Đánh giá sự thay đổi nồng độ LDH dịch màng bụng và c3, c4 huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan nhiễm khuẩn dịch màng bụng

BẢO VỆ LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ LDH
DỊCH MÀNG BỤNG VÀ C3, C4 HUYẾT THANH Ở
BỆNH NHÂN XƠ GAN - NHIỄM KHUẨN DỊCH MÀNG BỤNG
Người hướng dẫn: PGS. TS Trần Ngọc Ánh


ĐẶT VẤN ĐỀ
TỔNG QUAN
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
KẾT LUẬN


ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan: bệnh lí tiêu hóa thường gặp
Một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ
Nhiễm trùng và NKDMB: biến chứng nghiêm trọng, hay gặp
Xơ gan + nhiễm trùng: nguy cơ tử vong cao gấp 4 lần
Tình trạng suy giảm miễn dịch, thiếu hụt bổ thể
C3, C4 huyết thanh, LDH dịch ổ bụng: góp phần
chẩn đoán nhiễm khuẩn dịch màng bụng
Chưa có nghiên cứu tại Việt Nam


Mục tiêu
1

Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ LDH dịch

màng bụng và C3, C4 huyết thanh ở bệnh
nhân xơ gan có nhiễm khuẩn dịch màng
bụng (NKDMB)

2
Đánh giá nồng độ LDH dịch màng bụng,
C3, C4 huyết thanh trước và sau điều trị ở
bệnh nhân xơ gan NKDMB


TỔNG QUAN

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Xơ gan

Hội chứng
suy tế bào gan

Hội chứng
tăng áp lực
tĩnh mạch cửa

Các biến chứng của xơ gan


Nhiễm khuẩn
màng
bụng
LỊCH SỬdịch

NGHIÊN
CỨU
Định nghĩa
Sự nhiễm khuẩn của
DMB mà không có
bằng chứng nguồn
nhiễm trong ổ bụng
có thể điều trị được
bằng ngoại khoa

Triệu chứng
• Đau bụng
• Sốt
• Giảm nhu động ruột
• Đại tiện phân lỏng
• Cảm ứng phúc mạc
• Hội chứng não gan
• Hội chứng gan thận

Chẩn đoán

• BCĐNTT dịch
≥ 250 TB/mm3
• Cấy DMB tìm
thấy vi khuẩn

…
A. Rimola, G. García-Tsao, M. Navasa et al (2000). Diagnosis, treatment and prophylaxis of
spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. Journal of hepatology, 32 (1), 142-153.

Nhiễm khuẩn dịch màng bụng
Kháng sinh
Cefotaxim 2 g/8h
Các cephalosporin TH3
Tazocin, Augmentin…
Quinolone

Albumin

Điều trị
Chọc tháo

Điều trị khác

European Association For The Study Of The Liver (2010). EASL clinical practice guidelines on the management of
ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of hepatology, 53 (3), 397-417.


Cơ chế bảo
vệ của dịch
cổ trướng

Hoạt động
thực bào của
hệ liên võng
nội mô

Sự biến đổi
hệ thống

miễn dịch

Tăng tính
thấm của
ruột

Cơ chế
bệnh sinh
Sự lan truyền
của vi khuẩn
Quá phát vi
khuẩn đường
tiêu hóa

J. Lata, O. Stiburek and M. Kopacova
(2009). Spontaneous bacterial
peritonitis: A severe complication of
liver cirrhosis. World Journal of
Gastro-enterology, 15 (44), 5505-5510


Bổ thể, C3, C4
•Gan: sản xuất hầu hết các
thành phần bổ thể
•Vai trò đáp ứng MD,
chống nhiễm khuẩn
•Hoạt hóa bổ thể: 3 con
đường
•Nhiều nghiên cứu: sự suy
giảm C3, C4 ở BN xơ gan

– NKDMB
•Shalabya SA: C3≤ 45
mg/dl đặc hiệu 100%,
nhạy 85%
•Adreu M: C3< 80: yếu tố
tiên đoán cho đợt NKDMB
đầu tiên

