ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP TRONG ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

VŨ CÔNG PHONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP
TRONG ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI
Ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số:60720140


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN CÔNG LONG

HÀ NỘI – 2016

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


CHƯƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp và phổ biến, bệnh xảy ra ở mọi

quốc gia, mọi lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát và có những biến chứng nguy
hiểm như: chảy máu, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thư hóa… làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động và gây nguy hiểm cho tính
mạng người bệnh. Tỷ lệ bệnh loét dạ dày tá tràng gần đây có giảm so với 20
năm trước, song còn ở mức cao. Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá
tràng tại Mỹ chiếm 10% dân số [D.M, 1996 #1].Theo Friedman, tại Châu Âu tỷ
lệ này là 6-15% [, Fried man L.S`, Peterson W.L „Peptic ulcer an related
disorder‟. Harrison14 edition.1997`, pp.1956-1611 #2]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc
bệnh này là khoảng 5 - 10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ [, Phạm Thị Thu
Hồ (2004)`, “Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá cao”`, Bệnh học nội
khoa tập I`, Nhà xuất bản Y học`, Tr. 27 – 34 #3].
Nguyên nhân chính dẫn đến viêm loét dạ dày tá tràng là do H. pylori và là tác
nhân quan trọng liên quan đến ung thư dạ dày [, Bang V Nguyen`, Khanh G.
Nguyen et al. Prevalence of and factors association with H. pylori infection in
children in the north of Viet Nam. The American Journal of Tropical Medicine
and Hygiene. 2006`;74(4):536-539 #4]. Hp được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân
loét tá tràng, ở 60-80% bệnh nhân loét dạ dày.Tỷ lệ nhiễm Hp đang giảm ở
vùng Châu Á - Thái Bình Dương, nhưng ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao, tỉ lệ
nàydao động từ 50-70% tùy theo địa phương [, Ta Long `, Trịnh Tuấn Dũng và
cộng sự. nhiễm Helicobacter pylori`, loét dạ dày – tá tràng và ung thư dạ dày ở
Việt Nam .Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 2010`;5(20):1317-1334 #5],[,
Liêu Chí Hùng`, Ngô Văn Long . Nhiễm Helicobacter pylori và viêm loét dạ
dày tại bệnh viện Tây Ninh. Y Học TP Hồ Chí Minh 2007`;8:8-10 #6]. Tỷ lệ
nhiễm Hp ở lứa tuổi từ 15 - 75 là 56% - 75,2% với xét nghiệm huyết thanh học
và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53 89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn. Nếu diệt trừ Hp thì loét không tái


phát, ung thư dạ dày giảm 6-7 lần. Tuy nhiên diệt trừ vi trùng bằng các phác đồ
thuốc luôn luôn là vấn đề gây nhiều tranh cãi từ nhiều năm qua [, Falk G.W:
Peptic Ulcer Disease in Carpentier Ch C.J et al (eds): Cecil Essentials of

Medicine.W.B. Saunders Company. 5 th edition. pp. 335 - 341. 2001. #7],[,
Mavi DM et al: Stomach in Townsend CN et al (eds): Sabiston Textbook of
Surgery. 19 th edition. pp. 173. Elsevier Saunders. 2012. #8],[, Phạm Quang
Cử: Helicobacter pylori. Vi khuẩn gây bệnh dạ dày-tá tràng. Nhà xuất bản Y
Học Hà Nội. 2008 #9],[, Fleming Sh L: Helicobacter pylori. Deadly Diseases
and Epidemics. Chelsea House Pubhishers. 2007 #10],[, Sutton Ph et al:
Helicobacter in the 21 st Century. Advances in Molecular and Cellular
Microbiology. www.cabi.org #11].
Điều trị diệt trừ Hp trong bệnh lý dạ dày tá tràng đã được tiến hành ở Việt Nam
từ hơn 20 năm nay. Song gần đây, tỷ lệ diệt trừ thành công có xu hướng giảm
dưới 80%. Một số nghiên cứu về kháng sinh đồ cho thấy tình trạng kháng các
kháng sinh chủ yếu gia tăng, đặc biệt kháng Clarithromycine có nơi lên đến 30 38,5%, kháng Metronidazole 59,8 - 91,8%. Amoxicilline, Tetracycline trước kia
không ghi nhận kháng thuốc, nay có nơi đã thấy tỷ lệ kháng Tetracycline 9,2 55,9%. Trước tình trạng kháng thuốc nêu trên, nhiều phác đồ khác nhau được đề
nghị để sử dụng thay thế cho phác đồ chuẩn, trong đó có phác đồ nối tiếp được
một số tác giả Ý báo cáo đạt được tỷ lệ diệt trừ Hp thành công đến 93,4% [, De
Francesco V`, Zullo A`, Margiotta M`, Marangi S`, Burattini O`, Berloco P et al
(2004)`, “Sequential treatment for Helicobacter pylori does not share thje risk
factors of triple therapy failure” Aliment Pharmacol Ther`, 19pp. 407-414 #12],
[, Francavilla R`, Lionetti E`, Castellaneta SP`, Magista AM< Boscarelli G`,
Piscitelli D`, et al (2005). “Improved efficacy of 10- day sequential treatment
for Helicobacter pylori eradication in children: a randomized trial”
Gastroenterology`; 129`, pp. 1414-1419 #13],[, Vaira D`, Zullo A`, Vakil N`,
Gatta L`, Ricci C`, Perna F et al (2007)`, “Sequential therapy versus atndard


triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial” Am
Intern Med`; 146`, pp. 556-563 #14],[, Vincent Wai-Sunn Wong and Francis
Ka-Leung Chan (2007)`, “10 day rtriple drug therapy for eradication 10 day
sequential therapy was more effective than Helicobacter pylori infection: Evid
Basedd Med`; 12`, pp. 146-148 #15],[, Zullo A`, Vaira D.Vakil N`, Hassan C`,

