế bào ống thận
đặc biệt là tế bào ống lượn xa và ống góp sẽ hoạt hóa hệ gen ở nhân tế bào và
làm tăng tổng hợp các enzym và các protein vận tải. Một trong những enzym
tăng một cách đặc biệt đó là Na+,K+-ATPase. Enzym này là thành phần chủ
yếu của bơm Na+-K+ ở màng đáy bên của tế bào ống thận do đó làm tăng tái
hấp thu ion Na+ và tăng bài xuất ion K+.
- Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch: khi nồng
độ aldosteron tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng huyết
áp động mạch. Khi ion Na+ được tái hấp thu sẽ tạo ra một lực thẩm thấu đối
với nước làm cho một lượng nước tương ứng được tái hấp thu trở lại. Kết quả
là thể tích dịch ngoại bào tăng. Nếu nồng độ aldosteron tăng cao có thể làm
tăng thể tích dịch ngoại bào từ 5-15% và tăng huyết áp động mạch từ 15-25
mmHg. Ngược lại khi nồng độ aldosteron giảm xuống, một lượng lớn ion
Na+ sẽ bị mất qua đường nước tiểu kéo theo thể tích dịch ngoại bào giảm.
Mặt khác khi thiếu aldosteron ion K+ không được bài xuất nồng độ ion K+
trong dịch ngoại bào sẽ tăng cao. Khi ion K+ tăng từ 60-100% trên mức bình
thường thì sẽ gây ngộ độc cơ tim,cơ tim không co được do đó không bơm
được máu.
1
1
1
1
- Tác dụng của aldosteron đối với tế bào ống tuyến mồ hôi và ống
tuyến nước bọt: làm tăng tái hấp thu ion Na+ và tăng bài xuất ion K+ trên tế
bào ống tuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt. Nhờ có aldosteron mà việc mất

muối qua con đường bay hơi mồ hôi sẽ giảm bớt. Tác dụng này đặc biệt quan
trọng khi làm việc trong môi trường nóng.
1.3.4.2.2. Điều hòa bài tiết [1,52]
Ba yếu tố chủ yếu tham gia điều hòa bài tiết aldosteron là:
- Tăng nồng độ ion K+ trong dịch ngoại bào sẽ làm tăng bài tiết
aldosteron.
- Tăng hoạt động của hệ thống renin-angiotensin cũng làm tăng bài tiết
aldosteron.
- Tăng nồng độ ion Na+ trong dịch ngoại bào làm giảm nhẹ nồng độ
aldosteron.
Trong ba yếu tố trên thì nồng độ ion K+ và hệ thống renin-angiotensin
có hiệu lực mạnh trong điều hòa bài tiết aldosteron. Nồng độ ion K+ chỉ cần
tăng nhẹ hoặc lưu lượng máu qua thận giảm đều làm tăng bài tiết aldosteron
lên nhiều lần so với bình thường.
1.3.4.3. Tác dụng của androgen [1,3]
- Ở nam giới: tác dụng sinh học của nó không đáng kể vì nguồn gốc từ
vỏ thượng thận chỉ chiếm 5%. Ở trẻ em nếu sự bài tiết quá mức sẽ làm phát
triển các đặc tính sinh dục nam thứ phát trước tuổi dậy thì.
- Ở nữ giới: nếu tuyến vỏ thượng thận bài tiết quá nhiều androgen như
trong hội chứng Cushing, u tuyến thượng thận hoặc tăng sản tuyến thượng
thận bẩm sinh thì sẽ gây hiện tượng nam hóa [1,3].
1.4. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN YÊN
1.4.1. Giải phẫu tuyến yên:[1]
1
2
1
2
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1 cm. nặng từ 0.5 - 1g.
Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ.
Tuyến yên gồm hai phần có nguồn gốc từ thời kỳ bào thai hoàn toàn