Đường
thay thế


LDH (lactat
dehydrogenase)
LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
• Giải phóng từ tổn thương
của nhiều tổ chức
• Bệnh lí gan: tăng cao trong
gan bị nhiễm độc; tăng
nhẹ/bình thường với tổn
thương mạn tính, xơ gan…
• LDH dịch: phân biệt dịch
thấm – dịch tiết
Tăng trong NKDMB
• Tỉ số LDH dịch/máu:
Lee HH: ≥ 0.4: nhạy 76%,
đặc hiệu 71%. Nếu thêm
BCTT> 240  ĐH 100%
El-Touny và CS: >0.6: chỉ
số gián tiếp của NKDMB

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng

36 BN xơ gan – NKDMB, điều trị tại
khoa Tiêu hóa – BV Bạch Mai,
từ 11/2015 – 10/2016

Tiêu chuẩn Xơ gan: hội chứng suy TB gan và tăng ALTMC
lựa chọn NKDMB: BCTT dịch ≥250 TB/mm3 hoặc cấy (+)

Tiêu chuẩn • Viêm phúc mạc thứ phát
loại trừ • Nghi ngờ lao màng bụng phối hợp/ung thư
gan chảy máu vào trong ổ bụng
• Lupus, VKDT, viêm cầu thận, NK mạn tính
• Có dấu hiệu gợi ý nhưng không làm được
XN dịch ổ bụng
• Đã điều trị kháng sinh 7 ngày vừa qua


Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế
nghiên cứu

Nghiên cứu theo dõi dọc

PP thu thập
số liệu

Theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Phân tích & SPSS 16.0: thống kê mô tả, T-test, ANOVA
xử lí số liệu
test, kiểm định tương quan (p < 0.05)
CTM, ĐMCB, CN gan thận, ĐGĐ, bilan viêm,
Các nội dung
LDH, C3, C4 huyết thanh
chủ yếu DMB: LDH, đếm số BCTT, nuôi cấy, protein,
albumin, glucose
 Thăm dò lại sau 5 ngày điều trị kháng sinh


Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân xơ gan
Có cổ trướng
Có nhiễm khuẩn DMB
LDH dịch màng bụng
C3, C4 huyết thanh

Một số đặc điểm
LS, CLS

MT2

LDH dịch màng bụng
C3, C4 huyết thanh
sau đợt điều trị

MT1

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Một số đặc điểm chung
Nữ

Tuổi: 54.92 ± 10.89

86.1%

Nam/nữ: 6.2

Nam

33.3%
12 10 8 6 4 2 0

Xơ gan rượu: 66.7%
Viêm gan B: 47.2%
>70

61 – 7 0

51 – 60

4 1 – 50

≤ 40

Một số đặc điểm chung
Biểu hiện

Số BN Tỉ lệ (%)

Sốt
Đau bụng
Đại tiện phân lỏng
Cảm ứng phúc mạc
Hội chứng gan thận
Bệnh não gan

24
20
12
2
7
14

66.7
55.6
33.3
5.6
19.4
38.9

El-Motasem 2015
Hui-quiong 2009
Li Linghua 2006

B: 11.4%

• Child Pugh: 12.24 ± 1.81
• BCTT DMB: 5.31 ± 9.1 G/l
Child-Pugh C: 88.6%

• 54.3% có protein dịch < 10 g/l
•5 BN cấy (+): K.pneumonia, E.


LDH dịch màng bụng
Trung bình

Thấp nhất Cao nhất

146.73 ± 141.01

13.3

689

LDH máu (U/l) 289.33 ± 135.86

169

839

0.05

1.56

LDH dịch (U/l)

LDH dịch/máu

0.53 ± 0.42

• 4 BN có LDH DMB > LDH huyết thanh
• El-Motasem EM (2015): 185.07 ± 58.39
Albillos A (2007): 186.2 ± 187.94
Runyon BA (1984): 173 ± 230


LDH dịch màng bụng
LDH DMB ở BN xơ gan không NKDMB
trong một số nghiên cứu
LDH (U/l)
El-Motasem EM 2015 (n = 50)

84.37 ± 33.65

Albillos A 2007 (n = 11)

67.63 ± 46.18

Quách Thị Yến 2004 (n = 48)

51.14 ± 21.24

Hassan AE 2003 (n = 15)

49 ± 19

Runyon BA 1985 (n = 13)