Gatta L.`, Ricci C.`, et al (2003)." High eradication rates of Helicobacter pylori
with a new sequential treatment". Aliment Pharmacol Ther`; 17`, pp. 719-726
#16],[, Zullo A`, De Francesco V`, et al (2007)." The sequential therapy
regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis". Gut`, 56`,
pp.1353-1357 #17].
CHƯƠNG 2. Mặc dù đã có rất nhiều các nghiên cứu về phác đồ điều trị
viêm loét dạ dày tá tràng trên thế giới.Tuy nhiên, những nghiên cứu này ở
Việt Nam là chưa nhiều.Với mục đích tìm kiếm một phác đồ hiệu quả để có
thêm một phương cách chọn lựa cho việc điều trị H.pylori chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả của phác đồ nối tiếp trong điều trị diệt
trừ H.pylori ở bệnh nhân loét hành tá tràng” với hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ nối tiếp ở các bệnh
nhân loét hành tá tràng
2. Đánh giá kết quả trên lâm sàng, nội soi của loét hành tá tràng sau điều trị


CHƯƠNG 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3.1. Loét hành tá tràng
3.1.1. Khái niệm viêm loét DD – HTT
Viêm loét dạ dày – hành tá tràng là một hay nhiều vùng niêm mạc dạ dày hành
tá tràng không còn nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi trên mô học, những tổn
thương này thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh và nguyên nhân
theo bệnh sinh:
Loét dạ dày tá tràng nguyên phát: khi không có bệnh nền, bệnh kèm theo
hay thuốc phá hủy niêm mạc gây ra, vi khuẩn Helicobacter Polori được
xem là nguyên nhân quan trọng.
Loét dạ dày tá tràng thứ phát: xảy ra khi bệnh nhân có bệnh nền như ngạt
thở, thở máy, bỏng, chấn thương, u não, xuất huyết não hay do thuốc gây
ra.

HOÀNG LÊ PHÚC (2009) “VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG”,
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG1
3.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét DD – HTT
Ổ loét DD - HTT là tổn thương làm mất niêm mạc, phá huỷ qua cơ niêm xuống
tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn.
- Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, các tuyến ngắn và
ít, chỗ loét có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dưới niêm mạc có nhiều huyết
quản giãn và bạch cầu.
- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ loét không có
niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh. Tổ chức đệm có nhiều tế bào
viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết quản dày, dây xơ
sinh sản nở to.


- Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh bị co
kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo thành bó
liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa.
- Loét sẹo: là tổn thương đã được hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo mó, nhiều
góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dưới niêm mạc có hoặc không có
tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể tiến triển thành loét
chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều trị đúng
nguyên nhân đóng vai trò quyết định.
3.1.3. Nguyên nhân của loét hành tá tràng
Ngày nay các nghiên cứu đã làm sáng tỏ nhiều hơn về bệnh sinh của loét dạ dày
hành tá tràng. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng là sự mất cân bằng
giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày, như nhận định
kinh điển của Schwartz (1910) “Loét là hậu quả vượt trội quá mức của các tác
nhân ăn mòn so với khả năng bảo vệ của niêm mạc”. Sự mất cân bằng giữa các
yếu tố tấn công và bảo vệ trong dạ dày tạo ra những vết gián đoạn ở niêm mạc.
Giới hạn cuối cùng của sự mất cân bằng để lại ổ loét.

Có thể chia các yếu tố dẫn đến loét thành 3 nguyên nhân:
- Sự tăng đột biến của acid, điển hình trong hội chứng Zollinger-Elison.
- Tác động của các thuốc chống viêm không steroid.
- Ảnh hưởng của vi khuẩn Helicobacter Pylori.
Vai trò của acid và pepsin với loét hành tá tràng:
Có thể gọi tác nhân tấn công là chlohydro-peptic vì khó có thể tách vai trò riêng
rẽ của acid chlohydric và pesin trong cơ chế bệnh sinh cuả loét hành tá tràng.
Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy phải có sự phối hợp của hai yếu
tố này mới sinh ra loét tá tràng.


Vai trò của acid chlorhydric: các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân vị và
phình vị có khả năng bài tiết acid chlorhydric (HCl) từ các tế bào thành. Bài tiết
acid là một quá trình oxy hoá và phosphoryl hoá. Mỗi ion H+ được thực hiện
bằng cơ chế bơm proton liên quan với H+/ K+- ATPase ở màng vi nhung mao
tại các kênh xuất tiết của tế bào thành. Bài tiết acid được kích thích do gastrin
và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch thông qua các thụ thể muscarin trên
tế bào thành. Ảnh hưởng kích thích của gastrin và dây thần kinh X lên việc bài
tiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau. Tác động của acid lên niêm mạc dạ dày
theo cơ chế khuếch tán ngược ion H+. Đó là hiện tượng khuếch tán thụ động do
sự chênh lệch quá cao giữa nồng độ ion H+ ở lòng dạ dày và nồng độ ion H+ ở
dưới lớp nhầy. Thông thường lớp nhầy chỉ đủ sức cản khoảng 70-80% acid.Sự
khuếch tán ngược càng lớn nếu nồng độ ion H+ trong lòng dạ dày càng cao.Đó
là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm mạc dạ dày. Ở nồng độ pH < 4, acid
chlorhydric sẽ chuyển pepsinogen thành pepsin. Nồng độ acid càng cao, pepsin
hoạt động càng mạnh, nó cùng với acid gây nên sự phá huỷ niêm mạc dạ dày.
Vai trò của pepsin với loét: các tế bào chính ở vùng thân vị không bài tiết ngay
ra pepsin mà bài tiết ra pepsinogen. Pepsinogen bản chất là một protein và là
tiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử 42.500
kDa.Trọng lượng phân tử của pepsin sau khi đã hoạt hoá là 35.000 kDa.