khác nhau đó là thùy trước và thùy sau.
1.4.1.1. Đặc điểm cấu tạo tuyến yên:
1.4.1.1.1 Thùy trước tuyến yên (thùy tuyến)
Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào chế tiết. Những tế
bào này có nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hormon
Khoảng 30%-40% tế bào tuyến yên bài tiết hormon GH, những tế bào
này khi nhuộm chúng bắt màu acid mạnh nên được gọi là tế bào ưa acid.
Khoảng 20% tế bào tuyến yên là những tế bào bài tiết ACTH.
Các tế bào tổng hợp và bài tiết các hormon khác của thùy trước tuyến
yên mỗi loại chỉ chiếm từ 3-5% nhưng chúng có khả năng bài tiết hormon rất
mạnh để điều hòa chức năng tyến giáp, tuyến sinh dục và tuyến vú.
1.4.1.1.2. Thùy sau tuyến yên (thùy thần kinh)
Thùy sau tuyến yên được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào giống tế bào
thần kinh đệm. Những tế bào này không có khả năng chế tiết hormon mà chỉ
làm chức năng như một cấu trúc hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục và cúc
tận cùng sợi trục khu trú ở thùy sau tuyến yên mà thân nằm ở thân trên thị và
nhân cạnh não thất. Trong cúc tận cùng của những sợi thần kinh này có các
túi chứa hai hormon là ADH và oxytocin.
1.4.2. Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận ACTH [1,52]
1.4.2.1. Bản chất hóa học
ACTH là một phân tử polypeptid lớn gồm 39 acid amin, chuỗi
polypeptid nhỏ hơn được tách từ phân tử ACTH chỉ gồm 24 acid amin nhưng
cũng có tất cả các tác dụng như của ACTH.
1.4.2.2. Tác dụng:
1
3
1
3
•
Tác dụng lên cấu trúc tuyến vỏ thượng thận:

ACTH làm tăng sinh tế bào tuyến vỏ thượng thận đặc biệt là tế bào của
lớp bó và lớp lưới là những tế bào bài tiết cortisol và androgen do đó làm
tuyến nở to. Thiếu ACTH tuyến vỏ thượng thận sẽ bị teo lại.
•
Tác dụng lên chức năng vỏ thượng thận:
ACTH đến tuyến vỏ thượng thận sẽ gắn với receptor trên màng tế bào
và hoạt hóa enzym adenylcyclase rồi gây ra sự hình thành AMP vòng ở mức
tối đa chỉ sau ba phút. Tác dụng quan trọng nhất của các bước xảy ra trong
bào tương dưới kích thích của ACTH là điều hòa sự bài tiết hormon vỏ
thượng thận do hoạt hóa men proteinkinase A. Chính enzym này khi được
hoạt hóa sẽ thúc đẩy phản ứng chuyển cholesterol thành pregnenonol là chặng
đầu tiên của quá trình tổng hợp các hormon vỏ thượng thận.
• Tác dụng lên não: ACTH có vai trò làm tăng quá trình học tập và trí nhớ và
có lẽ có liên quan đến sự sợ hãi.
• Tác dụng lên tế bào hắc tố :
Do trong 39 acid amin của chuỗi polypeptid của phân tử ACTH có 13
acid amin giống chuỗi α- MSH nên ACTH có tác dụng giống tác dụng của
MSH. Chính ACTH có tác dụng kích thích tế bào sắc tố sản xuất sắc tố
melamin rồi phân tán sắc tố này trên mặt biểu bì da. Thiếu ACTH sẽ làm cho
da không có săc tố. Ngược lại thừa ACTH làm cho da có những mảng sắc tố.
1.4.2.3. Điều hòa bài tiết:
Do nồng độ CRH của vùng dưới đồi quyết định. Khi nồng độ CRH
tăng thì ACTH được bài tiết nhiều ngược lại khi CRH giảm tuyến yên bài tiết
rất ít ACTH.
Do tác dụng điều hòa ngược âm tính và dương tính của cortisol, nồng
độ ACTH cao nhất trong ngày vào khoảng từ 6 đến 8 giờ sáng sau đó giảm
dần và thấp nhất vào lúc 23 giờ rồi lại tăng về sáng. Nồng độ ACTH tăng rất
1
4
1