43 ± 20

• Nhiều tác giả: LDH DMB ở nhóm có NKDMB cao hơn
nhóm không nhiễm khuẩn
• Albillos (2007), Runyon BA (1985): theo dõi dọc  LDH
DMB khi bị nhiễm khuẩn cao hơn so với thời điểm
không NKDMB


LDH dịch màng bụng
51.85%
48.15%

• Không có sự khác biệt theo phân
loại Child Pugh, MELD, protein
DMB, lượng BCĐNTT DMB

LDH d ịch/máu ≥ 0.4
LDH d ịch/máu <0.4

• Lee HH (1987): 1.958 ± 0.724
22.2%
78.8%

Albillos A (2007) 85% BN: ≥ 0.4

El-Touny M (1989): > 0.6: cân
nhắc như một chỉ số gián tiếp

LDH dịch/máu >0.6
LDH dịch/máu ≤0.6

của NKDMB


LDH dịch màng bụng
• Tương quan nghịch biến với mức giảm BCĐNTT
(trị số tương đối) sau điều trị: r: - 0.543, p = 0.045)
• Không có tương quan với số lượng BCĐNTT dịch

Mức giảm BCTT

%

U/l
LDH


C3, C4 huyết thanh
C3 (mg/dl)

Trung bình
53.81 ± 21.02

C4 (mg/dl)

13.03 ± 6.36

100%
80%
60%

71%

5

30

• Shalabya SA 2011, n = 20:
28.6 ± 7.87

40%

• Chang CS 2001, n = 45:
43.1 ± 13.6 và 12.4 ± 4

93.5%

20%

29%

0%

C4

C3
Giảm

Thấp nhất Cao nhất
19
106

Bình thường

• Bird G (1992), n = 11 :
74 (CI: 56-92) & 20 (CI: 16-24)


C3, C4 huyết thanh

• 2 BN: C3, C4 bình
thường

• G.Bird 1992: một số BN
xơ gan với tổn thương
viêm gan rượu mà
không NKDMB  có thể
có tăng nồng độ bổ thể

• 20 BN: C3 giảm,
C4 bình thường

• JJ Fromkers 1982: hoạt
hóa chủ yếu đường thay
thế

C3, C4 huyết thanh
C3, C4 nhóm BN xơ gan không NKDMB
trong một số nghiên cứu
C3 (mg/dl)
Shalabya SA (2011)
n = 20
Chang CS (2001)
n = 22
Andreu M (1993)
n = 110
Bird G (1992)
n = 21
Runyon BA (1985)
n = 34

C4 (mg/dl)

80.15 ± 55.27
73.2 ± 26.4

16.9 ± 6.6

81.2 ± 2.4

16.9 ± 0.66

113 (CI: 95-131)

28 (CI: 20-36)

117 ± 46

21 ± 11.4


C3, C4 huyết thanh
C3 (mg/dl)
< 45

Số BN (n)
13

Tỉ lệ (%)
41.9

≥ 45

18

58.1

< 80

29

93.5

≥ 80

2

6.5

• Shalabya SA và CS (2011): Ngưỡng cắt 45 mg/dl
• Adreu M: C3< 80: yếu tố tiên đoán cho đợt
NKDMB đầu tiên


C3, C4 huyết thanh
C3 (mg/dl)

C4 (mg/dl)

p

Child Pugh 89.5 ± 18.59 21 ± 6.683
B (n = 4)
p1 = 0.000
Child Pugh 48.81 ± 15.88 11.62 ± 5.48 p2 = 0.004
C (n = 26)

• Không khác biệt giữa các nhóm BN phân chia theo số
lượng BCĐNTT, nồng độ protein và LDH dịch ổ bụng (p
> 0.05)
• C3, C4 huyết thanh nhóm Child Pugh C thấp hơn nhóm
Child Pugh B (p < 0.05)
(Shalabya SA 2011, Baumann M 2004. Ellison RT 1990)

• Andreu M
1993
• Guarner C
1997
• Danulescu
RM 2014

Tiểu cầu

C3 huyết thanh

C3
Tương quan đồng biến với số lượng tiểu cầu
(r = 0.505, p < 0.01)
Tương quan nghịch biến với điểm Child Pugh
(r = - 0.432, p = 0.017)