Pepsinogen được phân ra làm 2 nhóm: Pepsinogen I hay A (pepsinogen từ 1-5),
và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7). Trong môi trường acid của dạ dày
khi pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu protein.Tác dụng phân
huỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây nên loét.Hoạt động
của pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi pH>4 và không hoạt
động khi pH trung tính hay kiềm. Ở những bệnh nhân loét hành tá tràng, hoạt
động tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần ở pH=4 so với người bình thường.
Đó là do nồng độ pepsinogen I tăng cao lên tới 16-23% trong khi người bình
thường pepsinogen I tăng không quá 4%. Tuy nhiên do pepsin có phân tử lượng


lớn nên không khuếch tán xuống dưới lớp gel được, vì vậy tác động của chúng
chỉ hạn chế trên bề mặt màng nhầy. Do đó, sự tiêu huỷ của pepsin ở lớp sâu chỉ
có thể xảy ra khi lớp màng nhầy bị hư hại nặng và lớp lót biểu mô lợp niêm mạc
dưới màng nhầy bị huỷ từ trước đó do acid.
1.1.2. 0.Vai trò của thuốc chống viêm không steroid
Kể từ khi Hoffmam (Đức-1889) tổng hợp được acetyl salicilat, thì các thuốc
chống viêm không steroid được sử dụng rộng rãi và trở thành một dược chất
không thể thiếu được.Nhưng từ lâu người ta đã biết thuốc chống viêm không
steroid là một yếu tố quan trọng gây nên loét dạ dày tá tràng và biến chứng chảy
máu.Thuốc chống viêm không steroid là nguyên nhân gây ra loét ở dạ dày nhiều
hơn ở tá tràng và được xem là nguyên nhân chủ yếu của loét dạ dày trên những
bệnh nhân không nhiễm Hp.
Tìm hiểu về cơ chế gây loét dạ dày hành tá tràng của thuốc chống viêm không
steroid thấy có hai đặc điểm chính sau:
- Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra Prostaglandin (đặc biệt là PG.E2), có tác
dụng làm tăng tạo chất nhày và có thể là cả kích thích phân bào để thay thế các
tế bào bị phá huỷ. Như vậy, vai trò của Prostaglandin E là để bảo vệ niêm mạc
đường tiêu hoá.Thuốc chống viêm không steroid với mức độ khác nhau ức chế
cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp Prostagladin, tạo điều kiện cho acid

chlorhydric và pepsin của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc khi hàng rào
bảo vệ bị suy yếu.
- Ngoài ra các chống viêm không steroid còn tác động trực tiếp huỷ hoại các tế
bào biểu mô tiêu hoá do phần lớn chúng là những acid. Các thuốc này ức chế sự
phân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hoá làm thay đổi lưu lượng máu tới các
cơ quan tiêu hoá, làm giảm thiểu các chất cung cấp năng lượng trong các tế bào
niêm mạc và hoạt hoá men 5-lipoxygenase làm tăng các Leucotrien là chất gây
huỷ hoại tế bào biểu mô của hệ tiêu hoá, gây thủng ổ loét.


1.1.2. 0. Vai trò của Helicobacter Pylori
Hp được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 60-80% bệnh nhân
loét dạ dày. Ngay cả khi loét hành tá tràng đã liền sẹo, Hp vẫn còn tìm thấy
trong 63%. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng chỉ chiếm 1% trong
những trường hợp nhiễm Hp, và chỉ 10-15% cá thể nhiễm Hp xuất hiện loét
hành tá tràng trong một thời điểm nào đó trong cuộc đời họ [, Nguyễn Xuân
Huyên (1999). Bệnh loét dạ dạ dày tá tràng. Nhà xuất bản y học`; 45-60. #18],[,
Tạ Long (2003). Bệnh lý dạ dày–tá tràng và vi khuẩn Helicobacter Pylori. Nhà
xuất bản Y học Hà Nội: 98-99 #19],[, Trần Thiện Trung (2008). Bệnh dạ dày–tá
tràng và nhiễm Helicobacter Pylori. Nhà xuất bản Y học`, chi nhánh thành phố
Hồ Chí Minh:179-199 #20],[, Andriulli A`, Annese V`, Caruso N`, Pilotto A`,
Accadia L`, Niro AG`, et al. (2005). Proton-pump inhibitors and outcome of
endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses. Am
J Gastroenterol #21].
Do đó, tuy Hp là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố bệnh sinh
khác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết Hp gây loét hành tá tràng. Với ổ
loét chảy máu, Hp là một yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho những tác nhân tấn
công vào ổ loét gây chảy máu.
1.1.2.0. Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét tá tràng
Vai trò của yếu tố di truyền: loét hành tá tràng xảy ra cao gấp 3 lần ở

những người trong gia đình có người bị loét (cha mẹ, con cái). Nhóm
máu O có tần suất loét hành tá tràng cao hơn, khoảng 67,56% theo Hoàng
Gia Lợi. Tác giả này không gặp những trường hợp nào có nhóm máu AB
trong loét DD-TT. Theo Sobhani biểu hiện của kháng nguyên Lewis còn
có liên quan đến sự kết dính của H.P trên niêm mạc dạ dày[, Hoàng Gia
Lợi`, Hoàng Xuân Chính (1997). Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến
bệnh loét dạ dày và tá tràng. Y học quân sự 5: 28-33 #22].


Thuốc lá: thuốc lá có liên quan đến loét tá tràng và làm giảm đáp ứng đối
với điều trị. Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid, nhưng nicotin có thể
ức chế tiết bicarbonat ở tuỵ[, Nguyễn Xuân Huyên (1999). Bệnh loét dạ
dạ dày tá tràng. Nhà xuất bản y học`; 45-60. #18].
Bệnh kết hợp: loét tá tràng thường hay kết hợp với các bệnh lý khác
nhiều hơn so với người bình thường, đó là: suy thận mạn, xơ gan do rượu,
cường tuyến cận giáp trạng, bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính. Theo Nguyễn
Xuân Huyên, loét tá tràng kết hợp với xơ gan trong 10% trường hợp, và
theo Hoàng Gia Lợi là 33,3% [, Nguyễn Xuân Huyên (1999). Bệnh loét
dạ dạ dày tá tràng. Nhà xuất bản y học`; 45-60. #18],[, Hoàng Gia Lợi`,
Hoàng Xuân Chính (1997). Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh
loét dạ dày và tá tràng. Y học quân sự 5: 28-33 #22].
Vai trò của yếu tố nội tiết: nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết acid
dịch vị và gây loét hành tá tràng. Hội chứng Zollinger-Ellison là do u
gastrinoma hay do tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans
của tuỵ, chế tiết gastrin. Hội chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%1% các nguyên nhân gây loét và thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [, Trần
Thiện Trung (2008). Bệnh dạ dày–tá tràng và nhiễm Helicobacter Pylori.
Nhà xuất bản Y học`, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh:179-199 #20].
Yếu tố căng thẳng thần kinh-Stress: Stress là một vấn đề lớn của xã hội
hiện đại, liên quan tới bệnh loét dạ dày-hành tá tràng và chảy máu tiêu
hóa. Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đến nay, ngày càng có sự gia