4
cao có thể lên tới 600 pg/ml. Ở người Việt Nam trưởng thành (lấy máu lúc 8h
30 sáng) nồng độ ACTH trung bình là 9,77 ± 4,59 pg/ml.
1.5. VÙNG DƯỚI ĐỒI VÀ HORMON CRH
1.5.1 Đặc điểm cấu tạo:[1,52]
Vùng dưới đồi là một cấu tạo thuộc não trung gian nằm quanh não thất
ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic). Vùng dưới đồi có nhiều neuron
tập trung thành nhiều nhóm nhân. Các neuron của vùng dưới đồi ngoài chức
năng dẫn truyền xung động thần kinh còn có chức năng tổng hợp và bài tiết
các hormon. Vùng dưới đồi có mối liên hệ mật thiết qua đường mạch máu và
đường thần kinh với tuyến yên. Các hormon do vùng dưới đồi bài tiết sẽ theo
những con đường này đến dự trữ hoặc tác động ( kích thích hoặc ức chế ) đến
chức năng của tuyến yên.
1.5.2 Hormon CRH (Corticotropin Releasing Hormone):[1,52]
- CRH là một polypeptid có 41 acid amin do các cúc tận cùng thần kinh
mà thân của chúng chủ yếu nằm ở nhân cạnh não thất bài tiết vào hệ cửa dưới
đồi yên. CHR có tác dụng kích thích thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiết
ACTH .Thiếu CHR tuyến yên chỉ bài tiết một lượng rất ít ACTH.
- Điều hòa bài tiết CRH do hormon cortisol tuyến vỏ thượng thận điều
khiển theo chế độ điều hòa ngược âm tính (điều hòa ngược vòng dài) và do
hormon ACTH điều khiển ( điều hòa ngược vòng ngắn ).
1.6. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA SUY TUYẾN
THƯỢNG THẬN
1.6.1 Nguyên nhân của suy thượng thận:[6,7,8,11]
1.6.1.1 Suy thượng thận nguyên phát:
• Do nguyên nhân tự miễn: Tuyến thượng thận teo nhỏ, bao thượng
thận dày lên. Vùng vỏ thượng thận bị thấm nhuận lympho bào, tế bào vỏ
1
5
1

5
thượng thận không còn hoặc thoái triển. Vùng tủy nguyên vẹn. Kháng thể
phản ứng với một số enzym trong quá trình tổng hợp steroid và cả ba vùng vỏ
thượng thận được tìm thấy ở 60-70 % bệnh nhân có suy thượng thận tự miễn.
Phá hủy vỏ thượng thận do nguyên nhân tự miễn chiếm 80% nguyên nhân suy
thượng thận nguyên phát.
• Viêm thượng thận do nhiễm khuẩn:
+ Lao: chủ yếu gặp ở thập kỷ 20-30 và hay gặp các nước kém phát
triển. Ngày nay hiếm gặp nguyên nhân do lao.
+ Giang mai toàn thân gây hoại tử tuyến thượng thận.
+ Nhiễm HIV: tử thiết thường cho thấy có hoại tử tuyến thượng thận
nhưng STT nguyên phát chỉ gặp ở khoảng 5% bệnh nhân AIDS. STT nguyên
phát trên các bệnh nhân này thường do nhiễm trùng cơ hội như
cytomegalovirus, lao. STT thường xảy ra ở giai đoạn cuối khi bệnh nhân có
lượng tế bào CD4 rất thấp.
• Nhiễm nấm: candida, histoplasma.
• Phá hủy tuyến thượng thận:
+ Cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên trong điều trị bệnh Cushing.
+ Dùng thuốc Mitotan trong điều trị hội chứng Cushing.
• Xuất huyết thượng thận: xuất huyết thượng thận hai bên có thể gặp
trong bệnh cảnh nhồi máu thượng thận hai bên, nhiễm khuẩn huyết, sốc
nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, điều trị thuốc chống đông, viêm tắc động
mạch, chấn thương, phẫu thuật. Xuất huyết thượng thận thường được phát
hiện khi làm CT Scaner cho bệnh nhân nặng thấy tuyến thượng thận hai bên
to ra từ đó thăm dò chức năng thượng thận thấy giảm.
• Các bệnh thấm nhuận, xâm lấn tuyến thượng thận: bệnh thoái biến
dạng bột, nhiễm sắc tố sắt, sarcoidosis, ung thư di căn (các ung thư di căn đến
tuyến thượng thận là ung thư phổi, vú, tuyến tiêu hóa, thận). Khoảng 20%
1
6