tăng thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu tố stress.
M.R.Lasky (1998) nghiên cứu trên 455 bệnh nhân loét do chấn thương
tâm lý thấy rằng tỷ lệ chảy máu là 27,3% [, Phạm Thị Thu Hồ (2004)`,
“Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá cao”`, Bệnh học nội khoa tập
I`, Nhà xuất bản Y học`, Tr. 27 – 34 #3]. Trạng thái Stress kích thích
vùng dưới đồi (Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và Glucocorticoide,
kích thích tăng tiết HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớp
hàng rào bảo vệ của dạ dày. Các yếu tố trên, cùng với tác động của hiện


tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị
hoại tử và loét.
Thời tiết: đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của ổ
loét và tình trạng chảy máu. Theo các tác giả trong nước tần suất xuất
hiện chảy máu tiêu hoá trong mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3) là 57 65%, tăng hơn mùa xuân hè [, Nguyễn Xuân Huyên (1999). Bệnh loét dạ
dạ dày tá tràng. Nhà xuất bản y học`; 45-60. #18],[, Trần Việt Tú (2004).
Nghiên cứu hiệu quả của một số dung dịch tiêm cầm máu trong điều trị
chảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi. Luận án tiến sỹ y học. Học
viện Quân Y #23]. Nghiên cứu của H.J.Lin trên 10.331 bệnh nhân loét dạ
dày tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951 bệnh nhân chảy máu do
loét dạ dày hành tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ tháng10 đến tháng 3
[, Lin HJ`, Lo WC`, Lee FY`, Perng CL`, Tseng GY (1998). A
prospective randomized comparative trial showing that omeprazole
prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful
endoscopic therapy. Arch Intern Med #24].
3.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét dạ dày hành tá tràng
Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa
tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày hành tá tràng. Thuyết
“không acid – không loét” của Schwartz năm 1910 được các tác giả của nhiều
nghiên cứu công nhận và có ảnh hưởng lớn đến các phương pháp điều trị nội

khoa cũng như ngoại khoa. Suốt một thời gian dài mọi nghiên cứu về loét dạ
dày hành tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hưởng của thuyết “ không acid –
không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm 1983 phát hiện về
Helicobacter Pylori được công nhận, và người ta nhận thấy loét DD - HTT là
kết hợp của nhiều vấn đề mà acid và Helicobacter Pylori là những căn nguyên
quan trọng[22],[34].
1.1.4.1. Yếu tố tấn công


Sự tấn công của HCl – pepsin
Do tính tiêu hủy protein – lipid của HCl – pepsin nên chúng có khả năng
thay đổi cấu trúc của chất nhày và do nồng độ cao ion H + dễ khuếch tán
ngược về phía lòng mạch, việc tiết HCl – pepsin tạo thành môi trường ăn
mòn mạnh đối với thành niêm mạc dạ dày tá tràng.
Pepsin được tiết dưới dạng tiền chất pepsinogen, trong đó pepsin 3 là
nhiều nhất. Pepsin thủy phân protein thức ăn ở pH tối ưu là 1,8. Pepsin ăn
mòn lớp nhày, bình thường tạo thành một lớp gel bao phủ bề mặt của
niêm mạc.
Sự hiện diện của acid dạ dày rất quan trọng trong việc phát triển bệnh
loét. Bệnh nhân bị loét tá tràng đều có tăng tiết acid dạ dày, nhưng không
có mối liên quan giữa diện tích loét và thời gian loét kéo dài các triệu
chứng. Trong loét dạ dày, lượng acid tiết ra bình thường thậm chí có thể
thấp hơn và quan trọng là sự đề kháng (bảo vệ) của tổ chức đã thay đổi
trong việc đề phòng sự hình thành loét.
Sự khuếch tán ngược của ion H+ vào niêm mạc: Ion H+ trong long dạ
dày khuếch tán ngược vào thành dạ dày xuyên qua những chỗ đứt của
niêm mạc. Nó làm giãn mạch máu, phù nề, xuất huyết và sự sản xuất ion
H+ ở tế bào viền làm trầm trọng thêm hiện tượng khuếch tán ngược.
1.1.4.2. Yếu tố bảo vệ
Sự bảo vệ niêm mạc

Hàng rào niêm mạc là một hệ thống gồm 2 thành phần: sự bảo vệ ngoại lai là
tuyến bảo vệ niêm mạc thứ nhất, sự bảo vệ nội tại là tuyến bảo vệ thứ hai.
Tuyến bảo vệ thứ nhất: Chất nhày giàu bicarbonate tạo thành sự bảo vệ
tiền biểu mô. Chất nhày che phủ bề mặt lòng ống tiêu hóa và có thể xem
như một phần chính của một lớp nước không biến động. Với đặc tính
nhớt đàn hồi nó có thể chống lại các tác hại cơ học gây ra do áp lực cọ sát
của sự tiêu hóa. Nhờ có cấu trúc polime, nó tạo thành một hang rào thẩm


thấu chống lại sự xâm nhập của các phân tử cao như pepsin. Nhờ có sự
hiện diện của lipid và protein, nó làm chậm sự khuếch tán ngược của ion
H+ về phía niêm mạc. Dòng máu tạo nên thành phần hậu biểu mô góp
phần vào sự oxy hóa, mang dinh dưỡng và tham gia duy trì gradient pH ở
bề mặt niêm mạc bằng cách vận chuyển ion bicarbonate.
Tuyến bảo vệ thứ hai: Lớp surfactant (nằm dưới lớp nhày được cấu tạo
bởi phosphor-lipid) tạo thành một lớp bao phủ kỵ nước làm gia tăng sức
đề kháng của niêm mạc đối với sự tấn công hóa học và cơ học.
Glycocalase tạo bởi các lớp phức hợp hydrate carbon tăng cường bảo vệ
tế bào biểu mô chống lại các chất tấn công trong long ống tiêu hóa. Tế
bào biểu mô với các phức hợp liên kết và thành phần hạt nhày trung tính
là cản trở cuối cùng chống lại các tác nhân tấn công lên niêm mạc.
Lamia propria: đảm nhận nhiệm vụ hậu cần oxy và carbonate được mang
trực tiếp đến biểu mô bởi các mao mạch.
Yếu tố điều hòa hàng rào bảo vệ: Gồm có Protaglandin E, F, I và hệ
thần kinh. Protaglandin nội sinh tác động lên hệ bảo vệ ngoại lai bằng
cách tăng sinh và bài tiết chất nhày, tiết carbonate, sunfactant và kích
thích lưu lượng máu, tăng cường đổi mới tế bào, đảm bảo cho sự bảo bệ
chống lại độc tính của một số tác nhân gây hoại tử và các tác nhân gây
loét. Protaglandin bảo vệ sự toàn vẹn của niêm mạc.
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét hành tá tràng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh loét HTT nguyên phát thường thay đổi và không
đặc hiệu rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh (đợt cấp hay
thuyên giảm), phụ thuộc vào vị trí ổ loét (mặt trước hay mặt sau của tá tràng),
thay đổi theo lứa tuổi. Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm sàng rầm rộ
hơn. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18 - 40
tuổi.Tổn thương khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt trước. Triệu chứng
chính: đau rát, nóng ở vùng thượng vị lệch sang phải là triệu chứng sớm của
bệnh. Đau lúc đói (sau ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban đêm, tính chất đau


cường độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời gian trong ngày, theo
mùa trong năm.. Nôn và buồn nôn cả lúc đói. Ợ hơi, ợ chua trong thời kỳ tiến
triển, bệnh nhân thấy cồn cào nếu ăn một chút gì vào thì thấy dễ chịu hơn. Thăm
khám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng thượng vị lệch sang phải, tăng cảm
giác đau khi ta sờ nắn bụng, tùy theo vị trí của ổ loét ở mặt trước hay mặt sau
của tá tràng mà vị trí lan của đau ra trước, ra sau lưng hoặc lan tỏa xung quanh,
triệu chứng rất quan trọng.
3.1.6. Chẩn đoán loét tá tràng
1.1.5.1. Chụp X quang
Chụp X quang phần trên ống tiêu hóa được sử dụng hầu hết trường hợp nếu
triệu chứng không cấp. Cách tiến hành: Bệnh nhân nhịn ăn, được uống một cốc
thuốc cản quang, sau đó chụp nhiều film để phát hiện hình ảnh tổn thương trực
tiếp như: hình chêm, hình ổ hoặc cứng ở một đoạn hoặc đôi khi là một túi
Hawdeck với 3 mức baryte, nước, hơi, cùng với những hình ảnh gián tiếp như
tăng trương lực cơ, tăng nhu động. Ngoài ra trong những trường hợp loét ở tá
tràng còn có hình ảnh dấu ách chuồn hoặc tampon của toa xe lửa.
Tuy nhiên, chính xác nhất vẫn là nội soi dạ dày – tá tràng bằng ống mềm và
sinh thiết ổ loét để chẩn đoán phân biệt với loét ung thư hóa (97% trường hợp).
1.1.5.2. Nội soi dạ dày
Nội soi là phương pháp chính xác, được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

loét hành tá tràng ở trẻ em với tỷ lệ biến chứng < 2%. Bằng hình ảnh nội soi có
thể nhìn thấy ổ loét về hình dạng (bờ, đáy), ổ loét được xác định khi vết loét
>=0.5 cm có bờ và đáy rõ; tình trạng ổ loét trước khi điều trị và đánh giá mức
độ liền sẹo sau điều trị.
1.1.5.3 Đo gastrin


Đo gastrin lúc đói và 60 phút sau ăn để chẩn đoán. Ở bệnh nhân loét tá tràng,
nồng độ gastrin lúc đói bình thường nhưng sau khi ăn thường cao hơn bình
thường.
1.1.5.4 Chụp động mạch bụng
Ở bệnh nhân không thể thực hiện nội soi vì chảy máu trầm trọng ở phần trên
của ống tiêu hóa, chụp động mạch bụng có chọn lọc có thể chỉ định sớm để
đánh giá sự tiến triển.
3.2. Vi khuẩn Helicobacter pylori
3.2.1. Vài nét về lịch sử phát triển của Helicobacter pylori
Cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX, một số tác giả đã quan sát thấy một loại vi
khuẩn ở niêm mạc dạ dày nhưng cho là tình cờ nên không để tâm nghiên cứu.
Mãi đến năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi khuẩn
mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng và đặt
tên là Campylobacter pyloridis. Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành công
chủng vi khuẩn này và công trình nghiên cứu được đăng lên tạp trí The Lancet
[142ut]. Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy Campylobacter pyloridis khác
hẳn với những Campylobacter về đặc điểm sinh hóa học, do đó Goodwin và
cộng sự đã đề nghị xếp vào giống Helicobacter.
Việc phát hiện vi khuẩn HP đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnh
sinh của loét hành tá tràng. Tại hội thảo quốc tế ở Dublin, Irland (7/1992) đã kết
luận: HP có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh viêm DD, loét DD –
HTT và còn được xếp vào nhóm I các tác nhân gây ung thư dạ dày.
3.2.2. Phân loại Helicobacter pylori