1
6
bệnh nhân bị di căn tuyến thượng thận có suy chức năng tuyến thượng thận
khi làm nghiệm pháp kích thích bằng ACTH. U lympho, bệnh Hodgkin có thể
xâm lấn tuyến thượng thận làm hai tuyến to ra và suy chức năng.
• Loạn dưỡng chất trắng thượng thận: Rối loạn có tính chất gia đình ở
trẻ em trai và vị thành niên bao gồm mất myelin rải rác ở hệ thần kinh trung
ương kết hợp với bệnh Addison. Bệnh liên quan tới gen X và biểu hiện không
hoàn toàn.
• Suy thựơng thận có tính gia đình: Bệnh nhân không đáp ứng với
ACTH dẫn đến giảm tiết cortisol, androgen, tăng ACTH. Bệnh có tính gia
đình và hiếm gặp.
• Hội chứng đề kháng cortisol: các mô đích đề kháng với tác dụng của
cortisol do rối loạn chất lượng hoặc số lượng thụ thể. Nồng độ cortisol tăng
cao nhưng không có triệu chứng lâm sàng của hội chứng Cushing.
• Các nguyên nhân khác: Thuốc trị nấm ketoconazol, thuốc ức chế tổng
hợp steroid như glutethimid, metyrapon có thể gây STT.
1.6.1.2. Suy thượng thận thứ phát:
- Điều trị corticoid dài ngày là nguyên nhân thường gặp nhất.
- Tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên ( khối u, viêm nhiễm
khuẩn, chấn thương, xạ trị, chảy máu vùng dưới đồi hoặc tuyến yên ).
1.6.2. Sinh lý bệnh của suy thượng thận
Suy thượng thận gây thiếu hụt các hormon (có thể thiếu một phần hoặc toàn
bộ) gây ra các biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận.
1.6.2.1. Thiếu Aldosteron: [1,8,52]
- Ion Na+ không được tái hấp thu ở tế bào ống thận, tế bào ống tuyến
mồ hôi và ống tuyến nước bọt dẫn đến giảm Na+ huyết. Vì khi ion Na+ được
tái hấp thu sẽ tạo ra một áp lực thẩm thấu đối với nước làm cho một lượng
nước tương ứng được tái hấp thu trở lại nên việc ion Na+ không được tái hấp
1

7
1
7
thu làm giảm thể tích dịch ngoại bào, giảm thể tích huyết tương, giảm huyết
áp, giảm cung lượng tim, yếu toàn thân , xỉu ở tư thế đứng, tăng sản xuất
renin, giảm lượng máu đến thận, tăng ure huyết.
- Aldosteron có tác dụng làm tăng bài xuất ion K+ ở tế bào ống thận
nên việc khi thiếu aldosteron nồng độ ion K+ trong dịch ngoại bào sẽ tăng
cao. Có thể có tình trạng tăng kali máu và toan máu nhẹ một phần do giảm độ
lọc cầu thận một phần do giảm sự trao đổi ion dương ở ống lượn xa.
1.6.2.2. Thiếu cortisol : [1,8,52]
- Giảm đường máu: do thiếu cortisol làm giảm các enzym tham gia
trong quá trình chuyển acid amin thành glucose ở gan và giảm huy động acid
amin từ các mô ngoài gan vào gan do vậy giảm quá trình tạo glucose ở gan
kết quả là giảm dự trữ glucose ở gan do vậy giảm đường máu đặc biệt là
đường máu lúc đói.
- Giảm đáp ứng với stress: cơ chế chống stress của cortisol vẫn chưa rõ
ràng. Người ta cho rằng có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồn acid amin
và mỡ dự trữ để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tổng hợp các
hợp chất khác bao gồm glucose là chất rất cần cho mọi tế bào hoặc một số
hợp chất như purin, pyrimidin, creatin phostphat là những chất rất cần cho sự
duy trì đời sống tế bào và sinh sản các tế bào mới. Một giả thuyết khác lại cho
rằng cortisol làm tăng vận chuyển nhanh dịch vào hệ thống mạch nên giúp cơ
thể chống lại tình trạng shock.
- Giảm HCl trong dịch vị
- Giảm khả năng bài tiết ''nước tự do'', giảm sự đáp ứng với
catecholamin, giảm thể tích huyết tương, giảm huyết áp.
- Thiếu cortisol gây tăng tiết ACTH và MSH ( STT nguyên phát ) gây
xạm da.
1

8
1
8
- Glucocorticoid vào não dễ dàng. Tác dụng sinh lý của glucocorticoid
lên hệ thần kinh còn chưa rõ nhưng giảm glucocorticoid bệnh nhân thường bị
vô cảm, trầm cảm.
1.6.2.3. Thiếu androgen[1,8]
- Nam: suy sinh dục gây bất lực.
- Nữ: lãnh cảm, mất kinh, rụng lông.
1.7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG STT
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng suy thượng thận nguyên phát
[6,8,9,15]
- Mệt mỏi:
+ Mệt về thể xác, tinh thần, sinh dục.
+ Mệt xuất hiện ngay lúc mới ngủ dậy, buổi sáng ít hơn buổi chiều,
tăng dần khi gắng sức, có khi không đi lại được phải nằm liệt giường.
+ Mệt mỏi tâm thần biểu hiện bằng suy nghĩ chậm, vô cảm, trầm cảm
xen lẫn những lúc nóng nảy, gây gổ.
- Gầy sút: luôn luôn có, xuất hiện từ từ nhiều khi bệnh nhân không để ý.
+ Do mất nước, mất muối.
+ Do giảm chức năng dạ dày, ruột với sự biếng ăn.
- Xạm da và niêm mạc: thường gặp trong suy thượng thận tiên phát.
+ Xạm da nâu đồng điển hình.
+ Xạm da xuất hiện trước hết vùng da hở, tiếp xúc với ánh sáng mặt
trời, những vùng cọ sát, các vùng có sẹo mới.
+ Mặt, cổ, bàn tay như xạm nắng.
+ Nếp gấp lòng bàn tay chân, bàn chân, gối, ngón chân, khuỷu tay,các
vết sẹo có màu nâu hoặc đen, móng tay có gạch sậm màu.
+ Đầu vú, bộ phận sinh dục thâm đen như có ghét.
1

9
1
9
+ Mặt trong má, lợi, sàn miệng có những đốm màu đá đen tuy hiếm
nhưng có giá trị.
Điều quan trọng là sự thay đổi tăng lên của màu da bệnh nhân.
- Rối loạn tiêu hóa:
+ Biếng ăn, thèm ăn mặn.
+ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
+ Đôi khi đau bụng không khu trú dễ nhầm với bệnh lý ngoại khoa.
- Hạ huyết áp:
+ Huyết áp thấp so với huyết áp trước đó của bệnh nhân.
+ Hay gặp tụt huyết áp tư thế.
+ Huyết áp kẹt, trụy mạch.
+ Tim thường nhỏ hơn bình thường.
- Hạ đường huyết: thường xảy ra lúc sáng sớm hoặc lúc đói khi người bệnh
bỏ bữa, quá bữa, sốt, nhiễm khuẩn, đặc biệt trong cơn suy thượng thận cấp.
- Triệu chứng tâm thần kinh:
+ Bệnh nhân bồn chồn, lãnh đạm hoặc lú lẫn, chậm chạp, trầm cảm.
+ Không có khả năng tập trung suy nghĩ.
+ Có khi xen kẽ giữa tình trạng kích thích thần kinh và sự lơ mơ, hôn
mê.
- Thay đổi gonad hoặc sinh dục phụ
+ Nữ: lãnh cảm, mất kinh ( thường do suy kiệt hơn là do suy chức năng
buồng trứng), rụng lông do giảm tiết androgen.
+ Nam: suy sinh dục chiếm 4-17%.
- Triệu chứng cơ khớp: đau khớp, đau cơ, chuột rút có thể gặp.
1.7.2. Triệu chứng lâm sàng suy thượng thận thứ phát: [5,8,11]
Triệu chứng lâm sàng tương tự như STT nguyên phát ngoại trừ các
điểm sau đây:

2
0
2
0
- Do không có tăng tiết ACTH nên không có triệu chứng xạm da, bệnh nhân
suy tuyến yên thường có màu da nhợt nhạt.
- Có thể hiện diện các triệu chứng :
+ Triệu chứng suy giáp thứ phát: da khô, da vàng nhợt mịn, sợ lạnh,
táo bón, mạch chậm, khàn giọng chậm chạp, vô cảm, rối loạn tâm thần.
+ Triệu chứng của suy sinh dục thứ phát: không có lông mu lông
nách hoặc thưa thớt, dậy thì chậm.
Nữ: thiểu kinh hoặc vô kinh.
Nam: tinh hoàn nhỏ, bất lực.
+ Triệu chứng của đái tháo nhạt: tiểu nhiều, uống nhiều.
- Hạ đường huyết : thường gặp hơn vì thiếu đồng thời ACTH và GH.
1.7.3. Cận lâm sàng:[6,8,15]
1.7.3.1. Xét nghiệm thông thường:
- Công thức máu: Thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu đa nhân trung
tính, tăng bạch cầu đa nhân ái toan.
- Đường máu lúc đói thấp: 60-65 mg % (2,8 - 3.6 mmol/l ).
- Điện giải đồ: giảm Na+ máu, tăng K+ máu.
- Tăng ure, creatinin máu do giảm thể tích huyết tương.
- Điện tim đồ: điện thế thấp.
- XQ tim phổi: tim nhỏ hình giọt nước.
- Siêu âm tuyến thượng thận.
- XQ bụng : Hình calci hóa vùng thượng thận (lao) có thể gặp.
- Chụp CT Scaner thượng thận : u thương thận, xâm lấn thượng thận,
xuất huyết thượng thận.
- Chụp MRI vùng hố yên : u tuyến yên, hội chứng hố yên rỗng.
1.7.3.2. Định lượng hormon (xét nghiệm tĩnh)