Đến nay đã có 15 loại Helicobacter được tìm thấy ở người và động vật. Trong
đó có 8 loài quần cư ở dạ dày, 6 ở ruột non và 1 ở gan. Trong các loài quần cư ở
dạ dày chỉ có 2 loài là Helicobacter polori và Helicobacter heilmanni [5]


3.2.3. Đường lây truyền của Hp
Qua các công trình nghiên cứu ước lượng có khoảng gần 50% dân số trên thế
giới nhiễm Hp. Tần xuất nhiễm Hp tương quan nghịch với trình độ kinh tế xã
hội của dân chúng. Nghèo đói, vệ sinh thấp, gia đình đông con là những yếu tố
làm dễ cho sự lây truyền Hp. Với lý do này số ca mắc bệnh mới giảm đáng kể ở
các nước phát triển, trong khi ở các nước đang phát triển tỉ lệ này vẫn giữ ở mức
cao. Tiến triển này đưa đến hệ quả của thế hệ với một tần suất nhiễm khuẩn ở
những nước phát triển ngày một giảm theo tuổi. Sự khẳng định khuynh hướng
này có thể dẫn đến trong những thập kỷ tới tình trạng nhiễm Hp sẽ giảm rất
nhiều hoặc biến mất ở các nước này.Những dữ kiện về dịch tễ này cũng cho
phép biết được sự giảm tần suất các bệnh liên quan đến Hp [47].
Ở Việt Nam, Vương Tuyết Mai và cộng sự (2001) sử dụng kỹ thuật Elisa phát
hiện tỉ lệ nhiễm Hp trong quần thể nghiên cứu là 75,2%, tỉ lệ nam - nữ tương
đương nhau, trẻ nhỏ tỉ lệ nhiễm thấp hơn người lớn, ở các địa phương khác
nhau tỉ lệ nhiễm cũng khác nhau [40].
Yếu tố có khả năng bảo vệ chống lại sự lây nhiễm Hp là tình trạng dinh dưỡng
thích hợp, đặc biệt là ăn nhiều trái cây, rau xanh và vitamin C. Nguy cơ lây
nhiễm Hp tăng lên nếu thực phẩm được chế biến dưới mức tiêu chuẩn vệ sinh lý
tưởng hoặc là phơi nhiễm với nước và đất bị nhiễm vi khuẩn.
Nhiều nghiên cứu thấy rằng Hp lây chủ yếu qua đường : miệng - miệng, phân miệng, dạ dày - miệng thông qua nguồn nước bị ô nhiễm. Quan niệm về cách
lây lan từ người này sang người khác được ủng hộ bởi tỉ lệ nhiễm Hp cao hơn
trong số những trẻ em và người lớn sống tập thể, nhiễm Hp tập trung trong các
gia đình. Những gia đình có nhiều thế hệ thành viên cùng chung sống nếu có
người bị nhiễm Hp thì nguy cơ lây nhiễm cho các thành viên khác trong gia
đình là rất cao đặc biệt là từ mẹ sang con, giữa các anh chị em ruột hoặc giữa vợ

và chồng.


Quan niệm này còn được ủng hộ bởi việc phát hiện được DNA của Hp trong
dịch nôn, nước bọt, mảng bám răng, phân và nhiều sản phẩm khác của người và
động vật [19],[46].
Ở người nhiễm Hp vi khuẩn có thể tồn tại suốt đời. Tuy nhiên sự biến mất vi
khuẩn một cách tự nhiên cũng có thể xảy ra chủ yếu là ở trẻ em, hoặc muộn về
sau trong tiến trình VDDM teo và làm mất HCl làm vi khuẩn khó tồn tại [46].
Hiểu biết về cách lây truyền của Hp là một vấn đề quan trọng để có thể ngăn
ngừa lây lan bằng biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác định được
các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ cao bệnh nhân bị u
lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét dạ dày.
3.2.4. Một số đặc điểm của Helicobacter pylori

Hình 1.1.Vi khuẩn H. pylori dưới kính hiển vi điện tử
Đặc điểm: Hp là một trực khuẩn Gram âm, hình cong vặn hoặc hình chữ
S, hiếu khí, đường kính từ 0,3- 1μm, dài 1,5-5 μm với 4-6 lông mảnh ở
mỗi đầu, chính nhờ có cấu trúc hình xoắn và các lông này mà Hp có thể


chuyển động trong môi trường nhớt [36],[10],[7],[12]. Hp có thể tồn tại
được 12 tháng trong môi trường nhiệt độ -70oC.
Hp thường cư trú ở trong lớp nhày tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó là thân vị
và có thể thấy Hp ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng. Không thấy Hp trên
bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày.Hp gắn chọn lọc vào một vị
trí đặc hiệu của chất nhày và một vị trí glycerolipidic của màng. Nó sản sinh ra
một lượng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ một loại vi khuẩn nào khác,
vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần như đồng nghĩa với sự có mặt của
Hp. Hp tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường pH từ 5- 8,5 và

sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với bề
mặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này. Nhiễm Hp là
một trong những nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp nhất ở người. Tần suất
nhiễm Hp thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng tộc. Ước tính có
khoảng hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm Hp, chủ yếu ở các nước đang
phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa tuổi >20 và hầu hết trẻ em
bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8[54],[53],[32]. Việt Nam cũng thuộc vùng có tỷ lệ
nhiễm Hp cao, vào khoảng> 70% ở người lớn. Ở các nước phát triển tuổi bị
nhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số[20]. Tỷ lệ nhiễm Hp trong viêm dạ
dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh
64,7%[53].
Màu sắc: Tùy phương pháp nhuộm mà Hp có màu sắc khác nhau:
+ Màu xanh thẫm trên tiêu bản nhuộm Giemsa.
+ Màu tím đỏ trên tiêu bản nhuộm Hematoxilin-Eosin (HE).
Tính chất nuôi cấy: Hp là 1 vi khuẩn rất khó nuôi cấy, muốn nuôi cấy
được phải có môi trường đặc biệt. Môi trường cấy được ủ ở 37 độ C trong
môi trường vi ái khí bão hòa trong nước với 5% O2 và 5-10% CO2. Thời
gian mọc là 3-7 ngày với khuẩn lạc mang đặc tính đặc hiệu, nếu dùng