• Cortisol huyết tương (8 giờ sáng) :giảm
2
1
2
1
Bình thường: 171-536 nmol/l (6,2-19,43µg/dl) (Theo tiêu chuẩn labo
hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai )
• 17 OHcorticosteroid niệu thấp < 3mg/24h ( bt :2-20mg/24h)[8]
• 17 cetosteroid niệu thấp [8]
<5mg/24h (bt 7-25mg/24h)
<3 mg/24h (bt 4-15mg/24h)
• Aldosteron trong máu giảm (bt 140-690 nmol/l) [8]
• Định lượng ACTH bt: 1,59- 13,94 pmol/l ( 7,2 - 63,3 pg/l ) ( Theo tiêu
chuẩn labo hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai).
ACTH tăng : suy thượng thận nguyên phát
ACTH giảm : suy thượng thận thứ phát
1.7.3.3. Các nghiệm pháp động:
1.7.3.3.1. Test Synacthene nhanh [6,8]
- Nguyên lý: dùng ACTH ngoại sinh kích thích vỏ thượng thận tiết cortisol
- Phương pháp tiến hành:
+ 8 giờ lấy máu định lượng cortisol máu
+ Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 1 ống synacthen 0,25 mg
+ Lấy máu định lượng cortisol ở các thời điểm sau tiêm 30 và 60 phút.
- Kết quả:
+ đáp ứng bình thường khi đỉnh cortisol máu sau tiêm lớn hơn hoặc
bằng 550 nmol/l → loại bỏ STT nguyên phát.
+ Suy thượng thận cortisol máu không thay đổi hoặc tăng ít.
+ Hạn chế của test này là không đánh giá được suy thượng thận thứ
phát đơn độc không kèm theo teo vỏ thượng thận.
1.7.3.3.2. Test synacthen chậm:[4,6]

- Nguyên lý: dùng ACTH ngoại sinh kích thích tuyến thượng thận
nhưng thời gian kéo dài hơn.
2
2
2
2
- 8 giờ: định lượng cortisol máu.
- Tiêm bắp 1mg synacthen retard
- Định lượng cortisol máu sau tiêm tại các thời điểm 4,8,12,16,20,24
giờ.
- Đáp ứng bình thường khi đỉnh cortisol máu trên 200 nmol so với mức
nền.
- Kết quả (+) : không tăng cortisol máu → suy tuyến thượng thận
nguyên phát.
- Kết quả (-): suy thượng thận thứ phát.
1.7.3.3.3. Test metyrapon [4,8,11]
- Chỉ định trên những bệnh nhân nghi có rối loạn hạ khâu não tuyến yên,
đánh giá dự trữ tiết ACTH của tuyến yên.
- Metyrapon ức chế enzym 11- β hydroxylase là men hoạt hóa phản ứng
chuyển 11-deoxycortisol thành cortisol. Do đó cortisol máu giảm và trong
trường hợp bình thường tuyến yên sẽ tăng tiết ACTH để kích thích tuyến
thượng thận tăng hoạt động nhưng chỉ làm tăng được 11-deoxycortisol trong
huyết tương.
- Tiến hành : cho bệnh nhân uống Metyrapon 30mg/kg lúc 23-24 giờ
đêm, sáng hôm sau lấy máu đo 11-deoxycortisol.
- Đáp ứng bình thường : nồng độ 11-deoxycortisol > 7µg/dl (190
mmol/l) và ACTH >100pg/ml (22pmol/l). Đáp ứng dưới mức bình thường là
có suy thượng thận.
- Hạn chế của test này là có thể gây suy thượng thận cấp vì vậy không
nên áp dụng trên bệnh nhân nặng hoặc nghi có STT nguyên phát.

1.7.3.3.4. Test hạ đường huyết [6,8,11]
Đánh giá sự toàn vẹn trục dưới đồi yên và cả chức năng tuyến thượng
thận.
2
3
2
3
Nguyên lý: Insulin gây hạ đường huyết sẽ hoạt hóa neuron vùng
dưới đồi giải phóng ra CRH kích thích tuyến yên tiết ACTH.
Tiến hành: tiêm tĩnh mạch insulin nhanh 0,15 đơnvị/kg sau đó lấy máu
định lượng cortisol tại các thời điểm 0,45,60,90 phút sau tiêm.
Đánh giá: nếu cortisol máu lớn hơn 550nmol/l ( 20µg/dl) là đáp ứng
bình thường loại trừ STT và ngược lại. Đáp ứng bình thường cho phép loại bỏ
STT thứ phát. Đáp ứng dưới mức bình thường kết hợp với đáp ứng bình
thường trong nghiệm pháp kích thích bằng ACTH cho phép chẩn đoán STT
thứ phát.
Hạn chế của test này là gây nguy hiểm ở người già, bệnh nhân tâm
thần, động kinh, có bệnh tim mạch và phải được theo dõi cẩn thận nên ít
dùng.
1.7.3.3.5 Nghiệm pháp Robinson [ ]
Nghiệm pháp này không nguy hiểm nhằm xác định tình trạng thải nước
chậm luôn luôn thấy trong suy thượng thận.
Tiến hành:
- Bệnh nhân nhịn ăn từ nửa đêm trước
-Thông bàng quang hết nước tiểu
-Bệnh nhân uống 15 ml nước/kg vào lúc 7-8 giờ sáng
-Lấy nước tiểu: 9 giờ, 11 giờ, 12 giờ để xác định số lượng và tỷ trọng
Đánh giá kết quả:
-Bình thường: lượng nước tiểu cao nhất sau 2 giờ, sau 3 giờ thì ¾ số
lượng được thải ra, tỷ trọng bị pha loãng < 1,005.

-Addison : chỉ 2/3 nước tiểu được thải ra sau 3 giờ và tỷ trọng > 1,005.
1.7.3.3.6.Nghiệm pháp Vasopressin
Nghiệm pháp này nhằm xác định suy thượng thận do suy hạ não. Chất
vasopressin có tác dụng giống CRH kích thích tuyến yên tiết ACTH.
2
4
2
4
Tiến hành: tiêm bắp 10 đơn vị Lysin-vasopressin lúc 8 giờ sáng. Sau
30, 60 phút lấy máu định lượng cortisol.
Kết quả : Trong suy hạ não chất Lysin-vasopressin có thể kích thích
tuyến yên và thượng thận, làm tăng cortisol lên sau tiêm. Nồng độ cortisol ở
phút 30 và 60 sau khi tiêm phải trên 10µg/dl, nồng độ cortisol sau tiêm tăng
hơn trước tiêm ít nhất là 5µg/dl.
1.8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY THƯỢNG THẬN
1.8.1. Lâm sàng:[6,8]
- Yếu, mệt, chán ăn, gầy sút : rất thường gặp ở bệnh nhân suy thượng
thận.
- Hạ huyết áp, choáng giảm thể tích: cần nghĩ tới STT ở bất kỳ bệnh
nhân nào có choáng giảm thể tích không giải thích được.
- Xạm da : gặp trong STT nguyên phát, là triệu chứng hữu ích nhưng
không có xạm da cũng không thể loại bỏ chẩn đoán STT nguyên phát.
- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng không khu trú.
- Hạ đường huyết lúc đói.
1.8.2. Cận lâm sàng:[4,6,10]
- Cortisol máu 8 h: giảm.
Bình thường từ 171-536 nmol/l (6,2-19,43 µg/dl).
1.8.3 Nghiệm pháp động:
- Nghiệm pháp Synacthen nhanh:
+ Đáp ứng bình thường: nồng độ cortisol máu đỉnh sau tiêm synacthen

> 550 nmol/l → loại bỏ STT nguyên phát.
+ Đáp ứng ít hoặc không đáp ứng → có STT →tìm nguyên nhân STT
tại tuyến hoặc ngoài tuyến.
- Nghiệm pháp hạ đường huyết:
2
5
2
5