giảm tiết trước thì mọc chậm hơn có thể đến 12 ngày [47]. pH tốt nhất
cho sự phát triển của Hp là 7-8. Một trong những khâu quan trọng trong
việc phân lập Hp là bảo quản và vận chuyển các mảnh sinh thiết từ phòng
nội soi về cơ sở nuôi cấy. Có tài liệu đề cập đến những trường hợp (-) giả
do bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm. Nhiệt độ bảo quản bệnh phẩm:
không quá 4 giờ ở nhiệt độ thường, < 24/ giờ thì nên bảo quản ở 4 độ C,
> 24 /giờ thì ở - 70 độ C [46].
Đặc điểm sinh học quan trọng của Hp là sản sinh ra nhiều enzym, quan
trọng nhất là urease.
+

Urease là một trong những enzym của Hp có tính kháng nguyên cao nhất

đối với người bệnh. Số lượng urease do Hp sản xuất ra lớn hơn rất nhiều so với
vi khuẩn khác. Cho nên ở dạ dày sự có mặt của urease biểu hiện sự có mặt của
Hp. Urease thủy phân ure có trong dạ dày thành amoniac và CO2.
+

Vai trò của amoniac tạo nên 1 lớp đệm bao quanh Hp giúp cho Hp sống

được trong môi trường acid của dạ dày. Nhưng đồng thời amoniac do urease
thủy phân gây độc cho tế bào niêm mạc dạ dày và như vậy urease đóng một vai
trò quan trọng trong tổn thương niêm mạc dạ dày. Đặc điểm sinh hóa trên của
Hp là nguyên lý xét nghiệm test ure dùng để chẩn đoán nhiễm Hp.
Ngoài niêm mạc dạ dày Hp còn cư trú ở niêm mạc tá tràng, niêm mạc thực quản
khi có dị sản niêm mạc dạ dày.
3.2.5. Cơ chế gây bệnh của Hp
Nhờ hoạt động của các tiêm mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn Hp dễ dàng di
chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để tồn tại trong môi
trường acid của dịch vị. Sau khi vận động vào trong lớp nhày dạ dày, Hp bám
dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac trong
dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp Hp tránh được sự tấn công
của acid-pesin trong dịch vị. Amoniac cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân


hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày. Mặt khác, sau khi bám vào màng tế
bào thông qua các thụ thể, Hp sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn
thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế
bào, tạo điều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [36],
[29].

Do Hp gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết somatostatin. Chất này
được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa trong
đó có dạ dày. Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản
xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17(từ hang vị), còn gastrin -34 (từ tá tràng)
tăng không đáng kể. Hậu quả trên làm tăng tế bào thành ở thân vị, tăng tiết acid
HCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin. Đây là 2 yếu tố tấn
công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng. Hp sản xuất ra
nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn
nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các
Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- một chất
trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị
acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ thể bị nhiễm Hp, sản xuất ra kháng
thể chống lại Hp. Các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phần
tương tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của cơ thể, gây tổn thương niêm mạc dạ
dày [36],[21].
Như vậy tổn thương niêm mạc dạ dày do Hp gây viêm loét dạ dày qua 3 cơ chế
khác nhau: sự thay đổi sinh lí dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của
vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố
khác nhau. Nếu nhiễm trùng không được điều trị thì sau 10-20 năm sẽ teo niêm
mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8. Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc
dạ dày và dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho giai đoạn ác tính [44],[43],
[36],[41].


3.2.6. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori
Kể từ khi Hp được tìm ra vào năm 1982 đến nay đã có nhiều phương pháp
chuẩn đoán nhiễm Hp. Trong chẩn đoán , mỗi phương pháp có những ưu nhược
điểm khác nhau và việc lựa chọn tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu hoặc ứng
dụng trong thực hành và còn tùy thuộc vào giá thành của thử nghiệm. Điều quan
trọng nhất là các thử nghiệm phải có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để giúp cho

chẩn đoán trước điều trị và theo dõi sau điều trị đạt hiệu quả tốt. Các phương
pháp chẩn đoán Hp có thể chia làm 2 nhóm: Các phương pháp trực tiếp và các
phương pháp gián tiếp.
1.2.5. 0. Phương pháp trực tiếp
Nội soi:
+ Chang và cộng sự dựa vào đặc điểm sinh hóa của urease đã cho bơm vào dạ
dày khi nội soi một hỗn hợp ure và đỏ phenol (chất chỉ thị màu pH) qua một
ống thông. Bệnh nhân được coi là Hp (+) khi thấy 1 vùng nào đó của niêm mạc
dạ dày chuyển thành màu đỏ sau khi bơm hơi 5 phút [30].
+ Laben và cộng sự đã đưa ra 5 tiêu chuẩn nội soi để chẩn đoán VDDM có
nhiễm Hp [30]:
* Các vết trợt mạn vùng hang vị.
* Hình ảnh nốt vùng hang vị.
* Ban đỏ rõ rệt vùng hang vị.
* Các tổn thương phức hợp vùng hang vị: những nốt ban đỏ với những vùng
nhạt màu hơn.
* Những vùng viêm dạ dày rõ rệt hơn và ban đỏ lan tỏa hoặc lốm đốm vùng
đáy.
Sinh thiết niêm mạc dạ dày:


+ Phải làm cách xa đợt điều trị bằng kháng sinh, bismuth hoặc thuốc ức chế
bơm proton [30].
+ Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney, phải sinh thiết vùng hang vị và
thân vị [30].
+ Cần sát khuẩn máy nội soi và kiềm sinh thiết để tránh lây nhiễm.
Test nhanh urease:
Dựa vào đặc tính Hp tiết rất nhiều men urease, người ta làm xét nghiệm tìm
urease qua đó xác định sự có mặt của Hp trong dạ dày tá tràng. Qua nội soi dạ
dày tá tràng, sinh thiết một mảnh niêm mạc, mảnh niêm mạc này được vùi vào

môi trường lỏng (test maison, CU test) hoặc bán đặc (CLO test, HUT test) hoặc
trên một màng gọi là Pyloritek có chứa urê và chất chỉ thị màu theo pH. Nguyên
tắc của thử nghiệm là nhằm phát hiện men urease của Hp, Hp gần như loại vi
khuẩn trong dạ dày tiết urease với khối lượng lớn (ngoại trừ một số ít bệnh nhân
bị nhieemc Helicobacter helmani). Men urease của Hp có trong mẫu mô dạ dày
sẽ biến đổi urease tành amoniac (NH3), NH3 Làm môi trường thuốc thử có pH
kiềm, vì vậy làm thay đổi chất chỉ thị theo phản ứng:
Urease
↓
Urea + H2O → CO2 + NH3 (môi trường kiềm) → Đổi màu chất chỉ thị màu
+ Ưu điểm của test nhanh urease: Sau 20 phút, ngay trong phòng nội soi đã có
thể chẩn đoán được 75% trường hợp nhiễm Hp mà không có phản ứng dương
tính giả [30],[31].
+ Hạn chế của test urease:
Trong điều kiện hiện nay người ta thừa nhận ngưỡng phát hiện vi khuẩn là 104
– 105vi khuẩn/ml.


Nếu đọc test sau 24 giờ, do 1 số vi khuẩn có nguồn gốc ở miệng hoặc ở ruột
cũng sản xuất urease nhưng chậm hơn Hp cho nên có thể cho kết quả dương
tính giả.
- Mô bệnh học: Mô bệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm Hp với
các phương pháp nhuộm hexamtoxyline và eosin (HE), Giemsa, Warthin-Starry,
nhuộm tím Cresyle, nhuộm bạc hoặc Acridin Orange, nhuộm bạc cho hình ảnh
Hp rõ nhất [3]
Bảng 1.1: Mật độ nhiễm Hp trên phương pháp mô bệnh học
Độ
Kí hiệu
Trên toàn bộ quang trường
0

(-)
Không tìm thấy Hp
1
(+)
Hp xếp rời rạc thấy từng khóm nhỏ
2
(++)
Ít hơn 5 khóm nhỏ hoặc 1 khóm lớn
3
(+++)
Trên 5 khóm nhỏ hoặc 2 khóm lớn
Mật độ nhiễm Hp có liên quan đến thương tổn mô bệnh học. Trong trường hợp
nhiễm Hp với mật độ 2(+) hoặc 3(+) có thể thấy toàn bộ các tuyến ở niêm mạc
dạ dày bị phá hủy. Ngoại trừ các tuyến môn vị ở sâu ít khi bị ảnh hưởng và chỉ
bị khi mật độ nhiễm Hp nhiều 3(+).
Nhuộm Giemsa là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất bởi kỹ thuật
đơn giản, dễ thực hiện, giá rẻ mà độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Nhuộm Warthin-Starry cho hình ảnh rõ nét của Hp với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao nhưng lâu, kỹ thuật phức tạp và khá tốn kém.
Nhuộm Hematoxilin-Eosin tuy độ nhạy thấp hơn nhuộm Giemsa và
Warthi-starry …Nhưng cho phép xác định tốt những mô bệnh học [30].
Nuôi cấy: Đây là phương pháp đặc hiệu nhất (tiêu chuẩn vàng có độ dặc
hiệu 100%) [2] nhưng có độ nhạy thấp, kết quả chậm nên chỉ dùng trong
nghiên cứu hoặc đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của Hp và trong
nghiên cứu về di truyền.
Phương pháp khuếch đại gen (PCR – Polymerase Chain Reaction)


Cho phép phát hiện chuỗi AND đặc hiệu của Hp trong mẫu sinh thiết dạ dày,
trong dịch dạ dày, trong chất nhầy hoặc trong nước bọt, mảng bám răng, trong

phân có thể phát hiện mật độ vi khuẩn (VK) thấp<106/1g phân. Tuy nhiên
không cho phép phát hiện sự hiện diện của VK sống. Kỹ thuật này cũng cho
phép phát hiện VK từ mẫu sinh thiết dạ dày, sự đột biến nhiễm sắc thể gây đề
kháng với các macrolides sự hiện diện của các gien có tiềm năng gây bệnh như
gien CagA, allen VacA [47]. Sự khuếch đại của thử nghiệm PCR dựa vào 30 –
40 chu kỳ nhiệt theo 3 bước: giai đoạn làm biến tính, giai đoạn bắt cặp, giai
đoạn kéo dài. Cuối cùng, những sản phẩm khuếch đại trên 10 9 bản sao từ ADN
đích ban đầu sẽ được phát hiện bằng phương pháp điện di. Hiện nay, PCR là
một kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến nhưng chưa được phổ biến ở Việt Nam trong
chuẩn đoán Hp.
1.2.6. 0. Phương pháp gián tiếp
Huyết thanh học:
Phương pháp phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với Hp trong huyết thanh.
+ Xét nghiệm huyết thanh học định tính: Xác định có hay không có kháng thể
Hp trong huyết thanh. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kỹ thuật đơn giản với những
kit bán sẵn trên thị trường cho chẩn đoán nhanh. Tuy nhiên, phương pháp này
chỉ cho biết có hay không có nhiễm Hp còn hiện tại không biết rõ có còn Hp
hay không.
+ Xét nghiệm huyết thanh học định lượng (với test ELISA chuẩn): Xác định
hàm lượng kháng thể trong huyết thanh. Vì thế, để đánh giá kết quả điều trị, test
ELISA phải làm sau điều trị ít nhất 6 tháng mới thấy được hàm lượng kháng thể
kháng Hp trong huyết thanh giảm. Do đó, phương pháp này chỉ có giá trị trong
nghiên cứu dịch tễ học nhiễm Hp.